Кишечный токсикоз (токсикоз с эксикозом)

Кишечный токсикоз (токсикоз с эксикозом) – патологическое состояние, являющееся результатом действия на макроорганизм токсических продуктов и сопровождающееся нарушениями микроциркуляции, водно-электролитного обмена и кислотно-основного резерва, развивающийся вследствие значительных потерь воды и электролитов с рвотой и жидким стулом при острых кишечных инфекциях.

Тип эксикоза определяется преимущественной потерей соли или воды. Степень дегидратации оценивается по уменьшению массы тела в процентах по сравнению с исходной массой до заболевания (табл. 10).

Таблица 10. Клиническая характеристика различных степеней токсикоза с эксикозом

Симптомы	I степень	II степень	III степень
Острая потеря массы тела	До 5%	6-9%	≥ 10%
Стул	Нечастый (3-5 раз в сутки)	До 10 раз в сутки, энтеритный	Свыше 10 раз в сутки, водянистый, обильный
Рвота	Редкая	Повторная	Многократная
Общее состояние	Нетяжелое	От средней тяжести до тяжелого	Очень тяжелое
Жажда	Умеренная	От резко выраженной до отсутствия	Может отсутствовать
Саливация	Нормальная	Снижена	Отсутствует
Слизистая оболочка рта, конъюнктивы глаз	Влажные	Суховатые, гиперемированы	Сухие, яркие
Кожные покровы: окраска   влажность эластичность	Бледность   Сохранена Сохранена	Акроцианоз, умеренный цианоз Снижена Сохранена	Резко выраженный цианоз Сухая кожа Резко снижена
Тургор тканей (по кожной складке)	Сохранен	Снижен (складка кожи расправляется медленно)	Резко снижен (складка кожи не расправляется)
Большой родничок	Выполнен	Умеренно западает	Резко западает
Глазные яблоки	В норме	Мягкие	Западают
Конечности	Теплые	Холодные	Очень холодные
Температура тела	38-39° С	Чаще повышена	Гипотермия
Поражения ЦНС	Возбуждение	Вялость, адинамия	Нарушение сознания
Сердечно-сосудистая система: тоны сердца сердечный ритм	Громкие Умеренная тахикардия	Норма Приглушены Тахикардия	Глухие Выраженная тахикардия или брадикардия
АД	Норма, слегка повышено	Диастолическое повышено	Снижено
Диурез	Олигурия	Олигоанурия	Анурия (ниже 10 мл/час)
Дыхание	В норме	Умеренное тахипноэ	Токсическая одышка
Электролиты плазмы крови	Норма	Гипокалиемия	Гипокалиемия
КОС	Норма	Компенсированный ацидоз	Декомпенсированный ацидоз
PR	Норма	7, 3 и ниже	Резко снижено
BE	Норма	– 10	Ниже – 20

Гипертонический (вододефицитный) тип эксикоза характеризуется резким моторным возбуждением больного, повышением сухожильных рефлексов, сухостью слизистых рта и кожи, резко выраженной жаждой. Потеря массы тела, как правило, составляет 7-10%. Гемодинамические нарушения умеренно выражены. Диурез сохранен. Гематокрит значительно повышен. Содержание натрия в плазме крови повышено незначительно. Уровень калия, как правило, снижен. Отмечается субкомпенсированный респираторно-метаболический ацидоз. При данном варианте дегидратации потеря воды превышает потери солей. Чаще развивается в том случае, если в клинике преобладает выраженный диарейный синдром, особенно в сочетании с гипертермией и одышкой. Биохимическим маркером является уровень Na > 150 ммоль/л.

Гипотонический (соледефицитный) тип эксикозахарактеризуется резкой слабостью, вялостью, снижением тургора тканей, сухожильных рефлексов. Отмечается сухость слизистых рта, кожи, отказ от питья, упорная рвота. Потери массы тела выше 10-15%. Ведущими симптомами являются гемодинамические нарушения. Диурез резко снижен вплоть до олигоанурии. Лабораторные показатели характеризуются повышением гематокрита, относительным увеличением количества эритроцитов, лейкоцитов в результате сгущения крови, гипокалиемией, снижением содержания натрия в плазме, декомпенсированным метаболическим ацидозом. При этом варианте обезвоживания потери солей превышают потери воды, что приводит к снижению осмолярности плазмы и перемещению жидкости из сосудистого русла в клетки (внутриклеточный отек). Содержание Na < 135 ммоль/л.

Изотонический тип эксикоза– наиболее легкий и часто встречающийся у детей вариант обезвоживания. Симптомы интоксикации выражены умеренно. Потеря массы тела не превышает 5%. Нарушения гемодинамики имеют компенсированный характер. Диурез сохранен. Гематокрит бывает повышен. Концентрация натрия и калия в плазме крови сохраняется нормальной. Определение показателей КОС выявляет компенсированный метаболический ацидоз. При этом варианте дегидратации потери воды пропорциональны потерям солей.

При I-II степени обезвоживания проводится оральная регидратация (ОРР) на догоспитальном и госпитальном этапах. «Классические» растворы для ОРР имели осмолярность 311-282 мОсм/л (Оралит, Цитроглюкосалан, Регидрон), «улучшенные» (гипоосмолярные) регидратационные растворы должны иметь 245 мОсм/л (рекомендованы ВОЗ и ЮНИСЕФ в 2006 году). У детей для проведения ОРР должны использоваться гипоосмолярные растворы: Гидровит, Электролит (Хумана), ORS-200. Соки, сладкие напитки имеют высокую осмолярность (550-700 мОсм/л).

ВОЗ рекомендует применять метод оральной регидратации с первых часов от начала заболевания, что повышает ее эффективность. ОРР не уступает по эффективности парентеральной регидратации

Оральная регидратация проводится в два этапа.

I этап (первые 6 часов от начала лечения) – направлен на ликвидацию водно-солевого дефицита, имеющегося к началу лечения. При отсутствии данных о динамике веса ребенка процент его снижения и соответственно степень эксикоза можно установить по соответствующим клиническим признакам. Количество необходимой жидкости на I этапе при I степень эксикоза составляет 50 мл/кг, при II степень – от 60 мл/кг до 90 мл/кг.

II этап – поддерживающая терапия направлена на коррекцию продолжающихся потерь жидкости. В среднем, объем жидкости, вводимой на этом этапе составляет 80-100 мл/кг в сутки. Длительность регидратации – до прекращения потерь жидкости.

Эффективность оральной регидратации во многом зависит от техники ее проведения. Основной принцип – дробность введения жидкости. На первом этапе количество жидкости, рассчитанное на каждый час введения, выпаивается дробно по 1/2 чайной – 1 cтоловой ложке (в зависимости от возраста) через каждые 5-10 минут. При наличии одно-двухкратной рвоты регидратация не прекращается, а прерывается на 5-10 минут, а затем вновь продолжается. Оральная регидратация не должна прекращаться и ночью, во время сна ребенка, тогда жидкость удобно вводить через соску, шприцом без иглы или пипеткой (в зависимости от возраста).

Соотношение растворов (глюкозо-солевые растворы и бессолевые растворы) зависит от типа эксикоза. Введение солевых и бессолевых растворов чередуется (не смешивать! ).

Показания к проведению парентеральной регидратаци:

1) при тяжелых формах обезвоживания (II-III степени) с признаками гиповолемического шока;

2) при развитии инфекционно-токсического шока;

3) при сочетание эксикоза (любой степени.) с тяжелой интоксикацией;

4) при наличии «неукротимой» рвоты;

5) олигурия или анурия, не исчезающие в ходе первого этапа регидратации;

5) при наличии врожденного ил приобретенного нарушения всасывания глюкозы, проявляющегося в резком нарастании объема стула во время пероральной регидратации (встречается редко);

6) неэффективность пероральной регидратации в течение суток.

Инфузионная терапия обязательно сочетаться с оральной регидратацией.

Программа проведения парентеральной регидратационной терапии

при эксикозе II и III степени.Расчет необходимого объема жидкости на первые сутки осуществляется по формуле:

Общий объем (мл) = ФП + Д, где

ФП – суточная физиологическая потребность в воде (табл. 11);

Д – дефицит жидкости, с которым ребенок поступает в стационар.

 

Таблица 11. Физиологическая потребность в воде

Возраст	Количество жидкости (мл/кг/сут)
До 14 дней	80-140
3 мес	140-160
6 мес	130-150
1 год	120-130
5 лет
10 лет	70-80
Старший возраст, взрослые	30-45

Для расчета объема жидкости можно также воспользоваться таблицей Deniss, предлагаемые в таблице значения состоят из двух показателей: ФП + Д (табл. 12)

Таблица 12. Расчет количества жидкости по Deniss

Возраст	I степень	II степень	III степень
до 1 года	130-150 мл/кг	170-200 мл/кг	200-230 мл/кг
от 1 года до 5 лет	100-125 мл/кг	130-170 мл/кг	170-200 мл/кг
от 6 до 10 лет	70-100 мл/кг	100-110 мл/кг	130-150 мл/кг

 

Следующим этапом при составлении программы ИТ является расчет объема вводимой жидкости внутривенно (в/в) и per os: при эксикозе II степени – 50% общего объема жидкости вводится в/в, а 50% внутрь, при эксикозе III степени – 80% в/в и 20% внутрь.

ИТ проводится в 2 этапа: I этап составляет 6 час и за этот период вводится 50% от рассчитанного для в/в жидкости и 50% на II этапе, который делится по времени: за следующие 6 час вводится еще 25% и за 12 час вводится оставшиеся 25% жидкости. При наличии положительной динамики после проведения I этап ИТ, оставшийся объем жидкости со второго этапа – должен быть введен per os (таким образом, объем жидкости для ОРР будет увеличен).

Во время проведения ИТ может проводится коррекция патологических потерь (ПП), что требует увеличения объема ИТ (необходимо учитывать, что распределить их нужно в течение суток):

– рвота – 20 мл/кг/сут;

– диарея – от 20 до 50 мл/кг/сут (в зависимости степени выраженности);

– парез кишечника – 20-40 мл/кг/сут;

– на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы – 10 мл/кг в сутки;

– на каждый градус выше 37° С – 10 мл/кг/сут.

При состоянии гиповолемического шока (токсикоз с эксикозом III степени) инфузионные сутки делятся на три периода:

I период (фаза экстренной коррекции) – 1-й час с момента поступления: требует введения жидкости 20-40 мл/кг;

II период – со 2-го по 8-й час: требует введения 1/2 расчетного суточного объема жидкости, включая перелитый объем за I период;

III период – с 9-го по 24-й час: требуется ввести остальную расчетную жидкость, а также дополнительно корригировать продолжающиеся потери.

После определения объема для в/в введений, необходимо рассчитать объем коллоидных растворов (волювен, хаес-стерил, альбумин), которые при всех типах эксикоза не должны превышать 1/4 части расчетного количества инфузионной жидкости и должны вводиться после восполнения ОЦК из расчета 10 мл/кг.

Оставшийся объем ИТ (за вычетом объема коллоидов) будет приходиться на кристаллоиды (глюкоза 5% и 10%, солевые растворы: раствор Рингера, ацесоль, хлосоль, трисоль), соотношение которых будет зависеть от вида эксикоза. Необходимо при этом учитывать, что физиологическое соотношение глюкозы к солевым растворам у детей до 1 года составляет 2: 1, а после года – 1: 1. Таким образом, в случае вододефицитного вида эксикоза соотношение увеличивается в пользу глюкозы, при соледефицитном – в пользу солевых растворов (табл. 13).

 

Таблица 13. Соотношение глюкозо-солевых растворов для проведения инфузионной терапии зависит от типа эксикоза и возраста ребенка

Возраст	Вид эксикоза
Вододефицитный	Изотонический	Соледефицитный
До 6 мес 6 мес – 1 год Старше 1 года	4(3): 1 4(3): 1 2(3): 1	2: 1 2: 1 1: 1	2: 1 1: 1 1: 2

 

При гипертоническом и изотоническом эксикозе используется 5% раствор глюкозы, при гипотоническом - 10% раствор глюкозы.

Коррекция электролитных нарушений. Коррекция гипокалиемии проводится с учетом физиологической суточной потребности организма в калии (1-2 ммоль/кг) с восполнением предполагаемых потерь (с жидким стулом, рвотой, при применении глюкокортикостероидов, мочегонных) под контролем ионограммы и ЭКГ. При наличии патологических потерь при ОКИ потребность в калии увеличивается до 2-3 ммоль/кг. Имеющийся истинный дефицит организма в калии можно рассчитать по формуле, имея данные исследования сыворотки крови пациента:

Дефицит калия = (4, 5 –калий больного) ´ М (кг) ´ 0, 4

Для в/в капельного введения используется 4% и 7, 5% раствор калия хлорида, который разводится только глюкозой до концентрации не превышающей 1% раствор калия хлорида. Для проведения подобных расчетов необходимо знать, что 1 мл 7, 5% КCl содержит 1 ммоль данного вещества. В 100 мл глюкозы для получения 1% раствора КCl можно добавить не более 13, 4 мл 7, 5% раствора КCl (при катетеризации центрального сосуда), при венозном доступе к периферическим сосудам, к 100 мл глюкозы можно добавить не более 6 мл 7, 5% КCl. Введение препаратов калия возможно только после восстановления ОЦК и наличия адекватного диуреза (не менее 1мл/кг/час). Препараты калия противопоказаны при олигоанурии!

При развитии инфекционно-токсического и/или гиповолемического шока вводят глюкокортикоиды (5-10 мг/кг/сут).

Скорость введения жидкости рассчитывается по формулам:

где t – время в часах, а 3 – постоянный коэффициент.

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Поделиться: