Применение призматических линз и затемнение половин полей зрения

Мэнли и Мэттингли (там же) описывают работы ряда авторов, успешно применивших в лечении больных с не­глектом эффект адаптации, возникающий после исполь-

138

зования клинообразных призматических линз. При наде­вании таких линз изменяется восприятие человеком окру­жающего пространства, которое начинает представляться сдвинутым в правую или левую сторону, вверх или вниз. При этом попытки схватить какой-либо объект или ука­зать на него вначале являются неудачными, поскольку че­ловек направляет свое действие не туда, где этот объект находится в реальности. Со временем зрительно-моторный аппарат приспосабливается и точность целенаправленных движений возрастает. После снятия линз возникает крат­ковременный «отрицательный эффект последействия»: человек начинает промахиваться уже в другую сторону при попытке достичь предмет.

Обнаружено, что подобный эффект последействия уменьшает феномен неглекта. Если больной с левосторон­ним неглектом надевает линзы, сдвигающие пространство на определенный угол вправо, дожидается зрительно-мо­торной адаптации, а затем через несколько минут снима­ет линзы, то у него уменьшаются явления зрительного неглекта и улучшается постуральный контроль. Это улуч­шение сохраняется значительно дольше, чем «отрицатель­ный эффект последействия» призматических линз. В на­стоящее время этот подход к реабилитации больных с не­глектом продолжает разрабатываться.

Другой способ активации внимания к левой половине пространства заключается в ограничении поступления зри­тельной информации из правых полей зрения за счет при­менения очков с затемнением правых половин стекол. Пациентам рекомендуют носить такие очки по 12 часов в сутки в течение 3 месяцев. Показано, что подобные трени­ровки приводят к уменьшению выраженности неглекта и улучшению повседневной активности больных. В то же вре­мя возможности использования описанных методик огра­ничены при наличии у больных гемианопсии.

3.3. Модификация внешней среды

Видоизменение окружающих пациента условий важно для больных с оптико-пространственными расстройства­ми на всех стадиях их восстановления. Так, согласно неко-

139

торым рекомендациям, постель больного с односторон­ним неглектом ставят в палате так, чтобы на пораженную сторону приходилась максимальная сенсорная стимуляция. Поскольку убедительных данных об эффекте такой стра­тегии не получено, другие авторы предлагают размещать постель больного в центре палаты, обеспечивая ему дос­туп информации с обеих сторон (Ворлоу и др., 1998). Но в любом случае не рекомендуется устанавливать постель так, чтобы стороной неглекта пациент был обращен к стене.

В резидуальном периоде болезни модификация средо-вых условий важна для больных с односторонней оптико-пространственной агнозией прежде всего потому, что они не осознают сигналов опасности, исходящих с игнориру­емой стороны, и легко получают ожоги и травмы в быту. В этой связи важно максимально обезопасить среду обита­ния пациента и уменьшить риск возникновения несчаст­ных случаев. Например, на кухне рекомендуется заменить газовую плиту микроволновой печью, а также устранить острые, выступающие из стен предметы.

* * *

Таким образом, тренировки зрительного внимания и зрительного восприятия проводятся прежде всего на ран­них и средних стадиях восстановления после очагового поражения головного мозга. Эффективность таких трени­ровок изучалась в основном у больных с инсультами. Было показано, что оправданы они в основном при тяжелых нарушениях зрительного восприятия ( Cicerone et ai , 2000). Обучение компенсаторным стратегиям (сознательное ска­нирование пространства и др.) применяется для восста­новления интегративных навыков повседневной активности у больных с правополушарными инсультами на поздних стадиях их реабилитации в случаях стойкой резидуальной односторонней пространственной агнозии.

140

Глава VI

Речевые нарушения

Речь представляет собой процесс общения посредством языка и является продуктом длительного культурно-исто­рического развития. Она формируется у ребенка по мере овладения языком, проходит несколько этапов развития и превращается в развернутую систему средств общения и опосредования различных психических процессов (Хомская, 2003).

1. Формы речевой деятельности

В современной психологии выделяют два основных вида речи — внутреннюю и внешнюю. Внутренняя речь имеет психологическое строение, характеризующееся большой свернутостью, предикативностью и недоступностью для прямого наблюдения.

Во внешней речи выделяют четыре самостоятельные формы речевой деятельности. К ним относятся:

1. Экспрессиная устная речь.

2. Экспрессивная письменная речь.

3. Импрессивная устная речь (понимание).

4. Импрессивная письменная речь (чтение).

Экспрессивная речь — или процесс высказывания с по­мощью языка — начинается с замысла, затем проходит стадию внутренней речи и переходит в стадию развернутого внешнего речевого высказывания. Импрессивная речь — или процесс понимания речевого высказывания — начинается с восприятия речевого сообщения (слухового или зритель­ного), затем проходит стадию декодирования сообщения

141

(то есть выделения информативных моментов) и заверша­ется формированием общей смысловой схемы сообщения во внутренней речи {Хомская, 2003).

Все формы речи представляют собой сложную, но еди­ную функциональную систему. Ее нейрофизиологической основой является совместная работа целого ряда зон коры головного мозга (рис. 1), расположенных вокруг сильвие-вой и ролландовой борозд (бассейн кровоснабжения сред­ней мозговой артерии). Объединение этих зон называют речевой зоной коры головного мозга {Цветкова, 2001; Хом­ская, 2003). Наиболее частая причина поражения перечис­ленных областей — инсульт. Но эти зоны также могут стра­дать при черепно-мозговой травме, опухолях или инфек­циях центральной нервной системы.

Церебральная организация речи очень сложна, а нару­шения речи весьма многообразны.

Они различаются в зависимости от того, какое звено речевой системы пострадало при поражении мозга. Боль­шой класс речевых расстройств составляют афазии.

Рис. 1. Зоны левого (у правшей) полушария головного мозга, имеющие наибольшее значение для нейрофизиологических основ речевой деятельности

142

2. Афазии

Афазия — это «нарушение уже сформировавшейся речи, возникающее при локальных поражениях коры (и «бли­жайшей подкорки» — по выражению А.Р. Лурия) левого полушария (у правшей) и представляющее собой систем­ное расстройство различных форм речевой деятельности» при сохранности элементарных форм слуха и движений речевого аппарата {Хомская, 2003, с. 225).

Афазии следует отличать от других расстройств речи, возникающих при поражениях головного мозга, прежде всего, от дизартрии.

Дизартрия характеризуется нарушением произноситель­ной стороны речи и нечеткостью, «смазанностью» арти­куляции. Содержательная, языковая сторона речи при ди­зартрии не страдает. В основе дизартрии лежит расстрой­ство деятельности артикуляционных и дыхательных мышц, приводящее к неправильному произношению звуков и ухудшению мелодичности речи. Речь изобилует фонетичес­кими ошибками, то есть полными или частичными заме­нами звуков речи, возникающими из-за упрощения арти­куляционных движений («стройка» — «тойка»).

От афазии дизартрия отличается отсутствием вербаль­ных парафазии (замен слов), расстройств письма, затруд­нений понимания устной и письменной речи, нарушений словаря и синтаксического строя фразы.

Афазии следует также отличать от:

— аномии (трудности называния стимулов разных мо­дальностей вследствие нарушения межполушарного взаимодействия);

— алалии (недоразвития всех форм речевой деятельно­сти, проявляющегося нарушением речи в детском возрасте);

— мутизма (нарушения речи, связанного с психичес­кими расстройствами).

Кроме того, за первичные речевые расстройства у боль­ных с выраженными поражениями префронтальных отде­лов лобных долей иногда ошибочно принимают отмечаю­щиеся у них нарушения произвольной регуляции психи-

143

ческой деятельности. Такие пациенты часто не могут ини­циировать, контролировать и корректировать собственное мышление и поведение, что создает впечатление о нали­чии грубых расстройств речи.

Наиболее полная классификация афазий предложена А.Р. Лурия и включает семь форм, каждая из которых свя­зана с нарушением одного из факторов речевой системы и наблюдается при определенной локализации патологи­ческого процесса. Согласно этой классификации, выделя­ются следующие формы афазий (Лурия, 1973; Хомская, 2003; Цветкова, 2001):

1. Афферентная моторная.

2. Сенсорная или акустико-гностическая (афазия Вер-нике).

3. Акустико-мнестическая.

4. Оптико-мнестическая (амнестическая).

5. Семантическая.

6. Эфферентная моторная (афазия Брока).

7. Динамическая.

Первые пять из вышеперечисленных форм относят к афферентным, а последние две — к эфферентным типам афазий.

2.1. Афферентная моторная афазия

Чаще всего обусловлена поражением коры нижних отде­лов теменной доли, примыкающих к задней центральной извилине левого (у правшей) полушария. Основу речевого расстройства составляют нарушения обратной афферента-ции от мышц речедвигательного аппарата. В результате дефи­цита «обратной связи» пациенту становится трудно найти положение губ и языка, необходимое для артикуляции соот­ветствующих звуков речи, и артикуляционные движения те­ряют точность. В результате возникает плохо контролируемая больным замена одних звуков на другие, сходные по месту или способу образования. Взаимозаменяемыми оказывают­ся, например, небно-язычные (д, т, л, н), губные (б, п, м) и щелевые (з, с, ш, щ) звуки.

Данная афазия характеризуется следующими особен­ностями:

144

— речь беглая, но малосодержательная;

— речь плохо артикулирована, отмечаются множествен­ные замены одних звуков другими (литеральные па­рафазии), возникающие из-за трудностей произно­шения близких по артикуляции звуков речи;

— фразовая речь строится по правилам организации слов в предложения и не содержит аграмматизмов;

— нарушаются все виды устной речи (спонтанная речь, повторение, автоматизированная речь), а также чте­ние (алексия);

— понимание устной речи относительно сохранно;

— письмо нарушено (аграфия).

Гемипареза нет или он минимально выражен.

Данная афазия сочетается с проявлениями оральной апраксии, при которой больные не способны совершать те или иные движения языком, губами и другими органа­ми артикуляции по инструкции. Эти же движения могут быть легко выполнены ими непроизвольно, так как паре­зов, ограничивающих объем оральных движений, нет.

2.2. Сенсорная афазия (акустико-гностическая афазия, афазия Вернике)

Возникает при поражении задней половины верхней височной извилины, или зоны Вернике левого, доминан­тного (у правшей) полушария. Нередко обусловлена эм­болическим инфарктом верхней височной извилины. Ре­зультатом является агнозия на звуки речи, то есть невоз­можность распознавать на слух фонемы (те характеристики речевых звуков, которые позволяют различать значения слов). Расстройства фонематического слуха вызывают на­рушение понимания смысла слов и высказываний. Возни­кает феномен «отчуждения смысла слов», то есть разрыв между звучанием слов и обозначаемыми ими предметами.

Речь больных с сенсорной афазией характеризуется сле­дующими особенностями:

— речь многословная, обилие речевой продукции (ло-горея, «жаргон-афазия») считается результатом «по­гони за ускользающим звуком»;

145

— речь бессмысленная, с множественными заменами слов (вербальные парафазии) и звуков (литераль­ные парафазии), связанными с нарушением узнава­ния их значения и неправильным выбором;

— отмечается засорение речи словами-паразитами, нео­логизмами;

— понимание устной речи нарушено;

— письмо нарушено (аграфия);

— чтение нарушено (алексия).

Этой афазии часто сопутствует верхнеквадрантная или полная гомонимная гемианопсия (обычно правосторон­няя). Гемианопсию больной может вначале не осознавать, компенсируя этот дефект поворотом головы и глаз.

Гемипарез отсутствует или выражен слабо.

Больные, как правило, не осознают своего дефекта и в начальной стадии могут пребывать в эйфории.

С течением времени экспрессивная речь улучшается мало, но нарушения понимания речи, особенно устной, могут значительно регрессировать. Иногда у больного восстанавливается способность достаточно эффективной невербальной коммуникации.

2.3. Акустико -МНЕСТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Связана с очагом поражения в средних и задних отде­лах височной области левого (у правшей) полушария. Ос­новное расстройство проявляется в ухудшении слухорече-вой памяти, а не фонематического анализа, как при сен­сорной афазии. У больных утрачивается способность к запоминанию услышанной или прочитанной информации. В результате они начинают хуже понимать длинные сооб­щения и тексты, следы которых быстро стираются из их памяти.

Собственная речь пациента хорошо артикулирована, но имеет бедный словарный запас. Характерны вербальные парафазии. Фразовая речь строится правильно. Понимание односложных коротких фраз и предложений сохранено, однако осмысление длинных текстов нарушено. При об­щении больной склонен переспрашивать собеседника. Не-

146

которые авторы рассматривают данное нарушение не как афазию, а как проявление расстройств кратковременной памяти (МсКеппа, 2004).

2.4. Оптико-мнестическая (амнестическая)

АФАЗИЯ

Возникает при небольших очагах в угловой извилине левого (у правшей) полушария при объемных процессах и энцефалопатиях токсического и метаболического генеза.

Имеет небольшое топическое значение, но требует тщательного поиска возможных метаболических причин.

Больных с этой формой афазии характеризуют следую­щие особенности:

— речь беглая, хорошо артикулированная;

— затруднено название предметов;

— речь характеризуется постоянным подбором слов, паузами, использованием слов заместительного ха­рактера и описательными предложениями;

— повторение слов сохранено;

— найти нужное слово помогает устная подсказка в виде называния его первой буквы или указания его кон­текста («Я смотрю время на моих...»);

— отмечаются вербальные парафазии из-за неточного употребления слов, но их относительно мало;

— понимание устной речи и чтение сохранено;

— письмо нарушено, отмечается неточное употребле­ние и замена слов.

Гемиплегия для больных с амнестической афазией не типична.

Оптико-мнестическую афазию необходимо отличать от нарушения зрительного восприятия предметов, то есть предметной зрительной агнозии.

2.5. Семантическая афазия

Связана с поражением надкраевой извилины и ближай­ших зон мозга, находящихся на границе между височной, теменной и затылочной долями левого (у правшей) полу­шария. Основное расстройство проявляется в нарушении

147

понимания сложных логико-грамматических структур речи, осмысление которых требует представления двух или бо­лее взаимодействующих явлений. Данное название афазии рядом авторов признается не вполне удачным в связи с тем, что семантика в той или иной степени страдает при любой афазии (МсКеппа, 2004).

Пациенты с семантической афазией трудно понимают выражения, включающие конструкции родительного па­дежа («брат отца», «отец брата»), сравнительные формы глаголов («ручка длиннее карандаша», «карандаш длин­нее ручки») и возвратные формы глаголов («солнце осве­щается землей», «земля освещается солнцем»). Плохо по­нимаются также фразы, содержащие пространственные наречия и предлоги («над», «под», «сверху», «снизу») или предлоги, обозначающие временные соотношения («пе­ред», «после»). Для понимания этих грамматических кон­струкций необходимо одновременное представление сра­зу нескольких событий в их взаимосвязи.

С проявлениями семантической афазии часто сочета­ются нарушения конструктивного праксиса и акалькулия (в связи с тем, что счет также требует анализа простран­ственных отношений, выраженных в числе).

2.6. Эфферентная моторная афазия (афазия Брока)

Обусловлена поражением нижних отделов премоторной зоны левого (у правшей) полушария. В норме работа этой зоны обеспечивает плавную смену одного артикуляцион­ного акта другим, что необходимо для слияния артикуля­ций в последовательно организованные ряды, «двигатель­ные мелодии». При поражении указанной зоны наруша­ются переключения с одной артикуляционной позы на другую и возникает патологическая инертность артикуля-торных актов.

Симптомами данной формы афазии являются следующие: — речь замедленная, отрывистая, неплавная, разорван­ная, с большими усилиями, по слогам, с пропуска­ми вспомогательных слов и падежных окончаний (те­леграфная речь);

148

— речь немногословная, возможно ее полное отсутствие (в тяжелых случаях);

— часто возникают стереотипии, то есть персеверации (бессмысленное застревание на отдельных слогах и фрагментах собственных высказываний) и эхолалии (повторение произнесенных другими лицами слов);

— в речи часто встречаются слова-«эмболы», то есть наиболее устойчивые к повреждению слова и вос­клицания, «сколки» слов;

— фразовая речь грубо нарушена, отмечается аграмма-тизм, то есть нарушение правил синтаксиса, правил организации слов при построении высказывания;

— затруднено повторение серии слогов, слов и фраз, хотя отдельные звуки произносятся относительно легко;

— отмечаются фонетические ошибки или фонетические парафазии, вызванные упрощением артикуляционных движений («Сатурн — Татун»). Наряду с ними имеют­ся добавления или перемещения фонем, принадлежа­щих данному языку, но являющихся неправильными для произносимого слова («сигарета — сигурапетта»);

— письмо нарушено;

— понимание устной речи относительно сохранено;

— чтение относительно сохранено;

— сохранена возможность напеть мелодию.

У больных часто имеются сопутствующие неврологи­ческие расстройства:

— гемипарез, более выраженный в руке, чем в ноге;

— оральная (щечно-язычная) апраксия, при которой нарушены произвольные движения языком, но возможны непроизвольные (облизывание и др.).

Больные обычно осознают свой дефект и нередко на­ходятся в депрессии.

2.7. Динамическая афазия

Динамическая афазия возникает при поражении облас­тей, расположенных вблизи от зоны Брока (9, 10, 46 поля по Бродману). Поражение этих отделов коры приводит к ре­чевой адинамии. Речь больных бедна, эхолалична, самостоя­тельных высказываний почти нет. На вопросы они отвечают

149

односложно, самостоятельное письмо недоступно. Однако у больных отсутствуют нарушения речевой моторики и пони­мания устной речи. Эту форму афазии связывают с глубоки­ми нарушениями порождения речевого высказывания, преж­де всего — с дефектами внутренней речи.

При обширных очагах в левой (у правшей) лобно-ви-сочной области (вовлекающих как зону Вернике, так и зону Брока) возникает глобальная или тотальная (сенсо-моторная) афазия. Чаще всего подобное поражение отме­чается при массивной окклюзии левой внутренней сон­ной или средней мозговой артерии. Клиника тотальной афазии проявляется в том, что больной не понимает обра­щенную к нему речь и не может произносить слова.

3. Оценка речевых нарушений

Тонкая диагностика речевых расстройств, необходимая для индивидуального планирования восстановления речи, осуществляется специалистами в этой области. В то же вре­мя общие навыки оценки речи важны каждому практи­ческому неврологу, принимающему участие в реабилита­ции больных с поражениями головного мозга. При исследо­вании устной речи врачу рекомендуют обращать внимание на следующие возможные ее нарушения:

1. Изменения скорости и ритма речи. Проявляются в замедлении, прерывистости речи либо,

напротив, в ее ускорении и трудностях остановки.

2. Диспросодия — нарушение мелодичности речи. Речь больного может быть монотонной, невыразитель­ной либо иметь «псевдоиностранный» акцент.

3. Подавление речи или мутизм — полное отсутствие речевой продукции.

4. Автоматизмы («словесные эмболы») — часто, непро­извольно и неадекватно употребляющиеся простые слова или выражения (восклицания, приветствия, имена и т.д.), наиболее устойчивые к повреждению.

5. Персеверации — «застревание», повторение произ­несенного уже слога или слова, возникающее при попыт­ке вербального общения.

150

6. Затруднения в подборе слов при назывании предме­тов. Речь пациента нерешительна, изобилует паузами, со­держит много описательных фраз и слов заместительного характера («ну, как это там...»).

7. Парафазии, то есть ошибки в произнесении слов:

— фонетические парафазии — неадекватная продукция фонем языка из-за упрощения артикуляторных движений (например, вместо слова «воскресенье» больной произно­сит «татетенье»);

— литеральные парафазии — замена звуков на звуки, близкие по звучанию или месту порождения («точка» — «почка»);

— вербальные парафазии — замена одного слова в пред­ложении другим, напоминающим его по смыслу.

8. Неологизмы — лингвистические образования, про­износимые больным как слова, хотя в используемом им языке таких слов нет.

9. Аграмматизмы и параграмматизмы.

Аграмматизмы — нарушение правил грамматики в пред­ложении. Слова в предложении не согласуются друг с дру­гом, синтаксические структуры (вспомогательные слова, союзы и др.) сокращаются и упрощаются, однако общий смысл передаваемого сообщения остается понятным. При параграмматизмах слова в предложении формально согла­суются правильно, а число синтаксических структур дос­таточно, однако общий смысл предложения не отражает реальных взаимосвязей вещей и событий (например, «Сено сушит крестьян в июне»). В результате понять передавае­мую информацию невозможно.

Диагностике речевых расстройств в неврологической практике помогает схема исследования речи, предложен­ная Е.Д. Хомской (2003) и приводимая здесь в сокращен­ном виде. У больного оцениваются:

1. Спонтанная речь.

2. Автоматизированная речь (счет от одного до десяти, перечисление дней недели).

3. Повторная речь (больного просят повторить):

— звуки гласные и согласные («а», «о», «и», «у», «б», «д», «к», «с» и т.д.);

151

— оппозиционные фонемы — (губные — б/п; передне­язычные — т/д, з/с);

— слова («дом», «окно», «кошка»; «стон», «слон»; «пол­ковник», «поклонник», «половник»; «кораблекруше­ние», «кооператив»);

— серии слов («дом — лес — дуб»; «кот — стол — сад»);

— фразы («девочка пьет чай»; «мальчик спит»);

— скороговорки.

4. Называние предметов или частей тела (больного про­сят назвать указываемый объект).

5. Понимание речи:

— понимание смысла слов (больного просят показать называемый предмет на картинке);

— понимание инструкций (больного просят выполнить инструкции: «откройте рот», «закройте рот», «от­кройте глаза», «закройте глаза»);

— понимание логико-грамматических структур (боль­ного просят выполнить ряд инструкций, например, показать карандашом ключ, ключом — карандаш; по­ложить книгу под тетрадь, тетрадь под книгу; пока­зать, какой предмет более светлый, а какой — менее светлый; разъяснить, о ком говорится в выражении «мамина дочка» и «дочкина мама» и т.д.).

6. Спонтанная развернутая речь (рассказ по сюжетной картинке).

7. Чтение и письмо.

4. Восстановление речи

Восстановление речевых функций у больных с остры­ми поражениями головного мозга (инсульт, черепно-моз­говая травма) наиболее быстрыми темпами происходит в течение первого года (особенно в первые два-три месяца) после церебральной катастрофы. Через 6 месяцев после инсульта речевые расстройства сохраняются приблизитель­но у 10% выживших больных с афазиями (Ворлоу и др., 1998). В течение первого года приблизительно у трети боль­ных отмечается значительный прогресс; примерно столько же наблюдается частичных восстановлений и у стольких

152

же больных отсутствует положительная динамика речевых функций ( Siirtola et ah , 1977; Sarno , Levita , 1979; Poeck et ah , 1989).

Весь процесс восстановления речи может занимать до 2—3 и даже более лет. Успех речевой терапии зависит от того, как рано она начата.

Восстановлением речевых функций у больных с пора­жением головного мозга занимается логопед-афазиолог или нейропсихолог. Вопросы восстановительного обучения подробно излагаются в специализированных руководствах (Цветкова, 2001, 2004; Шкловский, Визель, 2000).

К самым общим приемам восстановления речевых функ­ций у больных с поражениями головного мозга, о кото­рых важно помнить неврологу, относятся следующие.

1. Простые «неречевые» виды деятельности:

— лепка из пластилина, конструирование из кубиков, пазлы, срисовывание, дорисовывание, рисование предметов, сюжетов и т.д.;

— игра в «лото» (предметное, цифровое и т.д.);

— игра в домино, карты;

— раскладывание серийных картинок, сюжетов.

2. Задания на оживление пассивного словаря:

— показ частей тела;

— показ предметов, действий на картинках;

— выполнение простых инструкций.

3. Оживление активного словаря:

— простые диалоги, требующие ответов одним-двумя словами, жестом или опоры на картинку (диалоги могут быть на ситуативные темы, на темы, близкие больному);

— моделирование ситуаций, провоцирующих произне­сение нужных слов, фраз.

4. Стимулирование чтения и письма:

— глобальное чтение и письмо в виде раскладывания подписей под картинками;

— чтение цифр, букв;

153

— письмо под диктовку цифр и букв;

— письмо и чтение привычных и простых слов, фраз;

— чтение и письмо идеограммных слов, фраз.

Лечащему врачу необходимо обсудить с семьей паци­ента основные закономерности восстановления речи у боль­ных с афазиями. Наибольшее значение имеют следующие моменты.

• Окружающим важно знать, что афазия не относится к психическим болезням, даже если речь пациента лише­на смысла, а сам он не осознает своего дефекта. Родствен­никам полезно помнить и о том, что при нарушенной соб­ственной речи больной может понимать речь окружающих. Необходимо отличать афазию не только от деменции, но и от глухоты (повышение голоса собеседника не улучшит общения с пациентом).

• Вероятность восстановления речи выше у тех боль­ных, которые после выписки из стационара продолжают заниматься с логопедом или членами своей семьи, кон­сультирующимися у профессионала. Родственники паци­ента могут существенно помочь ему в восстановлении речи. Однако их активность должна контролироваться специа­листом, поскольку неправильные действия по восстанов­лению речи могут нанести вред пациенту. Кроме того, род­ственникам важно напомнить о том, что их задача сводит­ся не только к тому, чтобы научить больного правильно произносить слова (особенно если эту помощь уже оказы­вает логопед), но и к тому, чтобы научить его как можно лучше общаться.

• Темпы восстановления речи сильно зависят от сро­ков, прошедших с момента острого заболевания или трав­мы головного мозга. Восстановление речи наиболее замет­но в ближайшее время после церебральной катастрофы. Через несколько недель оно замедляется, и у пациента может создаться впечатление, что процесс остановился, а труд логопеда бесполезен. В этот момент надо поддержать больного, рассказать ему о том, что улучшение наблюда­ется в течение всего первого года после развития афазии, как минимум, и убедить его в необходимости продолже­ния речевой терапии.

154

• Наиболее губительной для пациента с афазией явля­ется «речевая изоляция», то есть ограничение общения с окружающими. Членам семьи рекомендуют чаще привле­кать больного к участию в общих беседах, задавать ему больше конкретных простых вопросов и побуждать к соб­ственным высказываниям. К пациенту также рекомендует­ся обращаться с простыми просьбами. При затруднении выполнения действия ему важно предоставить подсказку и повторно высказать просьбу. По мере успешного освое­ния простых действий круг заданий и просьб постепенно расширяется.

• Восстановлению речи больного помогают условия, облегчающие его речевую деятельность. Так как больной с афазией повышенно чувствителен к внешнему шуму, важно избегать ситуаций одновременного обращения к пациенту нескольких человек либо бесед при включенном радио или телевизоре.

Во время бесед с больным необходимо обращаться к нему или задавать вопросы четко, достаточно громко и медленно. Не стоит слишком повышать голос. Громкая, длинная и быстрая речь плохо воспринимается больным. Собеседнику пациента лучше говорить медленнее, исполь­зовать простые предложения, повторять или перестраи­вать свои фразы, прибегать к различным способам выра­жения мыслей (жестам, рисункам, письму), но избегать «детского» языка и чрезмерной жестикуляции. Наряду с прочими важно использовать такие вопросы, на которые пациент может просто ответить «да» или «нет».

Не рекомендуется прерывать пациента, когда он гово­рит сам. Собеседник должен стараться понять, что хочет сказать больной, предоставляя ему для этого время и об­ращая внимание на самые разные формы выражения мыс­лей. Больному с афазией важно понять, что его невербаль­ные навыки коммуникации сохраннее, чем речевые. Ис­правлять неточности речи пациента следует деликатно, подчеркивая при этом, что его понимают, несмотря на ошибки.

Хорошо, если каждая беседа оставляет у больного ощу­щение некоторого успеха и прогресса в речевых навыках.

155

За рубежом при восстановительном обучении больных с афазиями в ряде случаев применяют компьютерные уп­ражнения, например ( Marker , 2003): Анаграммы

Больному предлагают составить слово (существитель­ное в единственном числе) из предъявляемого ему бес­смысленного набора букв таким образом, чтобы все бук­вы были использованы. Задания различаются по степени сложности. При оценке результатов учитывается время вы­полнения каждого упражнения и количество заданий, с которыми больной не справился.

Диктант

Требуется написать под диктовку текст, воспринимае­мый через наушники. Учитывается число ошибок. Паци­ент может возвращаться назад к началу текста или начи­нать писать диктант заново.

Отгадай слово

На экране демонстрируется ряд квадратиков, скрыва­ющих буквы неизвестного слова, а также приводится крат­кое описание обозначаемого этим словом явления. Любую из «спрятанных» букв слова удается открыть, если нажать на такую же букву на клавиатуре компьютера. Требуется отгадать слово, перебрав для этого как можно меньше букв алфавита.

Печать

Больного просят самостоятельно напечатать текст, по-вторяя в точности тот, который демонстрируется ему на экране. Учитывается число допущенных ошибок. Упраж­нение направлено на тренировку навыков чтения и печа­тания на машинке.

Длительность занятий по восстановлению речевых фун­кций определяется самочувствием пациента. При отсутствии ухудшения в состоянии больного продолжительность со­ответствующих нагрузок может составлять до 30—40 ми­нут 2—3 раза в день. Заставлять пациента заниматься при плохом самочувствии не стоит, однако в другие моменты важно стимулировать его волю и побуждать к приложению усилий для обучения.

156

5. Невербальная коммуникация

Ухудшение навыков невербальной коммуникации, выз­ванное поражением головного мозга, создает дополнитель­ные ограничения для пациента. Так, при поражении височ­ной доли правого полушария головного мозга страдает такой важный невербальный компонент общения, как ритмико-мелодическая сторона речи. Возникающие нарушения инто­нации, модуляции голоса и ритма речи затрудняют возмож­ности коммуникации. Ухудшение невербального общения может быть вызвано также и расстройством мимики, непро­извольной жестикуляции и формирования поз тела. Живость мимических реакций и пластичность движений утрачиваются, прежде всего, при поражении структур экстрапирамидной системы. Больные с экстрапирамидными расстройствами часто теряют и возможность собственного распознания эмо­ционального состояния окружающих их людей по их мими­ке, жестам, интонациям (Ворлоу и др., 1998).

В таких случаях медицинский персонал и родственни­ков пациентов обучают не торопиться и предоставлять больным время, необходимое для установления контакта с окружающими.

В целом же вопросы восстановления и компенсации невербальных средств коммуникации требуют дальнейше­го изучения.

* * *

Таким образом, афазии отражают дисфункцию левого (у правшей) полушария головного мозга. Речевые нарушения самым значительным образом ограничивают общение паци­ента и его жизнедеятельность в целом. Неврологам важно знать признаки разных форм афазий, что необходимо как для по­становки клинического диагноза, так и для оценки выра­женности функциональных ограничений пациента, опреде­ления задач его реабилитации и оценки ее эффективности. Непосредственно проблемами восстановления речи занима­ется логопед или нейропсихолог, однако и другие сотрудни­ки реабилитационной бригады могут оказать существенную помощь пациенту с афазией, улучшив его способности к невербальной коммуникации и уменьшив стресс, вызван­ный затруднениями в общении.

157

Глава VII

Нарушения произвольных

Движений и действий

Праксис представляет собой систему высокоорганизо­ванных, координированных, сознательных, произвольных движений и действий, на основе которых строится сово­купность практических навыков человека.

Под апраксией понимают нарушение выполнения про­извольных, выученных, целенаправленных движений и действий, обусловленное поражением коркового уровня двигательных функциональных систем, возникающее при сохранности элементарных основ движений (мышечного тонуса, силы, амплитуды, скорости движений), понима­ния сути двигательной задачи и осознании безуспешности ее решения {Хомская, 2003; Goldstein , 2004).

В повседневной жизни апраксия проявляется в том, что человек не может накрыть на стол, намазать масло на хлеб, выдавить зубную пасту на щетку или застелить постель, несмотря на нормальный мышечный тонус и хорошую силу в руках. В то же время приведенное определение апраксии не вполне совершенно, поскольку при распространенном типе патологического процесса (например, при дегенера­тивных болезнях головного мозга) апраксия сосуществует с элементарными двигательными расстройствами, таки­ми как парезы, ригидность, тремор и атаксия.

У больных с поражением левого полушария головного мозга апраксия часто сочетается с афазией.

158

1. Нарушения праксиса при органических поражениях головного мозга. Классификации апраксии

Сложности понимания природы апраксии нашли отра­жение в их классификациях. Вначале XX века Г. Липманн выделил три формы апраксии (см.: Хомская, 2003). В со­временных зарубежных классификациях часто выделяют та­кие формы апраксии, как идеомоторная, лимбико-кине-тическая и идеаторная ( Lezak , 1995).

Идеомоторная апраксия определяется неоднозначно. Чаще всего этим термином обозначают нарушения выбо­ра необходимых произвольных движений и их согласован­ности, последовательности, пространственной организа­ции. Принято считать, что идеомоторная апраксия прояв­ляется нарушением выполнения простых произвольных жестов, расстройством темпа и последовательности состав­ляющих их элементов, а также неправильной простран­ственной ориентацией руки по отношению к используе­мым объектам, в то время как уровень осознания цели действия и автоматизированная, неосознанная жестику­ляция сохранены ( Goldstein , 2004). Во время произвольной активности руки теряют проворность, становятся «неук­люжими», «нескладными» и «неповоротливыми», но в итоге задуманное действие может быть успешно заверше­но. В силу сохранности автоматизированных действий та­кая апраксия мало мешает повседневной деятельности больного и обычно не замечается им. Как правило, идео­моторная апраксия выявляется лишь в клинических усло­виях, когда больного просят выполнить определенные дей­ствия по инструкции или имитировать какие-то жесты. Хотя копирование жестов удается пациенту лучше, чем выпол­нение задания по инструкции, оно также нарушено.

За рубежом идеомоторная апраксия диагностируется у 80% больных с нарушениями кровообращения в зоне кро­воснабжения средней мозговой артерии доминантного полушария. Приблизительно у половины больных она со­храняется более 5 месяцев, у 20% — более 1 года.

159

Лимбико-кинетическая апраксия, по мнению зарубеж­ных авторов ( Goldstein , 2004), проявляется в ухудшении ловкости и сноровки движений (прежде всего пальцев рук), потере их точности и плавности, нарушении координа­ции одновременных действий. Движения становятся гру­быми, искаженными, неловкими, неуклюжими. Копирова­ние, воспроизведение положений пальцев кисти часто осуществляется неверно и нарушается включением непра­вильных, лишних движений. Повседневная активность боль­ных страдает, и ее нарушения соответствуют степени ап-раксии, выявляемой в клинических условиях. Лимбико-ки­нетическая апраксия обычно описывается у больных с атрофическими заболеваниями головного мозга.

Идеаторная апраксия возникает при поражении левого полушария (у правшей) и встречается редко. Проявляется она в нарушении выполнения или изображения больным сложных предметных действий, включающих серию пос­ледовательных элементарных движений и обычно направ­ленных на взаимодействие сразу с целым рядом объектов ( Lezak , 1995). Так, например, больной не может чиркнуть спичкой и зажечь свечу. При идеаторной апраксии некото­рые элементы сложного действия по отдельности могут выполняться правильно, но весь двигательный акт рас­строен из-за нарушения их последовательности, необхо­димой для реализации общего замысла. Иногда идеатор­ная апраксия может проявляться и при взаимодействии с одним предметом, который начинает использоваться боль­ным неправильно, не по назначению.

Идеаторная апраксия существенным образом нарушает повседневную активность больного. Так, пациент оказы­вается не в состоянии приготовить завтрак, выпить кофе и выполнить другие привычные дела, поскольку выбирает для их выполнения неадекватные предметы обихода или путает последовательность шагов, требуемых для заверше­ния начатого дела. Нередко он так и останавливается в ре­шении своей задачи «на полпути». Но в ситуациях клини­ческого обследования эти расстройства могут быть не столь очевидны.

160

В последнее время термин «идеаторная апраксия» пре­имущественно стал использоваться лишь для обозначения нарушений последовательности простых действий, направ­ленных на достижение цели. В то же время неадекватное (не по назначению) использование объектов и утрата эле­ментарных навыков взаимодействия с предметами обихо­да (проявляющееся, например, в попытке почистить зубы тюбиком с зубной пастой) обозначается термином «кон­цептуальная апраксия». Развитие концептуальной апрак­сии связывают с забыванием привычных движений, необ­ходимых для действий с известным объектом (например, вращающее движение при закручивании винта), а также с забыванием назначения инструментов, опосредующих вза­имодействие с другими предметами (использование нож­ниц для резки бумаги).

Традиционно считается, что идеомоторная и идеатор­ная апраксия представляю собой два различных вида рас­стройств. Но на практике их разделить нелегко. Отчасти это связано с отсутствием общепринятых четких критериев диагностики перечисленных видов апраксии.

В отечественной нейропсихологии наибольшее распро­странение получила классификация, которую предложил А.Р. Лурия. В зависимости от локализации очага поражения и ведущего фактора в происхождении нарушений, он вы­делил: 1) кинетическую, 2) кинестетическую, 3) прост­ранственную и 4) регуляторную апраксию.

1.1. Кинетическая апраксия

Эта форма апраксии связана с оча­гом в нижних отделах премоторной зоны коры больших полушарий моз­га (в то время как поражение пре-центральной извилины ведет к раз­витию центральных парезов и пара­личей и об апраксии при этом не говорят). Поражение этой зоны на­рушает механизмы последовательно­го переключения движений и фор­мирования двигательных цепочек,

161

создающих основу двигательных навыков. Характерно рас­стройство плавности действий, дезавтоматизация движе­ний, застревание на отдельных фрагментах движений и действий (персеверации).

1.2. Кинестетическая апраксия («афферентная Апраксия», «апраксия позы»)

Происхождение этой фор­мы апраксии связывают с поражением нижней темен­ной дольки в области надкра-евой извилины, окаймляю­щей Сильвиеву борозду. Эта область относится ко вторич­ным полям коры кинестети-

ческого анализатора. Поражение их порождает тонкие рас­стройства организации произвольных движений, обозна­чаемые термином «кинестетическая апраксия» (в то время как очаг в области первичных полей постцентральной из­вилины вызывает грубое нарушение чувствительности и афферентный парез, при котором полностью теряется спо­собность управлять движениями противоположной руки и который к апраксии не относят).

Кинестетическая апраксия проявляется в возникнове­нии на противоположной очагу поражения стороне рас­стройств тонких дифференцированных движений. Рука не получает афферентных сигналов обратной связи и не в состоянии выполнить тонкие движения. Она не может при­нять положение, необходимое для выполнения произволь­ного движения, приспособиться к характеру предмета, которым выполняются заданные манипуляции (феномен «рука-лопата»). Характерны поиск нужного положения и ошибки, особенно при отсутствии зрительного контроля. Этот вид апраксии проявляется как при действиях с ре­альными предметами, так и при имитации этих действий.

162

1.3. Пространственная апраксия (апрактогнозия)

Ее возникновение связывают с поражением теменно-затылоч-ных отделов (приблизительно в области угловой извилины) коры левого (у правшей) или обоих полушарий головного мозга. При поражении этой зоны нарушается синтез зрительной, вестибулярной и кожно-кинес-тетической афферентации и

ухудшается анализ координат действия. Возникают рас­стройства право-левой ориентировки, координации совме­стных движений рук и различных видов конструктивной деятельности. Нет четкой разницы при выполнении дви­жений с открытыми и закрытыми глазами. К этому типу расстройств относится и конструктивная апраксия, про­являющаяся в трудности конструирования целого из от­дельных элементов.

1.4. Регуляторная апраксия («префронтальная апраксия»)

Возникает при поражении пре-фронтальной коры лобной доли до­минантного полушария (префрон-тальные отделы расположены перед премоторными отделами коры лоб­ной доли).

С деятельностью этой области коры головного мозга связывают, прежде всего, нейрофизиологическое обеспечение процессов произвольной

регуляции психических функций, в том числе постановки цели, планирования, удержания программы действий и контролирования правильности их выполнения. Эти пси­хические функции в зарубежной литературе называются «исполнительными».

163

К регуляторной апраксии причисляют нарушения произвольной регуляции деятельности, непосредственно касающиеся двигательной сферы. Регуляторная апраксия проявляется в том, что пациент не может составить план последовательных шагов, необходимых для выполнения нового (ранее не заученного) сложного действия и не может контролировать его выполнение. Нарушается воз­можность выполнения действия по заданию (сжать кулак, зажечь спичку). Наибольшие сложности представляет ими­тация действий с отсутствующими предметами. Так, на­пример, пациенту трудно показать, как размешивать са­хар в стакане с чаем, как пользоваться молотком, расчес­кой и др., тогда как все эти же автоматические действия с реальными предметами выполняются правильно. Характер­ны эхопраксия, персеверации и стереотипии, трудности усвоения программы действий. Начиная выполнять дей­ствия, больной соскальзывает на случайные операции, застревая на фрагментах начатой деятельности. Пациентов также отличает излишняя импульсивность реакций.

Предлагаются также и другие принципы классифика­ции апраксии. Так, например, Лезак ( Lezak , 1995) пред­лагает отказаться от умозрительных схем и при выделении видов апраксии использовать эмпирический подход, ба­зирующийся на описании наиболее страдающих при забо­левании действий. В соответствии с этим принципом раз­личают апраксию одевания, апраксию символических дей­ствий, апраксию ходьбы и т.д.

2. Обследование больных с апраксиями

При нейропсихологическом обследовании больных чаще всего оценивается апраксия в руках. Учитывается, что па­циент может испытывать трудности при самостоятельных действиях с попавшим ему в руки предметом, при дей­ствиях по инструкции, а также при повторении показыва­емого ему кем-то действия или движения. При обследовании больного учитываются: — спонтанное исполнение действий, движений;

164

— выполнение действий и движений по инструкции;

— выполнение движений и действий параллельно с врачом (копирование действий врача).

Инструкции могут быть вербальными и невербальны­ми. При использовании невербальных инструкций больного жестами просят воспроизвести движения врача или ис­пользовать по назначению вложенный в руку пациента предмет. Невербальные инструкции особенно важны для взаимодействия с пациентами с афазией и плохо понима­ющими обращенную речь.

В ходе обследования оцениваются ( Lezak , 1995):

— выполнение символических жестов;

— выполнение простых движений, не требующих ис­пользования предметов;

— изображение действий с воображаемыми предметами (пантомима);

— выполнение сложных действий с реальными пред­метами (при неправильном обращении с предметами важно убедиться в том, что оно не является следствием зритель­ной агнозии).

В задания на имитацию принято включать как привыч­ные и имеющие смысл, так и бессмысленные и непри­вычные движения, поскольку воспроизведение бессмыс­ленных движений легче выявляет признаки апраксии.

Подчеркивается необходимость предъявления ясных и однотипных формулировок инструкций при обследовании (там же). Так, например, просьба выполнить простой жест может быть выражена фразой: «Покажите мне то движе­ние, которое увидите в моем исполнении. Не воспроизво­дите увиденный жест до тех пор, пока я не закончу его Вам показывать». Инструкция по пантомиме может зву­чать следующим образом: «Покажите мне, как бы Вы ста­ли наливать чай из чайника в чашку» и т.д. Задание по использованию реального объекта предоставляется так: «Покажите мне, как вы будете использовать предмет, ко­торый я дал Вам в руки».

Определенное значение имеет анализ ошибок, допус­каемых больным в процессе обследования.

165

Различают нарушения пространственных аспектов дви­жений, временных аспектов движения и содержательной стороны действий ( Goldstein , 2004). Нарушениями простран­ственных аспектов движений признаются чрезмерная ам­плитуда движения или неправильная ориентация конеч­ности, использование части тела «в роли инструмента» (например, для того, чтобы показать, как забивают гвоз­ди при помощи молотка, пациент начинает своей ладо­нью стучать по воображаемому гвоздю вместо того, чтобы изобразить действие молотком). К нарушениям временных аспектов движения относятся нарушения темпа движе­ния, правильной последовательности его элементов или необходимого для завершения задания числа движений. Ошибками содержательной стороны действий считаются включение в движение лишних, ненужных или исключе­ние необходимых элементов движения, а также незавер­шенность действия, то есть прекращение его до момента решения задачи.

Для оценки апраксии предлагается множество наборов тестов и протоколов, хотя общепринятых и хорошо стан­дартизированных методик до сих пор не существует.

Для дифференциальной диагностики кинетической, кинестетической, пространственной и регуляторной ап­раксии в отечественной нейропсихологии чаще всего при­меняется набор проб, предложенных А.Р. Лурия.

Так, в частности, для верификации кинетической ап­раксии широко используется проба «кулак-ребро-кисть». С целью объективизации кинестетической апраксии чаще всего применяется проба на воспроизведение положений пальцев кисти. Пространственную апраксию позволяют ве­рифицировать пробы на воспроизведение положений рук, рисование с переворачиванием фигур на 180° в горизон­тальной плоскости; складывание геометрических фигур из спичек и др. Для диагностики регуляторной апраксии про­веряются действия с воображаемыми предметами (зада­ния: показать, как пилят дрова, забивают гвозди) и сим­волические действия (задания: прощаться с помощью же­ста, поманить пальцем).

166

3. Восстановление произвольных движений у больных с апраксиями

Восстановительное лечение больных с апраксией раз­работано мало. Во многом это объясняется тем, что боль­ные часто не осознают своего дефекта, либо с тем, что он не особенно мешает им. Действительно, апраксия наибо­лее явно проявляется в ситуациях обследования, когда больного просят изобразить какое-либо действие или дают задание использовать знакомый предмет необычным об­разом. В быту подобные ситуации возникают не столь часто.

Кроме того, пациенту, у которого апраксия сочетается с афазией, сложно выразить свои проблемы словами. Имеет значение и распространенная среди врачей точка зрения, согласно которой апраксия после острого развития очаго­вого поражения головного мозга восстанавливается сама.

В то же время апраксия создает для пациентов вполне реальные трудности и нарушает их привычную жизнедея­тельность.

Реабилитация больных с апраксией направлена либо на восстановление, либо на компенсацию нарушенной функции.

Восстановительный подход наиболее часто использует­ся в раннем и среднем периодах восстановления после че­репно-мозговой травмы или инсульта при высокой веро­ятности излечения апраксии. Заместительный подход счи­тается средством выбора для больных в резидуальном периоде болезни, у которых прогноз для дальнейшего улуч­шения этой высшей психической функции неблагоприя­тен. В то же время этот принцип очень условен, так как слишком мало известно о тех аспектах апраксии, которые поддаются восстановлению.

В.Л. Найдин и соавт. (2002) рекомендуют начинать вос­становление целенаправленных движений и действий при апраксиях с применения упражнений, направленных на улучшение кинестетических представлений пациента о схеме своего тела. С больным отрабатываются движения разной направленности («вверх—вниз», «влево—вправо», «к себе—от себя»), даются задания на обозначение сим-

167

метричных участков своего тела (например, локтей рук) без использования контроля зрения. В таких заданиях ин­структор обозначает искомые точки тела тактильно, вер-бально либо демонстрируя их на рисунке человеческого тела. В занятия включаются также упражнения на запоми­нание и воспроизведение положений рук. Подлежащие вос­произведению позы инструктор вначале демонстрирует сам и предлагает больному воспроизвести их под контролем зеркала, затем показывает их на рисунках и, наконец, по мере повышения функциональных возможностей пациен­та, предоставляет задание лишь вербально. Наряду с уп­ражнениями, предназначенными для восстановления пред­ставлений о схеме тела, пациенту помогают воссоздать на­выки предметной деятельности, уделяя особое внимание пространственно-временным и ритмическим характерис­тикам движений (Найдин и др., 2002).

Наибольшее значение придается восстановлению це­ленаправленных движений и действий, составляющих ос­нову утраченных после болезни бытовых навыков. Уста­новлена целесообразность тренировок тех отдельных жес­тов и движений, которые необходимы для пользования предметами домашнего обихода и самообслуживания. В частности, отрабатываются навыки, требуемые для чист­ки зубов, одевания, еды и др.

В процессе занятий учитывают следующие моменты:

— препятствуют закреплению неоптимальных двигатель­ных стратегий и обучают больного новым и эффективным двигательным программам;

— для компенсации расстройств праксиса в осуществ­ление действия советуют вовлекать мышцы, которые до болезни в нем не участвовали. Так, например, в компен­саторных целях больным рекомендуется активнее задей­ствовать проксимальные отделы рук, частично замещая этим дефекты движений кистей;

— во время отработки двигательных навыков контро­лируют безошибочное завершение выполнения пациентом действия в целом. Для этого во время наиболее трудных этапов действия методист поддерживает больного и ис­правляет его ошибки. В то же время мелкие и не особо

168

значимые ошибки больного игнорируются. Такая тактика позволяет привести пациента к завершению действия и не допустить его отказа от выполнения задания;

— во время выполнения задания пациенту предлагают называть осуществляемое им действие или использовать вспомогательные картинки с изображением правильной последовательности движений;

— внимание больного сознательно направляют на мы-шечно-суставные ощущения, возникающие у него при выполнении движения, для того чтобы с их помощью ана­лизировать правильные и неправильные двигательные фрагменты действия.

Установлено, что проведение курса таких занятий по­зволяет улучшить те движения и бытовые навыки, кото­рые подлежали тренировке. Однако эффект, достигнутый в отношении одного какого-либо навыка, не распростра­няется на другие. В этой связи рекомендуют выбирать для тренировок те действия, которые наиболее востребованы в повседневной жизни больного.

Ряд авторов (например: Goldstein , 2004) предлагают не столько лечить апраксию, сколько изменять и делать бо­лее безопасной обстановку, окружающую больных.

Таким образом, клиническая оценка и восстановитель­ное лечение апраксий представляет определенные труд­ности, что связано во многом со сложностью концептуа­лизации этих расстройств и отсутствием общепринятых способов их измерения. Требуется дальнейшая разработка эффективных подходов к реабилитации больных с апрак-сиями.

169

Глава VIII

Нарушения исполнительных

функций

1. Понятие исполнительных функций

Исполнительными (регуляторными) функциями назы­вают психические функции, обеспечивающие человеку возможность произвольной организации своей деятельно­сти и осуществления независимого, целенаправленного и самосохранительного поведения. Образно их определяют как способность прежде подумать о том, что сделать, а затем сделать то, что задумано. Согласно более широкому определению ( Burdess , Alderman , 2004), под исполнитель­ными функциями понимается способность человека уста­навливать цели деятельности, определять и выбирать оп­тимальные пути их достижения и следовать намеченным курсом, контролируя правильность действий и своевре­менно изменяя их в зависимости от ситуации.

В самом общем виде, исполнительные функции обес­печивают произвольную регуляцию всех других сфер пси­хической деятельности (прежде всего восприятия, памя­ти, внимания) и поведения.

Отечественные нейропсихологи внесли большой вклад в изучение связей между деятельностью головного мозга и процессами целеполагания, выработки программ реали­зации цели, произвольного контроля за деятельностью и другими высшими психическими функциями, которые в настоящее время называются исполнительными (Лурия, 1973; Глозман, 1999; Корсакова, Московичюте, 2003; Хам­ская, 2003). В соответствии с моделью А.Р. Лурия, испол­нительные функции могут быть объяснены деятельностью

170

третьего структурно-функционального блока головного мозга, или блока программирования, регуляции и конт­роля психической деятельности, включающего премотор-ные и префронтальные отделы коры лобных долей.

Взаимосвязанными аспектами исполнительных функ­ций считаются ( Lezak , 1995):

1. Постановка задач и цели деятельности:

— осознание цели деятельности;

— произвольное побуждение к достижению цели (на­мерение, стремление, воля);

— самооценка своих психических и физических возмож­ностей.

2. Планирование деятельности, предполагающее способ­ность произвольно вспоминать необходимую информацию, переключать внимание на различные фрагменты задуман­ного и прогнозировать его результаты.

3. Реализация планов, или целенаправленная деятельность, включающая инициацию, поддержание, контролирование, переключение, остановку цепи сложных движений и интег­рацию их в целостный поведенческий акт. Целенаправлен­ная деятельность предполагает также возможность произволь­ного подавления поведения и его коррекции при получении обратной связи. Считается, что основное различие импуль­сивных и произвольных сознательных действий заключается в степени их планомерности и подконтрольности.

Таким образом, каждый из разных аспектов исполнитель­ных функций сам включает множество отдельных процессов. Так, постановка целей требует мотивации, абстрагирования, обобщения, предвидения и принятия решения. По мнению Лезак (там же), человек, неспособный формулировать цели деятельности, вообще перестает думать о том, что надо сде­лать. Планирование предполагает поддержание внимания, аб­страгирование, обобщение, формирование умозаключений, выработку альтернатив, сравнение, выбор, организацию последовательных фрагментов плана. Практическое выпол­нение плана включает инициацию деятельности, ее поддер­жание, переключение и остановку действий.

Таким образом, исполнительные функции, относимые к когнитивной сфере психической деятельности, также неразрывно связаны и с поведением. Иногда их отделяют

171

от когнитивных функций, вычленяя в самостоятельную область психической деятельности ( Lezak , 1995).

С исполнительной активностью тесно связана и произ­вольная мотивация к действиям.

В целом под мотивацией (побуждением) понимают де­терминацию, выбор определенной исполнительной актив­ности из множества вариантов реагирования, доступных в данный период времени. На возникновение мотивации вли­яют как внешние стимулы, так и личный опыт. Произволь­ная, осознанная мотивация или побуждение к выбору оп­ределенной активности связана с использованием языка и абстрактных терминов. Вербализация цели облегчает устрем­ление к ней, «ограждая» это стремление от внешнего пото­ка сенсорной импульсации (Лурия, 1973; Liddle , 2001).

Биологической основой исполнительных функций слу­жит деятельность лобных долей, тесно связанных с базаль-ными ганглиями и другими структурами головного мозга.

2. Нарушения исполнительных функций при патологии головного

МОЗГА

Отечественными нейропсихологами детально описаны синдромы нарушения высших психических функций, ха­рактерные для поражения префронтальных, заднелобных, базальных, медиальных и глубинных отделов лобных до­лей {Лурия, 1973, 2004; Глозман, 1999; Корсакова, Москови-чюте, 2003). В большинстве случаев эти расстройства каса­ются и исполнительных функций.

Кроме этого, различают два типа нарушений исполни­тельных функций в зависимости от того, являются ли они следствием первичного очагового либо вторичного распро­страненного поражения лобных долей { Lezak , 1995). В со­ответствии с этим подходом выделяют:

1. Нарушения, вызванные первичной селективной дисфун­кцией лобных структур и базальных ганглиев при очаговом сосудистом, инфекционном, травматическом или опухоле­вом поражении. Специфика отдельных вариантов рас­стройств этого типа зависит от того, какие именно структу-

172

ры лобных долей страдают. Так, вовлечение в патологи­ческий процесс префронтальных отделов лобной коры приводит к снижению возможности формирования замыс­ла, определения цели, программирования действий и их сознательного контроля. Поражение премоторных зон коры лобных долей сопровождается нарушением регуляции ки­нетической составляющей произвольных движений и дей­ствий. Патология базальных ганглиев ухудшает механизмы автоматизированной регуляции движений, при этом так­же неизбежно страдают произвольные движения. Харак­терны ментальная ригидность и двигательные персевера­ции, застревание на определенных действиях или слогах произносимого слова. При очаговом поражении медиоба-зальных отделов лобных долей возникают сложные комп­лексы расстройств исполнительных функций, включаю­щие выраженные изменения эмоциональной сферы.

2. Нарушения, возникающие при вторичной, неселектив­ной дисфункции лобных долей при инфекциях, интоксикаци­ях, метаболических расстройствах, хроническом стрессе и усталости. Проявляются, прежде всего, расстройством внимания, которое непроизвольно фиксируется лишь на наиболее значимых событиях или мыслях и с трудом пере­ключается на менее важные стимулы {там же). Для того чтобы выполнить определенное дело, человеку требуется больше усилий и времени. Характерны истощаемость про­цессов произвольного внимания, «платообразный» харак­тер кривой кратковременной памяти, навязчивости, то есть повторения действий и мыслей. Такие навязчивости отли­чаются, по мнению Лезак {там же), от персевераций тем, что могут сознательно сдерживаться («оттормаживаться») больным.

Таким образом, нарушения исполнительных функций проявляются в ухудшении произвольной регуляции всех других форм психической деятельности. На клиническом уровне к проявлениям нарушений исполнительных функ­ций относят следующие симптомы и синдромы {Магои, 1992; Lezak , 1995):

— снижение уровня побуждений (анергия, аспонтан-ность);

— нарушение возможности планирования;

173

— снижение гибкости мышления и его эффективности (умственная ригидность);

— затруднение произвольного переключения внимания и действий (персеверации, то есть «застревание», по­вторение фрагментов произносимого слова или на­чатого движения);

— нарушение инициации и правильной последователь­ности выполнения действий;

— импульсивность и расторможенность поведения;

— снижение самоконтроля эмоций и поведения;

— стимул-зависимое поведение;

— регресс к инфантильным формам поведения;

— снижение критики к допускаемым ошибкам;

— ухудшение возможностей адаптации к новым условиям. Некоторые авторы предлагают обозначать совокупность

указанных расстройств как «синдром исполнительной дис­функции» ( Burdess , Alderman , 2004). В то же время перечис­ленные расстройства далеко не всегда выражены в равной степени.

Наиболее отчетливо эти расстройства выступают при органическом поражении медиобазальных отделов лобных долей головного мозга, признанных частью лимбико-рети-кулярного комплекса и тесно взаимодействующих с базаль-ными ганглиями. Выделяются два классических варианта указанных нарушений. Первый из них, иногда обозначае­мый термином «псевдодепрессия», проявляется общей за­медленностью и обедненностью движений, ухудшением внимания, апатией, инертностью мышления, снижением инициативы и спонтанности поведения (инактивностью). Характерны трудности переключения с одного вида дея­тельности на другой и склонность к персеверациям, заст­реваниям на отдельных фрагментах начатого действия. В слу­чае резкого снижения мотиваций и способности к произ­вольной инициации деятельности (анергия, аспонтанность) пациенты могут быть полностью безучастными к происхо­дящим вокруг событиям. Они не пытаются сообщить или сделать что-то, не в состоянии начать никаких действий без внешней подсказки и очень быстро выключаются из зада­ния. Аспонтанность проявляется чаще всего сразу во всех видах деятельности больного, включая и речь.

174

Второй вариант расстройств, называемый иногда «псев­допсихопатическим», характеризуется гиперактивностью, повышенной отвлекаемостью, импульсивностью, растормо-женностью, эмоциональной и поведенческой несдержанно­стью, гиперсексуальностью, агрессивностью и безразличи­ем к последствиям своего поведения для окружающих.

В ряде случаев импульсивность, расторможенность и нарушение самоконтроля служат проявлениями премор-бидных личностных черт больных. Однако чаще эти рас­стройства являются следствием органического поражения головного мозга. Расторможенное поведение отличается от психомоторного возбуждения тем, что пациенты пребы­вают в ясном сознании, понимают неадекватность своих реакций, но не могут произвольно влиять на них.

Нарушение самоконтроля иногда проявляется также в возникновении стимул-зависимого поведения. Под влия­нием определенного зрительного, тактильного или иного воздействия пациент совершает неконтролируемые и без­думные действия (например, открывает любую попавшу­юся ему на глаза дверь). Позже он соглашается с тем, что неправильно вел себя, но отмечает, что не мог в тот мо­мент ничего поделать с собой.

Одним из проявлений нарушения исполнительных фун­кций считается ухудшение ранее приобретенных навыков сравнения, категоризации, абстрагирования, обобщения, рассуждений, умозаключений, планирования и решения задач. Мышление пациента становится конкретным. Таким больным трудно понимать сложные объяснения врачей о необходимости того или иного лечения и самим делать вы­воды относительно своих возможностей и перспектив. В этих случаях длительные дискуссии с пациентом, попытки объяс­нить ему причинно-следственные механизмы болезни и пла­нируемого лечения оказываются малоэффективными.

3. Диагностика нарушений исполнительных функций

Диагностика нарушений исполнительных функций имеет свою специфику. Если афазия, апраксия и агнозия практи-

175

чески не встречаются в норме, то различные нарушения исполнительных функций (например, импульсивность, ог­раниченность абстрактного мышления и др.) в мягкой форме могут встречаться и у здоровых лиц. В этой связи основное значение в диагностике придается не определению типа расстройств исполнительных функций, а оценке их выра­женности. При обследовании больных очень важно иметь информацию об их преморбидных особенностях.

Исполнительные функции изучаются в процессе бесед с больным, с помощью применения специальных опрос­ников, нейропсихологических заданий, а также поведен­ческого и функционального методов исследования.

Интервью помогает лишь очень опытным клиницистам, поскольку при расстройствах исполнительных функций адек­ватные ответы на открытые (требующие развернутых отве­тов) вопросы получить очень трудно. Это вызвано существо­ванием именно самих этих расстройств, проявляющихся в нарушении способностей проникать в суть вопроса, иници­ировать вербальную деятельность и мыслить абстрактно. Боль­ного с подозрением на нарушение исполнительных функ­ций необходимо спрашивать о вполне конкретных вещах. По мнению Лезак ( Lezak , 1995), все вопросы, задаваемые для оценки исполнительных функций, надо начинать со слов «как» и «когда» (как и когда человек будет делать что-то?). Прежде всего интересуются тем, как человек справляется с новой и неизвестной ситуацией по сравнению с ситуация­ми, хорошо для него знакомыми. Но и при подобной поста­новке вопроса пациент с нарушением исполнительных функ­ций часто отрицает отмечающиеся у него проблемы. В таких случаях особенно важны сведения от лиц, наблюдавших боль­ного и до, и после болезни.

Наряду с клиническим интервью рекомендуется использовать структурированные опросники, например «Dysexecufive Questionnaire» ( Burdess , Alderman , 2004).

Выбор нейропсихологических заданий для оценки на­рушения исполнительных функций может быть затруднен в силу разнообразия этих расстройств и существования множества методов диагностики, ни один из которых не является всеобъемлющим. В этой связи рекомендуется:

— использовать несколько различных тестов;

176

— применять либо самые надежные и валидные, либо самые доступные из методик, в зависимости от воз­можностей;

— выбирать тесты с учетом симптомов, уже замечен­ных врачами или родственниками больного;

— назначать тесты, чувствительные к тем расстрой­ствам, наличие которых можно предвидеть после зна­комства с историей болезни больного;

— использовать тесты, соответствующие теоретическим воззрениям специалиста.

В зависимости от теоретических взглядов, нейропсихо-лог может изучать состояние исполнительных функций на основании оценки самых разных психических функций человека. В равной степени обосновано изучение способ­ности к произвольному запоминанию и активному вос­произведению информации, к постановке целей, к генера­ции схем и серий движений, к произвольному мониторин­гу, торможению и коррекции поведения, к переключению разных видов активности и др. {там же).

В то же время симптомы нарушения исполнительных функций не являются жестко сцепленными друг с другом. Если человек выполняет плохо один тест, отражающий состояние исполнительных функций, это вовсе не значит, что он плохо справится и с другим тестом той же направ­ленности. Неудача при выполнении одного теста не явля­ется прогностически значимой в отношении показателей выполнения другого теста.

Важно то, что некоторая часть совершенно здоровых людей плохо справляется с тестами на оценку исполни­тельных функций. Следовательно, при тестировании боль­ных с церебральной патологией необходимо учитывать их преморбидный фон. Кроме того, выявление нарушений исполнительных функций у больных с поражением голов­ного мозга не является доказательством патологии имен­но лобных долей (прямой связи между характеристиками нейропсихологического обследования и состоянием кон­кретной области мозга не существует, и нельзя локализо­вать каждую из психических функций в ограниченной зоне мозга).

177

4. Реабилитация больных

с нарушениями исполнительных

ФУНКЦИЙ

Восстановление дефицита исполнительных функций признано очень важным направлением нейрореабилита-ции, так как эти расстройства тормозят прогресс во всех прочих сферах лечения. Без восстановления исполнитель­ных навыков пациент после выписки из больницы не мо­жет сам заниматься тренировками бытовых навыков.

4.1. Коррекция исполнительных функций

Единого способа для коррекции сразу всех вариантов рас­стройств исполнительных функций не существует. Выбор за­даний определяется тем, какой из аспектов произвольной регуляции деятельности восстанавливается. Основным прин­ципом восстановления и компенсации исполнительных фун­кций признано четкое структурирование предъявляемых боль­ному заданий и условий их выполнения.

Наиболее известны следующие виды занятий { Burdess , Alderman , 2004):

1. Тренировки произвольного внимания, самонаблю­дения и самоконтроля.

2. Тренировки навыков сравнения, обобщения, катего­ризации, абстрагирования, формирования суждений.

3. Тренировки структурирования информации.

4. Тренинг решения проблем.

5. Тренинг планирования и постановки целей.

⇐ Предыдущая16171819202122232425Следующая ⇒

Поделиться: