ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

38.1. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Выбор метода лечения для данного ребенка должен основыва­ться на понимании врачом нарушений, имеющихся у ребенка, и индивидуальном подходе к ребенку и его семье. Но, несмотря на индивидуальный подход, такая оценка включает требование, что­бы наблюдения проводились в рамках последовательной струк­туры. Обычно такие систематизированные схемы зависят от тео­ретической точки зрения врача на развитие личности, однако эта точка зрения не должна противоречить клиническим наблюдени­ям или оказывать отрицательное воздействие на терапевтическое вмешательство. В настоящее время можно выделить четыре ос­новные теоретические системы, лежащие в основе всей массы дет­ской психотерапии: 1) психоаналитические теории эволюции и разрешения эмоциональных расстройств; 2) теории, включаю­щие следующие аспекты — социальный, обучение и поведение; 3) семейно-ориентированные теории трансдействия, относящие­ся к психопатологии и лечению, и 4) теории развития.

Классическая психоаналитическая теория

В рамках классической психоаналитической теории психотера­певтическая работа с больными всех возрастов проводится как попытка произвести переворот психопатологического процесса. Принципиальная разница, отмеченная по мере увеличения возра­ста, — заострение различий между психогенным и психодинамиче­ским факторами. Чем младше ребенок, тем большая роль при­надлежит генетическим и динамическим силам.

Развитие этих патологических процессов, как обычно думают, начинается с переживаний, которые особенно важны для больно­го, и действуют на него неблагоприятно. Хотя в определенном смысле переживания реальны, в другом смысле они могли быть неправильно интерпретированы или просто существовали лишь в воображении. В каждом событии для больного были травми­рующие переживания, которые обусловили неосознанные ком-

плексы. Будучи неприемлемыми для осознанного восприятия, эти бессознательные элементы быстро избегали рациональных адап­тивных и защитных механизмов. Конечный результат — проявление страданий, изменение характера или поведения, ука­зывающие на эмоциональные нарушения.

Интересно, что психоаналитическая точка зрения об эмоцио­нальных расстройствах у детей получила ориентацию, связанную с развитием. Другими словами, дезадаптивные защитные меха­низмы направлены против конфликтов между импульсами, кото­рые характеризуют специфическую фазу развития и влияние окру­жающей среды, или интериоризированные репрезентации ребенка относительно внешней среды. В этих рамках расстройства, кото­рые являются результатом взаимодействия факторов окружаю­щей среды с критическими периодами созревания или конфликта­ми с окружающими, порожденными развитием. Результатом являются трудности в достижениях или решении задач развития и достижения специфических возможностей перехода на более поздние фазы развития, что может быть выражено по-разному, как показала Анна Фрейд, выявив линии развития, и Erikson в своей концепции последовательных психосоциальных достиже­ний.

Психоаналитическая психотерапия является модифицирован­ной формой психотерапии, направленной на исследование и по­пытку изменить эволюцию эмоционального нарушения путем пересмотра и десенситизации травматизирующих событий сво­бодным выражением мыслей и чувств в ситуации игровой беседы. Врач помогает больному понять отражаемые чувства, страхи и желания, одолевающие его.

В то время как психоаналитический психотерапевтический подход достигнет улучшения выражением и разрешением скры­тых конфликтов, подавляющая, поддерживающая и образова­тельная психотерапия работает противоположным образом. Ее цель — облегчить подавление. Врач, сосредоточиваясь на желании больного получить удовольствие, воодушевляет больного, спо­собствуя выработке у больного новых адаптивных и защитных механизмов. В этом типе терапии врач пользуется минимальным количеством интерпретаций; он, напротив, подчеркивает важ­ность внушений, убеждений, призывов, оперантного или классиче­ского обусловливания, советов, образования, направления, отреа-гирования, изменения влияния внешней среды, интеллектуально­сти, удовлетворения текущих нужд больного и подобных мето­дов.

Теории обучения — поведения

Все виды поведения, независимо от того, является ли оно адап­тивным или дезадаптивным, результат одних и тех же основных принципов поведения — приобретения навыков и их поддержива-

ния. Оно либо выученное, либо невыученное, и то, что делает по­ведение патологическим или нарушенным, — это его социальная значимость. Хотя теории и производные от них подходы к тера­пии становятся с годами все более сложными, все еще возможно категоризовать все виды научения, в рамках двух глобальных ба­зисных механизмов. Один — классический условный рефлекс, сходный со знаменитыми экспериментами Павлова, а второй — оперантное инструментальное обучение, которое связывают со Skinner, несмотря на то, что оно сродни закону Торндайка об эффекте, обусловленном влиянием подкрепляющих результатов поведения, и принципу боль — удовольствие, описанному Фрей­дом. Оба этих базисных механизма признают наивысший приори­тет за непосредственными катализаторами поведения, расценивая как второстепенные отдаленные во времени факторы, оказываю­щие причинное влияние, которые играют важную роль для пси­хоаналитических трактовок. Теория исходит из очень простого положения, что имеется только два типа патологического поведе­ния. С одной стороны, имеет место поведенческий дефицит, кото­рый является причиной неспособности к обучению, и, с другой стороны, имеется девиантное дезадаптивное поведение, которое является результатом обучения неправильным вещам.

Такие концепции всегда являются имплицитной частью логи­ческих обоснований, лежащих в основе всей детской психотера­пии. Стратегии вмешательства во многом обусловливают успех, особенно у детей, у которых поощряется ранее незамеченное хо­рошее поведение, на что обращается внимание, стимулируя в даль­нейшем повторение этого поведения.

Теория семейных систем

Хотя семьи издавна привлекают внимание психотерапевтов, понимание переноса семейных процессов значительно усилилось концептуальным вкладом кибернетики, теории систем, теорий коммуникации, теории объектных отношений, теории социаль­ных ролей, этологии и экологии.

Базисные положения гласят, что семья есть саморегулирую­щаяся открытая система, обладающая собственной уникальной историей и структурой. Ее структура постоянно развивается как результат динамического взаимодействия между взаимозавися-щими подсистемами семьи и субъектами, которые имеют общие потребности. От этого концептуального основания образовалась масса идей, известных под такими рубриками, как семейное раз­витие, жизненный цикл, гомеостаз, функционирование, сущность, ценности, цели, конгруэнтность, симметрия, мифы, правила, роли (рассказчик; носитель нарушений; «козел отпущения»; показатель аффекта — «барометр»; любимчик, преследователь; жертва; су­дья; отвлекающий; саботажник; спаситель; кормилец; педант; во-

спитатель), структура (границы, расщепление, пары, союзы, коа­лиции, ловушки, помолвки), двойная связь, выделение «козла от­пущения», псевдовзаимность, мистификация. Все больше фактов указывают на то, что понимание системы семьи иногда помогает объяснить, почему иногда мгновенное прикосновение к терапев­тическому входу на уровне критического сочленения может вы­звать далеко идущие изменения, тогда как в других ситуациях зна­чительные терапевтические усилия увенчиваются лишь минималь­ными изменениями.

Теории развития

В основе детской психотерапии лежит положение о том, что при отсутствии необычных вмешательств дети взрослеют в ос­новном предсказуемым, обычным путем, которое кодируется ря­дом взаимосвязанных психосоциобиологических последователь­ных систематизации. Центральная и преобладающая роль кри­терия развития в детской терапии отличает ее от взрослой психо­терапии. Ориентация врача должна выделить нечто большее, чем знание о поведении, которое соответствует возрасту и о котором судят по таким исследованиям, как описание Gesell морфологии поведения. Она должна включать больше, чем психосексуальное развитие с эго-психологическими и социокультурными поправка­ми, примерами которых является эпигенетическая схема Erikson. Она простирается дальше, чем положение Пиаже о последова­тельности интеллектуальной эволюции, являющейся основой для ознакомления с уровнем абстракции, на котором можно ожидать действий от детей разных возрастов и который может лежать в основе оценки их способности к моральной ориентации.

ТИПЫ ПСИХОТЕРАПИИ

Среди общих принципов классификации детской терапии имеет место и выделение элемента, который может оказаться по­лезным для юного пациента.

Выделение единого терапевтического элемента как основы для классификации, кажется чем-то искусственным, так как большин­ство, если не все факторы, в разной степени присутствуют в каж­дом психотерапевтическом мероприятии. Например, нет психоте­рапии, в которой связь между врачом и больным не является ви­тальным фактором; тем не менее, детские психотерапевты обыч­но говорят о связи терапии с описанной формой лечения, в кото­рой позитивная дружеская полезная связь рассматривается как са­мый важный, если не единственный терапевтический ингредиент. Возможно, одним из лучших примеров таких взаимоотношений является тот, где терапия осуществляется вне стен больницы, в рамках Организации «Большие братья».

Лечебная, воспитательная и структурированная психотерапия пытается учить новому отношению и паттернам поведения детей, которые упорно пользуются незрелыми и неэффективными пат­тернами, что часто относят за счет неравномерного созре­вания.

Поддерживающая психотерапия особенно полезна тем, что дает возможность детям справиться с эмоциональными страдания­ми, вызванными кризисом. Она также используется для де­тей, которые имеют большие нарушения и чье малоадекватное функционирование эго серьезно повреждено экспрессивно-исследовательским типом психотерапии или другими формами терапевтического вмешательства. В начале психотерапии часто, независимо от возраста больного и природы терапевтических вмешательств, принципиальными терапевтическими элементами, воспринимаемыми больным, являются поддерживающие элемен­ты, и это вызывает надежную и сенситивную ответную реакцию. Действительно, некоторые виды терапии никогда не простираю­тся дальше поддерживающего уровня, тогда как другие типы те­рапии являются экспрессивно-исследовательскими или представ­ляют собой поведенческую модификацию на вершине поддержи­вающей, в своей основе, терапии.

Освобожденная терапия, описанная David Levy, облегчает от-реагирование запретных эмоций. Хотя отреагирование является аспектом многих терапевтических мероприятий, в освобождаю­щей терапии ситуация лечения структурирована так, чтобы облег­чить только этот фактор. Она прежде всего показана детям до­школьного возраста, страдающим нарушениями от эмоциональ­ных реакций до полной изоляции.

Детей дошкольного возраста иногда лечат через родителей; процесс называется филиальной терапией. Врач, который исполь­зует эту стратегию, должен понимать возможность того, что явно успешная филиальная (сыновняя, дочерняя) терапия может маски­ровать важный диагноз. Первый случай филиальной терапии был описан Фрейдом в 1905 г. Он сообщал о маленьком Гансе 5 лет, который страдал фобиями и которого лечили через его отца под наблюдением Фрейда.

Психотерапия у детей часто бывает ориентирована психоана­литически, что означает попытки через самопонимание обеспе­чить ребенку возможность развивать свой потенциал будущего. Это развитие осуществляется высвобождением для более кон­структивного использования психической энергии, которая, как предполагается, затрачивается на борьбу против воображаемой опасности. Ребенок обычно не осознает этих нереальных опасно­стей, своего страха перед ними и психологической защиты, кото­рую он применяет, чтобы избежать как опасности, так и страха. Осознав, что это вызывает облегчение, больной может оценить значимость своих защитных маневров и отказаться от бесполез-

№

ных, которыми и являются симптомы его эмоциональных нару­шений.

Форму психоаналитической терапии следует отличать от дет­ского психоанализа, более интенсивного и менее типичного лече­ния, в котором бессознательные элементы интерпретируются си­стематически извне внутрь, в результате чего формируется сле­дующая последовательность: аффект — защита — импульс. При этих обстоятельствах врач предвидит бессознательное сопротив­ление и поощряет явления переноса, который развивается в не­вроз переноса, через который неврологические конфликты и раз­решаются.

Хотя на интерпретации динамически релевантных конфликтов в психоаналитических описаниях делается ударение, это не гово­рит об отсутствии элементов, которые используются в других ви­дах психотерапии. Действительно, во всех видах психотерапии ре­бенок должен получить поддержку от постоянного понимания и приемлемых отношений с врачом; в то же время неизбежно присутствуют элементы руководства воспитанием, выражаемые в разной степени.

⇐ Предыдущая69707172737475767778Следующая ⇒

Поделиться: