Общие принципы когнитивной реабилитации

Каких-либо однотипных стандартных программ восста­новления когнитивных функций не существует даже для больных с одной и той же формой поражения головного мозга. Реабилитационные программы составляются инди­видуально на основании результатов наблюдения за боль­ным и данных нейропсихологического обследования. Их содержание сильно варьирует в зависимости от тяжести повреждения головного мозга, возраста пациента, его пре-морбидных личностных особенностей, уровня образова­ния и множества других факторов. Выбор лечебной страте­гии и конкретных воздействий во многом зависит также и от опыта врача, его клинической интуиции, творческого потенциала, мастерства и знаний.

Однако существуют общие принципы проведения ког­нитивной реабилитации больных с острыми поражениями головного мозга (инсульт, черепно-мозговая травма), при­нимаемые во внимание при составлении реабилитацион­ных программ.

Дифференциация задач, методов и форм когнитивной реа­билитации в зависимости от стадии восстановления. В самом раннем периоде восстановления ограничиваются элементар­ной сенсорной стимуляцией пациента, постепенно перехо­дя от мономодальных к мультимодальным ее видам. После минования острого периода заболевания или травмы голов­ного мозга приступают к целенаправленным тренировкам отдельных высших психических функций и восстановлению интегративно-функциональных навыков повседневной актив­ности. В резидуальном периоде первостепенное внимание уделяют обучению стратегиям компенсации когнитивного дефицита, а также стратегиям компенсации трудностей об­щения и социального поведения. На всех стадиях используют модификацию внешнего окружения пациента. Степень средовых изменений постепенно уменьшают по мере возвраще­ния больного в общество.

Опора на сохранные когнитивные функции при восста­новительных тренировках и восстановительном обучении в начальном периоде восстановления. На ранних этапах вос­становления предпочтение отдается методикам, максималь­но вовлекающим сохранные когнитивные возможности пациента и щадящим его слабые стороны. Так, например, при лечении больных с афазией в ранние сроки делается акцент на использовании невербальных заданий. Напро­тив, в программах реабилитации больных со зрительно-пространственными расстройствами очень широко исполь­зуется вербальный материал для работы.

Постепенное увеличение длительности, сложности и ин­тенсивности лечебных когнитивных нагрузок. В начале вос­становительного периода используют малый объем и ма­лое разнообразие стимульного материала для того, чтобы не перегружать внимание пациента (Цветкова, 2004). По мере повышения функциональных возможностей больно­го длительность, сложность и интенсивность когнитивных нагрузок постепенно увеличивают. Продолжительность за­нятий также планомерно увеличивают с 5—10 до 50—60 минут в день. Если больному трудно заниматься столь дол­го, проводят несколько коротких сеансов в день.

Требования к больному постепенно увеличивают до момента достижения им такого уровня когнитивного на­пряжения, который необходим ему в повседневной жизни.

Учет индивидуальных особенностей и текущего состоя­ния пациента. Важно, чтобы на каждом занятии пациент мог справиться с заданием и испытать радость успеха. В тех случаях, когда функциональные возможности больного временно ухудшаются (например, на фоне ухудшения со­матического состояния), требования к нему несколько снижают и задания упрощают.

Многократность тренирующих воздействий. Для закреп­ления отработанных навыков используют многократные тренировки ( Cicerone et ai , 2004). При этом занятия про­водят в разнообразных ситуациях и условиях, а содержа­ние заданий слегка варьируют. Добиваются того, чтобы больной не просто мог осуществлять тот или иной вид деятельности, но был способен также и распознавать те ситуации, в рамках которых он уместен.

Стимуляция положительных эмоций и повышения само­оценки больного. Реабилитационная помощь организуется таким образом, чтобы пациент обязательно достигал оп­ределенных успехов и замечал их. В раннем восстанови­тельном периоде это обеспечивается использованием лишь самых простых заданий и оказанием при их выполнении значительной помощи больному. Иногда для появления даже самых малых признаков улучшения требуется несколь­ко недель. Поэтому нецелесообразно резко изменять тера­певтические программы при отсутствии эффекта в самые ближайшие после начала реабилитации сроки.

На поздних этапах восстановительного процесса наря­ду с вовлечением пациента в успешную для него деятель­ность крайне осторожно предоставляют ему возможность приобретения негативного опыта для того, чтобы он мог осознать свои слабые стороны.

Формирование терапевтического альянса с больным. Важным условием когнитивной реабилитации является создание отношений взаимоуважения и доверия между реабилитационным персоналом и пациентом.

Каждое занятие начинается с установления эмоциональ­но-позитивного контакта с больным. Для этого использу­ют пожатие руки, улыбку, доброжелательный тон голоса и т.д. Теплая и поддерживающая атмосфера развивает у больного чувство уверенности, безопасности и самоува­жения, столь важные для его восстановления.

С самого начала необходимо поощрение успехов паци­ента со стороны персонала реабилитационного отделения. Это важно для преодоления негативных ожиданий боль­ного относительно результатов лечения, особенно в слу­чаях, когда сам пациент не замечает положительных из­менений в своем состоянии. Иногда рекомендуется произ­водить видеосъемки больного на протяжении всего курса его лечения для того, чтобы он мог отчетливее увидеть достигнутый в результате терапии прогресс.

Реабилитолог должен предоставлять пациенту и нега­тивную обратную связь, для того чтобы поддержать в нем реалистические представления о своих возможностях и чувство ответственности за выздоровление. Однако инфор­мировать больного о его неудачах врач должен с макси­мальным тактом.

Повышение мотивации больного к собственному актив­ному участию в реабилитации. На ранних стадиях восстано­вительного периода пациенту часто напоминают о необ­ходимости выполнения самых простых действий и сопро­вождают это выполнение множеством подсказок. В более поздние сроки восстановления подбирают наиболее инте­ресные для больного упражнения и виды деятельности, предоставляют немедленную обратную связь, укрепляют его уверенность в своих силах, помогают достичь успеха. Терапевту рекомендуется периодически напоминать боль­ному о задачах терапии, каждую из которых представляют в виде нескольких достаточно легко выполнимых этапов. Решение терапевтических задач связывают с достижением наиболее значимых для больного жизненных целей.

Следует учитывать, что нередко по мере улучшения когнитивных функций готовность больного выполнять ме­дицинские рекомендации и его согласие с врачом ухуд­шаются. Это объясняется как ростом предъявляемых к боль­ному требований, так и возрастающим стремлением боль­ного к независимости и самостоятельности.

Объединение усилий реабилитационной бригады и род­ственников больного. Усилия реабилитационного персо­нала необходимо объединять с усилиями родственников больного. Это делается для того, чтобы на каждом этапе восстановления обеспечить единый уровень требований к пациенту, выработать однотипный стиль реакции на его адекватное и неадекватное поведение, поддержать в нем интерес к занятиям и веру в свои силы.

Взаимодействие сотрудников реабилитационной бригады. Реабилитационная помощь организуется таким образом, чтобы обеспечить сотрудничество когнитивного терапевта со всеми другими членами реабилитационной бригады, включая кинезотерапевта, психолога, нейропсихолога, профессионального терапевта, семейного врача. Такое со­трудничество обеспечивает не только постоянное наблю­дение за больным в случае необходимости, но также и разнообразие перспектив, позволяющее воспринимать па­циента как целостную личность.

Соответствие между уровнем реабилитационных вмеша­тельств и способами оценки их эффективности. Результаты реабилитации оценивают таким способом, который соот­ветствует уровню вмешательств. Так, если воздействия про­водились на уровне «повреждения», именно его измене­ния оцениваются в конце курса лечения. В тех же случаях, когда акцент делался на восстановлении навыков повсед­невной активности, именно их динамика служит показа­телем эффективности реабилитации.

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: