Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Гипербилирубинемии новорожденных
Желтуха – нарушение билирубинового обмена, сопровождающееся гипербилирубинемией и желтушным прокрашиванием кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наблюдается в неонатальном периоде достаточно часто: у 32-86% доношенных и 90-95% недоношенных новорожденных детей. Гипербилирубинемия в неонатальном периоде может быть обусловлена физиологическими особенностями обмена, однако в ряде случаев может быть следствием широкого спектра патологических состояний, при которых своевременная диагностика и адекватное лечение определяют не только ближайший и отдаленный исход заболевания, но и физическое и психомоторное развитие ребенка в целом. Гипербилирубинемия считается патологической и требует лабораторного обследования и терапии при наличии следующих признаков: – желтуха имеется при рождении или появляется в первые сутки, или на второй неделе жизни; – длительность желтухи более 10 дней у доношенных и более 14 дней у недоношенных детей; – волнообразное течение; – темп прироста непрямого билирубина (НБ) более 6 мкмоль/л в час или более 137 мкмоль/л/сут; – уровень НБ в сыворотке пуповинной крови более 60 мкмоль/л или более 85 мкмоль/л – в первые 12 часов жизни, 171 мкмоль/л – на 2-е сутки жизни, максимальная величина НБ в любые сутки жизни превышает 221 мкмоль/л; – уровень прямого билирубина более 25 мкмоль/л. Выделяют 4 основных механизма развития патологической гипербилирубинемии: – гиперпродукция билирубина за счет гемолиза; – нарушение конъюгации билирубина в гепатоцитах; – нарушение экскреции билирубина в кишечник; – сочетанное нарушение конъюгации и экскреции. В связи с этим с практической точки зрения выделяют 4 типа желтух: – гемолитические; – конъюгационные; – механические; – паренхиматозные. При гемолитических и конъюгационных желтухах превалирует непрямая фракция, при механических и паренхиматозных – прямая фракция билирубина. Одной из важнейших задач врача является своевременное выявление гемолитических и конъюгационных желтух, поскольку наиболее опасным осложнением непрямой гипербилирубинемии является билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха), в основе которой лежат необратимые изменения клеток головного мозга. Наиболее опасной формой гемолитических желтух является гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН по Rh-фактору, по АВО-системе). Заболевание характеризуют следующие клинико-лабораторные критерии: 1. Наличие ГБН у предшествующих детей в семье. 2. Конфликт по Rh-фактору (Rh-отрицательная женщина и Rh-положительный ребенок) или по АВО-системе (I (О) группа крови у женщины и II (А) или III (В) группа крови у ребенка). 3. Наличие желтухи при рождении или появление ее в первые 24 часа жизни. 4. Желтуха сочетается с бледностью кожных покровов. 5. Увеличение размеров печени и селезенки в первые часы и дни жизни. 6. Ухудшение общего состояния ребенка, степень ухудшения зависит от выраженности гипербилирубинемии. 7. Концентрация билирубина в пуповинной крови, как правило, больше 51 мкмоль/л. 8. Концентрация гемоглобина в пуповинной крови на нижней границе нормы или снижена (менее 160 г/л). 9. Почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни больше 5, 1 мкмоль/л/час, в тяжелых случаях – более 8, 5 мкмоль/л/час. 10. Максимальная концентрация общего билирубина (ОБ) в периферической крови на 3-4 сутки больше 256 мкмоль/л. ОБ повышен за счет НБ. 11. В течение первой недели жизни дальнейшее снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и повышение количества ретикулоцитов. 12. Положительная проба Кумбса. При диагностике конъюгационных желтух учитывают наличие у ребенка следующих клинико-лабораторных критериев: 1. Желтуха появляется после 1-го дня жизни и не угасает до конца 3-й недели жизни. 2. Желтуха имеет оранжевый оттенок. 3. Общее состояние ребенка удовлетворительное, при выраженной гипербилирубинемии – состояние ухудшается. 4. Печень и селезенка не увеличены. 5. Отсутствует анемия. 