Классификация негативной симптоматики

Нарушения памяти разделяют на два типа в зависимо­сти от того, страдает ли запоминание стимулов всех мо­дальностей либо только раздражителей, адресованных ка­кому-либо одному анализатору. В соответствии с этим принципом выделяют модально-неспецифические и мо­дально-специфические расстройства памяти (Хомская, 2003).

При обсуждении проблемы памяти в клинической прак­тике под негативной симптоматикой обычно понимают амнезию, то есть выраженное снижение или отсутствие памяти. Выделяют ретроградную, конградную, антероград-ную и фиксационную амнезии (Доброхотова, Зайцев, 1998). Ретроградная амнезия — невозможность использования информации, приобретенной человеком до черепно-моз­говой травмы или болезни. Выделяют два типа ретроград­ной амнезии: 1) потерю памяти на события личной жиз­ни, происходившие до травмы или болезни и воспринимав­шиеся в то время в ясном сознании; 2) потерю памяти на личные факты. Эти два типа расстройств могут встречать­ся по отдельности. Так, некоторые пациенты после череп­но-мозговой травмы утрачивают память на прошедшие события (например, не могут вспомнить, как провели ка­никулы до травмы), но помнят свой возраст, образова­ние, семейный статус и название своей профессии.

Ретроградная амнезия у больных с черепно-мозговой травмой наблюдается обычно после достаточно тяжелого повреждения (ушиб или сдавление головного мозга) или после травмы, полученной на фоне алкогольного опьянения. При травматическом поражении правого полушария эта амнезия возникает чаще и сохраняется дольше, чем при поражении левого полушария головного мозга (там же).

Продолжительность периода, на события которого возни­кает амнезия, с течением времени может сокращаться. При инсультах ретроградная амнезия чаще возникает при дву­сторонних поражениях мозга, особенно его глубинных от­делов (Ворлоу и др., 1998).

Конградная амнезия — выпадение воспоминаний о со­бытиях, происходивших вокруг больного и в нем самом в тот промежуток времени, когда пациент находился в со­стоянии комы, сопора или оглушения. Может быть пол­ной (на период комы или сопора) или частичной (на пе­риод оглушения). Возникшие выпадения памяти обычно сохраняются в течение всей оставшейся жизни {Доброхо­това, Зайцев, 1998).

Антероградная амнезия — отсутствие (исчезновение) воспоминаний о событиях, происходивших с больным после начала болезни или повреждения головного мозга {Захаров, Яхно, 2003). У больных с острой черепно-мозго­вой травмой антероградная амнезия проявляется отсутстви­ем (как правило, частичным) воспоминаний о фактах и событиях, случившихся с ним после того, как он уже об­наружил признаки ясного сознания. При сосудистых ката­строфах антероградная амнезия проявляется утратой па­мяти на события после инсульта, при этом новая инфор­мация чаще всего фиксируется, но сохраняется лишь в течение нескольких минут {Ворлоу и др., 1998).

Фиксационная амнезия — расстройство памяти на теку­щие события, при котором пациент не запоминает (не фиксирует в сознании) или быстро забывает действую­щие на него зрительные, слуховые, осязательные и про­чие стимулы {Доброхотова, 1994; Захаров, Яхно, 2003).

Следует отметить, что хотя для обозначения описанно­го расстройства памяти традиционно используется термин «фиксационная» амнезия, но в литературе имеются указа­ния на то, что в его основе лежит прежде всего нарушение удержания (ретенции) и особенно воспроизведения (реп­родукции) информации, в то время как непосредствен­ное запоминание (фиксация информации в памяти) на­рушено мало {Корсакова, Московичюте, 2003; Evans , 2004).

В клинике острых очаговых поражений мозга фиксаци­онная амнезия возникает обычно при тяжелых инсультах и черепно-мозговых травмах, особенно при вовлечении структур лимбической системы, и чаще наблюдается при поражении правого (у правшей) полушария. Ее происхож­дение связывают с нарушением формирования чувстви­тельных образов в сознании больного. Фиксационная ам­незия обычно сочетается с другими расстройствами пси­хической деятельности. Так, ТА. Доброхотова и О.С. Зайцев (1998) описывают следующую последовательность рас­стройств, часто наблюдающуюся у больных с тяжелыми черепно-мозговыми травмами после выхода их из комы: кома — вегетативный статус — гиперкинетический му-тизм — амнестическая спутанность — амнестико-конфа-буляторный синдром — корсаковский синдром. Амнести­ческая спутанность проявляется лишь на фоне уже восста­новившейся возможности речевого контакта с больным. Ее основу составляет фиксационная амнезия на стимулы всех модальностей (зрительные, слуховые, вкусовые, так­тильные, обонятельные). Фиксационная амнезия сопро­вождается нарушением способности больного запоминать пространственные ориентиры и временную последователь­ность происходящих вокруг событий, что собственно и определяет спутанность, то есть грубейшую дезориента­цию больного в месте, времени и ситуации. Больной мо­жет назвать свое имя, но путает имена даже близких лю­дей, мгновенно забывает содержание только что сказан­ного ему, спустя всего несколько минут уже не помнит, чем он до того занимался и что ел, задает много раз один и тот же вопрос. В неврологическом статусе нередко выяв­ляется левосторонний гемипарез, гемианестезия и геми-анопсия (при правополушарном очаге поражения).

При положительной динамике состояния больного свое­образной компенсацией такой амнезии становятся псев­дореминисценции либо конфабуляции, отражающие со­ответственно реальные или вымышленные события, ко­торые имеют отношение обычно к прошлой жизни больного. В таких случаях диагностируют амнестико-конфабуляторный синдром. Так, например, на вопрос врача о том, чем занимался больной утром, он может ответить, что был на работе. «Сдвиг в прошлое» проявляется и в том, что больной идентифицирует себя не с тем беспо­мощным пациентом, которым он является в текущий мо­мент, а с тем, каким он был на определенном этапе своей прошлой жизни. Дезориентировка в текущей ситуации, времени, месте, личностном и семейном статусе сохраня­ется. Так, например, покинув палату, больной не может затем найти ее, а если его возвращают на место, ложится в чужую постель.

Амнестико-конфабуляторный синдром может трансфор­мироваться в корсаковский синдром (по имени отечествен­ного психиатра С.С. Корсакова, впервые описавшего его у больных хроническим алкоголизмом). Корсаковский син­дром отличается от амнестико-конфабуляторного синдро­ма дальнейшей дифференцировкой симптомов и присое­динением ретроградной амнезии (Доброхотова, Зайцев, 1998). Классический корсаковский синдром включает сле­дующие расстройства: фиксационную, антероградную и (менее выраженную) ретроградную амнезию; нарушения восприятия пространства и времени; грубую дезориенти­ровку в личной и окружающей ситуации, месте и времени; конфабуляции; эмоциональные изменения (благодушие, эйфория). Отличительной особенностью корсаковского синдрома является относительная сохранность всех других высших психических функций, кроме памяти. Полагают, что механизм мнестических расстройств при корсаковском синдроме связан с ухудшением консолидации следов крат­ковременной памяти, прежде всего в ситуации возникно­вения помех (интерферирующих воздействий) после предъявления подлежащей запоминанию информации.

Дефект памяти при амнестико-конфабуляторном и при корсаковском синдромах у больных с очаговыми пораже­ниями головного мозга может со временем уменьшиться, остаться неизмененным либо усугубиться в случае про-грессирования болезни.

Вопрос о возможности существования ретроградной амнезии при отсутствии признаков антероградной амне­зии остается спорным. Сомнения связаны с тем, что тяжелая ретроградная амнезия при сохранной способности к усвоению новой информации наблюдается чаще всего у больных с конверсионными расстройствами. В то же время случаи изолированной ретроградной амнезии описаны так­же и у больных с очаговыми поражениями головного моз­га { Evans , 2004).

Транзиторная глобальная амнезия характеризуется вне­запным нарушением памяти, которое часто принимают за изменение сознания. Это расстройство может возникнуть вслед за кратковременной утратой сознания при черепно-мозговой травме легкой и средней степени тяжести, а так­же у больных транзиторными ишемическими атаками, мигренью или эпилепсией. Может продолжаться от не­скольких минут до суток. В течение нескольких часов или суток пациент не в состоянии запоминать текущую ин­формацию (антероградная амнезия) и часто не может при­помнить события прошлых недель или лет (ретроградная амнезия). Однако нарушений зрительно-пространственных функций, речи и способности к выполнению сложных действий не наблюдается. Пациент может казаться здоро­вым, но он часто повторяет одни и те же вопросы и ему надо напоминать о том, что он только что делал (Ворлоу и др., 1998). Пациенты довольно быстро осознают факт де­зориентировки и начинают целенаправленные действия по выяснению ситуации. Транзиторная глобальная амнезия имеет благоприятный прогноз — наблюдается относительно быстрое и полное восстановление всех видов памяти, хотя больной все же не может вспомнить что-либо, происхо­дившее с ним во время периода амнезии.

Классификации научения

Наряду с классификациями памяти в зарубежной лите­ратуре разработаны также и классификации научения ( Abreu , 1999).

На биологическом уровне в зависимости от выражен­ности и продолжительности эффекта научения выделяют кратковременное, среднее по продолжительности и дол­говременное научение.

Кратковременное научение происходит в том случае, когда повторяющиеся стимулы вызывают увеличение или уменьшение количества элементарных физиологических ответов, например, повторение звука определенной час­тоты приводит к изменению количества мышечных сокра­щений.

Среднее (по продолжительности эффекта) научение происходит в том случае, когда повторяющиеся стимулы приводят к прогрессирующему нарастанию или уменьше­нию нейрональных залпов, контролирующих ответ. Про­грессивное уменьшение выраженности физиологического ответа на стимул было названо габитуацией (приучени­ем); оно позволяет сэкономить энергию путем ослабления ответа на менее значимый стимул для того, чтобы фоку­сироваться на более значимом для организма воздействии. Повреждения мозга часто приводят к нарушению возмож­ности приучения, при этом на все стимулы дается ответ одинаковой интенсивности.

Долговременное научение, или обусловливание, проис­ходит тогда, когда повторяющиеся стимулы приводят к выработке определенных вариантов двигательного (пове­денческого) ответа на стимул.

На психологическом уровне выделяют три категории научения.

1. Поведенческое оперантное научение, при котором поведение изменяется путем предоставления внешнего вознаграждения или наказания. При этом происходит зак­репление действий, приводящих к получению комфорт­ного результата, и отказ от действий, вызывающих дис­комфортные последствия. В рамках поведенческого научения выделяют, во-первых, научение методом проб и ошибок и, во-вторых, научение путем подражания эталону.

2. Когнитивное научение — научение, при котором по­веденческий ответ на внешне средовое воздействие опос­редуется анализом индивидуальной значимости информа­ции, обращением к прошлому опыту, предвидением бу­дущего, выбором и планированием того или иного способа поведения.

3. Поведенчески-когнитивное научение включает ком­бинацию первого и второго описанных типов.

Кроме того, выделяют такие типы научения, как дви­гательное и вербальное. Двигательное научение — это при­обретение двигательных навыков в результате практики. Вербальное научение — это научение путем проговарива-ния информации.

Наряду с вышеперечисленными формами памяти и научения выделяют также «метапамять и «метапознание» («метакогниции»).

Метапамять — это знания человека относительно своих возможностей и стратегий приобретения, удержания и воспроизведения информации.

Метакогниции — это знания человека относительно своих возможностей обучения ( Lezak , 1995).

 

⇐ Предыдущая567891011121314Следующая ⇒

Поделиться: