Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
КРУП У ДЕТЕЙ (острый обструктивный ларингит)
Круп – угрожающее жизни заболевание верхних дыхательных путей различной этиологии, характеризующееся стенозом гортани различной степени выраженности с «лающим» кашлем, дисфонией, инспираторной или смешанной одышкой у части детей, с обструкцией нижних дыхательных путей. Круп объединяет группу сходных по симптомам заболеваний – ларингит, ларинготрахеит, ларинготрахеобронхит. Наиболее часто круп развивается у детей второго и третьего года жизни, несколько реже – в грудном возрасте (6-12 месяцев), на четвертом году жизни и редко старше 5 лет. Чаще всего круп вызывается вирусами парагриппа и гриппа, аденовирусом, иногда респираторным синцитиальным вирусом, микоплазмой пневмонии, а также вирусно-вирусными ассоциациями. Превалирующим этиологическим фактором, обусловливающим воспалительный процесс в гортани и трахее, сопровождающим развитие синдрома крупа, является вирус гриппа и парагриппа. Предрасполагающими факторами для развития крупа: 1) анатомо-физиологические особенности детской гортани и трахеи: – малый диаметр, – мягкость и податливость хрящевого скелета; – короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани; – высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки; – гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель; – функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперпарасимпатикотония. 2) атопический фенотип; 3) лекарственная аллергия; 4) аномалии строения гортани, сопровождающиеся врожденным стридором; 5) паратрофия; 6) перинатальное поражение ЦНС; 7) недоношенность. Факторы, способствуюшие развитию острого стенозирующего ларинготрахеита: – обилие лимфоидной ткани у детей раннего возраста с большим количеством тучных клеток, сосудов; – слабое развитие эластических волокон в слизистой оболочке и подслизистой основе; – отек подскладочного пространства. Клинические проявления. Круп начинается с продромальных явлений в виде субфебрильной или фебрильной лихорадки и катаральных явлений в течение 1-3 дней. Начало заболевания часто внезапное, преимущественно ночью или в вечернее время. Ребенок просыпается от приступа грубого «лающего» кашля, шумного затрудненного дыхания. Клинические проявления ОСЛТ динамичны и могут прогрессировать во времени от нескольких минут до 1-2 суток, от стадии компенсации до состояния асфиксии. Дисфония нарастает по мере прогрессирования отека в подскладочном пространстве. Кашель сухой, «лающий», короткий, отрывистый. Инспираторный или двухфазный стридор – стенотическое дыхание, обусловленное затрудненным прохождением вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Вдох либо и вдох, и выдох (двухфазный стридор) удлинен и затруднен, дыхание приобретает шумный характер, с раздуванием крыльев носа и последовательным включением дыхательной мускулатуры и втяжением надключичных и яремных ямок, эпигастральной области и межреберных промежутков. Наличие густой мокроты в просвете дыхательных путей, отек и воспалительные изменения слизистой оболочки подскладочного отдела гортани, в том числе и в области голосовых складок, приводят к нарушению смыкания голосовых складок при фонации и вызывают дисфонию. Изменение окраски кожных покровов – бледность, периоральный цианоз, усиливающийся во время приступа кашля. Обструкция нижних дыхательных путей клинически отмечается у части детей. Вялость или возбуждение в результате гипоксемии. Выделяют следующие степени стеноза, определяющие тяжесть крупа (табл. 14).
Таблица 14. Степени стеноза, определяющие тяжесть крупа
1-я степень. Клинически характеризуется легкой охриплостью с сохранением голоса, периодически «лающий» кашель. При беспокойстве, физической нагрузке появляются признаки стеноза гортани (шумное, стридорозное дыхание). Компенсаторными усилиями организм поддерживает газовый состав крови на нормальном уровне. Продолжительность стеноза гортани 1-й степени от нескольких часов до 1-2 суток. 2-я степень. Усиление всех клинических симптомов OCJIT. Характерное стенотическое дыхание хорошо слышно на расстоянии, отмечается в покое. Одышка инспираторного характера постоянная. Увеличивается работа дыхательной мускулатуры с втяжением уступчивых мест грудной клетки в покое, усиливающемся при напряжении. Ребенок периодически возбужден, беспокоен, сон нарушен. Кожные покровы бледные, появляется периоральный цианоз, нарастающий во время приступа кашля, тахикардия. За счет гипервентиляции газовый состав крови может быть в норме. Проявления дыхательного ацидоза, гипоксемия при нагрузке. Явления стеноза гортани 2-й степени могут сохраняться более продолжительное время – до 3-5 дней. 3-я степень. Общее состояние тяжелое. Характеризуется признаками декомпенсации дыхания и недостаточности кровообращения, резким усилением работы дыхательной мускулатуры с развитием гипоксемии, гипоксии, гиперкапнии, снижается уровень окислительных процессов в тканях, появляется смешанный ацидоз. Выраженное беспокойство сменяется заторможенностью, сонливостью. Голос резко осипший, вплоть до афонии. Кашель, вначале грубый, громкий, по мере нарастания сужения просвета гортани становится тихим, поверхностным. Одышка постоянная, смешанного характера. По мере нарастания стеноза дыхание становится аритмичным, с неравномерной глубиной и парадоксальными экскурсиями грудной клетки и диафрагмы. Шумное, глубокое дыхание сменяется тихим, поверхностным. Сатурация кислорода < 92%. Аускультативно над легкими выслушиваются вначале грубые хрипы проводного характера, затем равномерное ослабление дыхания. Тоны сердца приглушены, тахикардия, пульс парадоксальный (выпадение пульсовой волны на вдохе). Может регистрироваться артериальная гипотензия. 4-я степень (асфиксия). Состояние крайне тяжелое, развивается глубокая кома, могут быть судороги, температура тела падает до нормальных или субнормальных цифр. Дыхание частое, поверхностное или аритмичное, с периодическими апноэ. Тоны сердца глухие, возникает брадикардия, а затем асистолия. Гипоксемия и гиперкапния достигают крайних значений, развивается глубокий комбинированный ацидоз. Кроме обструктивной дыхательной недостаточности, тяжесть состояния определяется выраженностью токсикоза, присоединением осложнений. В отечественной и международной практике широко используется шкала Уэстли (табл. 15), которая позволяет дать унифицированную объективную оценку клинических симптомов и помогает в последующем мониторировании.
Таблица 15. Шкала Уэстли (в баллах), 2013 г.
Примечание: Максимальное число баллов – [1]. Втяжение уступчивых мест грудной клетки – 3 балла. Стридор – 2 балла. Цианоз – 5 баллов. Дезориентация сознания – 5 баллов. Затруднение дыхания – 2 балла. Суммарная балльная оценка основных параметров от 0 до 17 баллов позволяет оценить тяжесть крупа: – легкий – < 2. – средняя тяжесть – от 3 до 7. – тяжелый – > 8.
Лечение. Лечебные мероприятия при крупе направлены на как можно более быстрое восстановление дыхательной функции и улучшение состояния больного, предупреждение прогрессирования стеноза гортани, обструктивного трахеобронхита и летального исхода. При обращении родителей за медицинской помощью в поликлинику (вызов врача на дом) врач на дому уточняет давность появления симптомов ОРВИ, осиплости, затрудненного дыхания, беспокойства или вялости ребенка, оценивает степень стеноза с помощью балльной оценки симптомов по шкале Уэстли. При наличии показаний к госпитализации вызывается бригада неотложной медицинской помощи и решается вопрос о госпитализации ребенка. Показания к госпитализации: 1. Все дети со 2-й и выше степенью стеноза гортани (табл. 16); 2. При 1-й степени: – дети первого года жизни; – отсутствие эффекта от проводимой терапии; – предшествующее применение системных глюкокортикостероидов; – недоношенность; – сопутствующая патология; – врожденные аномалии развития гортани; – эпидпоказания; – социальные показания. Первая линия терапии крупа – ингаляции через небулайзер ингаляционного глюкокортикостероида – будесонид суспензии в дозе 2 мг однократно или 1 мг дважды через 30 минут.
Таблица 16. Алгоритм оказания медицинской помощи детям с ОСЛТ в зависимости от степени стеноза
При крупе 2-3 степени бригадой СМП может быть использован эпинефрин 0, 1% – 0, 1-0, 2 мг/кг (не более 5 мг! ) в 3 мл физ. раствора – ингаляция через небулайзер. Седативная терапия не рекомендуется, т. к. нивелирует возможность оценки тяжести состояния ребенка, а значит, не позволяет назначить адекватную терапию.
Лихорадочные состояния, Гипертермический синдром Лихорадка – защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела, стимулирующей естественную реактивность организма. Этиология лихорадки. 1. Лихорадка инфекционного генеза: Встречается наиболее часто. Возникает при вирусных, бактериальных, микоплазменных, хламидийных инфекциях, паразитозах. 2. Лихорадка неинфекционного генеза: – центрального (повреждение различных отделов ЦНС – кровоизлияния, опухоль, травма, отек мозга, дефекты развития); – эндокринного (тиреотоксикоз, феохромоцитома); – психогенного (функциональные нарушения высшей нервной деятельности (невроз, психические расстройства, эмоциональное напряжение, воздействие гипноза); – резорбционного (ушиб, сдавление, ожог, некроз, асептическое воспаление, гемолиз); – рефлекторного (болевой синдром при мочекаменной, желчнокаменной болезни, раздражение брюшины и др.); – прием лекарственных препаратов (ксантиновые препараты, производные фенотиазидов, антибиотики, сульфаниламиды, гиперосмолярные растворы); – иммунопатологические процессы (диффузные болезни соединительной ткани, васкулиты, аллергические болезни); – опухолевые процессы (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы, нейробластомы); – вследствие перегрева (солнечный, тепловой удар). Классификация лихорадки: 1. По степени повышения температуры тела: – субфебрильная – 37, 2- 38, 0° С, – фебрильная – 38, 1-39, 0° С, – гипертермическая – 39, 1° С и выше. 2. По длительности лихорадочного периода: – эфемерная – от нескольких часов до нескольких дней, – острая – до двух недель. – подострая – до 6 недель, – хроническая – свыше 6 недель. 3. По типу температурной кривой: – постоянная – суточные колебания не больше 1° С; – послабляющая – суточные колебания превышают 1° С; – перемежающаяся – кратковременные периоды высокой температуры тела сочетаются с периодами апирексии; – истощающая (изнуряющая) – отмечается подъем температуры до высоких цифр с очень быстрым ее снижением, возможно несколько эпизодов в течение суток; – извращенная – извращение суточного ритма с более высоким подьемами температуры в утренние часы; – неправильная или атипичная – лихорадка, при которой отсутствуют какие-либо закономерности; – возвратная лихорадка – чередование лихорадочных приступов от 2 до 7 дней с периодами апирексии. Клинические варианты лихорадки. В зависимости от индивидуальных особенностей и фоновых состояний лихрадка, даже при одинаковом уровне гипертермии, у детей может протекать по-разному. 1. «Красная или розовая лихорадка». Прогностически благоприятный вариант лихорадки, при этом теплоотдача соответствует теплопродукции. Лихорадка протекает без признаков нарушения периферического кровообращения, клинически это проявляется нормальным поведением и самочувствием ребенка, розовой или умеренно гиперемированной окраской кожи, влажной и теплой на ощупь. 2. «Белая или бледная лихорадка». Теплоотдача из-за существенного нарушения периферического кровобращения неадекватна теплопродукции. Клинически сопровождается признаками централизации кровообращения: нарушение состояния и самочувствия ребенка, сохраняющийся озноб, бледность, сухость, «мраморность» кожных покровов, акроцианоз, холодные конечности, тахикардия. Разница между аксиллярной и ректальнй температурй до 1° С и выше. Эти клинические проявления свидетельствуют о патологическом течении лихорадки, прогностически неблагоприятны и являются прямым указанием на необходимость антипиретической терапии. 3. Гипертермический синдром. Это патологический вариант течения лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими растройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем. У детей раннего возраста развитие гипертермического синдрома обусловлено инфекционным воспалением, сопровождающегося токсикозом. Гипертемический синдром требует срочного применения комплексной неотложной помощи. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 560; Нарушение авторского права страницы