6. Максимальная концентрация ОБ на 3-4 день жизни более 250 мкмоль/л у доношенных и более 170 мкмоль/л у недоношенных детей. ОБ повышен за счет НБ. Билирубиновая энцефалопатия развивается у исходно здоровых доношенных детей при концентрации НБ выше 425 мкмоль/л, у доношенных детей при наличии факторов риска – при концентрации выше 342 мкмоль/л, у недоношенных детей описаны случаи билирубиновой энцефалопатии при уровне НБ 170-204 мкмоль/л. Вероятность возникновения билирубиновой энцефалопатии повышается при воздействии на организма ребенка дополнительных патологических факторов: – снижающих способность альбумина прочно связывать НБ (гипоальбуминемия; гипогликемия; повышенный уровень неэстерифицированных жирных кислот – наблюдается при голодании ребенка; ацидоз; применение некоторых лекарственных препаратов – фуросемида, антибиотиков). – повышающих проницаемость гематоэнцефалического барьера и чувствительность нейронов к токсическому действию НБ (выраженная или длительная гипербилирубинемия; незрелость; недоношенность; гиперосмолярность, в том числе вследствие гипергликемии; ацидоз; гипоксия; гипотермия; нейроинфекции; кровоизлияния в головной мозг; артериальная гипертензия); Проникновение НБ через гематоэнцефалический барьер и накопление в нейронах головного мозга (преимущественно в подкорковых образованиях, в первую очередь – в ядрах мозга) блокирует дыхательные ферменты митохондрий, тормозит реакции с участием аденилатциклазы и К-Nа-АТФ-азы, нарушает функциональное состояние мембраны клеток, что ведет к гибели нейронов. Клиническая картина билирубиновой энцефалопатии включает 4 фазы: 1. Доминирование признаков билирубиновой интоксикации: дети вялые, малоподвижные, плохо сосут, у них снижен мышечный тонус, угнетены физиологические рефлексы, отмечаются срыгивания, «блуждающий взгляд», приступы цианоза. Изменения носят обратимый характер. 2. Появление классических признаков ядерной желтухи: выраженный гипертонус – тело ребенка принимает вынужденное положение с опистотонусом, вытянутыми конечностями и сжатыми в кулак кистями, определяется ригидность затылочных мышц, тремор рук, клонусы стоп, судороги, гиперестезия, резкий «мозговой» крик, симптом Грефе, выбухание большого родничка. В эту фазу наблюдается брадикардия, возможна остановка дыхания. 3. Фаза ложного благополучия и полного или частичного исчезновения спастичности (2–3-й месяц жизни). 4. Период формирования клинической картины неврологических осложнений (3–5-й месяц жизни): детский церебральный паралич, парезы, атетоз, глухота, дизартрия, задержка психического развития и др. Интенсивная терапия непрямой гипербилирубинемии преследует две цели: уменьшение концентрации НБ и предупреждение развития билирубиновой энцефалопатии. Терапия будет эффективна лишь в случае адекватного вскармливания ребенка, ликвидации гипотермии, гипоксии, гипогликемии, гипоальбуминемии и других метаболических нарушений. В условиях родильного дома выделяют группу риска по развитию ГБН, т. к. именно при этом заболевании наиболее вероятно развитие билирубиновой энцефалопатии. При наличии у ребенка, рожденного Rh-отрицательной женщиной, клинических проявлений тяжелой формы ГБН (выраженная бледность, желтушное окрашивание кожи и пуповины, отечность мягких тканей, гепатоспленомегалия) показано проведение операции заменного переливания крови (ЗПК). Используется техника частичного ЗПК, при котором производится замена 45-90 мл/кг крови ребенка на аналогичный объем донорской эритроцитарной массы 0 (I) группы, Rh-отрицательной. В остальных случаях тактика ведения детей зависит от результатов лабораторного исследования. У новорожденных с ГБН по любому фактору (проба Кумбса – положительная) при почасовом приросте НБ более 6, 8 мкмоль/л в первые часы жизни показано назначение стандартных иммуноглобулинов для внутривенного введения из расчета 0, 5-1, 0 г/кг (в среднем 800 мг/кг) внутривенно медленно (в течение 2 часов). При необходимости повторное введение осуществляется через 12 часов. Тактика ведения детей с ГБН в возрасте более 24 часов жизни зависит от абсолютных значений билирубина или динамики этих показателей. В родильном доме выделяют также группу высокого риска по развитию тяжелой гипербилирубинемии, не связанной с ГБН, ее составляют новорожденные дети с выраженными признаками морфо-функциональной незрелости, множественными подкожными кровоизлияниями и обширными кефалогематомами, высоким риском раннего появления наследственных гемолитических анемий, а также дети, нуждающиеся в проведении реанимационной и интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде. Как правило, желтуха у таких детей появляется после первого дня жизни, тактика ведения детей определяется уровнем билирубина, массой тела при рождении и наличием патологических факторов. На основании лабораторных результатов решается вопрос о необходимости проведения ребенку фототерапии и операции ЗПК (табл. 7).
