Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОДРОСТКОВ
ВВЕДЕНИЕ Пубертат и стресс влияют на подростковую психопатологию и тем, что способствуют обострению психических заболеваний у предрасположенных подростков, и тем, что по-особому окрашивают клиническую картину. Это уникальный период жизни, когда требуются специальные подходы к лечению. ДИАГНОЗ У подростков можно анализировать как их специфическую, соответствующую данной возрастной стадии функцию, так и общий прогресс в выполнении задания. Почти для всех подростков в описываемой культуре, по меньшей мере до достижения позднего подросткового периода, то, как они справляются со своими школьными делами, служит «барометром» нормы. Подростки с нормальным интеллектом, которые не справляются со своими делами, обнаруживают значительные психосоциальные проблемы, природу и причину которых следует выяснить. Вопросы, которые надо задавать подростку, связаны с определенной стадией развития: какая степень расхождения с родителями имеется у подростка? Какая сущность этих расхождений? Как они воспринимают свое прошлое? Воспринимают ли они себя как ответственные за свое собственное развитие или они пассивные реципиенты родительского влияния? Как они воспринимают сами себя в будущем, чувствуют ли они ответственность за свое будущее и за других? Могут ли они думать о различных последствиях, являющихся результатом разного образа жизни? Как они выражают свои сексуальные и эмоциональные чувства? Эти вопросы занимают всех подростков и обычно понимаются по-разному в раннюю и позднюю стадии. Следует оценить объективные отношения подростка. Воспринимают ли они и хорошие, и плохие качества своих родителей? Рассматривают ли они своих сверстников, а также возлюбленных как индивидуальных личностей со своими собственными потребностями и внутренним миром, или же они существуют только для своих собственных нужд? Существенно изучить понимание подростком, если это возможно, культурных и этических основ. Например, в некоторых группах депрессия является приемлемым расстройством, а в некоторых — признаком слабости и маскируется антисоциальными действиями, приемом наркотиков и саморазрушительными действиями. Однако неверно, что психиатр должен относиться к той же самой расе или группе, что и подросток, чтобы лечение было эффективным. Дело не в классовой принадлежности, а в уважении к человеку и знаниях. БЕСЕДЫ С РОДИТЕЛЯМИ Когда позволяют обстоятельства, надо проводить беседу и с подростками, и с родителями. Можно включить и других членов семьи в зависимости от степени их участия в жизни подростка и характера нарушений. Желательно, однако, раньше встретиться с подростком; это обстоятельство позволяет избежать возможности того, чтобы врача считали агентом родителей. Техника беседы Все больные испытывают некоторое недоверие к врачам, но подростки особенно грубы, вызывающе дерзки. Врачи должны завоевать доверие как агенты подростков — задание, которое им придется часто выполнять снова и снова. Они должны сделать так, чтобы подростки сами рассказывали им свою историю, а врач не должен прерывать или исправлять противоречия, что можно принять за недоверие. Следует выслушать мнение подростков относительно теорий, которые, как они полагают, лежат в основе того, что случилось, почему появились данные поступки и чувства, когда изменились обстоятельства и что вызвало нарушения. Критической особенностью является язык. Даже если подросток и врач происходят из одного социоэкономического класса, язык у них редко бывает одинаковым. Врач должен пользоваться своим собственным языком, объясняя все специальные термины и концепции и прося подростка объяснить все незнакомые термины, слова, выраженные на жаргоне или слэнге. Применение наркотиков и суицидальные мысли или попытки должны обсуждаться особо и по сути дела. Подростки обычно бывают честными в отношении имеющихся у них суицидальных мыслей и их серьезности. Многие из них отрицают или преуменьшают употребление наркотиков, но некоторые, которые могут честно ответить на поставленный вопрос, добровольно, если их не спросить, не скажут о каждом препарате и количестве и частоте, с которой он употреблялся. Сексуальная история подростков и сексуальная активность на данный момент являются важнейшей информацией для адекватной оценки состояния. Характер сексуального поведения часто является портретом всей личностной структуры и развития эго. ЛЕЧЕБНЫЕ МОДАЛЬНОСТИ Обычно для определенного расстройства нет никакой специальной терапии. Предпочтительным часто является вид лечения, который лучше всего отвечает индивидуальным особенностям подростка и семьи или среды. Реальные потребности подростков в зависимости могут заставить врача настаивать на том, чтобы держать слабых подростков в более или менее подходящих условиях дома. Но по этим же причинам врач должен стремиться удалить подростка из дома, если влияния семьи патогенны, даже когда тяжесть заболевания сама по себе не является показанием к этому, так как подростки не в состоянии, находясь в стадии развития, справиться с двойной нагрузкой: пытаться победить болезнь и одновременно подвергаться травматизирующей обстановке дома. Кроме того, борьба подростков за свою автономию может так осложнять проблемы согласия на терапию, что они непроизвольно выступают против лечения нарушений, в то время как данные нарушения следует лечить именно на этой стадии развития. Таким образом, приводимое ниже обсуждение в меньшей степени является руководством, а в большей — суммирует то, что может предложить каждая модальность. Индивидуальная психотерапия Очень мало больных подростков, если такие вообще есть, верят врачу или проявляют открытость сразу, если на это не потратить много времени и попыток, поэтому полезно заранее дать больному знать, что это естественно, нормально и именно такой реакции от него ждут. Рассказ о возможных затруднениях, встречающихся в курсе лечения, например нетерпимость и разочарование во враче, в процессе терапии, по мере прохождения времени и часто почти непостижимо, помогает поддерживать контроль над подростками. Терапевтические цели надо ставить в таких выражениях, чтобы подросток их понимал и мог оценить. Хотя они не играют решающей роли в имеющемся самоконтроле, подлежащих дисфорических эмоциях или импульсивном удовлетворении своих желаний, они могут оценить чувство уверенности и поддерживать лучший контроль над собой, своими поступками и явлениями, которые их раздражают. Типичные потребности подростка-реальная связь с врачом, которого они могут воспринимать как реальную личность. Врач становится еще одним родителем, поскольку подростку Требуется адекватное родительское чувство или замена прежнего неадекватного. Таким образом, специалист, менее квалифицированный и не имеющий имени, менее подходящая модель, чем тот, который может принять любой вызов и ответить разумно на любую выходку или конфронтацию без гнева или ложного снисхождения, может поставить предел, если этого не может сделать сам подросток, может признать ошибки и незнание чего-то и может открыто выражать всю полноту человеческих эмоций. Неудачные попытки исправить саморазрушающее и деструктивное поведение или пассивная реакция на манипуля-тивное и нечестное поведение расценивается как равнодушие или действие в тайном сговоре. Индивидуальная амбулаторная терапия подходит для подростков, чьи нарушения заключаются в конфликтных эмоциях, а поведение не представляет опасности, и для тех, которые не настолько дезорганизованы, чтобы их надо было лечить в условиях стационара, а также в случаях, когда положение в семье достаточно благополучное и не оказывает отрицательного влияния на терапию. Такая терапия характеризуется фокусированием на вну-трипсихических конфликтах и торможении, на значимости эмоций, установок и поведения, а также на влиянии прошлого и настоящего. Противотревожные препараты можно применять у подростков, у которых тревожность иногда бывает высокой во время психотерапии. Групповая терапия Во многих случаях групповая терапия является нормальной окружающей обстановкой для подростков. Большинство лучше себя чувствуют со сверстниками, чем со взрослыми. Группа снижает чувство неравной силы между взрослым врачом и больным подростком. Участие зависит от готовности подростка и бывает разным. Не все потребности в интерпретации и конфронтации исходят от родительской роли врача; члены группы умеют воздействовать на нарушения поведения друг друга, и подросткам иногда легче слышать и воспринимать критические или вызывающие замечания от своих сверстников. Групповая терапия обычно адресуется к межличностным и жизненно важным темам. Но некоторые подростки слишком хрупкие или имеют нарушения или социальные черты, слишком часто вызывающие насмешки у группы, поэтому им может потребоваться индивидуальная терапия для подкрепления силы эго, что помогает бороться со сверстниками. И наоборот, некоторые иногда нуждаются в разрешении межличностных отношений в группе прежде, чем они смогут взяться за внутрипсихические конфликты в интенсивной терапии один на один. Семейная терапия Семейная терапия является первичной модальностью, когда нарушения у подростка в основном отражают нарушения, имеющие место в семье (например, простые школьные фобии, побеги). То же самое может относиться к проблемам развития, таким, как подростковая сексуальность или борьба за большую автономию, вызывающие семейный конфликт. Или семейная патология может быть более тяжелой, например, случаи кровосмешения и злоупотребления детьми. В этих случаях подросток также обычно имеет потребности в индивидуальной терапии, но семейная терапия обязательна, если подросток остается в семье или если ему придется в нее возвращаться. Серьезный характер патологии, такой, как тот, что лежит в основе антисоциальных и пограничных расстройств личности, развивается в случае высокопатогенных особенностей родительского обращения в раннем возрасте. Семейная терапия рекомендована во всех случаях, если только возможно, но большинство специалистов считают ее дополнительной по отношению к интенсивной индивидуальной психотерапии, когда индивидуальная психопатология в значительной мере инте-риоризуется и сохраняется независимо от текущего семейного статуса. Лечение в специальных учреждениях Специальные стационарные школы являются учреждением, предпочтительным для долговременной терапии, но больницы более подходят для острой неотложной помощи, хотя в больницах для подростков имеются также возможности для обучения, отдыха и приобретения профессиональных навыков в случае длительного лечения. Подростки, чьи семьи слишком патологические или невежественные, опасные для самих себя или других, и те, которые препятствуют возможности обеспечить устройство будущей нормальной жизни или которые слишком дезорганизованы, нуждаются по крайней мере на какое-то время во внешнем контроле с хорошо структурированной средой. Длительная терапия является предпочтительным лечением при тяжелых расстройствах, считающихся полностью или частично психогенными по происхождению, например тяжелый дефицит эго, обусловленный ранней массивной депривацией и плохо поддающийся или совсем не поддающийся терапии. Тяжелая дезорганизация у пограничной личности, например, независимо от поведенческих проявлений, требует полностью корригируемого окружения, в котором регрессия возможна и безопасна, и может иметь место неудачное развитие эго. При психозах у подростков часто требуется госпитализация, но психотические подростки также хорошо реагируют на адекватное лечение, так что возможно проводить лечение амбулаторно, кроме случаев обострений заболевания. Подросткам, больным шизофренией с хроническим прогрессирующим течением, показана периодическая госпитализация. Дневные стационары В дневных стационарах, популярность которых неуклонно возрастает, подростки проводят день; там проводится терапия обычно как индивидуальная, так и групповая, а также программа образования и другие программы, а затем подросток отправляется вечером домой. По сравнению с полной госпитализацией дневные стационары не так дороги, и сами больные обычно предпочитают их. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 399; Нарушение авторского права страницы