Соотношение показателей рН-метрии пищевода и морфологических изменений в нем

 

Показатели патол. ЖПР.	Морфологические изменения в пищеводе (рефлюкс-эзофагит)
	Нет из­менений 1	Ката­ральный	Эрозив­ный 3	Язвен­ный	Стенози-рующ.	Хрони­ческий 6
Высота (см.) I	5, 57 ± 0, 92	9, 16± 0, 81	12, 5 ± 1, 13	13, 71 ± 1, 78	#н/д	9, 86 ± 1, 22
Число эпизод. II	2, 74 ± 0, 42	6, 74 ± 0, 9	11, 35± 1.32	20, 33 ± 1, 72	#н/д	5, 73 ± 1, 32
Время рН< 4 мин.в час III	7, 12 ±1, 06	12, 69 ± 1, 11	18, 4 ± 1, 72	28, 33 ± 4, 09	#н/д	13, 17± 2, 16
Время рН< 4 % от часа IY	11, 87± 3, 17	21, 15db 4, 27	30, 67 ± 4, 95	47, 22 ± 5, 44	#н/д	21, 95 ± 4, 34

Примечания к таблице 5.7:

 

р	1-2 < 0, 001	Р 2-3 < 0, 01	Р 3 - 4 > 0, 05	Р4-5-
р	1-3< 0, 001	Р2-4< 0, 01	Р 3 - 5 -	Р 4 - 6 > 0, 05
р	1- 4 < 0, 001	Р2-5-	Р 3 - 6 > 0, 05
р	1- 5-	Р 2 - 6 > 0, 05
р	1- 6 < 0, 001
р	1- 2 < 0, 001	Р 2-3 < 0, 001	РЗ-4< 0, 001	Р4-5-
р	1-3 < 0, 001	Р 2-4 < 0, 001	Р 3 - 5 -	Р 4-6 < 0, 001
р	1-4 < 0, 001	Р2-5-	РЗ-6< 0, 001
р	1-5-	Р 2 - 6 > 0, 05
р	1- 6 < 0, 05
р	1-2< 0, 001	Р 2 - 3 < 0, 001	Р 3 - 4 < 0, 05	Р4-5-
р	1- 3 < 0, 001	Р 2-4 < 0, 001	РЗ-.5-	Р4-6< 0, 001
p	1-4 < 0, 001	Р 2 - 5 -	Р 3 - 6 < 0, 05
р	1-5-	Р 2 - 6 > 0, 05
р	1-6< 0, 01

 

Многофакторный корреляционный анализ ионограмм у больных, имевших различной тяжести рефлюкс-эзофагит, выявил наличие пря­мой средней статистической зависимости: чем выше забросы желудочного содержимого в пищевод, тем тяжелее рефлюкс-эзофагит, чем чаще эпизоды рефлюкса и длительный период закисления пищевода, тем глубже морфологические изменения в слизистой оболочке пищевода (г -0, 565 и 0, 605 соответственно). Помимо этого, результаты достоверности различий (табл. 17) показали, что эта зависимость проявляется сильнее у больных с начальными формами морфологических изменений в пище­воде и слабее при развитии тяжелых форм рефлкжс-эзофагита.

Таким образом, чем выше и чаще ЖПР, более длительное время закисления пищевода, тем выше риск возникновения тяжелых форм рефлюкс-эзофагита.

Проведение зондовых исследований у больных пептической стриктурой пищевода было затруднено из-за нарушения его прохо­димости. Вместе с тем, у 4-х больных со стенозирующим эзофагитом была предпринята попытка записать состояние рН-среды пищевода в течение 1 часа. Результаты ионограмм этих больных имели очень боль­шие отличия. Так, у 2-х из них высота рефлюкса достигала 18—20 см. с постоянными эпизодами рефлюкса и длительностью закисления более 30 минут. У 2 других, с меньшим диаметром стриктуры, зафиксировано 2-3 рефлюкса за 1 час на высоту 5 см. выше сужения и временем за­кисления 4 минуты. Эти наблюдения не позволили нам сделать выводы на основании статистических данных, но предположительно с умень­шением диаметра стриктуры происходит уменьшение характеристик патологического ЖПР

Таким образом, исходя из полученных данных рН-метрии пищево­да и ориентируясь на клинические проявления НЗФК, нами, была пред­ложена и используется рабочая классификация желудочно-лищеводного рефлюкса. Как и многие другие авторы, мы выделяем физиологический и патологический ЖПР.

Физиологический желудочно-пищеводный рефлюкс по нашим дан­ным не превышает 3 минут закисления пищевода за 1 час исследования (не более 5% за 1 час) с высотой забросов не более 3 см. над кардией.

Патологический ЖПР подразделяем на:

1 степень - допустимый (до 6 см. над кардией, от 3 до 6 мин. закисление пищевода за 1 час);

2 степень - умеренно выраженный (выше 6 см. над кардией, от 6 до 12 мин. закисление пищевода за 1 час);

3 степень - выраженный (выше 6 см. над кардией, от 12 до 18 ми­
нут рН< 4 за 1 час);

4 степень - резко выраженный (выше 6 см. над кардией, свыше 18
минут закисление пищевода за 1 час.)

Таким образом, степень морфологических изменений в слизистой оболочке пищевода напрямую зависела от частоты, высоты и продолжительнос ти ЖПР.

Клиренс пищевода оценивался нами у 346 больных, включая 42 человека контрольной группы. На этапе освоения методов функциональ­ной диагностики нами были получены результаты сходные с данными Д. И. Тамулевичюте и соавт. [30], согласно которым клиренс пищевода в ус­ловиях физиологической нормы соответствовал 1, 5-3 минутам (рис. 5.8).

Рис. 5.8. Клиренс пищевода в условиях физиологической нормы.

Однако по мере накопления материала оказалось, что примерно у 1/3 больных (118 чел., 34, 1 %) рН пищевода после проведенного теста не преходил к норме в течение 30 минут и более. При этом у большинства больных не было пептического рефлюкс-эзофагита, а при наличии его _ПО]3ерхностных форм клиренс пищевода по нашим данным сокращался. Учитывая, что разница в показателях клиренса оказалась большая (от нескольких секунд до 30 минут и более), статистическая обработка не имела достоверности.

Многочисленные попытки получить информацию от этого теста не дали положительного результата, в итоге мы согласны с мнением В.А.Кубышкина, Б.С.Корняка [64] о том, что тест клиренса кислоты и нейтрализации рН имеют лишь исторический интерес, или технология проведения теста далека от реального воспроизведения самоочищения

Эзофагоманометрия

Методом, позволяющим диагностировать ранние стадиифункциональных нарушений кардиоэзофагеальной зоны, является эзофагоманометрия [65, 66, 67, 68, 69, 70, 10]. Наиболее распространенными способами регистрации давления и перистальтики в желудке, кардии и пищеводе являются баллонометрический [3, 24, 71, 66] и метод от­крытых катетеров [72, 60, 73]. Применение в качестве пневмодатчиков микроэлектромагнитных капсул [70, 74] в клинической практике распро­странения пока не получило.

Ю.М.Панцырев и соавт. [60] установили, что метод открытого катетера является более чувствительным и точным, чем баллономет­рический, но отмечали, что недостатком первого является худшая, по сравнению с баллонным методом, возможность измерения тонуса сфинктеров пищевода. Помимо этого, частое перекрывание просвета открытого катетера слизью требует его промывания физиологическим раствором. Специальные исследования, проведенные Rinaldo и Levey (цит. по Ю.М.Панцыреву и соавт., [60]), свидетельствовали об идентич­ности результатов эзофагоманометрии, полученных баллонометрическим способом и способом открытого катетера.

Принцип эзофагоманометрии состоит в том, что датчики давления вводятся в желудок исследуемому и периодически (по 1 см.) извлекают­ся из него в пищевод с интервалом в 1 минуту. Методика исследования и расшифровка эзофагограмм подробно описана В.И.Чиссовым [66, 67], Ю.М.Панцыревым и соавт. [60], В.Х.Василенко, А.Л. Гребеневым [20]. Указанными авторами у больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы было выявлено снижение тонуса нижней пищеводной зоны высокого давления и снижение пищеводно-желудочного градиента давления. Дж. X. Барон и соавт. [8] объясняли недостаточность кардии либо снижением тонуса НПЗВД, либо укорочением абдоминального сегмента пищевода при нормальном тонусе НПЗВД. А.Г.Хитарьян и соавт. [17] дополнительно выделяли диафрагмальную составляющую.

Метод эзофагоманометрии является высоко информативным в вы­явлении причин НЗФК, однако он с трудом внедряется в клиническую практику, в основном из-за отсутствия необходимой аппаратуры и труд­ностей в интерпретации получаемых данных.

Манометрия пищеводно-желудочного перехода проведена нами у 447 человек, среди которых было 411 пациентов с ГЭРБ, сочетанной с различными заболеваниями органов брюшной полости, 36 чел. состави­ли контрольную группу (Табл. 5.8). Установлено, что у больных ГПОД основной причиной НЗФК было укорочение протяженности НПЗВД до 1, 84 ± 0, 04 см. и повышение внутриполостного давления в желудке до 9, 53 ± 0, 91 мм рт. ст. У больных ХГДЯ ГЭРБ развивалась на фоне низко­го давления в НПЗВД (14, 24+0, 27 мм рт. ст.)

 

Таблица 5.8

⇐ Предыдущая15161718192021222324Следующая ⇒

Поделиться: