Тренировки структурирования информации

Дезорганизованная информация запоминается, перера­батывается и извлекается из памяти значительно труднее,

182

чем организованная. Тренировка навыков упорядочивания воспринимаемой информации является важной частью когнитивной реабилитации больных с поражениями го­ловного мозга.

Различают несколько типов тренировок такого рода.

II) Тренировки навыков анализа сообщений Для восстановления навыков организации получаемых сведений Хаарбауэр-Крупа с сотрудниками { Haarbauer - Krupa et al ., 1985) предлагают обучать больного выделению в ин­формации основной идеи (темы) и деталей. Для системати­зации деталей авторы рекомендуют пациенту задавать себе вопросы «Как?», «Кто?», «Что?», «Где?», «Когда?», «Поче­му?». Тренировке этого навыка способствуют специальные упражнения, включающие слушание или чтение какого-либо сообщения с выделением в нем перечисленных информаци­онных компонентов. Требования к пациенту постепенно воз­растают. Вначале его просят указать лишь основную тему со­общения, затем — указать тему и ответить на вопрос о том, кто участвует в описываемом событии. При последующем анализе информации вводятся и все остальные вопросы.

Тренировке описываемого навыка способствует исполь­зование зрительной подсказки в виде «солнечной диаг­раммы», включающей всевозможные вопросительные слова

Рис. 2. «Солнечная диаграмма», применяемая при отработке навыка анализа сообщений (по: Haarbauer - Krupa et al ., 1985)

2) Произвольная регуляция информационного потока Произвольный контроль воспринимаемой информации

означает регуляцию объема и скорости ее поступления.

Обеспечивая оптимальный для себя объем информаци-

183

онного потока и отсеивая ненужные сигналы, человек по­лучает возможность осмысливать важные для него сооб­щения по мере их поступления и защищать себя от ин­формационной перегрузки.

У больных с поражением головного мозга навыки вос­приятия информации часто страдают. Для компенсации этих расстройств их учат сознательно контролировать парамет­ры получаемой информации (скорость поступления, объем, уровень сложности) таким образом, чтобы успешнее ус­ваивать ее. Так, например, при затруднении в понимании обращенной к нему речи пациенту рекомендуют тотчас же обратиться к собеседнику с просьбой такого рода: «По­жалуйста, скажите это другими словами»; «Пожалуйста, говорите чуть медленнее»; «Пожалуйста, повторите это еще раз»; «Позвольте мне немного подумать об этом»; «Могли бы вы написать сказанное?» и т.д.

Больных учат выражать такие просьбы твердо и уверен­но. Это позволяет пациентам компенсировать свой когни­тивный дефицит и успешно перерабатывать поступающую информацию.

При работе с письменными сообщениями больным ре­комендуют при необходимости предоставлять себе больше времени на их чтение или повторный просмотр, выбирать тексты с крупными буквами, а при чтении водить указкой по строчкам для того, чтобы не сбиваться с нужного места.

Тренинг решения проблем

Вызванные болезнью перемены чаще всего ставят перед больным такие проблемы в личной жизни, образовании и трудоустройстве, которые трудно решать даже здоровому человеку. Возникающие же нарушения исполнительных функций делают эти проблемы для самих пациентов прак­тически неразрешимыми. Для возвращения больного с по­ражением головного мозга к прежней жизни требуются, прежде всего, тренировки его навыков обобщения, срав­нения, абстрагирования и т.д. Важным условием решения повседневных проблем является и увеличение объема рабо­чей памяти, необходимой для переработки имеющейся информации, а также повышение способности к переклю­чению внимания на различные части проблемы.

184

Наряду с подобными неспецифическими тренировка­ми когнитивных функций в целях улучшения навыков ре­шения проблем предлагаются также и специальные виды тренинга. При их разработке исходят из представлений, согласно которым решение любой житейской задачи в са­мых общих чертах включает такие этапы, как установле­ние сути проблемы, сбор и изучение относящейся к ней информации, выработка возможных решений, их анализ, выбор оптимального плана действий, его выполнение и оценка эффективности.

Тренинг решения проблем может заключаться в выпол­нении самостоятельных упражнений по отработке отдель­ных компонентов этого процесса (выделение основной идеи, креативное мышление, оценка адекватности информации, планирование и т.д.). Так, первый тип упражнений заклю­чается в том, что на примерах различных проблем пациента обучают задавать себе вопросы, помогающие распознать суть этих проблем. Другой тип упражнений включает разделение сложной проблемы на ее отдельные смысловые части. Ис­пользуется также обучение различным стратегиям решения проблем, например глобальной (холистической) стратегии и стратегии сканирования. Глобальная стратегия предпола­гает оценку и реализацию какого-либо способа решения проблемы, выбранного с учетом всей имеющейся у боль­ного информации. Стратегия сканирования предполагает последовательное, пошаговое решение проблемы с исполь­зованием лишь той части информации, которая доступна на данном этапе ( Adamovich et ah , 1985).

Отрабатываются также техники самоинструкций, по­зволяющие пациентам справиться со сложными жизнен­ными ситуациями. Например, при встрече с трудной си­туацией больного с импульсивным поведением обучают остановиться, оглядеться, подумать и лишь затем выбрать один из альтернативных способов действия вместо того, чтобы реализовать первую пришедшую в голову идею.

В целом же предпочтение отдается не последовательно­сти заданных упражнений, отрабатываемых на примерах разных проблем, а решению конкретных жизненных про­блем пациента с применением наиболее подходящих стра­тегий и тактик. При таких тренировках наибольшее внима-

185

ние уделяется тем аспектам навыка решения проблем, которые страдают у больного больше всего.

Обучение решению конкретной проблемы чаще всего проводится по следующей схеме.

1. Идентификация проблемы («Вкратце, в чем суть проблемы?»).

2. Определение цели («Чего Я добьюсь, решив про­блему?»).

3. Получение релевантной информации («Что необхо­димо знать для того, чтобы решить проблему?»).

4. Выработка возможных путей решения («Что можно сделать для того, чтобы решить проблему?»).

5.  Оценка предложенных решений («Что хорошего и плохого содержится в каждой из этих возможнос­тей?»; «Что случится, если я сделаю это?»). Учитыва­ются затраты времени, собственные силы, возмож­ности и желание совершить задуманное, опыт и ус­пешность подобных действий в прошлом, ожидаемый эффект для себя и окружающих.

6. Принятие окончательного решения («Что разумнее всего предпринять?»).

7. Составление плана («Какова схема действий для до­стижения цели?»).

8. Оценка полученных результатов («Получилось? Я доволен? Что дальше?»).

Методические подходы к этому обучению могут быть разными. В зависимости от характера обсуждаемых проблем и формы занятий, выделяют следующие формы тренинга (Wesolowski , Zencius , 1994):

1) Обсуждение жизненных проблем пациентов.

2) Работа с видеозаписями проблемных ситуаций.

3) Решение проблем, заимствованных из печати.

4) Решение смоделированных ситуационных проблем. 1) Обсуждение жизненных проблем пациентов Проработка типичных проблем больных с органичес­ким поражением головного мозга чаще всего проводится в группах численностью от 4 до 6 человек. Обсуждаются си­туации, требующие неотложной помощи, бытовые труд­ности, сложности при посещении магазинов и др. Специ­алист выносит на рассмотрение группы типичную проблем-

186

пую ситуацию и предлагает участникам группы ее разре­шить. Затем, уделив внимание каждому из высказанных мнений, он останавливается на таких важных этапах ре­шения проблемы, как установление ее сути, определение и анализ возможных путей решения, выбор наиболее оп­тимального из них с точки зрения соотношения досто­инств и недостатков. Подчеркиваются преимущества целе­направленной выработки стратегии решения проблемы.

При индивидуальном обучении решению проблем прин­ципиальная последовательность действий терапевта та же. Он вначале сопровождает пациента на протяжении всего процесса выработки решения, затем делает подсказки лишь по мере необходимости и, наконец, предоставляет боль­ному полную независимость и возможность решать про­блему самостоятельно.

2) Работа с видеозаписями проблемных ситуаций При данном подходе больным предлагается найти наи­более подходящие пути выхода из демонстрируемых на экране ситуаций. Работа проводится в небольших группах с участием терапевта. Для обсуждения выбираются близ­кие пациентам темы, касающиеся межличностных отно­шений, работы, социальных связей. Каждое занятие по­свящается новой теме. Пациенты охотнее обсуждают ситу­ации, не представляющие слишком большого риска для жизни. Например, больным демонстрируется видеозапись ситуации, в которой пациент по ошибке принял двойную дозу сильного противосудорожного лекарства. Для повы­шения интереса больных врач может сослаться на то, что подобная ситуация уже встречалась в жизни знакомого им человека (хотя приводить конкретные имена и фамилии не допускается). Участникам группы предлагается обозна­чить суть проблемы, предложить различные пути ее реше­ния и выбрать из них одно наиболее подходящее. Все пред­ложения участников группы (вызвать скорую помощь, позвонить и обратиться за помощью к другу, вызвать уча­сткового врача и др.) обсуждаются с точки зрения их до­стоинств и недостатков. Хотя разумными могут быть сразу несколько решений, предпочтение отдается лишь одно-

му, наиболее адекватному всем особенностям ситуации.

 187

3) Решение проблем, заимствованных из печати

Этот вариант тренинга предполагает рассмотрение си­туаций, описанных в газетных или телевизионных ново­стях. Работа проводится в малых группах и строится по тем же принципам, что и тренинг с видеозаписями.

4) Решение смоделированных ситуационных проблем Решение ситуационных проблем, смоделированных в

реальных условиях, может принести наибольшую пользу тем пациентам, которые решили возобновить трудовую деятельность. Так, например, тренировка пациента с по­следствиями черепно-мозговой травмы, решившего вер­нуться на свое рабочее место, может заключаться в ими­тации ситуации потери инструмента или поломки станка. Подобные тренировки проводятся лишь под строгим кон­тролем инструктора, информирующего пациента о пра­вильности или неправильности его действий и оптималь­ном пути решения проблемы. Кроме того, предполагает­ся, что пациенту теоретически уже известны способы поведения в подобных ситуациях. Проблема не должна быть ни слишком трудной, ни слишком легкой для больного.

4.1.5. Тренинг планирования и постановки целей

Процесс планирования включает выработку альтерна­тивных способов достижения цели, рассмотрение их ре­зультатов, выбор одного из способов и определение пос­ледовательности составляющих его действий. Постановка цели и планирование действия входит неотъемлемой час­тью в навык решения жизненных проблем. Но на тренин­гах решения проблем основное внимание чаще всего уде­ляют либо острым стрессовым ситуациям, требующим быстрого принятия решения и незамедлительных действий, либо ситуациям конфликтов пациента с его окружением.

В то же время больные с поражениями головного мозга часто испытывают трудности не только в решении слож­ных житейских проблем, но и в планировании своих по­вседневных дел, работы и отдыха. Поэтому тренировки пла­нирования часто выделяют в самостоятельную форму за­нятий, перенося акцент на довольно мелкие будничные задачи.

188

Тренинг планирования проводится индивидуально или в группах планирования. Он включает:

1) обсуждение значимости планирования;

2) составление планов ближайших действий;

3) составление недельных планов;

4) составление долгосрочных планов и определение личных целей.

1) Обсуждение значимости планирования действий по­зволяет мотивировать пациента к дальнейшим занятиям. В ходе такого обсуждения пациенту помогают осознать то значение, которое имеет составление плана поведения для успешного решения задач разного рода. Например, боль­ному демонстрируют два видеосюжета, в первом из кото­рых герой терпит неудачу, приближаясь к своей цели без определенного плана, а во втором добивается успеха, вы­работав стратегию действий. После этого пациенту помо­гают разработать план исполнения какого-либо важного для него дела (например, сдачи в ремонт неисправной бытовой техники) и предлагают заучить последователь­ность необходимых шагов. При необходимости рекоменду­ют следовать плану с помощью зрительных подсказок (картинок, письменных инструкций). Под конец занятия проводится обсуждение ситуаций, где использование от­работанной стратегии уместно и неуместно, а также при­чин, по которым ее адекватное использование может быть неэффективным.

2) Составление планов ближайших действий тренирует не только память, но и способность планирования. Пред­почтение отдается письменным перечням шагов предсто­ящего действия. В заголовок такого списка выносится ос­новная цель деятельности, а в его тексте последовательно перечисляются требуемые шаги. Кроме того, в процессе планирования пациент уточняет все детали и обстоятель­ства предполагаемого действия, отвечая на вопросы «Кто?», «Что?», «Как?», «Где?», «Когда», «Почему?». План реко-

(мендуется дополнять рисунками и вывешивать на видное место для того, чтобы не забыть о нем. На листке можно делать пометки, отражающие продвижение в достижении

189

цели. Терапевту советуют следить за тем, чтобы пациент руководствовался составляемыми планами в реальной жиз­ни. Преимуществами этой методики является то, что пред­ставленные в письменном виде планы развивают способ­ность к анализу ситуации, служат визуальной подсказкой больному в его деятельности и повышают его ответствен­ность за выполнение задуманного.

Примером может служить наблюдение Весоловски и Зенциуса ( Wesolowski , Zencius , 1994). Находившийся в ре­абилитационном центре 18-летний пациент с последстви­ями тяжелой черепно-мозговой травмы ежедневно звонил домой матери. Он продолжал телефонные разговоры по 30 минут и более, но так и не успевал сказать то, что считал самым важным. Когда терапевт научил больного заранее определять основную тему каждой телефонной беседы, составлять список вопросов для обсуждения и следовать намеченному плану, то время разговоров существенно со­кратилось, а настроение пациента улучшилось.

При невозможности письменного изложения плана па­циента учат задавать себе ряд устных вопросов об этапах, условиях и обстоятельствах выполнения задуманного дела. Тренировки проводят на примере самых распространен­ных жизненных ситуаций. Например, больному предлага­ют представить себе, что он собирается в магазин. Ему со­ветуют спросить себя, возьмет ли он себе сопровождаю­щего и если да, то кого именно; какие предметы он захватит с собой; как доберется до магазина; в каком отделе будет совершать покупки; сколько покупок сможет унести с со­бой. Аналогичным образом прорабатываются вопросы, которые пациенту стоит задать себе в том случае, когда он собирается принять гостей, приготовить обед и т.д.

Одним из вариантов тренировок планирования ближай­ших повседневных действий является использование систе­мы рабочих карточек ( Zee et al , 1992). Методика включает составление больным письменных планов выполнения его повседневных дел. Каждому виду активности посвящается одна рабочая карточка, представляющая собой небольшой кусо­чек картона. На ее лицевой стороне пишется название дела, перечисляются условия его выполнения (время, участники, требуемые материалы), составляется подробный план дей-

190

ствий с рекомендациями. На обратной стороне карточки ука­зываются те преимущества, которые получит пациент при успешной реализации плана. Здесь же могут быть приведены слова благодарности и забавные похвалы пациенту.

Вот пример: рабочая карточка планирования поездки боль­ного на автомобиле. Задание обозначено как «Безопасная поездка». Необходимыми условиями считается наличие ис­правного автомобиля, водительских прав, денег и карты маршрута. План действий и соответствующие рекомендации выглядят следующим образом: пристегни ремни безопасно­сти; не спеши, получай удовольствие от поездки; соблюдай правила дорожного движения; не разговаривай за рулем, будь внимателен; делай остановки, когда устанешь. На обороте карточки перечислены те выгоды, которые получит пациент при успешном выполнении этого плана и рекомендаций: «остался жив и невредим»; «избежал наездов»; «сохранил машину»; «получил удовольствие от поездки»; «все отлично!».

Карточки готовятся пациентом самостоятельно или вместе с терапевтом.

Работу с карточками облегчает использование планше­та, к поверхности которого прикрепляются рядом два про­дольных пластиковых кармана. В первый из них помещают­ся лицевой стороной вверх карточки с делами, заплани­рованными на день. По мере выполнения каждого из заданий соответствующая карточка перемещается в пра­вый карман обратной стороной вверх. Таким образом, па­циент имеет перед глазами как перечень еще предстоящих планов, так и список преимуществ, полученных им в ре­зультате уже выполненных дел.

Применение описанной методики позволяет компенси­ровать имеющийся у больного дефицит исполнительных функций, а также осуществлять тренировку внимания, па­мяти, навыков постановки целей, предвидения, планиро­вания и самоконтроля за исполнением задуманного.

3) Составление недельных планов обеспечивает трени­ровки навыков планирования отсроченных дел. Чаще все­го такое планирование посвящено вопросам организации досуга или составлению меню на неделю. Эта работа про­водится обычно в группах планирования. Как и при других

191

формах тренинга, группы немногочисленны и включают по 3—7 больных с поражениями головного мозга. Напри­мер, если группа планирует организацию отдыха в выход­ной день, то вначале предлагаются различные варианты времяпровождения (посещение выставки, прием гостей, загородная прогулка и т.д.). Затем оцениваются такие зна­чимые моменты, как стоимость развлечений, доступность транспортных средств, возможность участия в развлече­ниях инвалидов-колясочников и т.д. Выбирается тот вари­ант, который интересен и доступен (физически и финан­сово) всем участниками группы. Далее разрабатывается подробный план действий. Так, например, если решено прогуляться в парке, посетить кафе-мороженое и сходить в кино, то определяется последовательность действий, выясняется расписание нужного транспорта, уточняется отведенное на каждое из мероприятий время и подсчиты-ваются денежные затраты. Подробный план составляют в письменном виде, что облегчает его реализацию, особен­но для больных с расстройствами памяти.

Как и при других формах занятий, с пациентами обсуж­дается вопрос о важности жесткого следования лишь ос­новной стратегии запланированного мероприятия. Что ка­сается частных вопросов, то при их решении не менее важ­ны гибкость и учет меняющихся ситуационных условий.

4) Составление долгосрочных планов и определение лич­ных целей предназначено для оказания пациенту помощи в определении его жизненных целей и прогресса на пути к ним. Эта работа чаще всего проводится в группах обсужде­ния личных целей и достижений. Работа группы начинается с того, что всем ее участникам предлагается установить и записать свои краткосрочные и долгосрочные цели. При­нимается, что достижения краткосрочных целей можно добиться менее чем за неделю, а долгосрочных — за неде­ли, месяцы и годы. Краткосрочной целью для пациента может стать, например, прохождение без костылей рас­стояния, на 25 метров превышающего маршрут прошлой недели, или самостоятельное приготовление ужина. При­мерами долгосрочных целей являются трудоустройство, восстановление навыков ходьбы без опоры и т.д.

192

Больных также просят записывать то, что они сделали за прошедшее между занятиями время для достижения наме­ченных целей. Это задание важно, так как больные нередко успешно ставят задачи, но не приступают к их реализации.

Каждый больной как минимум дважды в неделю об­суждает на группе поставленные им цели и свои шаги к ним. Это позволяет ему узнать, как воспринимают его пла­ны и действия другие люди. Терапевт, в свою очередь, имеет возможность отреагировать на нереалистичные замыслы пациента. Терапевту не следует спорить с больным или отвергать поставленные им цели. Основная задача врача заключается в том, чтобы обратить внимание пациента на те слабые и сильные стороны, которые у него есть.

4.2. Компьютерные упражнения для восстановления исполнительных функций

За рубежом такие упражнения достаточно часто исполь­зуются при реабилитации больных с очаговыми пораже­ниями лобных долей. Их примером могут служить следую­щие задания ( Marker , 2003).

Концепция

Больному демонстрируют ряд из шести слов и просят исключить из него то слово, которое нельзя объединить с остальными пятью словами в одну общую категорию. Оце­нивается среднее время выполнения заданий и число ошибок.

Путаница

Больного просят изменить демонстрируемый на пра­вой половине экрана разноцветный шаблон таким обра­зом, чтобы он стал идентичен тому, который изображен на левой половине экрана. С этой целью ему предлагают воспользоваться набором изображенных на экране кла­виш, функции которых пациенту заранее неизвестны.

Во втором варианте упражнения больному предлагает­ся составить предложение из представленного ему бессмыс­ленного ряда слов. Правила перестановки слов, осуществ­ляемой путем нажатия клавиши компьютерной мыши, за­ранее неизвестны.

Третий вариант упражнения включает восстановление целостного изображения из его отдельных прямоугольных фрагментов, расположенных в беспорядке. Перемещение фрагментов осуществляется при помощи нажатия на кла­вишу компьютерной мыши.

193

Упражнение направлено на отработку стратегии реше­ния задач методом проб и ошибок, а также на тренировку кратковременной памяти.

Продолжение

Больному демонстрируют ряд символов (букв или цифр) и просят продолжить его, написав следующий символ так быстро, как только он поймет правило составления ряда. Учитывается время и правильность выполнения задания.

Лабиринт

Больному дается задание быстрее выйти из демонстриру­емого на экране лабиринта, передвигая курсор мыши от его левой стороны к правой. Проделанный пациентом путь к выходу остается в компьютерной памяти и может быть в последующем воспроизведен. Учитывается правильность вы­полнения задания и затраченное на него время. Упражнение направлено на отработку навыков планирования решения задачи и тренировку кратковременной памяти.

Логика

В первом варианте упражнения больному показывают результаты парного сравнения между собой абстрактных переменных А и В, В и С, после чего просят больного сделать вывод о том, как соотносятся между собой пере­менные А и С. Упражнение направлено на развитие де­дуктивного мышления и требует некоторых элементарных математических знаний.

Во втором варианте упражнения предлагают выбрать из множества представленных на экране объектов (напри­мер, дорожных знаков) только те, которые соответству­ют задаваемому правилу (например, имеют треугольную или квадратную форму и включают элементы красного или желтого цвета). Оценивается среднее время выполне­ния задания и процент правильных ответов.

4.3. Восстановление навыков повседневной активности

Этот подход направлен на повторное обучение пациен­та тем автоматическим навыкам повседневной активнос­ти, которые были им когда-то усвоены, но затем утраче­ны из-за болезни. Занятия включают восстановление бы­товых навыков и тренировки общения.

Восстановление бытовых навыков осуществляется поэтап­но. Прежде всего с больным обсуждается тот навык, кото-

194

рый подлежит восстановлению. Затем вся последователь­ность действий, необходимых для реализации этого навы­ка, структурируется, то есть разбивается на определенное число шагов или этапов. После этого пациента просят при­ступить к выполнению задания. В том случае, когда он не может начать действие или путает последовательность ша­гов, помощник вмешивается и помогает пациенту. При обучении регистрируется число подсказок и число само­стоятельно и правильно выполнений заданий. После неко­торого числа повторений навык чаще всего восстанавли­вается и затем автоматизируется.

Тренировки общения направлены на восстановление ком­муникативных навыков пациента, перенесшего травму или заболевание головного мозга. Они проводятся в группах численностью по 6—7 человек. Пациента обучают мыслен­но обозначать тему беседы, плавно переходить от одной темы к другой или к завершению разговора. Ему советуют наблюдать за выражением лица, позой и жестами собесед­ника для того, чтобы лучше понимать его чувства и вовре­мя изменить свое собственное поведение. Больному реко­мендуют повторять про себя адресованные ему вопросы и продумывать ответы прежде, чем произносить их, а также иногда задавать вопрос самому себе: «Прав ли я?»

Занятия в группах позволяют больному получить пред­ставление о том, как воспринимают его самые различные люди.

4.4. Посторонняя помощь и модификация внешней среды

Больным с выраженным нарушением исполнительных функций, низким уровнем побуждений и затруднением инициации действий предоставляется внешняя помощь. Для содействия в составлении планов, их инициации и конт­роле может использоваться портативный компьютер. На его экране появляются задания, которые должен выпол­нить пациент, необходимая для их выполнения последо­вательность действий и ожидаемые конечные результаты. Можно применять также и аудиопослания, побуждающие больного к активности. Наряду с этим проводится обуче­ние ухаживающего персонала, который стимулирует и на-

195

правляет действия пациента. Внешняя помощь заключает­ся также в усиленном поощрении адекватного поведения больного, в том числе посещения им лечебных занятий и выполнения домашних заданий.

Особые сложности представляет помощь больным с импульсивностью и расторможенностью, которым не по­могают тренировки самоконтроля. Наибольшую пользу в этих случаях оказывают частые напоминания и поощре­ние адекватных форм поведения пациента окружающими. Попытки медицинского персонала урезонить такого боль­ного мало полезны, поскольку он и сам понимает нецеле­сообразность своего поведения, но не может остановить его. При стойких и тяжелых расстройствах требуется по­стоянное наблюдение за больным. В качестве примера Мароу (Магои, 1992) описывает 35-летнего больного с инсулинзависимым диабетом и хроническим алкоголиз­мом, у которого после длительной диабетической комы наросли ригидность мышления, ухудшение самоконтроля и импульсивность поведения. Находясь в стационаре, он нарушал предписанную ему диету, делал запасы пищи и тайком поедал их. Хотя больной и осознавал необходи­мость диеты, но сдержать влечение к пище и изменить свое поведение он не мог. Единственным эффективным средством в этом случае оказался строгий медицинский контроль за пациентом во время завтраков, обедов и ужи­нов, а также многократные ежедневные проверки его па­латы. Кроме того, больному постоянно напоминали о не­обходимости строгой диеты и поощряли в тех случаях, когда при выходе из столовой он не захватывал с собой пищу. Самостоятельного контроля за пищевым поведением до­биться так и не удалось, и описанные воздействия про­должались вплоть до выписки больного из стационара. Ав­торы указывают на то, что в подобных случаях внешняя помощь больным может быть необходима долгие годы.

Изменения внешней среды требуются прежде всего для обеспечения безопасности пациентов, отличающихся низ­ким самоконтролем и импульсивностью поведения. Род­ственникам рекомендуется ограничить доступ такого боль­ного к острым и режущим предметам в квартире, запирать

196

вход на балкон и заменить газовую плиту на кухне микро­волновой печью.

Нарушения исполнительных функций представляют собой весьма разнообразную группу расстройств. Коррек­ция их является важной частью когнитивной реабилита­ции. Показано, в частности, что обучение больных страте­гиям решения проблем и способам самоконтроля с ис­пользованием самоинструкций приводит к улучшению их социальной адаптации. Больным с тяжелыми расстройства­ми исполнительных функций может надолго потребоваться внешняя помощь, которая сделает их жизнь безопаснее.

197

Глава IX

Нарушение и восстановление счета

1. Нарушения операций с числами при поражении головного мозга, виды акалькулии

Термином «акалькулия» обозначается нарушение счета и счетных операций, возникающее у больных с органическим поражением головного мозга (Цветаева, 2004). Разнообра­зие клинических проявлений акалькулии при патологии го­ловного мозга определяется прежде всего сложностью ней­рофизиологических механизмов обработки количественной информации и осуществления вычислений. Даже способов репрезентации числовой информации известно несколько. Числа могут быть выражены в виде цифр или слов и пред­ставлены в устной и письменной форме, а операции с чис­лами включают как их узнавание и непосредственное пред­ставление количества, так и осуществление вычислений.

До начала XX века основной причиной нарушения счета у неврологических больных считались расстройства речи. Однако в 1919 году Хеншен (Henshen) указал на то, что ряд больных утрачивают способность к арифметическим дей­ствиям, сохранив речь, чтение и письмо. Им и был предло­жен термин «акалькулия». В дальнейшем (в 1926 году) Бер­гер (Berger) выделил первичную и вторичную акалькулию. Первичная акалькулия возникает при отсутствии других на­рушений высших мозговых функций, а происхождение вто­ричной акалькулии связано с первичными расстройствами речи и чтения либо с дефицитом внимания.

198

Избирательное нарушение операций с числами при отсутствии афазий в последующем описывалось многократ­но. Была подтверждена также и возможность сохранности операций с числами у больных с тяжелыми формами афа­зии и расстройствами кратковременной памяти.

В отечественной нейропсихологии выделяют две фор­мы нарушения счета — специфическую и неспецифическую акалькулию (там же). Специфическая (или первичная) акалькулия возникает при поражении височно-теменно-затылочной ( temporo - parieto - occipitalis , или ТРО) зоны. В основе специфической акалькулии лежит расстройство «восприятия системы пространственных координат, кото­рое проявляется прежде всего в нарушении понятия о чис­ле, в дефектах осознания его внутреннего состава и раз­рядного строения, осознания значения арифметических знаков и направления отсчета» (там же, с. 338). Первич­ная акалькулия может также развиваться в рамках синд­рома семантической афазии, характеризующейся на­рушением распознавания значений сложных логико-грам­матических конструкций.

Неспецифическая (вторичная) акалькулия — это нару­шения счета, которые «идут <...> в синдроме оптической и акустической агнозии» {там же, с. 348), либо вызваны распадом «выработки программ действия» (там же, с. 333). При этом не наблюдается нарушений структуры числа и счетных операций.

Различают следующие формы вторичной акалькулии.

• Оптическая акалькулия. Характеризуется тем, что у больного отмечаются трудности дифференцирован­ного восприятия оптической и оптико-простран­ственной конфигурации числа. Наблюдается при оча­гах поражения затылочной и теменно-затылочной локализации.

• Сенсорная и акустико-мнестическая акалькулия. Эти две формы акалькулии относятся к синдрому нарушения акустического восприятия речи. Сенсорная акалькулия возникает при синдроме сенсорной афазии при пора­жении височной доли левого (у правшей) полушария. Она связана с расстройством фонематического слуха

199

и невозможностью узнавания на слух слов, обознача­ющих числа и цифры. Акустико-мнестическая акаль-кулия является одним из проявлений акустико-мнес-тической афазии, для которой характерны сужение объема акустического восприятия и нарушение обра­зов-представлений, что приводит к дефектам называ­ния. Эти же расстройства проявляются и при восприя­тии цифр и чисел (Цветкова, 2004). • Акалькулия при поражении лобных долей мозга. В этом случае у больного нарушается выработка программ действий и следования им, что отражается и на про­текании счетных операций. Поражение лобных до­лей приводит к фрагментарному и упрощенному вос­приятию арифметической задачи и ее импульсивно­му неверному решению даже в том случае, когда больной хорошо помнит требуемые арифметические факты, а число необходимых для решения арифме­тических действий невелико. Так, например, боль­ному с поражением лобных долей трудно решить задачу, в которой предлагается разделить 12 яблок на двух человек таким образом, чтобы у одного из них этих фруктов оказалось в два раза больше. Боль­ной не в состоянии провести необходимый анализ условий такой задачи и определить требуемое для получения правильного ответа число шагов, что приводит его к неверному результату. При этом тот же пациент способен правильно и легко решить бо­лее простую задачу, например, определить сумму яблок у двух человек, первый из которых имеет два, а другой — три яблока. Это связано с тем, что при лобной акалькулии отмечается сохранность узнава­ния и называния чисел, процессы автоматизирован­ного счета, в том числе сложение и вычитание в пределах одного десятка (там же). Затруднения в обращении с числами серьезным обра­зом ухудшают повседневную жизнь пациента, приводя к нарушению ориентировки во времени, невозможности пользоваться деньгами, телефоном, общественным транс­портом и т.д.

200

2. Диагностика нарушений счета

Полная оценка всех аспектов системы счета достаточно трудоемка, занимает много времени и имеет относитель­но небольшое значение для практики. Поэтому в клини­ческой практике ограничиваются чаще всего заданиями на «перекодировку» числовой информации, выполнение арифметических действий и решение простых арифмети­ческих задач.

Тесты на «перекодировку» числовой информации вклю­чают представление числа другим способом, чем тот, с по­мощью которого оно было представлено самому пациенту.

Примеры заданий на «перекодировку» числовой инфор­мации.

1) Пациенту называют определенное число и просят записать его в цифровом виде и в виде слова. Для оценки уровня адаптации к повседневной жизни больного просят записать продиктованный ему но­мер телефона.

2) Пациенту демонстрируют цифровую запись числа и просят прочитать его вслух и написать его в виде слова. При оценке бытовых навыков больному предлагают прочитать номера проезжающих мимо автобусов.

3) Пациенту показывают название числа и просят про­читать его и написать в цифровом виде. При иссле­довании степени адаптации больного к реальной жизни ему предлагают выбрать в тексте названия чисел и прочитать их вслух.

Подобное тестирование имеет значение не только для верификации имеющихся у пациента расстройств, но и для объективизации функций, которые остались сохран­ными и могут компенсировать ограничения повседневной активности. Так, например, больной, не распознающий числа «на слух», но способный читать арабские цифры, может использовать это в повседневной жизни, ориенти­руясь в магазине на письменные ценники товаров.

С целью оценки способности больного к выполнению арифметических действий и решению простых задач ему предлагают соответствующие задания.

201

Существует несколько батарей тестов для оценки функ­ции счета, но ни одна из них не является широко распро­страненной и общепринятой.

3. Восстановительное обучение больных с акалькулией

За рубежом реабилитация больных с акалькулией вклю­чает следующие рутинные тренировки { McNeil , 2004):

1) заучивание элементарных, но забытых арифметичес­ких фактов (таблицы умножения, сложения, вычи­тания и деления однозначных чисел);

2) восстановительное обучение чтению чисел;

3) восстановительное обучение стратегии решения арифметических задач.

Согласно методике заучивания арифметических фак­тов, больному в письменном виде предоставляются при­меры с простыми арифметическими действиями, и боль­ной вслух дает на них ответы.

Ошибки исправляются незамедлительно, и больной по­вторяет правильные ответы дважды.

При восстановительном обучении чтению чисел исполь­зуются задания двух типов. В первом варианте задания боль­ному предоставляют ряд простых арифметических приме­ров вместе с правильными ответами на них. Примеры предъявляются в трех различных форматах: в устной фор­ме, в виде цифровой записи чисел и в виде надписи со словами, обозначающими названия чисел. Независимо от формата, все ответы проговариваются больным вслух. На каждый пример отводится по 5 секунд. В конце каждого занятия предоставляются те же самые примеры, но уже без ответов, и больного просят указать правильный ре­зультат.

Второй вариант задания заключается в следующем. Боль­ному в письменном виде предоставляются названия чи­сел, каждое из которых имеет два варианта — граммати­чески правильный и неправильный. Больного просят выб­рать верное название. Ошибки в его ответах сразу же исправляются. На следующем этапе тренировки больному

202

дается подробная инструкция по правилам синтаксиса при написании названий чисел.

Курс тренировок включает 10—12 занятий, длительно­стью до 1 часа каждое.

При восстановительном обучении стратегиям решения арифметических задач, содержащих вербально-числовую информацию, внимание пациента прежде всего привле­кают к сути задачи, то есть к тому, о чем именно в ней спрашивается. После этого помогают больному определить необходимые для решения задачи последовательные эта­пы. Таким образом прорабатывают вместе с больным ряд

задач.

Отечественными нейропсихологами разработаны под­ходы к восстановительному обучению больных с акальку­лией, учитывающие механизмы ее развития (Цветкова, 2004).

При первичной акалькулии больному помогают восста­новить понимание направления счета, понимание разряд­ного строения числа. Больные с этой формой акалькулии нередко осознают число как простой набор цифр, не по­нимая их разрядных значений. Такие больные не могут оперировать с числами, понять соотношения чисел друг с другом и выполнять арифметические действия. В начале восстановительного обучения с больными проводят ана­лиз состава числа в пределах первого десятка, используя для этого предметно-числовой метод. Больному предлага­ют соотнести написанные на специальных карточках циф­ры с определенным числом сосчитываемых им реальных предметов (палочек, фишек и т.д.). После отработки ука­занных навыков переходят к более сложным заданиям, I направленным на осознание пациентом связи между наи­менованием числа и его разрядным строением, между по­зицией цифр в разрядной сетке числа и количественным значением этого числа и т.д. Одновременно проводится работа по восстановлению счетных операций {там же). При вторичных акалькулиях обучение направлено на преодоление первичных дефектов и восстановление опти­ческого и акустического восприятия. Так, при оптической

203

акалькулии основной задачей является восстановление зрительного восприятия цифр, чисел и их записи. Соглас­но одной методике, больного просят нарисовать распоз­наваемую цифру в воздухе. Возникающие при таком авто­матизированном движении кинестетические ощущения составляют моторный компонент восприятия цифры, ко­торый облегчает ее зрительное узнавание. Другая методика предполагает «реконструкцию» предъявляемой больному цифры, то есть ее дополнение графическими элементами до появления конфигурации уже новой цифры. Так, на­пример, больного просят из цифры 3 создать цифру 8, дорисовав необходимые детали (сначала по образцу, за­тем самостоятельно). После выполнения задания ему пред­лагают сравнить исходную и полученную цифры, указав на различия и сходство их конфигураций. Применяются также упражнения с узнаванием цифр путем ощупывания их объемных изображений, запись близких и далеких по изображению цифр под диктовку, называние (проговари-вание) числа и его запись. Эти и другие приемы направле­ны на восстановление визуальных образов цифр путем ак­тивизации ассоциированных с ними акустических и про-приоцептивных образов.

Методы восстановления счета у больных с патологией лобных долей головного мозга направлены на отработку навыков формирования стратегии решения задач и конт­роля за результатами произвольных действий. Восстанови­тельное обучение ведется по специально составленным для больного программам, включающим ряд указаний на те промежуточные операции, которые больные должны вы­полнить в заданной последовательности (Цветкова, 2004). Это позволяет организовать поведение пациента и улуч­шить его контроль над выполнением заданий. По мере улуч­шения функциональных возможностей больного число за­даваемых шагов в программе уменьшается.

За рубежом при восстановительном обучении больных с акалькулией широкое применение находят компьютер­ные упражнения для тренировки функции счета, напри­мер ( Marker , 2003):

204

Математика

Больному предлагают выполнить арифметические дей­ствия с двумя числами. Разные варианты упражнения вклю­чают операции сложения, вычитания, умножения или деления с целыми или дробными, отрицательными или положительными, однозначными или многозначными числами. Оценивается число правильных ответов и сред­нее время выполнения каждого действия.

Деньги

Упражнение включает задания на сравнение и сорти­ровку денежных знаков по их ценности, определение пра­вильности сдачи, полученной в обмен на определенную сумму денег при покупке товара заданной стоимости; оп­ределение достаточности/недостаточности суммы изобра­женных денег для приобретения товара заданной стоимо­сти, подсчет суммы денег, содержащейся в демонстриру­емом наборе монет, и т.д. Учитывается число допускаемых ошибок и среднее время выполнения заданий.

■ Умножение

Больного просят написать результат умножения двух чисел (однозначных либо однозначного и двузначного). Оценивается число ошибок и среднее время выполнения задания. Упражнение направлено на восстановление в па­мяти таблицы умножения и тренировку счета.

Числа

Больного просят выразить в иной заданной форме чис­ло, обозначенное арабскими цифрами, буквами латинс­кого алфавита или словом.

Во втором варианте упражнения больному демонстри­руют на экране компьютера пары чисел, выраженных раз­личными способами, и предлагают определить, равны ли они между собой по значению. Учитывается число пра­вильных ответов.

Процент

Больного просят в течение 6 секунд посмотреть на пря­моугольник, часть которого заштрихована, и опреде­лить процент этой части в общей площади прямоугольни­ка. Определяется средняя ошибка предоставляемых боль­ным данных.

205

Весы

На экране демонстрируют весы с грузом неизвестной массы, подвешенным на одном их плече. Требуется подо­брать набор гирь для того, чтобы уравновесить груз, а затем определить массу груза, исходя из известных масс этих гирь.

Во втором варианте упражнения требуется за наимень­шее число действий уравновесить весы, на плечах кото­рых висят разные грузы.

В третьем, наиболее трудном варианте упражнения пред­лагается за минимальное число шагов сбалансировать весы, имеющие неравную длину плеч и различное число разме­щенных на них на разном расстоянии от центра грузов.

Учитывается средняя скорость и точность выполнения заданий.

