Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Атипичный пубертат Изменения, связаные с пубертатом, которые начинаются на 2—2'/2 года раньше или позже среднего возраста, считаются нормой. Но своя внешность так важна для подростка, что в экстремальном случае в норме могут быть тяжелые субъективные переживания либо из-за слишком раннего повзросления и связанные с этими сексуальными или социальными стрессами, к которым он не готов, либо из-за запаздывающего повзросления, которое заставляет подростка чувствовать себя неполноценным и которое иногда является причиной исключения его из компании сверстников. Медицинское обследование, которое, даже если оно опровергнет предполагаемую патологию на основании необходимого клинического и лабораторного анализа, может оказаться недостаточным. Их отчаяние может выразиться в сексуальной активности или правонарушениях, замкнутости или неполадках в школе, настолько сильных, что может потребоваться лечение. Терапия должна проводиться также при сходных расстройствах у некоторых подростков, которые не могут достигнуть уровня своих сверстников в психологическом или физическом развитии, несмотря на нормальную пубертатную физиологию. Употребление наркотиков Некоторый опыт употребления наркотиков почти всегда имеется у подростков, и, конечно, все пробовали алкоголь. Но большинство не начинают злоупотреблять, особенно запрещенными веществами. Постоянное употребление какого-либо вещества в любой степени является расстройствами. Такое употребление иногда служит защитой от депрессии или шизофренических нарушений, а иногда признаком характерологического нарушения у подростков, у которых возникает эго-дефицит, неадекватный пубертатным стрессам и требованиям подросткового периода. Однако многие наркотики, особенно кокаин, оказывают физиологически подкрепляющее действие, не зависящее от предыдущей психопатологии. Независимо от того, почему развилась наркомания, она само по себе становится проблемой. Развитие эго зависит от умения встретиться и адаптивно справиться с реальностью. Наркотики становятся как заменой избегания реальности, нарушающей развитие эго, так и средством, которое навсегда лишает их способности приобрести даже простейшие навыки управления реальной жизнью. Когда наркотики употребляют в связи с болезнью или когда их употребление возникает как реакция на стресс или нарушения в семейной жизни, лечение соответствующих расстройств может способствовать излечению от наркомании. Вне-больничная терапия, однако, обычно бывает бесполезной для хронических наркоманов, которым требуется структурированная обстановка, где наркотики недоступны. Суициды Суициды в настоящее время занимают третье место в качестве причины смерти подростков. Это заключительный этап многих различных нарушений, и их большая распространенность отражает тяжелую психопатологию. Некоторые исследователи считают, что в подростковом возрасте, в отличие от взрослого периода, больные шизофренией чаще совершают суициды, чем больные другими заболеваниями. Среди непсихотических подростков, более высокий риск суицидов у тех, родители которых совершали суициды, у которых не могут вырабатываться устойчивые привязанности и у которых имеют место импульсивное поведение или эпизодические нарушения контроля над собой, а также страдающие наркоманией. При многих суицидах у подростков обнаруживаются общие проблемы — значительные нарушения в семье и в социальной жизни в детстве и усиление субъективного отчаяния в пубертатном и подростковом возрасте под влиянием стрессов, за которыми следует суицидальная попытка, ускоряемая внезапным чувством потери какого-то лица или поддержки со стороны общества, которые рассматривались больным как что-то очень важное и близкое. Нормальные потери в процессе развития детской зависимости, родительской заботы о ребенке в детстве также могут вызвать психогенную депрессию у подростков. Быстрые и экстремальные смены настроения у подростков вместе с трудностью справиться с окружающей действительностью в данный момент вносят вклад в катастрофический ужас и вызывают импульсивные суицидальные попытки в случае потерь, которые взрослые могут пережить. Обычно существующие у подростков магические элементы в мышлении нарушают у них чувство непоправимости смерти, что способствует более легкому совершению суицидов. Как во время анализа, так и во время лечения, суицидальные мысли, планы и прошлые попытки должны открыто обсуждаться, если сами пациенты добровольно об этом не сообщают. Хронические или повторяющиеся мысли о смерти надо воспринимать серьезно, и следует обсуждать с подростком противоположные идеи — не совершать суицидальных попыток, а сначала сказать о них врачу и поговорить с ним на эту тему. Подростки обычно честно говорят об этом и либо принимают эту противоположную точку зрения, либо нет; если они отказываются принять ее, рекомендована госпитализация. Если имеются признаки серьезных защитных намерений, они могут быть так же полезны в терапевтическом плане, как и возможности провести или запланировать дальнейшее лечение в безопасной обстановке. Тяжелые депрессивные расстройства Тяжелая депрессия часто имеет место у подростков, но полная клинически выраженная картина наблюдается редко. Подростки стремятся использовать защиту, ориентированную на действие; они экстраполируют вовне и пытаются отреагировать, чтобы избежать боли, или потери, или появления чувства беспомощности и безнадежности. Может иметь место маскировка депрессивных нарушений правонарушениями, неразборчивостью в сексуальных связях, плохой успеваемостью в школе, злобой и раздражительностью и драками дома, а также с побегами и употреблением наркотиков. Вегетативных нарушений при депрессии может и не быть, даже если имеется биологический компонент. Семейный анамнез в отношении тяжелой депрессии или алкоголизма при отсутствии у больного в детстве психических и поведенческих нарушений указывает на то, что возникшая депрессия будет успешно поддаваться терапии антидепрессантами. Биполярное расстройство может проявляться вначале в подростковом возрасте, но здесь также характер развития обычно окрашивает клиническую картину. Вспышки явного неповиновения, самоуверенности, величия и внезапных сексуальных действий являются некоторыми эквивалентами синдрома, наблюдающегося у взрослых. Маскируемые проявления бывает трудно распознавать, за исключением тех периодов, когда выражены проявления только одной депрессии. Депрессивные эквиваленты могут быть более хроническими, тогда как проявления биполярного расстройства — более периодическими, а циклы часто бывают более быстрыми, чем у взрослых. Показано лечение антидепрессантами и литием. На наличие расстройства настроения может указывать также и агрессия. Вспышки агрессии могут быть проявлением внезапной приступообразной потери контроля; это можно успешно лечить антидепрессантами или литием. Что касается применения психотропной терапии, каким бы ни было заболевание, у подростков труднее предсказать реакцию, чем у взрослых, а также дозы, которые будут эффективными. Электросудорожная терапия для лечения тяжелых депрессивных расстройств для подростков не показана. Шизофрения Оригинальный термин " dementia precox" возник из распознавания того, что то заболевание, которое сейчас называется шизофренией, часто возникает в подростковом возрасте. Заболевание существенно не отличается, когда оно начинается у подростков и когда у взрослых. Некоторые считают, что чем более раннее начало, тем большая генетическая или конституциональная предрасположенность и меньшая сила эго, не позволяющие справиться с требованиями жизни, которые усиливаются с возрастом, будут иметь место. В подростковом возрасте клиническая картина бывает смазанной. Как и при депрессии, подростки с шизофренией используют защиту, ориентированную на действие (например, злоупотребляют наркотиками), но как ни парадоксально, вначале также возникает депрессия. James Masterson показал, что шизофрения оказалась наиболее трудным заболеванием в отношении возможности правильно поставить диагноз с самого начала. Дифференциальный диагноз между ним с тяжелыми расстройствами личности или депрессией часто не может быть поставлен, пока заболевание не разовьется более полно. Подросткам, страдающим шизофренией, иногда хорошо помогает лечение основными антипсихотическими препаратами. Осложнения особенно часто бывают связаны с тем, что подростки сопротивляются распоряжениям взрослых. В некоторых случаях бывает хороший эффект от длительной, интенсивной психоаналитической психотерапии. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Aichhorn A. Wayward Youth. Viking Press, New York, 1965. Bios P. On Adolescence. Free Press, New York, 1962. Erikson E.H. The problem of ego idenity.—J. Am. Psychoanal. Assoc, 1966, 4, 56. Feinstein S.C., Miller D. Psychoses of adolescence.— In: Basic Handbook of Child Psychiatry/Ed. J.D. Noshpitz. Basic Books, New York, 1979. Freud A. Adolescence. Psychoanal. Study Child, 1958, 16, 225. Freud A. The Ego and the Mechanism of Defense. International Universities Press, New York, 1946. Group of the Advancement of Psychiatry Normal Adolescence, vol. 6, Report 68, February 1968. Masterson J.F. The Psychiatric Dilemma of Adolescence. Little Brown, Boston, 1967. Peterson A.C., Taylor B. The biological approach to adolescence.—In: Handbook of Adolescent Development/Ed. J. Adelson. Wiley, New York, 1980. Schowalter J. E., Any an W. R. The Family Handbook of Adolescence. Knopf, New York, 1979. Глава 39 ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ ВВЕДЕНИЕ Физиологические изменения, возникающие с возрастом, включают такие хорошо известные особенности, как замедление мышления, легкое непрогрессирующее снижение памяти, редукция энтузиазма, повышение осторожности, изменение характера сна с тенденцией вздремнуть днем и сдвиг либидо от гениталий в направлении пищеварительного тракта и внутренних органов. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Старение—термин, который можно использовать для обозначения психопатологии и явлений, сопровождающих поздний период жизни — является кризисом в отношении замедленности движений. Большинство изменений постепенные и прогрессирующие. В возрасте от 30 до 40 лет изменение нервной проводимости и минутного объема сердца, например в количественном отношении, такие же как в возрасте от 60 до 70 лет. Согласно теории старения, тело понемногу умирает каждый день. Старческий возраст можно все же рассматривать как следующую фазу развития в человеческой жизни — фазу развития в том отношении, что она не является статичной — и защитные реакции на различные виды физического и психосоциального дефицита могут быть как старыми, так и вновь приобретенными. Каждая фаза в жизненном цикле человека имеет специфические травматические элементы, которые подходят и соответствуют только этой определенной группе. Пожилые люди, однако, имеют много следов от пережитых в течение жизни страданий. У пожилых отмечается тенденция к отсоединенности от основного потока человечества, а не стремление быть продолжением его континуума. По самой своей природе старческий возраст является отчетливо различимым и поэтому его легко обозначить как диагноз, для которого иногда лечение не применяют и им пренебрегают. ДИАГНОЗ Точный психиатрический диагноз у пожилых людей может представлять значительные трудности. Психическое заболевание может проявляться физическими нарушениями и признаками, та- кими как снижение массы тела, запор, сухость во рту, изменения в сердечной деятельности и артериальном давлении, а также тремор. Обычно имеют место расстройства осознания, настроения, восприятия, мышления. Физическое состояние Надо иметь в виду возможность наличия целого ряда типичных физических нарушений, когда проводятся обследования психически больного в старческом возрасте, поскольку эти нарушения могут вызывать и изменения психики. Токсины бактериального и метаболического происхождения очень характерны для старческого возраста. Бактериальные токсины обычно возникают в скрытом или неосознаваемом очаге инфекции, таком, как очаг пневмонии и инфекции мочевыводяших путей. Наиболее частая интоксикация метаболического происхождения, обусловливающая психические нарушения у стариков, — это уремия. Диабет, нарушения функций печени, подагра могут быть также нераспознанными причинами нарушений. Алкоголь и наркотики вызывают много психических расстройств в позднем периоде жизни, но эти злоупотребления со своими характерными особенностями легко распознавать из истории болезни. Церебральная аноксия, являющаяся результатом сердечной недостаточности или эмфиземы, или обоих, часто ускоряют возникновение психических нарушений у стариков. Спутанность в результате аноксии может наступить после операции, инфаркта миокарда, желудочно-кишечного кровотечения, окклюзии или стеноза сонной артерии. Нарушение питания может быть не только результатом эмоциональных расстройств, но также вызывать психические расстройства. Часто имеет место витаминная недостаточность. При физическом осмотре в старческом возрасте необходимо исключить все виды дефицитов. Психическое состояние При сборе психиатрического анамнеза у стариков врач должен подчеркивать те компоненты, которые особенно свойственны данной возрастной группе. Особенности внешнего поведения могут проявляться в двигательной активности, ходьбе, экспрессивных движениях и в манере больного разговаривать. Иногда они могут обнаруживаться при исследовании терапевта, а история болезни составляется со слов других. Расстройство настроения можно обнаружить и в движениях больного. Но врач должен убедиться в наличии эйфории, печали, отчаяния, тревоги, напряжения, потери чувствительности и нарушений в идеаторной сфере. Больной часто жалуется на соматические ощущения, которые могут, в известном смысле, явиться эквивалентом выражения эмоций. Оценка психического состояния больного должна быть полной и подробной и включать собственное описание больным своего состояния и своих ощущений. Патология когнитивной функции может быть результатом депрессивных и шизофренических расстройств, но особенно часто она бывает связана с церебральными нарушениями. Во многих случаях интеллектуальные нарушения не очевидны, поэтому надо вести их целенаправленный поиск. ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ Психические расстройства в старческом возрасте довольно типичны. Причины разные, причем часто течение осложняется наличием органического поражения мозга. Органический психосиндром Органический психосиндром является психическим состоянием, связанным с нарушением функции или омертвением мозговой ткани. Расстройство имеет отчетливые особенности: дезориентировку во времени, месте и личности; нарушение интеллекта; расстройства памяти; нарушение критики; дефект понимания; нарушение непосредственного воспроизведения и эмоциональная неустойчивость. Частота заболевания болезнью Альцгеймера составляет 50% среди населения домов престарелых, составляющего 1, 3 млн. Это частый тип сенильных нарушений, поражающих миллионы людей во всем мире; оно вызывает более 100000 смертей в год в США. Нарушения памяти при болезни Альцгеймера приводят к полной потере трудоспособности. Наиболее серьезные нарушения при болезни Альцгеймера тесно связаны с накоплением в нейронных клетках протеинов, имеющих патологическую структуру, представляющую собой нейрофибриллярное сплетение, разрушенное или измененное воспалением нерва (болезнь Альцгеймера и органический психосиндром обсуждаются в главе 4). Различные лекарства также могут обусловить психические нарушения у всех больных, но особенно у пожилых. Эти нарушения могут быть результатом применения слишком больших доз препарата или неправильного пользования инструкцией. Типичные признаки включают спутанность, делирий, дезориентировку и депрессию. Если больной начинает галлюцинировать или если у него развивается параноид, клиническая картина становится похожей на шизофреническую. Недавно появились исследования, в которых говорится о том, что определенные лекарства вызывают психические нарушения у пожилых людей. Эти нарушения обычно заключаются в депрессии, ажитации и делирии. Некоторые из этих препаратов следующие: скополамин, глазные капли, содержащие атропин, цимети-дин, ибупрофен, индометацин, леводопа, тимолол, тразодон и рантидин. Психические нарушения обычно прекращаются после отмены препарата, но врач должен также помнить о реакции на отмену, особенно в том случае, если прием резко обрывается. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 429; Нарушение авторского права страницы