Таблица 7. Показания к фототерапии и ЗПК у новорожденных детей 24-168 часов жизни в зависимости от массы тела при рождении
*Минимальные значения билирубина являются показанием к назначению лечения при воздействии на организм патологических факторов, повышающих риск билирубиновой энцефалопатии.
Факторы, повышающие риск билирубиновой энцефалопатии: – гемолитическая анемия, – оценка по шкале Апгар на 5 минуте < 4 баллов, – PaO2 < 40 мм рт.ст. длительностью более 1 часа, – pН арт. кр. < 7, 15 (pН кап. кр. < 7, 1) длительностью более 1 часа, – ректальная температура ≤ 35° С, – концентрация сывороточного альбумина ≤ 25 г/л, – ухудшение неврологического статуса на фоне гипербилирубинемии, – генерализованное инфекционное заболевание или менингит. В основе метода ф ототерапии лежит способность молекул билирубина под воздействием световой энергии изменять химическую структуру и связанные с ней физико-химические свойства. Билирубин поглощает световую энергию преимущественно в синей зоне видимого спектра (максимум поглощения в частоте 450-460 нм). Под воздействием света в коже протекают два типа реакций: фотоизомеризация и фотоокисление билирубина. В результате происходят пространственные и структурные изменения молекул билирубина, благодаря чему уменьшаются его токсические свойства. Уровни НБ, выше которых ребенку в зависимости от его массы и постнатального возраста показано проведение фототерапии, указаны в таблице 7. Методика проведения: 1. Оптимально помещение ребенка в кувез. 2. Глаза и половые органы ребенка защищают светонепроницаемым материалом. 3. Источник фототерапии помещают над ребенком на высоте около 50 см, расстояние между лампой и крышкой кувеза должно быть не менее 5 см для избежания перегрева воздуха в кувезе. 4. Каждые 1-2 часа фототерапии меняют положение ребенка по отношению к источнику света; для увеличения площади облучаемой кожи можно использовать специальные одеяла для фототерапии. 5. Каждые два часа контролируют температуру тела ребенка. 6. При отсутствии противопоказаний сохраняют энтеральное питание в полном объеме. 7. При ограничении энтерального питания ребенку назначают парентеральное питание (10% раствор глюкозы, при необходимости – аминокислотные препараты, но не жировые эмульсии). 8. Суточный объем вводимой ребенку жидкости увеличивают на 10-20% (у детей с экстремально низкой массой тела – на 40%) по сравнению с физиологической потребностью ребенка. 9. При проведении фототерапии нельзя оценивать гипербилирубинемию по цвету кожи, критерием эффективности может служить только биохимический анализ уровня билирубина, проводимый ежедневно, при угрозе билирубиновой энцефалопатии – каждые 6-12 часов. 10. Фототерапию прекращают при отсутствии патологического прироста билирубина и концентрации билирубина в сыворотке крови ниже значений, послуживших основанием для начала фототерапии. Существуют различные схемы проведения фототерапии. У доношенных детей целесообразно применение «классической» схемы: длительное воздействие с небольшими перерывами на кормление, смену положения, медицинские манипуляции. Максимальный перерыв между сеансами фототерапии не должен превышать 2-4 часа. При быстром нарастании уровня билирубина и критической гипербилирубинемии фототерапию проводят в непрерывном режиме. Эффективность фототерапии зависит не только от суммарного времени облучения (не менее 8-12 часов в сутки), но и от равномерности его использования в течение суток. Фототерапия не показана при врожденной порфирии (первыми признаками могут быть появление волдырей и резкое беспокойства ребенка при проведении фототерапии), болезнях печени, механической желтухе, сердечной недостаточности. Основные показания к операции ЗПК: 1. Содержание билирубина в пуповинной крови выше 68 мкмоль/л. 2. Почасовой прирост билирубина выше 6, 8 мкмоль/л/час. 3. Уровень НБ в сыворотке крови выше критических цифр (табл. 7). 4. Снижение гемоглобина при рождении менее 120 г/л. 5. Клиника тяжелой формы ГБН, признаки билирубиновой энцефалопатии. Основные принципы проведения ЗПК: 1. При Rh-конфликте переливают одногрупную, Rh-отрицательную эритромассу с одногрупной плазмой в соотношении 2: 1. 2. При АВО-несовместимости используют эритроцитарную массу O (I) группы и плазму АВ (IV) группы в соотношении 2: 1. 3. При несовместимости и по Rh-фактору, и по группе крови используют эритромассу 0 (I) группы, Rh-отрицательную и плазму АВ (IV) группы в соотношении 2: 1. 4. При несовместимости крови матери и ребенка по редким факторам используют кровь от индивидуального донора. 5. При конъюгационной гипербилирубинемии используют эритромассу той же группы и Rh-фактора, что и у ребенка и одногрупную плазму в соотношении 2: 1. 6. Используется только свежеприготовленная эритроцитарная масса, не более 72 часов хранения. 7. ЗПК проводят с двукратным замещением объема циркулирующей крови (ОЦК у новорожденного составляет 80-90 мл/кг) – 160-180 мл/кг. Предоперационная подготовка: 1. У детей, находящихся в тяжелом состоянии, устраняют ацидоз, гипоксию, гипогликемию, электролитные нарушения, гемодинамические расстройства, гипотермию. 2. Операция проводится в операционной, процедурной комнате или в чистом боксе. 3. Перед переливанием ребенку опорожняют желудок и проводят очистительную клизму. 4. При переливании ребенок должен находиться на реанимационном столике, обогреваемом источником лучистого тепла, или в кувезе, а кровь подогревается до 27-37° С. Техника операции ЗПК (по Даймонду): 1. ЗПК проводят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. 2. Для переливания используют пупочную вену, если катетеризация пупочной вены невозможна, катетеризуют центральную вену. Допустимо использование периферической вены. 3. Объем выводимой порции крови при ЗПК в зависимости от массы тела ребенка составляет 5-20 мл и не должен превышать 10% ОЦК. Выводимую кровь замещают попеременно эритромассой и плазмой донора в эквивалентном количестве (через каждые 2 шприца эритромассы вводят 1 шприц плазмы). Скорость переливания не более 3-4 мл/мин. 4. На каждые 100 мл введенной крови вводят 1-2 мл 10% раствора кальция глюконата в 5-10 мл 10% раствора глюкозы. 5. В сыворотке крови до и после ЗПК определяют уровень билирубина. Об эффективности операции свидетельствует снижение концентрации билирубина более чем в 2 раза. 6. В конце операции ЗПК в пупочный катетер вводят антибиотик широкого спектра в половине суточной дозы. 7. Средняя продолжительность операции составляет 1, 5-2, 5 часа. Осложнения ЗПК: – тромбоэмболические; – нарушение деятельности сердца: аритмия, острая сердечная недостаточность; – электролитные и метаболические нарушения; – трансфузионные; – инфекционные; – геморрагический синдром. Инфузионная терапия при непрямой гипербилирубинемии показана при проведении фототерапии и невозможности восполнить потери жидкости энтеральным путем. Для проведения инфузионной терапии используют 5-10% раствор глюкозы. При гипопротеинемии (уровень белка менее 40 г/л) показано введение 5% альбумина. Скорость инфузии 1-2 капли/кг/ мин. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 977; Нарушение авторского права страницы