* * *

В целом вопросы когнитивной реабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга, имеющими на­рушения счета, разработаны мало. Техники восстановле­ния функций счета требуют своего дальнейшего совершен­ствования, поскольку обработка числовой информации занимает важное место в повседневной жизни любого че­ловека.

206

Глава X

Психологическая помощь больным с патологией головного мозга

Когнитивная, эмоциональная и поведенческая сферы жизнедеятельности человека неразрывно взаимосвязаны и при поражении головного мозга страдают совместно. Ус­тановлено, что клинические проявления тревоги и деп­рессии наблюдаются у 50—70% больных с церебральной патологией. Самыми распространенными эмоциональны­ми нарушениями признаются неустойчивость настроения, тревога и депрессия. К наиболее типичным когнитивным расстройствам относятся нарушения памяти, снижение возможностей абстрагирования, планирования и произ­вольной регуляции деятельности. Поведенческие наруше­ния чаще всего проявляются в виде повышенной раздра­жительности, импульсивности и нетерпимости либо, на­против, пассивности и инертности.

Принято выделять биологические и психологические факторы развития эмоциональных расстройств у больных с поражениями головного мозга. К биологическим факто­рам относят органическое поражение церебральных струк­тур, обеспечивающих регуляцию и контроль эмоций. Преж­де всего это касается больных, имеющих повреждения лимбической системы и лобных долей, — они наиболее часто теряют контроль над эмоциями. В качестве психоло­гических факторов эмоциональных расстройств рассмат­риваются как вызываемые болезнью проблемы, так и лич­ностные возможности пациента справиться с ними.

Уровень психического напряжения больного, перенесшего острое заболевание или травму головного мозга, часто цо-

207

вышен. Это связано как с появлением в жизни больного множества новых проблем, так и со снижением его возмож­ности решать их из-за ухудшения когнитивных функций. Когнитивное восстановление сопровождается улучшением способности человека произвольно контролировать эмоции. Тем не менее все чаще указывается на целесообразность ин­тегральных реабилитационных программ, сочетающих когнитивные тренировки с оказанием целенаправленной психологической помощи больным, перенесшим инсульт или черепно-мозговую травму. Психологическая поддержка и психотерапия помогают больному изменить отношение к болезни и перейти от пассивного ожидания к активному уча­стию в лечении. Самостоятельные усилия пациента, в свою очередь, позволяют существенным образом повысить эффек­тивность когнитивной реабилитации.

1. Психологические последствия травм и заболеваний головного мозга

•

Психологические проблемы больных с поражением го­ловного мозга можно условно разделить на два типа. Про­блемы первого типа и заключаются в нарушениях высших психических функций. Ухудшение процессов восприятия, памяти, внимания, эмоциональной и мыслительной оцен­ки происходящего, произвольной регуляции психической деятельности, самоконтроля, планирования, речи и дру­гих психологических функций с неизбежностью сопровож­дается затруднениями психологической и социальной адап­тации человека ( Cicerone et al ., 2004).

Проблемы второго круга, иногда называемые «вторич­ными» психологическими проблемами, определяются де­структивным влиянием болезни на жизнь больного, его привычные семейные и социальные связи, прежние ожи­дания и самооценку. Негативное действие болезни опос­редуется выраженностью жизненных перемен, их субъек­тивной значимостью для пациента и тем значением, кото­рое он дополнительно придает им. Психотравмирующее воздействие могут оказывать неясность будущего, появле­ние зависимости от близких людей и общества в целом; ограничение свободы выбора, крушение жизненных пла-

208

нов и перспектив; лишение привычной работы и развле­чений; отдаление от друзей и знакомых, иногда — соци­альная изоляция и потеря прежнего смысла жизни.

Одной из наиболее серьезных психологических проблем больных, перенесших тяжелое и длительное заболевание головного мозга, считается потеря веры в себя и в буду­щее. Нередко подобному разочарованию предшествуют активные попытки больного справиться с болезнью и вос­становить привычный ритм жизни (вернуться к прежней работе, в прежнее общество и т.д.). Но в случае переоцен­ки больным своих сил итогом таких попыток становятся новые неудачи, подрывающие его надежду и веру в себя. Отсутствие заметного улучшения у пациентов, изначаль­но преисполненных нереальными надеждами и ожидани­ями, приводит к ощущению безнадежности, беспомощ­ности и депрессии. Безрадостность настоящего и беспер­спективность будущего уводят пациента в прошлое, воспоминаниями о котором он и начинает жить.

Другой тяжелой психологической проблемой больных с поражениями головного мозга считается утрата ими са­моидентичности, ощущения собственного «Я». Восприя­тие себя как самостоятельной и независимой личности тесно связано с возможностью человека управлять своими намерениями и действиями, а также с высоким уровнем абстрагирования и обобщения. Патология мозга ухудшает эти способности, что приводит к изменению привычных представлений человека о себе и распаду прежде создан­ного образа своего «Я». Нарушение самоидентичности и системы убеждений человека относительно своих возмож­ностей зачастую переносится им тяжело.

«Вторичные» психологические проблемы взаимосвязаны с ограничениями повседневной активности пациента. Напри­мер, снижение побуждений больного к деятельности может быть вызвано не первичным поражением определенных це­ребральных структур, а его разочарованием в собственных силах. Психологические последствия травм и заболеваний го­ловного мозга определяются множеством факторов. Боль­шое значение имеют форма, тяжесть и тип течения забо­левания, преморбидные личностные особенности паци­ента, а также условия окружающей его социальной среды.

209

Форма церебральной патологии, характер ее развития (острый и неожиданный, как при черепно-мозговой трав­ме и инсульте, или же постепенный, как при опухолях головного мозга), тяжесть течения способны сильно вли­ять на степень вторично возникающих у больных психоло­гических проблем. Так, совершенно различных психологи­ческих последствий можно ожидать у молодого больного, перенесшего черепно-мозговую травму средней степени тяжести, и пожилого больного с тяжелым инсультом. .

Степень озабоченности пациента своим состоянием в некоторой степени зависит и от локализации очага пора­жения. Так, хорошо известно, что больные с правополу-шарным ишемическим инсультом чаще недооценивают вызванные болезнью проблемы, чем больные с левосто­ронней локализацией очага.

Характер эмоциональных, когнитивных и поведенческих расстройств у больных с органическим повреждением го­ловного мозга изменяется в зависимости от периода болезни и степени функционального восстановления. Так, острое начало болезни (черепно-мозговой травмы) нередко сопро­вождается возникновением у больного растерянности и чув­ства нереальности происходящего. Такое отрицание произо­шедшего играет защитную роль, предохраняя психическую сферу пациента от чрезмерно сильного потрясения. Острой реакцией на случившееся могут быть также непомерные эмо­ции горя, страха или гнева.

По мере осознания реальности и значимости произошед­шего у многих больных возникает чувство возмущения и оби­ды на судьбу или окружающих («Почему я?»). Особенно час­то это чувство возникает у молодых больных, получивших черепно-мозговую травму по вине посторонних лиц или по случайному стечению обстоятельств. Одновременно у паци­ентов возрастает тревога по поводу будущего. Страх порож­дается неопределенностью перспектив возвращения к пре­жней жизни, друзьям, работе, семье. Те больные, у которых поражение головного мозга осложняется симптоматической эпилепсией, часто боятся возникновения эпилептических припадков и ограничивают свое пребывание в обществе. Боль­ные с опухолями головного мозга испытывают «двойной

210

страх» — перед самим заболеванием и перед грозящей им беспомощностью и смертью.

В дальнейшем психологическое состояние больного и его ощущение благополучия/неблагополучия зависят как от течения болезни и эффективности терапии, так и от его способности справиться со своими проблемами либо примириться с ними.

2. Психодиагностика

Диагностика психологических проблем пациента с пато­логией головного мозга осуществляется, прежде всего, при врачебных беседах с ним, его родственниками и ухаживаю­щим медицинским персоналом. Важное место принадлежит также непосредственному наблюдению за больным. Наряду с этим широко используются разнообразные опросники и шкалы, выявляющие особенности эмоционального, ког­нитивного и поведенческого реагирования больного, его отношения к будущему и настоящему, к себе самому и окружающим людям, к болезни и лечению. В некоторых об­ластях психологическая диагностика и нейропсихологичес-кое обследование пациента пересекаются (например, при оценке способностей больного решать проблемы).

Большое внимание при психологическом обследовании больных с органическими поражениями головного мозга уделяется диагностике анозогнозии, под которой пони­мают снижение осознания больным объективно выявляе­мого у него соматического или неврологического расстрой­ства. Неосознанное уменьшение больным тяжести реально имеющейся у него патологии нередко обозначается также и термином «отрицание» болезни. Предполагают, что ано-зогнозия и отрицание болезни имеют различные механиз­мы. Так, «отрицание» чаще всего рассматривается как ес­тественная психическая защитная реакция человека, про­являющаяся в игнорировании чрезмерно тревожащей его информации. Эта реакция может возникнуть и у вполне здорового человека при встрече его с ситуацией, полное осознание которой явилось бы для него непереносимым и гибельным. Напротив, анозогнозия обычно считается при­знаком органического поражения головного мозга. Пола­гают, что в ее основе лежит нарушение нейрофизиологи-

211

ческих механизмов оценки ранее значимых для больного воздействий. В итоге меняется и характер активного реаги­рования на эти воздействия. У больных с органическими поражениями головного мозга значительно чаще встреча­ется анозогнозия, чем отрицание болезни. В то же время различия между этими феноменами достаточно условны. Общим для указанных состояний является не только пре­уменьшение больным значимости своего дефекта, но и частое снижение эмоциональной чувствительности боль­ного, ухудшение его способности к сопереживанию, а так­же утрата потребности в психотерапевтической помощи.

Выявлению анозогнозии придается большое значение, поскольку это расстройство весьма существенноым образом затрудняет проведение реабилитационных мероприятий.

Диагностика анозогнозии осуществляется путем наблю­дения за пациентом в его повседневной жизни. Большое значение придают той информации, которую сообщают о сохранных возможностях пациента его родственники, дру­зья и ухаживающий персонал. Так, например, если боль­шинство из наблюдающих за пациентом лиц утверждают, что он не в состоянии водить машину, а сам больной изъяв­ляет готовность незамедлительно сесть за руль, то это с большой вероятностью свидетельствует об анозогнозии.

Для диагностики анозогнозии также предложена спе­циальная «Шкала оценки компетентности» (цит. по: Wesolowski , Zencius , 1994). Она представляет самоопросник, при помощи которого человек оценивает свои возможно­сти обслуживать себя, заниматься бытовой и социальной активностью, распоряжаться временем, контролировать эмоции, управлять поведением и т.д. На каждый из 30 со­ставляющих эту шкалу пунктов предлагается несколько вариантов ответов, от «Совсем не могу» до «Делаю это с легкостью». Опросник просят заполнить и самого больно­го, и кого-либо из хорошо знающих его сотрудников боль­ницы. Затем полученные результаты сравнивают и на ос­новании расхождения полученных данных делают вывод о выраженности имеющейся у пациента анозогнозии.

Наряду с психологическим обследованием самого боль­ного рекомендуется также выяснять и отношение к нему со стороны его родственников и близких лиц, то есть тех

212

людей, которые могут стать для него опорой во время физического и психологического восстановления.

3. Психотерапевтические аспекты деятельности реабилитолога

Для успешной реабилитации больных с поражениями головного мозга наряду с воздействиями, направленными на восстановление или компенсацию когнитивных функ­ций, необходима также коррекция эмоциональных и по­веденческих нарушений { Prigatano , 1999; Wilson , 2 QQ 2 a , b ; Cicerone et ai , 2004).

К психотерапевтическим аспектам деятельности специ­алиста, занимающегося когнитивной реабилитацией, мож­но отнести следующие { Thornton , 1992; Tyerman , King , 2004):

1. Знакомство с историей жизни больного и присущи­ми ему до болезни личностными особенностями.

2. Оценка эмоциональных, когнитивных и поведенчес­ких последствий болезни.

3. Предоставление больному обратной связи по вопро­сам нейропсихологического и психологического те­стирования.

4. Разъяснение пациенту вопросов, касающихся его заболевания или травмы.

5. Изучение мнения пациента относительно его состо­яния, помощь больному в осознании имеющегося у него нейропсихологического дефицита, объяснение перспектив восстановления.

6. Согласование с больным целей и задач предстоящей когнитивной реабилитации.

7. Обучение больного способам восстановления и ком­пенсации нейропсихологического дефицита и теку­щий контроль за результатами реабилитации.

1. Выяснению преморбидных личностных особенностей пациента и присущих ему до болезни установок, устрем­лений и планов помогают прежде всего беседы с родствен­никами пациента и близко знавшими его людьми. Получа­емая информация позволяет когнитивному терапевту выяс­нить сильные личностные стороны пациента и его интересы

213

для того, чтобы опереться на них при планировании реа­билитационных мероприятий.

2. Болезнь затрагивает обычно все сферы психической деятельности человека. Поэтому наряду с изменениями высших психических функций важно уточнять изменения, произошедшие в поведении и эмоциональном состоянии больного. Это помогает точнее сформулировать задачи ког­нитивной реабилитации, своевременно выяснить требую­щие коррекции установки больного относительно резуль­татов лечения, обнаружить признаки психического пере­напряжения и определить необходимость направления пациента к психотерапевту.

3. Предоставление больному обратной связи о результа­тах его медицинского, нейропсихологического и психоло­гического обследования служит важным связующим звеном между этапами диагностики и лечения больного. Даже со­общение о результатах нейропсихологического обследова­ния может сильно взволновать пациента. Перед подобной беседой рекомендуется расспросить больного о его впечат­лениях от обследования и возможных изменениях в само­чувствии. Чуткость врача к переживаниям пациента помога­ет смягчить стрессовое влияние сообщаемой ему информа­ции. Кроме того, при обсуждении результатов врачу советуют учитывать опыт самого пациента, ясно, но деликатно объяс­нять причины расхождения его собственных взглядов и взгля­дов врачей на результаты обследования, а также уделять достаточно времени для ответов на все возникающие воп­росы. Все это позволяет врачу выстроить план предстоящей терапии, при этом важно, чтобы больной пришел к ощу­щению, что его понимают, а не оценивают.

На стадии диагностики не рекомендуется заглядывать слишком далеко вперед и предсказывать отдаленные ре­зультаты лечения. Заключения об изменениях в состоянии пациента и эффективности терапии лучше делать посте­пенно, по мере ее проведения.

4. Важным психотерапевтическим аспектом когнитив­ной реабилитации является ознакомление пациента с сущ­ностью его болезни и ее проявлений. Значимость этого раздела работы определяется тем, что для большинства пациентов симптомы поражения головного мозга неизве-

214

стны, лежат за границами их прошлого опыта. Разъясне­ния должны отвечать потребностям пациента, быть по­нятными, приемлемыми (в определенной степени отве­чать ожиданиям пациента и не вызывать у него сильных потрясений), осуществляться постепенно, в течение не­скольких последовательных бесед, которые считаются ча­стью общей реабилитационной программы.

5. Помощь больному в осознании его нейропсихологи-ческих нарушений оказывается в ходе обсуждения влия­ния, оказываемого повреждением головного мозга на по­знавательные функции в целом и у данного пациента в частности. Иногда больному предлагают снять его на ви­деопленку во время выполнения им повседневных дел. При просмотре подобных видеозаписей внимание акцентиру­ют на успешных сторонах деятельности пациента и лишь затем деликатно указывают на те действия, которые уда­ются ему хуже. Постепенно пробуждают в пациенте по­требность останавливать фильм в тот момент, когда он замечает какие-либо недостатки в своем поведении. Реко­мендуется проведение нескольких сессий подобного рода.

6. Согласование целей и задач терапии с пациентом тре­бует от врача учета личных интересов, убеждений и опыта больного, умения посмотреть на будущее с его позиций, уважения к его личности, терпения и доброжелательности. В беседах с больными детально выясняются особенности их собственного понимания задач лечения и отношения к реабилитационному процессу.

Наиболее сложно обсуждать терапевтические цели с больными, не осознающими в полной мере имеющихся у них расстройств и строящими нереально высокие планы на будущее. Таким больным иногда приходится не столько разъяснять, сколько внушать необходимость того или иного вида лечения { Tyerman , King , 2004).

7. Обучение способам восстановления и компенсации нейропсихологического дефицита составляет основную часть деятельности специалиста по когнитивной реабили­тации и описано выше.

Текущий контроль состояния больного обеспечивается в ходе повторного неврологического, нейропсихологического и психологического обследования пациента на протяжении

215

реабилитационного курса. При обсуждении с больным ре­зультатов лечения желательно использовать иллюстрации (рисунки, схемы, видеозаписи). Знакомство с данными по­вторных тестирований позволяет больному точнее понять свои сильные и слабые стороны, а врачу — реалистичнее прогно­зировать степень восстановления нарушенных функций и точнее корректировать долгосрочные цели лечения.

4. Психотерапия в нейрореабилитации

Тяжелая черепно-мозговая травма или инсульт с их последствиями являются тяжелым психологическим испы­танием для больного. В этой связи широкое распростране­ние получили программы, сочетающие когнитивные тре­нировки с психотерапией больных ( Prigatano , 1999).

Психотерапевтические воздействия оказываются в той или иной степени и другими сотрудниками реабилитаци­онной бригады, но не являются их основной задачей. На­против, деятельность психотерапевта полностью посвящена проблемам, связанным с улучшением психологического состояния больного.

4.1. Задачи и методы психотерапии

Основными задачами психотерапии больных с заболе­ваниями и травмами головного мозга являются (Туегтап, King , 2004):

• Содействие постепенному осознанию и принятию факта случившегося несчастья.

• Помощь больному в переоценке значимости болезни (травмы) и определении приоритетов возникших проблем.

• Помощь больному в прощении им себя и лиц, имев­ших отношение к травме (болезни).

• Переключение внимания пациента от прошлого к бу­дущему, от горечи потерь к благодарности за имеющиеся воз­можности. Укрепление реалистических ожиданий относительно перспектив восстановления и возвращения в общество.

• Помощь в постановке реальных жизненных целей и сопоставлении ожидаемых результатов с необходимыми затратами и возможными неприятностями.

216

• Коррекция отношения пациента к болезни и ее ле­чению.

• Обучение приемам преодоления стресса.

• Помощь больному в повышении его самооценки и восстановлении чувства самоидентичности, в переходе от восприятия себя в роли больного к восприятию себя как «отличного от других».

• Помощь пациенту в решении его текущих проблем и перестройке образа жизни.

Наибольшее распространение в реабилитации больных с органическими поражениями головного мозга получили методы когнитивно-поведенческой психотерапии. Отчас­ти это объясняется тем, что некоторые теоретические ос­новы данного направления и самой когнитивной реаби­литации довольно близки и уходят корнями в физиоло­гию и биологию. Другим объяснением может быть адекватность методов когнитивно-поведенческой терапии целям нейрореабилитации.

Психотерапия может проводиться как индивидуально, так и в форме групповых занятий.

Таерман и Кинг {там же) описывают три возможных вида психотерапевтических групп. Первый вид: с пациен­тами проводятся общеобразовательные занятия по вопро­сам о поражениях головного мозга и возникающих при них расстройствах; во втором виде групп пациентов обу­чают стратегиям преодоления стресса; в группах третьего вида пациенты обсуждают свои личностные, семейные и социальные проблемы.

При индивидуальном консультировании терапевт по­могает больному отрегулировать его отношение к болез­ни, примириться с неустранимым дефектом и настроить­ся на преодоление излечимых расстройств. Врачу необхо­димо убедить больного, что переживаемые им чувства горя, печали, скорби совершенно естественны в ситуациях по­добного рода. Для уменьшения тяжести переживаний боль­ного используются методы эмоционально-мышечной ре­лаксации, дыхательные упражнения, техники «управляе­мого воображения», медитация.

Одновременно проводится коррекция убеждений больно­го, касающихся его отношения к болезни, себе самому и окру-

217

жающим. Пациенту помогают проанализировать свои чувства и мысли, научиться справляться со страхом, отвлекаться от болезни и фокусироваться на позитивных моментах жизни, своих сохранных возможностях и перспективах. Важно также помочь больному найти новые цели в жизни и убедить его в том, что возможность их достижения тесно связана с его активным участием в восстановительной терапии.

Для этого широко используется обучение техникам ког­нитивного реструктурирования, способам рационального мышления, адаптивного поведения, методикам постановки целей, способам конструктивного решения поставленных задач ( Tyerman , King , 2004). Для того чтобы помочь боль­ным структурировать новый опыт, их побуждают в конце каждого занятия кратко подводить итоги и в трех-четырех предложениях излагать суть того, чему они научились, или того, что они хотели бы высказать.

Индивидуальные занятия посвящают также и решению отдельных конкретных личностных проблем пациентов.

Все это занимает долгое время. Лучше продвигаться маленькими шагами, чем стараться быстро изменить эмо­циональное состояние, представления и навыки пациента. Важно обращать внимание больного на его самые малые успехи, поскольку это может возродить у него надежду на будущее. Можно предложить больному представить про­цесс преодоления дефектов как путешествие по своим еще нераскрытым возможностям. Целью такого путешествия становится продвижение от самоотрицания, самоограни­чения или непрерывной борьбы с болезнью к распознава­нию собственных сильных сторон и использованию их для успешного решения проблем и саморазвития.

В любом случае залогом успеха терапии является дове­рие пациента к врачу и свободное выражение им своих чувств без страха быть непонятым или отвергнутым.

Основным недостатком интегральных программ, сочета­ющих когнитивные тренировки с психотерапией, является их долгосрочность (курс продолжается до 2 лет и более) и высокая стоимость. Кроме того, сочетанное использование когнитивных тренировок и психотерапии требует относитель­ной сохранности абстрактного мышления, способности к произвольной концентрации внимания, возможности осозна-

218

ния своих проблем, отсутствия грубых расстройств памяти и афазий, что существенно ограничивает круг пациентов, ко_г торым доступно такое лечение.

4.2. Особенности психотерапии больных с патологией головного мозга

Психотерапия больных с органическими поражениями головного мозга представляет большие трудности. Это опре­деляется, во-первых, тем, что процесс адаптации больных к своему новому состоянию и произошедшим жизненным пе­ременам весьма продолжителен. Во-вторых, большинство больных, даже находящихся в состоянии выраженного эмо­ционального стресса, возлагают свои надежды на лекарствен­ные и физические методы лечения своей основной болезни, но не на психотерапию. Эта область лечения вызывает скеп­тическое и недоверчивое отношение не только у многих боль­ных, но и у некоторых врачей. И, наконец, основная про­блема, возникающая при психотерапии больных, связана с наличием у них когнитивного дефицита.

Почти все методики когнитивно-поведенческой тера­пии требуют от больного работы памяти, внимания, во­ображения и мышления. Но в основном именно эти сферы и страдают у больных с органическим поражением голов­ного мозга, у которых часто выявляются эмоциональная лабильность, неустойчивость внимания, ухудшение памя­ти, замедленность и конкретность мышления, нарушение аналитических возможностей, низкий уровень побужде­ний, поведенческая пассивность или импульсивность. Та­кие особенности психической деятельности встречаются и у здоровых лиц, но у больных с патологией головного мозга они выражены в значительно большей степени. Во время проведения психотерапии больные зачастую плохо дифференцируют свои эмоциональные состояния и не могут выразить чувства, трудно сосредоточивают внима­ние и не всегда понимают смысл разъясняемых им поло­жений и заданий. У больных с нарушениями зрительно-пространственных или речевых функций возникают допол­нительные сложности понимания предъявляемой им визуальной или вербальной информации. Многие пациен-

219

ты вообще не испытывают потребности в занятиях, часто отказываются от выполнения домашних заданий и неред­ко опаздывают на терапевтические сеансы.

Все эти особенности больных требуют создания для них специальных или облегченных условий проведения пси­хотерапии.

⇐ Предыдущая17181920212223242526Следующая ⇒

Поделиться: