СОВРЕМЕННЫЕ НАУЧНЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА РАЗВИТИЕ РЕЧИ,

Ефимов О. И.

Школьные проблемы глазами врача. Книга для педагогов, детских психологов, логопедов, воспитателей и родителей. — СПб.: «Издательство «ДИЛЯ», 2007. - 144 с.

15ВЫ 978-5-88503-676-4

Эта книга — подробный рассказ о том, как работает человеческий мозг, как возникает и развивается речь, какие отклонения возникают на этом пути. А главное — какими возможностями располагает современная неврология для их преодоления. Описываемые в книге нарушения при адекватном лечении и коррекции, в том числе с использованием компьютерных методов, обратимы, что подтверждается опытом работы возглавляемого автором неврологического центра «Прогноз». Большое внимание автор уделяет тому, как распознать назревающие проблемы, чтобы своевременно обратиться за помощью к специалистам.

СЛОВО К ЧИТАТЕЛЯМ

Наверное, каждый из нас когда-нибудь задумывался о том, как работает человеческий мозг. Мы восторгаемся средневековыми дворцами и соборами, древними пирамидами египтян, удивляемся современной технической мысли, создающей гоночные болиды и космические корабли. Но более совершенного и загадочного чуда, чем наш мозг, не найти! Крошечный ребенок, только-только начинающий ходить, понимает речь, обращенную к нему, и начинает быстро осваивать сложнейший инструмент общения — человеческий язык с непринужденной легкостью. Как колебания воздуха превращаются в важные сообщения, проповеди священников, сказки для детей, научные лекции?

В течение столетий загадка человеческого мозга была неразрешима для человека. Великие неврологи XVIII и XIX веков по крупицам собирали информацию о нарушениях работы мозга, но понять, как именно он работает, не могли. С появлением компьютера стало возможным создание модели, поначалу примитивной и весьма далекой от возможностей мозга, но тем не менее сходной с ним по принципам действия и скорости обработки информации.

Наша речь с «компьютерной» точки зрения представляет собой протяженный во времени поток быстро меняющейся информации. Чтобы его обрабатывать, мозгу требуется не менее быстродействующая «звуковая карта» — блок компьютера, ответственный за обработку звукового потока. Если скорость «звуковой карты» ниже скорости потока речи, мозг «не слышит» ушей, или слышит не очень хорошо. Речь — это мгновенные изменения колебаний воздуха, измеряемые в миллисекундах (тысячных долях секунды), поэтому требования «к звуковой карте» мозга достаточно высоки. Если ребенок плохо слышит звуки речи, то он недостаточно хорошо усваивает фонологический код своего языка. Фонологический код — это полный набор элементарных частиц звуков речи родного языка. На основе фонологического кода строится речь ребенка, а в последующем — чтение и письмо. Некоторые дети из-за трудных родов в своем компьютере-мозге име- ют «медленную звуковую карту». Тогда ребенок может услышать более легкие для восприятия — «медленные» звуки, а более трудные — «быстрые» не слышит. Таким образом, фонологический код ребенка — неполный, он состоит из медленных — «легких» звуков. Ребенок учится воспроизводить тоже неполный набор звуков, его речь изначально формируется искаженной.

Что представляет собой «звуковая карта» мозга-компьютера ребенка? Это слуховая центральная нервная система — часть мозга, обеспечивающая возможность превращать звуки, услышанные ухом, в электрические импульсы, которые затем переводятся в фонологический код; из него мозг создает слова и предложения, несущие смысл. Обработка звуковой информации первично происходит во внутреннем ухе, где звуковые колебания превращаются в электрические импульсы. За это отвечают специальные клетки, имеющие «волоски», которые изгибаются под действием звуковых волн определенной частоты и вызывают появление электрического разряда. Это самый первый блок «звуковой карты».

Но путь звука от уха до коры головного мозга содержит еще несколько промежуточных «блоков». Каждый «блок» вносит важный вклад в переработку звуковой (речевой) информации, которая обрабатывается поэтапно. Большая часть «блоков» слухового пути находится в самой примитивной, но и наиболее важной для жизнедеятельности части мозга — его стволе. В стволе мозга идет интенсивный обмен веществ, особенно кислорода и глюкозы. Именно поэтому во время родов, когда ребенку могут угрожать родовые травмы или недостаток кислорода (гипоксия), ствол мозга является самой ранимой структурой. Слуховые пути, таким образом, тоже подвержены неблагоприятным воздействиям во время родов. Ухудшается работа блоков «звуковой карты», и это прежде всего сказывается на скорости обработки речевой информации. Способность обработки речевой информации может снизиться до такой степени, что «звуковая карта» не в состоянии «схватить» быструю речевую информацию. Из-за этого нарушается развитие речи у ребенка, освоение фонологического кода родного языка.

Таким образом, почти все речевые проблемы у детей (а также последующие проблемы, связанные с обучением чтению и письму) возникают из-за того, что замедляется работа «звуковой карты» мозга-компьютера. К счастью, эти нарушения при адекватном лечении и коррекции обратимы. Сегодня открывается перспектива использования компьютерных методов коррекции речевых нарушений с искусственным замедлением речевого потока и отдельных речевых фрагментов. Постепенное увеличение скорости «компьютеризированного» речевого потока дает хороший результат.

Эта книга — подробный рассказ о том, как работает человеческий мозг-компьютер, как возникает и развивается речь, какие отклонения возникают на этом пути. А главное — какими возможностями располагает современная неврология для их преодоления.

ЧАСТЬ I

Список слов Игоря

(1 год 4 месяца 18 дней)

1. яблоко — лябо

2. молоко — мококо

3. печенье — пече

4. хлеб — хлек

5. мясо — мяка

6. вода — ляда, ляду

7. булка — бука

8. морковь — МОКа

9. чай — чай/тяй

10. сахар — сакар

11. яйцо — ко-ко

12. грудь — титя

13. маленький — маа

14. шарик — сарик

15. ключ — кич

16. книга — катюк

17. магазин — макасин

18. руль — луль

19. дырка — дыка

20. руки — люки

21. глазки — глаки

22. Игорь — Ига, Икарек

23. Олег — Алек

24. Саша — Саса

25. трактор — сляктор

26. пупок — пупк

27. язык — яйзк

28. нос — нос

29. чистый — тистый

30. мак — мак

31. мука — мука

32. сок — сок

33. суп — суп

34. нос — нос

35. паровоз — пакокоз

36. машина — маки

37. мишка — мика

38. белка — бека

39. палка — пака

40. скалка — скака

41. грязное — кака

42. колесо — калюк

43. коляска — каляк

44. рога — лога

45. собака — вавака

46. бабочка — баба

47. дети — дети

48. дядя - дядя

49. папа — папа

50. мама — мама

51. бабушка —баба

52. качели — на качели

53. зайка — зака

54. песок — псёк

55. спички — пички

56. огонь — фа

57. банка — бака

58. ковер — кавёк

59. лапа — ляпа

60. барабан - бага

61. лампочка — лям

62. самолет — саполё

63. лейка — лейка

64. мячик — МЯК

65. часы — часы

66. ребенок — дитя

67. петух — ко-ко

68. ботинки — баки

69. дождь — дохть

70. шапка — сапка

71. здравствуйте — зляссте

72. пойдем — бадю

73. дай — дай

74. да —да

75. хорошо — тять

76. нет — нянь-нянь, нее

77. поехали — ту-ту

78. говорит по телефону — алё, лё-лё

79. упал — бах, бух

80. больно, горячо, страшно - бо-бо

81. спать — бай-бай

82. возьми — на-на

83. возьми меня – на маня\меня

84. люблю — любу\любю

85. идет дождь — кап-кап

86. хочет гулять — на каток

87. здесь — здесь

88. всё - сё

89. пить — пи

90. ехали мы ехали – екали-кали-кали

91. есть — мням-мням

92. гол — гоол

93. топ-топ — тяпа-тяпа/тёпа-тёпа

94. мычит корова — му-му

95. бекает овечка — бээ

96. собака лает — ав-ав

97. машина гудит — ууу

98. птичка — птипа

99. гуси-гуси — га-га

100. есть хотите — да-да

101. гусь — гусь

102. бабушка уехала — ляля ту-ту

103. каша — каска

104. молодцы — макатцы

105. плохой — покой

106. ягода — яга

107. не хочу — никачу

108. мокрый — МОКа

109. зуб — зюп

110. кошка — киек

111. есть — есь

112. рысь —лыссь

113. гости — гости/готи

Фраза: Баба-ляля нету тити мокока (1 год и пятый месяц) — у бабушки нет молока в груди.

Глава 2

КОГДА МОЗГ НЕ СЛЫШИТ УШИ

Большинство детей на приеме у отоларинголога (врача, известного еще как «ухо-горло-нос») демонстрируют хороший слух. Тем не менее родители часто сомневаются, хорошо ли слышит их ребенок, поскольку в шумной обстановке — в детском саду, где все дети одновременно разговаривают, в толпе или при включенном телевизоре, магнитофоне — дети плохо воспринимают речевую информацию. Также родители жалуются, что их дети плохо понимают быструю или косноязычную речь, речь, где много новых, длинных и сложных слов.

Особенно часто проблемы со слухом возникают, когда ребенок идет в школу, где скорость речевой информации резко возрастает, требуется усваивать много новых и сложных слов, а шумовой фон всегда очень высок. Типичная жалоба родителей: сидел на уроке, но не слышал, что говорил учитель.

Около десяти лет назад мы начали использовать в своей практической работе методику слуховых вызванных потенциалов. Механизм следующий: слуховые сигналы, полученные ребенком через наушники, вызывают реакцию мозга (потенциал). Компьютер обрабатывает множество этих потенциалов и выдает достоверную картину реакции мозговых структур на слуховые сигналы. Первоначально мы предполагали, что у многих детей со школьными проблемами обнаружим снижение слуха. Однако абсолютное большинство детей (из тех, чьи родители жаловались на плохое понимание учителя! ) имели, по данным методики, нормальный слух.

Давайте предпримем экскурс в анатомию и физиологию слуха, чтобы как-то разобраться в этой проблеме. Звук передается по воздуху путем его сжатия и разрежения. Звуковые волны, улавливаемые ухом, преображаются в нем в электрические импульсы. Попадая в наружное ухо, звук проходит через ушной канал к барабанной перепонке. Он вызывает колебания барабанной перепонки, которая сообщает движение тонким косточкам в среднем ухе. Из среднего уха звук передается во внутреннее ухо, где волосковые клетки (эти клетки имеют волоски разной длины, каждый из которых изгибается в ответ на определенную частоту звука) преображают звук в электрические импульсы, идущие по слуховому нерву к мозгу. Путь этих электрических импульсов сложен, он включает в себя несколько важных промежуточных центров переработки звуков, которые чрезвычайно важны для восприятия звуков речи. Если какая-либо часть этого пути не функционирует, то слух нарушается. Нарушение слуха может быть временным или постоянным.

Существует четыре типа нарушения слуха:

1. Проводниковое. Этот тип нарушения возникает из-за повреждения, заболевания или неправильного формирования наружного и среднего уха. Отит среднего уха, часто встречающийся у детей, — это воспалительное заболевание уха, которое вызывает проводниковое нарушение слуха. Когда имеется проводниковая потеря слуха, ребенок слышит слабый, приглушенный звук. Этот тип потери слуха может быть временным или постоянным.

2. Нейросенсорное. Повреждение или неправильное развитие внутреннего уха (улитки) или слухового нерва вызывает нейросенсорную потерю слуха. Звуки искажаются или пропускаются. Нейросенсорная потеря слуха обычно бывает постоянной.

3. Смешанное. Комбинация проводниковой и нейросенсор- ной потери слуха.

4. Центральное. Центральная потеря слуха возникает в результате повреждения слуховых центров мозга, которые искаженно и не в полном объеме воспринимают слуховые сигналы. Ребенок с таким повреждением слышит, но не все понимает в услышанной речи.

Итак, начав заниматься слуховыми вызванными потенциалами, мы не получили простого ответа, почему возникает нарушение восприятия речи ребенком. Ухо слышало звук. Небольшое снижение слуха из-за частых отитов мы встречаем нередко, но заболевание обычно хорошо пролечено отоларингологом и не дает какого-либо серьезного снижения восприятия речи.

Зато мы увидели другие существенные изменения на картинке, которую рисовал компьютер после применения методики слуховых вызванных потенциалов (ВП). (Картинка вызванных потенциалов показывает прохождение слуховых нервных импульсов по большей части нервного пути от уха до мозга, причем как слева, так и справа.) Проведя многие тысячи таки исследований у разных детей с самой разнообразной патологи ей, в том числе и имеющих речевые и «школьные» проблем мы очень редко получали нормальные картинки слуховых вы званных потенциалов.

Слуховые вызванные потенциалы называют еще ствол выми, потому что основная часть звукового пути проходит п стволу мозга. Ствол мозга — эта переходная часть от спинно мозга, который находится в позвоночнике и управляет мышеч ной системой всего организма, непосредственно к структура головного мозга. Если представить головной мозг как «шляпк гриба», то ствол мозга — это его ножка.

Ребенок рождается «стволовым» существом. Другие час мозга еще не созрели, но ствол обеспечивает ребенку все необх димое для начального жизнеобеспечения и развития. Что кас ется слуха, то ствол играет важнейшую роль в его обеспечени; Ствол мозга сортирует «кусочки» информации по тону и тембр или по качеству «кусочков», сохраняет эти звуки и различает н~ боры звуков, которые не несут информации сами по себе.

На картинке слуховых вызванных потенциалов мы види слева и справа по шесть основных потенциалов, которые в глядят как ярко выраженные пики. Первый и второй пики от ражают вызванные потенциалы от волосковых клеток и клет ядра зрительного нерва, третий же пик отражает потенциал сг верхнего оливарного комплекса. Оливарный комплекс оцен; вает слух по расстоянию: «далеко-близко». Он «вычисляет что источник громкого звука находится ближе. Оливарн комплекс также проводит упорядочивание слуховой инфо мации по времени и объединяет информацию, полученную каждого уха. Четвертый и пятый потенциалы отражают реа цию другой важной стволовой структуры — нижних бугорк четверохолмия.

Мне недавно попалась весьма любопытная научная статья, которой обсуждался вопрос: какая структура мозга является человека наиболее важной? Авторы утверждали, что наибол значимой структурой в мозге следует считать нижние бугор четверохолмия ствола мозга. В этой структуре происходит к иболее активный обмен веществ (кислорода и глюкозы), о первой созревает (начинает созревать на 25-й неделе береме ности и к моменту рождения полностью функционирует), иболее богата кровеносными сосудами.

Впервые исследовав кровоток у животных в различных структурах мозга, ученые обнаружили, что кровоток в нижних бугорках четверохолмия намного превосходит кровоток в других областях мозга. Вначале предположили, что это ошибка эксперимента, но повторение подтвердило полученные результаты. Исследования с помощью радиоизотопов у человека дало аналогичную картину.

Нижние бугорки четверохолмия являются важнейшим первичным слуховым центром. Они обрабатывают и передают звуковые частотные характеристики (в том числе и речевые), интенсивность звука, оценивают локализацию звука в пространстве Значение нижних бугорков подтверждается количеством нервных клеток: так, если в ядре слухового нерва 8800 нейронов, то в нижних бугорках — 392 ООО.

Повреждение нижних бугорков четверохолмия из-за недостатка кислорода происходит во время тяжелых родов. Даже кратковременная, в несколько минут, асфиксия (полное отсутствие кислорода) во время родов может привести к тяжелым последствиям — например, аутизму у детей. Синдром дефицита внимания, трудности в обучении связывают с умеренными формами гипоксии во время родов (например, накладывание скобы на пуповину сразу после родов, до первого дыхания новорожденного).

Одной из основных функций нижних бугорков четверохолмия является «сторожевая», то есть прослушивание окружающих шумов до включения внимания. Здесь осуществляется «контроль» звуков и шорохов в пространстве: если выявляются «опасные» звуки, весь мозг начинает реагировать на опасность.

У детей с синдромом дефицита внимания нередко оказываются повреждены нижние бугорки четверохолмия, поэтому они имеют недостаточное слуховое внимание и слабые ориентировочные реакции.

От нижних бугорков четверохолмия среднего мозга слуховые импульсы передаются к таламусу, в медиальные коленчатые тела и затем к первичной слуховой коре в височной области — конечному пункту слухового пути. Мы можем наблюдать на картинке стволовых ВП шестой пик, который отражает реакцию медиального коленчатого тела таламуса. Таламус — это основной узел, центр, куда сходится вся сенсорная информация от различных рецепторов. Эта информация здесь оценивается и фильтруется — дальше проходит только важная часть ее, обходимая в данный момент. В этом слуховом центре окол 500 ООО нервных клеток, что подтверждает его значение восприятия звука.

Сейчас ученые проводят много исследований по выяс? нию роли медиального коленчатого тела в развитии дисле сии (нарушению при обучении чтению) и других расстройст речи и языка. В этой структуре есть большие клетки, которь быстро обрабатывают слуховые импульсы. Рядом со слух вым центром находится аналогичный центр для зрительнь импульсов — латеральное коленчатое тело. Как показыва? исследования, скорость работы слухового центра связана расшифровкой фонем, а скорость работы зрительного це* ра — со способностью к письменной орфографии. Вероятн согласованная работа этих центров помогает быстро чита: Но у людей с дислексией имеются выраженные нарушения обоих этих центрах.

Итак, какую информацию дают врачу слуховые вызваннь потенциалы ребенка? Каждый потенциал, каждая реакция здорового ребенка проявляется через строго определенн: время после слухового сигнала. Таким образом, у ребенка нарушениями восприятия речи мы можем увидеть, где имев но произошла задержка, замедление прохождения слуховог импульса, то есть — где в стволе мозга нарушен участок пут затрудняющий нормальное движение импульса. У детей с рН чевой патологией и «школьными проблемами» мы постоян: - находим эти нарушения, причем тяжесть нарушений соотве ствует величине задержке прохождения слухового сигнала, картинке некоторые слуховые потенциалы при этом деформ: руются, резко уменьшаются в размерах.

Слуховые вызванные потенциалы — великолепный инстр) мент для диагностики нарушений ствола. Мало того, что эт метод помогает в постановке диагноза — он позволяет объез тивно оценить качество лечения. Очень жаль, что этот мет: распространен крайне недостаточно и большинство враче® неврологов не знакомы с ним.

Глава 3

ВСЕ МЫ РОДОМ ИЗ РОДОВ, ИЛИ КОНЦЕПЦИЯ РОДОВОЙ ТРАВМЫ

А. Ю. РАТНЕРА

Я специально так много говорю о стволе мозга, чтобы подвести вас к пониманию проблемы родового травматизма, недостатка кислорода (гипоксии) и нарушениям кровообращения во время родов. Никто не скажет лучше о концепции родового травматизма, чем ее автор, профессор кафедры детской неврологии Казанского института усовершенствования врачей Александр Юрьевич Ратнер.

Александр Юрьевич много раз приезжал в Петербург с лекциями, всегда останавливаясь в моем доме. Вечерами мы долго беседовали, и беседы эти сохранились в памяти. Свое последнее интервью А. Ю. Ратнер дал журналисту Наталье Карнаух, работавшей в нашем центре «Прогноз» и готовившей научные сборники по детской неврологии, и я бережно храню магнитофонную кассету с этой записью. Вот отрывки из интервью

Бывает, что научному работнику в жизни повезет. Мои друзья неврологи, московские и ленинградские, считают, что мне просто повезло, и я с ними согласен: натолкнулся сначала на одну необычную проблему, потом на вторую, потом на третью... И некоторые из них оказались не совсем банальными и — совсем не банальными.

Молодость была связана с проблемами, которые за рубежом не изучались или почти не изучались. Это редко бывает, чтобы что-то такое не изучалось за рубежом и сначала изучалось у нас. Речь шла о проблеме шейного остеохондроза у взрослых. То, что сейчас оказалось самой распространенной болезнью человечества. Это сейчас каждая домохозяйка знает, что есть какой-то хондроз, от которого все страдают.

Первая моя книжка называлась «Шейная мигрень», речь в ней шла о мозговых нарушениях у обладателей шейного остеохондроза. Мне повезло, она оказалась первой в литературе, посвященной шейному остеохондрозу... Удалось обнаружить, что множество вариантов головных болей, головокружения, нарушения зрения, слуха, даже сердечные нарушения, подскоки артериального давления и многие- многие другие беды связаны с так называемым остеохондрозом позвоночника. А потом в 33 года я стал доктором наук, что, в общем, непривычно для клинической медицины, и получил предложение основать кафедру детской неврологии. И я решил не отказываться. Попробовал, поехал в Москву на месяц, чтобы перенять их опыт детской неврологии. И через месяц понял, что я самый счастливый человек, мне в руки дали то, что нужно было делать...

Потому что это было страшно и грустно. Эти клиники в Москве — их было две-три, они были в ужасном положении, в ужасном помещении.

И главное, что они были, так сказать, малоперспективны. Они не использовали того, что во взрослой классической неврологии есть.

А отсюда комплекс суррогатных, с точки зрения казанцев, диагнозов ДЦП.

Таких детей миллионы. А «детский» — только за то, что ребенок, «церебральный» — за то, что мозговой, паралич — ясно... На самом деле у многих таких детей нет никакого паралича, нет ничего церебрального...

Есть такое понятие «топическая диагностика», от слова «топика», то есть «локализация». И я считал, весь мир считает, что в неврологии без топики нельзя. А в детской неврологии — можно?

С самого начала мы избрали ключ — все начинается с детства. Помните, Сент-Экзюпери: все мы родом из детства... Мы это переиначили на свой медицинский смысл и решили применить к новорожденным. Первое, что я сделал, разрушил все эти вековые представления о принципах осмотра новорожденных и решил взять на вооружение все то лучшее, что есть в классической неврологии взрослых. Если ручка не двигается — парез ручки, если ножка не двигается — значит, что-то с ножкой. Причем, должны сказать где, какое, что сломали?.. Оказалось в процессе родов.

Треть всех новорожденных получает родовые травмы, большие или маленькие, средние и легкие. Но легкие — это когда у соседа...

...В результате появилась книга, которой я тоже горжусь, «Поздние осложнения родовых повреждений нервной системы». Об этом никто не писал, просто в голову никому не могло прийти, что кроме грубых существуют легкие повреждения. Они проходят незаметно, вполне безнаказанно. А потом в школьном возрасте появляются головные боли, головокружения, нарушения зрения, нарушения слуха. Там описана школьная близорукость. Ее можно лечить консервативно, и дети снимают очки. Дальше шейный остеохондроз, плоскостопие — это наши пациенты, эту тему можно продолжать до бесконечности... Тут что ни тема, то совершенно новые вещи, совершенно новые перспективы.

А. Ю. Ратнер первым в детской неврологии обратил внимание на нарушения работы ствола мозга. В его клинике изучали миатонический синдром — очень низкий мышечный тонус у новорожденных и детей грудного возраста, возникающий из-за стволовых нарушений в родах.

Родителям следует знать: у детей с миатоническим синдромом сразу после рождения заметен низкий мышечный тонус, они лежат «в позе лягушки». Из-за низкого мышечного тонуса дети долго не могут держать головку, самостоятельно садиться, поздно начинают ходить. Если сразу не назначено адекватное лечение, задерживается развитие двигательных навыков, и в конце концов возникают нарушения в работе опорно-двига- тельного аппарата.

Как правило, ребенок после рождения находится в состоянии повышенного мышечного тонуса, его ручки и ножки постоянно напряжены. Мышечный тонус постепенно ослабевает, и в возрасте около трех месяцев остается только в ножных мышцах. Если ребенок в течение длительного времени пытается «встать на цыпочки», когда его ставят на ножки, это повод обратиться к неврологу для назначения лечения и массажа, налицо так называемый пирамидный синдром.

Также необходимо показать малыша врачу, если слишком долго сохраняется повышенный мышечный тонус во всем теле (или, наоборот, очень низкий мышечный тонус). Все эти отклонения у грудных детей обусловлены не нарушениями в мышцах ножек и ручек, а повреждением шейно-стволового и, возможно, коркового уровня мозга.

В клинике А. Ю. Ратнера также занимались изучением обмороков, внезапно возникающих при изменении положения головы у детей школьного возраста. Дело в том, что поворот или наклон головы иногда приводит к снижению кровоснабжения ствола и внезапному падению мышечного тонуса. Конечно, такие состояния возникают у детей школьного возраста, изначально имевших недостаточное кровоснабжение на шейно- стволовом уровне. Обмороки могут возникать в разных ситуациях: когда, скажем, девочки, причесываясь, порой наклоняют голову к плечу; снижение кровотока бывает спровоцировано и спортивными упражнениями — например, ребенок поднимается по канату с запрокинутой головой или кувыркается назад. Таких детей необходимо проконсультировать у невролога и обязательно начать лечение Во втором номере сборника «Детская неврология», который был подготовлен в нашем центре «Прогноз» в 1995 году, мы опубликовали последнюю статью А. Ю. Ратнера о роли позвоночной артерии в неврологии.

Автор пишет:

...Даже в процессе так называемых физиологических родов на шейный отдел позвоночника плода падает необычно большая нагрузка — акушеры, как правило, слышат при выведении плечиков «хруст» и «треск», но не придают этому никакого значения. Опасность для кровотока в системе позвоночных артерий возникает чрезвычайная, и очень многие неврологические симптомы периода новорожденнос- ти удается объяснить лишь с этих позиций. Сюда относится целый ряд типично стволовых симптомов (нистагм [быстрые горизонтальные движения глаз. — Прим. Авт.), плавающие движения глазных яблок, бульбарный симптомокомплекс [симптомы со стороны нижнего отдела ствола мозга. — Прим. авт.] и т.д.).

Для развития грубых, а иногда и витальных [жизненных. — Прим. авт.] осложнений в процессе родов не обязательно возникновение грубых повреждений, кровоизлияний, разрывов. Вполне достаточно минимальных геморрагий [кровоизлияний. — Прим. авт.] в стенку позвоночной артерии, что ведет к грубому ангиоспазму [спазму сосудов. — Прим. авт.] со всеми его последствиями.,

Этот фрагмент статьи выдающегося невролога посвящен роли родового травматизма в стволе мозга. Шейный отдел спинного мозга — наиболее уязвимая структура во время родов, а ствол мозга является фактически продолжением шейного отдела, имеет сходное (сегментарное) строение и общий источник кровоснабжения — позвоночные артерии. Поэтому у новорожденных детей чаще всего встречаются шейно-стволо- вые родовые нарушения.

Ребенок, имеющий даже умеренные шейно-стволовые проблемы, развивается заметно хуже сверстников. Приведу пример.

Саша К. родился от первых родов с весом 4100 г. Роды проходили со стимуляцией, поскольку у матери была слабость родовой деятельности. Первое время в роддоме и после выписки у ребенка наблюдалась легкая кривошея (головка была слегка наклонена к правому плечу). Мальчик не брал материнскую грудь первые сутки после рождения, но затем постепенно начал сосать. На грудном вскармливании он находился до четырех месяцев. При этом сосал грудь подолгу, часто поперхивал- ся, срыгивал, икал. Мать назвала его «ленивым сосуном».

Младенец долго не держал головку — научился делать это только к трем месяцам. Мышечный тонус всегда был низким, только в ножках слегка повышен. Когда Сашу ставили на ножки, он обычно становился «на цыпочки». Но после курса массажа тонус в ногах немного снизился, и ребенок только поджимал пальчики на ножках. Он научился самостоятельно сидеть только к восьми месяцам. Мальчик долго не ползал из-за слабости ручек, а когда начал ползать, то первое время полз назад. Зато ходить с поддержкой начал рано — в 10, 5 месяцев, а в 11, 5 уже ходил самостоятельно. В дальнейшем мальчик рос физически слабым, быстро появилась сутулость, сформировались «крыловидные» лопатки, разная высота стояния плеч.

Наибольшие трудности возникли у Саши с овладением речью. До трех с лишним лет мальчик вообще не говорил, но хорошо понимал окружающих, разумно выполнял просьбы родителей, вполне конструктивно общался и играл. Заговорил он поздно, и сразу возникли большие проблемы с артикуляцией — произнесением звуков. Родители очень переживали по поводу задержки речевого развития, беспокоились, не связана ли эта задержка с общим интеллектуальным отставанием. Ребенок постоянно занимался с логопедом, но особого успеха не достиг.

Только когда родители обратились к неврологу, мальчик, пройдя комплексное обследование и интенсивное лечение в нашем центре, заговорил и начал быстро осваивать речь. Произношение также стало улучшаться.

Александру Юрьевичу Ратнеру было трудно оценивать легкие стволовые нарушения, поскольку в то время его клиника не имела такого тонкого инструмента, как методика стволовых вызванных потенциалов. Мы же видим и средние, и легкие, и очень легкие стволовые нарушения практически у всех пациентов с различными нарушениями речи, поведения и «школьными проблемами».

Итак, мы выяснили: родовые травмы и гипоксия являются тем фактором, который влияет на все последующее развитие ребенка. Наибольшая нагрузка в родах падает на шейный отдел позвоночника. Ухудшается кровоснабжение по позвоночным артериям и их продолжению — основной артерии. Нарушения кровоснабжения по этим кровеносным сосудам врачи нашего центра выявляют методом допплерографии. Из-за нарушения кровоснабжения ствола мозга не хватает кислорода, необходимого для «дыхания» нервных клеток. Гипоксия воздействует больше всего на уже созревшие нервные структуры — именно они страдают в первую очередь от кислородного голодания.

Проблемой нарушения кровоснабжения спинного мозга занимался главный невролог Санкт-Петербурга, академик Российской академии медицинских наук, профессор Александр Анисимович Скоромец. Вот что он обнаружил. При остеохондрозе у взрослых происходят небольшие нарушения кровоснабжения в шейном отделе спинного мозга. Эти нарушения кровообращения происходят вдоль небольших артерий и носят «гнездный» и «шахматный» характер.

Поскольку ствол мозга является продолжением спинного мозга и имеет сходное строение и кровообращение, аналогичные нарушения бывают и в стволе мозга у новорожденных детей.

Избежать гипоксии во время родов практически невозможно, можно только минимизировать повреждения. Однако восстановительные способности новорожденного очень высоки. Как врач, имеющий большой практический опыт лечения таких детей, я призываю родителей помочь своим детям как можно раньше. Чтобы преодолеть нарушения, связанные с родами, нужно обратиться к врачу-неврологу, не теряя времени в тот период развития ребенка, когда восстановительные возможности максимально велики. Чем быстрее будет оказана квалифицированная помощь, тем быстрее и в более полной мере произойдет восстановление функций нервной системы.

Глава 4

МЕДЛЕННОЕ СОЗРЕВАНИЕ МОЗГА

Известно, что в родах нервная система некоторых детей довольно серьезно страдает от родовых травм, гипоксии, нарушенного кровообращения и т. д.

Но с другой стороны, в процессе эволюции нарабатывались возможные защитные механизмы. Мы знаем, что нерожденный ребенок имеет от природы избыточное количество нервных клеток, нервных волокон, у мозга есть и другие защитные и дублирующие механизмы. Тогда почему все же так много детей с небольшими, минимальными нарушениями, тем не менее задерживающими развитие необходимых двигательных навыков, речи, обучение чтению, письму, счету?

Представим себе нервную систему человека в виде электрической системы с главным компьютером — мозгом. Компьютер- мозг связан множеством проводов-нервов с глазами, ушами, мышцами, внутренними органами и т.д. Эти «провода» имеют тысячи и даже миллионы нервных волокон, то есть множество самостоятельных «проводов» в одном нерве. Так, от глаза к мозгу идет около миллиона таких отдельных «проводов», от мозжечка к коре головного мозга — целых сорок миллионов! И так связаны друг с другом все структуры («блоки компьютера») нервной системы и мозга.

Как известно из курса школьной физики, провода должны быть покрыты изолирующей оболочкой, иначе электрическая система будет работать плохо. Наш организм насыщен водой, и не просто водой, а физиологическим раствором. Все жидкости организма — кровь, жидкость, омывающая головной и спинной мозг, лимфа — в основном состоят из воды с некоторым количеством солей. Ясно, что в такой среде провода-нервы необходимо изолировать, чтобы они были хорошими проводниками «тока» — нервных импульсов.

В организме взрослого человека такая изоляция есть, и она выполняет не только изолирующие функции, но и массу других (питает нерв, например). Это миелиновая оболочка нервов, имеющая сложное строение и состоящая в основном из специального белка — миелина и жиров. Когда нервы покрыты миелином, нервные импульсы быстро и четко передаются от одной структуры нервной системы к другой от органов к мозгу. Правда, в организме человека есть и немиелинизированные нервные волокна, но они предназначены для медленного проведения нервных импульсов.

Миелиновая оболочка имеет «механизмы», ускоряющие проведение сигналов. Скорость проведения в миелинизиро- ванных нервных волокнах может превышать скорость в не- миелинизированных в 100 раз и достигать 120 м в секунду (432 км в час! ). В нервной системе, там, где необходимо быстрое проведение, миелиновая оболочка более толстая, богатая, хорошо организованная. Например, в подкорковых центрах слуховой и зрительной центральной нервной системы, в ядрах таламуса (коллектора всей чувствительной информации организма) есть гигантские нервные клетки (их называют магно-клетками) с очень большим количеством миелина. У детей-дислексиков эти клетки не имеют такого количества миелина, поэтому они гораздо меньше по размеру и медленнее работают.

У новорожденного ребенка процессы «изоляции» нервов едва лишь начинаются. К моменту рождения «изолированы» (миелинизированы) только нервы и структуры, которые необходимы для жизненно важных функций: дыхания, сердцебиения, питания. Из нервных центров миелинизированы, и то не полностью, только ствол мозга и гипоталамус (частично), которые и контролируют эти жизненно важные функции.

Как уже говорилось, «изолирующая оболочка» имеет довольно сложное строение и состоит в основном из белка миелина и других необходимых веществ. Все эти вещества должны доставляться в нужном количестве и в нужное место нервной системы, туда, где в это время происходят интенсивные процессы миелинизации. Малейшая задержка в поставке необходимых веществ замедляет и нарушает процессы миелинизации, что приводит, в свою очередь, к задержке и нарушению развития как проводов-нервов, так и самих развивающихся структур нервной системы и мозга. Нарушение процесса миелинизации может быть вызвано несколькими причинами.

Во-первых, из-за недостаточного питания (отсутствия необходимых витаминов, белков, микроэлементов).

Во-вторых, из-за нарушения доставки элементов, необходимых для миелинизации, в нужное место.

В-третьих, из-за недостатка энергетических компонентов — кислорода и глюкозы.

Последовательность созревания структур мозга связана с процессами миелинизации, а значит, зависит от адекватного снабжения этих структур кислородом, глюкозой и всеми остальными необходимыми веществами, поступающими в мозг через кровь. Поэтому кровоснабжение имеет огромное значение для процессов созревания и развития нервных структур. При рождении зрелыми и, соответственно, миелинизирован- ными являются две структуры нервной системы: вокализаци- онный центр и гипоталамус.

Вокализационный центр и у человека, и у животных находится в стволе мозга, в его верхней части — среднем мозге. У взрослого человека этот центр тоже работает и отвечает за голосовую (вокализационную) составляющую речи, пения, крика — любых вокализаций.

«Управляет» вокализационным центром у новорожденного гипоталамус, точнее, его часть, которая ближе к центру и которая уже созрела к моменту рождения. Гипоталамус — это очень важная структура нервной системы и у новорожденного, и у взрослого человека. Он внимательно «следит» за внутренним состоянием организма, контролирует обмен веществ. Если человека мучает жажда или он голоден — гипоталамус поднимает тревогу.

Гипоталамус — это первая структура, которую большинство ученых относит к лимбической системе. Если проводить аналогии с компьютерной техникой, то ствол мозга — это первый элементарный компьютер, который обладает небольшим набором функций, но они жизненно необходимы. Он очень медленно работает, но на первых порах развития скорость его достаточна.

Следующий по мощности «компьютер», которым обладают и млекопитающие, — лимбическая система. Это компьютер уже более совершенный, достаточно быстрый, обучаемый и самообучающийся, пригодный для игры и подражания и, самое главное, очень эмоциональный. Он может быть страстным, темпераментным, бескомпромиссным, свирепым, но в то же время ласковым и заботливым к тем, кого любит.

Взгляните на свою собаку — у нее в голове именно такой «компьютер». Первый, примитивный (ствол мозга), но жизненно важный «компьютер» не исчезает, не замещается вторым более совершенным (лимбическая система), он остается «встроенным» в следующий и продолжает выполнять функции, необходимые для организма.

Лимбическая система состоит из многих важных структур, постепенно мы будем с ними знакомиться. Итак, в первые недели жизни гипоталамус (та его часть, что расположена ближе к середине) «управляет» первыми звуками, которые издает ребенок. Эта часть, называемая медиальной, и у новорожденного, и у взрослого реагирует на негативные ощущения. Другая часть гипоталамуса (латеральная) реагирует на позитивные ощущения. Поэтому к трем месяцам, когда созревает эта часть, ребенок начинает улыбаться и его вокализации выражают полное удовольствие. В 3-4 месяца ребенок способен даже смеяться от удовольствия!

Около 8-9 месяцев заканчивается миелинизация миндалины. (Речь идет не о той миндалине, что находится в глотке, а о части лимбической системы. Однажды во время доклада о развитии ребенка перед логопедами и психологами я увлеченно рассказывал о роли миндалины в развитии эмоций и языка. После доклада мне задали вопрос: что будет с ребенком, если миндалины у него удалены? ) Миндалина, как уже было сказано, — самая «эмоциональная» структура в мозге. Через нее проходит вся необходимая информация о событиях во внутреннем и внешнем мире, и она сама генерирует необходимые эмоции. Первый признак созревания миндалины: у младенца появляется страх перед незнакомыми. Совсем маленький ребенок спокойно идет на руки к любому, но как только созрела миндалина — он начинает яростно сопротивляться, плакать, едва его возьмет на руки чужой человек.

Поскольку миндалина — эмоциональный центр нервной системы, с ее созреванием усиливается эмоциональность вокализаций ребенка, они выражают (даже в отсутствие слов) богатый репертуар эмоциональных оттенков. Особенно хорошо понимают ребенка матери, поскольку женская лимбическая система специально настроена на эмоциональные «разговоры» с малышом, даже если в них вообще отсутствуют значимые слова. Миндалина остается центром эмоций и страстей и у взрослого человека.

Приведу пример из научной литературы о нарушениях лимбической системы. «Джулия появилась на свет в трудных родах, но росла музыкальным и творческим ребенком.

У девочки периодически возникали приступы нарушения сознания с паническими и агрессивными атаками. Для самозащиты в такие дни она носила маленький ножик. Однажды она пошла с папой в кино. Внезапно почувствовала себя плохо и вышла в туалет. Там, взглянув в зеркало, Джулия увидела, что половина лица и одна рука меняют форму и размер. В этот момент в помещение вошла другая девушка и стала подкрашивать ресницы — к несчастью, встав с той стороны, где у Джулии возникли зрительные нарушения. Джулия развернулась и ударила девушку ножом в грудь, попав в сердце. К счастью, пострадавшую спасли, а Джулию направили на исследование и лечение в специализированный центр. Там у нее обнаружили эпилептический очаг в миндалине, который и провоцировал нарушения психики».

Вслед за миндалиной созревает гиппокамп, структура очень важная для процессов обучения и памяти. Гиппокамп (в переводе «морской конек») — самая важная структура в преобразовании кратковременной памяти в долговременную. В нем есть нервные клетки, которые реагируют на новую информацию, что является основой для проведения методики когнитивных вызванных потенциалов. Таким образом можно оценивать невербальный интеллект у детей.

Это исследование проводится на очень сложном и дорогом приборе фирмы «№со1е1 ЫотесНса1» и называется в научных статьях «П-300» (когнитивный вызванный потенциал появляется после 300 миллисекунд). Кроме оценки невербального интеллекта, по величине амплитуды потенциала П-300 мы оцениваем величину концентрации внимания. Эта методика очень помогает в работе с детьми, в том числе с теми, кто имеет речевые проблемы.

К концу первого года жизни созревает поясная извилина, главный центр лимбической системы. Есть множество научных данных, доказывающих, что передняя часть поясной извилины активно участвует в речевой функции. Высказываются предположения, что поясная извилина является первичным центром речи у детей до тех пор, пока не созреют корковые центры речи (которые миелинизируются к трех-четырехлет- нему возрасту).

Глава 5

И ВНОВЬ ПАУЛА ТАЛЛАЛ...

В последние годы резко возрос интерес к роли времени в работе нервной системы, много исследований посвящено изучению временных характеристик речи и языка. Замедление скорости обработки информации при речевых расстройствах и речи у детей и взрослых представляет собой одну из основных причин этих нарушений.

Все физиологические и психологические функции работают по строгим временным законам. Неразрывная связь времени и речевого процесса станет очевидной, если мы разберемся, что собой представляет речевой сигнал. Как физический сигнал он имеет временную протяженность и его элементы располагаются в хронологическом порядке. Нарушения временного порядка на фонологическом, морфологическом или синтаксическом уровнях ведут к искажению речевого сигнала.

В числе первых ученых, занимавшихся временными характеристиками речи у детей, была Паула Таллал (статья которой, упомянутая выше, когда-то произвела на меня большое впечатление). Недавно я прочитал в Интернете интервью Паулы Таллал научно-популярной программе американского телевидения.

Процесс обучения мозга — это поиск «постоянства», поиск повторяющихся событий. Информация о них поступает в мозг от органов слуха, зрения, вкусовых рецепторов и т. п. Таким образом, между нейронами, срабатывающими одновременно, образуются ассоциативные ансамбли. В рамках этих ансамблей и происходит дальнейшее, более тесное, взаимодействие.

Нервная система должна научиться выявлять признаки окружающей среды. В звуках, из которых состоит устная речь, акустические признаки могут быть разбиты на три основные категории: частота звука — высок он или низок; интенсивность — громкий или тихий; длительность звука — долго или коротко он звучит.

Поскольку речь создается движениями артикуляторной мускулатуры, можно выделить также переходы частотных изменений, идущие от низких частот звука к высоким или от высоких к низким.

Как только в мозг поступают звуки (не обязательно речи, любые звуки окружающей среды), он начинает сортировать их, «раскладывать по полочкам». Работа мозга — соединить признаки (включая частоту, интенсивность, время и частотные изменения). Когда они встречаются множество раз, то запоминаются как единый акустический блок — фонема, элементарная частица речи.

«Бар» и «дар» — эти слова акустически почти идентичны, за исключением первых 30-40 миллисекунд. Имеется множество слов и множество речевых звуков, которые различаются только одним или двумя акустическими признаками.

Люди говорят быстро. Даже если речь медленная, вы все равно создаете очень быстрые акустические единицы речи. Мозг должен следить за этими быстрыми звуками и успевать перерабатывать их.

Чтобы человек «слышал» речь, необходимо нечто большее, чем только периферический уровень слуха. Мне стало интересно, что случается со звуками, когда они из уха через нервную систему продвигаются к мозгу. И как мозг организует эти акустические признаки, складывает их в слова, а слова в предложения. У детей с проблемами развития устной речи очевидны трудности в обработке быстрых серий звуков, имеющих различную частоту. Это и есть развитие речи, поскольку речь представляет собой серию быстрых последовательных акустических изменений. Мы провели много исследований с детьми, имеющими речевые проблемы, и обнаружили, что невозможность угнаться за потоком речи была отличительным признаком большинства таких детей. Можно сказать, что они имели «медленные звуковые процессоры»: их мозгу требовалось больше времени между звуковыми событиями, чтобы проследить их и обработать.

Сколько времени нужно ребенку, чтобы обработать звуковую информацию, которую он слышит? Это хороший тест, позволяющий прогнозировать развитие речи. Те дети, которые могут перерабатывать слуховую информацию очень быстро, способны быстро овладеть языком. Ранние акустические способности маленьких детей «настраивают» их мозг на быструю обработку входящей речевой информации.

Наш мозг — это зависящая от опыта, обучаемая и самообучающаяся машина. Окружающая среда необходима для стимуляции анатомических и физиологических свойств мозга, с которыми мы родились. Без этой стимуляции мозг не мог бы развиваться. Нам нужно звуковое окружение, чтобы мозг мог воспринять фонетический код языка (и для устной речи, и для письменного языка).

Далее Паула Таллал рассказывает о связи письменного и устного языка: «Устный язык существует в ходе эволюции человека уже 100-200 тысяч лет, в то время как письменность появилась всего около 3, 5 тысяч лет назад». Как образно выражается Таллал, письмо и чтение возникли «на плечах» устного языка. По ее мнению, причины нарушений чтения и письма — те же самые, что и при нарушениях устной речи, то есть низкая скорость переработки фонологического кода языка.

Способность мозга воспринимать речь в технологическом мире могли бы назвать «аналого-цифровым преобразователем», где звуковой поток разрезается на «ломтики», на «цифровые кусочки». Если мозг ребенка делает это недостаточно быстро, то он не в состоянии дифференцировать различные «кусочки», чтобы овладеть чтением.

Медиальное коленчатое тело таламуса — важная «станция» на слуховом пути. В нем есть два основных типа нервных клеток: магно-клетки (они называются «магно» из-за своего большого размера) и маленькие, более компактные клетки. Маг- но-клетки крупнее, поскольку они лучше миелинизированы. Анатомическое исследование мозга людей, которые при жизни страдали дислексией, показало, что у них магно-клетки меньшего размера, чем обычно, причем как в латеральном коленчатом теле таламуса (центре зрения), так и в медиальном коленчатом теле (центре слуха). Этот факт показывает, что способность перерабатывать «быструю» зрительную и слуховую информацию связана с индивидуальными различиями способности к чтению.

По мнению П. Таллал, зрительная «быстрая» переработка информации у детей связана с орфографическими способностями, а слуховая — со способностями фонологического декодирования. И это нарушение наблюдается при любых нарушениях обучения чтению. Дислексия (греческое слово обозначает «трудность чтения») всегда связана с основной скоростью переработки информации.

Возникает вопрос: возможно ли управлять скоростью работы мозга, чтобы увеличить различительные способности? Это одна из основных целей тренирующих программ «Fast ForWord» (в переводе с английского — «Быстро для слова»). П. Таллал и ее коллеги использовали компьютер как основу для тренировки на скорость переработки информации.

Можно предположить, что показатель скорости переработки приложима ко всем процессам работы мозга. Ритм — очень важный аспект обучения, поскольку учит ребенка слушать звуки, из которых состоят слова. Почему дети любят, чтобы им читали вслух одну и ту же книгу снова и снова? Потому что повторение важно для мозга маленького ребенка. Вот почему рифмованные строки очень привлекательны для маленьких детей — слушая такие тексты, они тренируют мозг.

Таким образом, основной причиной большей части нарушений языка и речи у детей является низкая скорость переработки быстрой речевой информации. Как уже говорилось, роды — это чрезвычайно травмирующее событие для ребенка. Не обязательно наличие грубой родовой травмы, выраженной асфиксии или гипоксии. Даже минимальные нарушения могут вызвать последующее уменьшение нормального временного порядка созревания нервных центров и путей, замедление процессов миелинизации, что приведет, в свою очередь, к выраженному снижению скорости переработки речевой информации. И не только речевой, поскольку все нервные процессы в организме ребенка находятся под временным контролем.

Мой сын, невролог Игорь Ефимов, ныне сотрудник нашего Центра, познакомился в Сан-Франциско с работой «Fast ForWord -программ». Теперь и у нас проводится лечение и коррекция задержек и нарушений развития речи по этой американской программе.

Глава 6

ЗАГАДКА ЛЕВШЕСТВА

Как известно, человека, который с рождения пользуется левой рукой чаще, чем правой, называют левшой. Левша использует прежде всего левую руку в обычных бытовых делах — умываясь, одеваясь, за едой и т. п. Письмо не является точным индикатором леворукости, поскольку многие люди, пишущие правой рукой, в других ситуациях используют левую руку — просто при обучении письму их переучили.

Примерно 8-15% взрослого населения — леворукие. Исследования показывают, что мужчины чаще бывают левшами, чем женщины. Также леворукие чаще встречаются среди однояйцевых близнецов; есть несколько неврологических нарушений (эпилепсия, синдром Дауна, аутизм, умственная отсталость и т. д.), при которых люди чаще бывают леворукими.

Существовало много теорий, объясняющих преобладание ведущей правой руки, большинство из которых наивные и ненаучные. Примером может служить теория «Воин и его щит». Эта теория пытается объяснить праворукость большинства положением щита воина, закрывающего сердце: праворукие воины (которые держат щит в левой руке, а в правой — оружие) с большей вероятностью выживают в битве. Очевидны возражения: во-первых, сердце расположено недалеко от центра грудной клетки, поэтому прикрывание его щитом слева вряд ли могло оказать влияние на естественный отбор. Во-вторых, со времен бронзового века сменилось недостаточно поколений, чтобы это различие сделать значимым. В-третьих, исследования древних захоронений свидетельствуют о том, что правая рука у людей была доминантной задолго до бронзового века, то есть до появления металлического вооружения. Кроме того, согласно этой теории, мужчины должны быть праворукими чаще, чем женщины, однако по статистике все наоборот.

Наиболее распространена теория, в основе которой лежит представление о функциональной асимметрии полушарий мозга. Поскольку у большинства людей левое полушарие контролирует речь, правая рука должна доминировать (почти все нервные пути в мозге имеют перекрест). Логично предположить, что у левшей мозговые полушария должны иметь противоположные функции.

У 95% праворуких речь действительно контролируется левой стороной мозга, у леворуких это не так: некоторые из них используют правую сторону мозга для управления речью, некоторые — левую, а у кого-то задействованы оба полушария. Имеются фундаментальные различия между мозгом праворуких и леворуких.

Мозг праворуких более специализирован, каждое его полушарие предназначено для решения определенных задач. Эта специализация в гораздо меньшей степени выражена в мозге леворуких. Левши после инсульта восстанавливаются быстрее, чем праворукие пациенты, именно потому, что их мозг менее специализирован.

Полушария головного мозга, а главное, кора, покрывающая тонким слоем эти полушария, давно считаются у взрослого человека «вместилищем» разума. Одни ученые прошлых веков рисовали карты коры головного мозга, где располагаются центры различных функций и способностей человека, другие считали, что мозг целиком участвуют в сложной работе по выполнению своих высших функций.

Во второй половине XX века умами ученых овладела новая идея — идея взаимодействия двух полушарий.

Левое полушарие было принято считать речевым, имеющим специальные речевые центры: центр производства речи (речедвигателъный) Брока, находящийся в лобной доле левого полушария, и центр восприятия речи (речеслуховой) Вернике, находящийся в височной доле левого полушария. Эта схема получила название латерализации речевой функции в левом полушарии, или доминантности левого полушария для речи.

Предположения о доминантности левого полушария для языка возникли при наблюдениях за пациентами с афазией при повреждении левого полушария мозга, у которых обычно развиваются расстройства речи, в то время как пациенты с повреждениями правого полушария не имеют дефицитов речи.

Способность воспринимать и создавать речь дает человеческим существам сложную форму общения, которая выделяет нас среди других живых существ. Ученые давно пыталась выяснить «механизм» восприятия и продукции речи, но только сейчас начинает рассеиваться «туман» в этом вопросе. Хотя недавние исследования у взрослых с использованием самых современных методик диагностики подтвердили ранние клинические наблюдения, которые связывали левое полушарие мозга с главными функциями восприятия и продукции речи, однако они также выявили, что и правое полушарие играет важную роль в обслуживании речевых функций преимущественной переработкой медленно изменяющихся акустических признаков.

Речь, по существу, является серией физических сигналов, которые развертываются во времени. Однако мозг по-разному перерабатывает слуховую информацию, необходимую для речевого сообщения. В частности, определение и переработка фонем (мельчайшие речевые единицы) осуществляются левым полушарием, в то время как правое полушарие ответственно за медленно изменяющуюся слуховую информацию, которая имеет типичные признаки мелодий.

Есть очень простая и остроумная методика, при помощи которой можно косвенно определить распределение обработки речевой информации по полушариям головного мозга. Это методика дихотического прослушивания. При этом исследовании два различных речевых стимула (слова или звука) через наушники подаются в разные уши. В таких условиях дети обычно показывают преимущество правого уха для вербального (словесного) материала, что означает, что вербальный материал воспринимается более точно правым ухом. Поскольку правое ухо связано с левым полушарием (как уже говорилось, почти все нервные пути в мозге имеют перекрест), эти результаты подтверждают идею, что вербальный материал преимущественно перерабатывается левым полушарием.

Современные, более детальные исследования, однако, показали, что различные типы речевых звуков дают разное преимущество при восприятии их левым полушарием при ди- хотическом прослушивании у здоровых детей. Наибольшие величины преимущества давали очень короткие и быстрые по времени взрывные согласные (г, д, х, п, т, к). Более длительные по времени плавные согласные (л, р) имели меньшее преимущество, а устойчивые гласные (а, е) вообще не давали никакого преимущества. Таким образом, левое полушарие имеет преимущество для переработки тех фонем, которые характеризуются быстрым изменением временных признаков, таких как взрывные согласные, но не имеет преимущества для переработки фонем, которые характеризуются отсутствием или медленными временными изменениями, таких как устойчивые гласные.

Когда искусственно увеличили длительность фонетических звуков от 40 до 80 миллисекунд, то величина преимущества левого полушария для них была значительно снижена. Представление о преимуществе левого полушария в восприятии речевой информации не может объяснить, почему два фонетически одинаковых звука, отличающиеся только длительностью, перерабатываются различно. Ясно, что скорость изменения слуховых сигналов — ключевой фактор для преимущества левого полушария.

Таким образом, эти исследования указывают, что преимущество левого полушария зависит от того, как быстро слуховые стимулы изменяются во времени, независимо от их лингвистического содержания. Речь может быть только одним примером слуховых стимулов, которые быстро изменяются и таким образом обрабатываются левым полушарием, специализирующимся в этом типе переработки.

Вторая линия доказательств, которые указывают на специализацию левого полушария для быстрой по времени переработки информации, получена при исследовании нарушений развития речи детей. Два таких нарушения особенно характерны — дисфазия развития (у нас она называется «алалия») и дислексия развития (у нас — просто «дислексия»).

У детей с алалией или выраженной задержкой развития речи нарушено восприятие и «произнесение» речи при нормальном слухе, невербальном интеллекте, двигательном и эмоциональном развитии. Дети с алалией не способны различать и организовывать в последовательность речевые звуки. Однако при более тщательном и детальном исследовании, проведенном под руководством Паулы Таллал, выяснилось, что указанное расстройство характерно не для всех типов речевых звуков. При обследовании детей с помощью методики дихотического прослушивания выявили, что это нарушение специфично только для «быстрых» речевых звуков, таких как взрывные согласные. Речевые звуки, характеризующиеся более медленными изменениями, или устойчивые и стабильные звуки (гласные) давали меньше нарушений (или их вообще не было). Более того, когда фонемы были искусственно удлинены, дети с алалией воспринимали их без нарушений.

У детей с алалией также расстроена произносительная сторона речи, что включает неправильное произношение и пропуски звуков. Это касается в основном звуков, характеризующихся быстрыми изменениями, особенно взрывных согласных. Таким образом, современные научные исследования указывают, что алалия у детей — это расстройство переработки речевых звуков, характеризующихся быстрыми изменениями.

Паула Таллал продемонстрировала, что невербальные звуковые сигналы, характеризующиеся быстрыми изменениями во времени, у детей с алалией также вызывают трудности при восприятии. Этим детям трудно воспринимать как быструю зрительную, так и кожно-суставную сенсорную информацию.

Все эти работы показывают, что алалия у детей — не просто речевой дефицит, но трудность в быстрой переработке любой информации, в том числе и речевой.

Другим нарушением развития языка, иллюстрирующим новое понимание специализации полушарий, является нарушение обучения чтению у детей (дислексия) при отсутствии других явных когнитивных, двигательных или интеллектуальных дефицитов. Как и алалия, дислексия у детей свидетельствует о более глобальном дефиците временной переработки информации. Это общее нарушение распространяется, в частности, и на двигательную сферу. При проведении тестов с постукиванием пальцами у всех детей с дислексией (по сравнению с другими детьми) было выявлено нарушение скоростных параметров, особенно при высокой частоте постукивания и при более сложных тестах с движениями обеих рук.

У взрослых пациентов с афазией при поражениях в левом полушарии также нарушена способность анализировать и вербальные, и невербальные слуховые стимулы с быстрыми изменениями во времени, и это указывает на то, что такие пациенты имеют не чисто речевой дефицит, а более глобальное нарушение.

Пациенты с афазией так же, как дети с алалией, показывают нарушение в восприятии тех речевых сигналах, которые быстро изменяются во времени. Так, когда исследовали определение неизменяющихся гласных звуков, пациенты с поражением как левого, так и правого полушария демонстрировали одинаковые результаты. Напротив, пациенты с поражением левого полушария определяли звуки значительно хуже, чем пациенты с поражением правого полушария, особенно при взрывных согласных сигналах.

Паула Таллал получила удивительные данные: оказалось, что скорость временных изменений является ключевым фактором в восприятии речи. При искусственном удлинении взрывных согласных с помощью речевого синтезатора у пациентов с афазией восприятие звуков значительно улучшалось. В этом же исследовании Паула Таллал показала, что чем сильнее нарушена временная переработка речевых сигналов, тем более выражена тяжесть афазии.

Исследования мозга человека показывают, что левое полушарие специализируется на переработке «быстрой» информации и что области, которые ранее рассматривали только как речевые, ответственны за переработку любой «быстрой» информации вообще. Традиционное представление о том, что левое полушарие специализируется на речи, породило идею, что в левом полушарии имеются специализированные речевые центры. Более того, что расстройство речи у детей и взрослых — результат повреждения этих речевых центров. Однако последние исследования механизма речевых расстройств ставят под сомнение традиционные взгляды.

В свете изложенного вернемся к проблеме левшества. Каковы же причины леворукости? Имеется ли генетика леворукос- ти? Даже если оба родителя леворукие, вероятность того, что ребенок родится левшой, составляет только 26% (в человеческой популяции 10% левшей). Таким образом, не генетика играет основную роль в определении ведущей руки, по крайней мере, ясно, что генетика — не единственная и даже не главная причина. Доминирование той или иной руки является следствием других причин. Так, уровень гормона тестостерона в крови матери во время беременности влияет на организацию мозга. Высокий уровень гормона способствует развитию леворукости.

Леворукость также связана с повреждением мозга во время родов. Трудные роды часто встречаются в анамнезе детей, которые выросли леворукими или амбидекстрами (то есть одинаково владеют обеими руками). Родовые травмы также дают такие осложнения, как детский церебральный паралич и аутизм. Имеются предположения о связи между левшеством и дислексией, заиканием, детским аутизмом и другими нарушениями речи и поведения.

Если у 95% людей на планете левое полушарие специализировано на переработке «быстрой» последовательной информации (то есть они должны быть правшами), то возникает вопрос: почему так велико число людей, которые пользуются преимущественно левой рукой для письма, еды и других сложных двигательных навыков?

Родовые травмы и гипоксия во время беременности и родов чаще всего поражают шейный отдел спинного мозга, что приводит к его сегментарной недостаточности. Спинной мозг, как и вся нервная система, очень чувствителен к кислородному голоданию. Достаточно 10-15-минутной гипоксии (а это очень часто случается во время родов), чтобы произошло поражение нервных клеток. При этом поражение не захватывает целиком отдельные сегменты (участки) спинного мозга, а гнездно повреждает часть нейронов в зонах кровоснабжения небольших артерий. Если бы не работали сегменты, например, шейного отдела спинного мозга целиком — тогда не работали бы мышцы руки. При сегментарной же недостаточности рука действует, но мышцы — слабые и менее развитые.

Очень часто у новорожденных детей больше поражена ка- кая-то одна сторона шейного отдела спинного мозга. При этом ручка на стороне поражения более слабая, и ребенок предпочитает использовать при движениях более сильную ручку. Если он начинает более активно использовать левую ручку, родители полагают, что ребенок — левша. Однако с истинным левшеством, то есть инвертным (обратным) доминированием полушарий мозга, такая «леворукость» не имеет ничего общего. В данном случае мы имеем патологию шейного отдела спинного мозга, только более выраженную с правой стороны. Ребенка надо лечить и тренировать обе ручки, причем больше правую — то есть переучивать.

Если невролог, осматривая грудного ребенка, не находит у него выраженной патологии, но при этом не располагает данными электромиографии, он делает вывод, что ребенок здоров, но он левша. Однако по мере роста у малыша складывается симптоматика, свидетельствующая о поражении нервной системы.

Патология шейного отдела спинного мозга играет колоссальную роль в возникновении «школьных проблем», а не только «мнимого» левшества. Пока ребенок совсем мал, следует обратить особое внимание на шейный отдел.

Слабость коротких шейных мышц у новорожденного ребенка проявляется в невозможности держать голову — она «болтается». При симптоме «короткой шеи» головка кажется вставленной в плечи. Это связано с защитным напряжением шейно-затылочных мышц, направленным на ограничение подвижности шейного отдела позвоночника.

Достаточно часто у новорожденных детей встречается кривошея. Чаще она слабо выражена: родители замечают только, что малыш, лежа в кроватке, предпочитает поворачивать голову в одну сторону.

Позже патология шейного отдела спинного мозга проявляется в самой распространенной нейроортопедической проблеме — сутулости. Очень многие школьники сутулятся. Эту патологию, как правило, объясняют либо неудобными партами в школе, либо тем, что ребенку много приходится работать за письменным столом, либо наследственностью (папа тоже сутулый). И даже — ленью, нежеланием правильно сидеть и стоять, держать плечи ровненько... На самом деле сутулость — наиболее частый симптом шейной родовой травмы.

Широкое распространение сутулости говорит вовсе не о том, что это как бы норма, а о том, что избежать родовой травмы практически невозможно. Сутулость подтверждает, что шейный отдел спинного мозга самый уязвимый, чаще всего повреждаемый в процессе родов участок нервной системы, и шейные проблемы у детей распространены гораздо чаще, чем полагают. Шейное утолщение спинного мозга иннервирует мышцы плечевого пояса выше середины лопаток. И чтобы избавиться от шейных проблем, исправить сутулость, вылечить ребенка, необходимы целенаправленные усилия опытного невролога, современные методики лечения.

У меня на приеме был шестнадцатилетний мастер спорта по плаванью, с великолепно развитыми мышцами рук и груди, широкими плечами и — выраженной сутулостью. То есть те большие тренировочные нагрузки, которые позволили мальчику вырасти в хорошего спортсмена, развив необходимые для плаванья мышцы, не помогли избавиться от сутулости, шейных проблем, несостоятельности нервной системы. Причиной же обращения юного спортсмена к неврологу явились сильные головные боли, а никак не сутулость.

Родители просто обязаны обращать внимание на сутулость своих детей. Тем более что это очень часто сочетается с другими симптомами шейных проблем, в том числе «леворукостыо». Таких детей необходимо лечить, не откладывая, непременно у детского невролога и обязательно комплексно, с привлечением специальной лечебной физкультуры, массажа.

Глава 7

ЧАСТЬ II

Глава 9

Глава 10

ДИСЛАЛИЯ

Речь — это устная форма языка. Другие две языковые формы — это письмо и жестикуляция. Жестикуляция включает как простые иконические движения (например, жест, изображающий питье), так и сложную «пальцевую» речь и системы знаков.

Фонология представляет собой ветвь лингвистики, изучающую звуковую систему языка. Цель фонологии — демонстрировать паттерны (образцы) звуков в языке и объяснять, каким образом организованы и представлены речевые звуки в мозге. Термин «фонология» используется также по отношению к индивидуальной речевой звуковой системе: например, «ее фонология», может означать «ее фонологическая система», или «ее фонологическое развитие».

Что такое фонологическое развитие? Это процесс постепенного приобретения «взрослых» речевых паттернов. Другими словами, фонологическим развитием называется появление у детей правильно организованной речевой системы.

Фонологическое развитие включает три аспекта: способ, с помощью которого звуки сохраняются в памяти ребенка; способ, посредством которого звуки произносятся; правила или процессы, которые управляют сохранением звуков в памяти и их произнесением.

К полутора годам жизни не менее четверти слов, произносимых ребенком, должны быть понятны родителям; к двум годам — 50-75% слов; к трем годам — свыше трех четвертей. Необходимо учитывать значительные индивидуальные различия между детьми. Если вы сомневаетесь, каково речевое развитие вашего ребенка, нужна оценка логопеда. Когда ребенок развивается правильно и имеет обычную для своего возраста комбинацию правильных звуков и ошибок, логопед выявляет это без труда.

Все дети в процессе овладения речью делают ошибки в произношении — это ненастоящие ошибки. Они вызваны развитием индивидуального фонологического кода ребенка и отклонениями в фонологическом развитии.

Вот наиболее типичные ошибки детей, осваивающих «взрослую» систему звуков:

- глухие согласные произносятся в начале слова как звонкие (тетя-детя) — до трех лет;

- звонкие согласные заменяются на глухие в конце слова (дед- дет) — обычно исчезает к трем годам;

- потеря конечной согласной (Коля-Коя) — исчезает к трем годам и трем месяцам;

- звук, правильно произносимый с помощью прижимания середины языка к твердому нёбу, производится кончиком языка (губа-дуба) — до трех лет шести месяцев;

- неспособность произносить шипящие звуки (щепка-сеп- ка) — проявляется до трех лет шести месяцев;

- присутствие конкретного звука влияет на произношение всего слова (рог-гог) — до трех лет девяти месяцев;

- ребенок «глотает» неударные, «слабые» слоги (телефон- теффон») — до четырех лет;

- ребенок «теряет» звуки (бант-бат) — до четырех лет;

- в некоторых случаях дети заменяют плавные согласные другими звуками (рука-лука) или заменяют взрывные согласные (флаг-слаг).

Фонологическое развитие обычно продолжается до пяти лет, хотя имеются индивидуальные отклонения. К трем годам

обычно заканчивается освоение взрывных звуков: [ф] и [с]. К трем годам шести месяцам «осваиваются» звуки [в] и [з], в четыре с половиной года — [ш] и [ч].

Артикуляция — это общий термин, используемый в фонетике для обозначения физиологических движений, изменяющих поток воздуха в голосовом пути выше гортани (изменений, необходимых для того, чтобы издавать различные речевые звуки). Эти звуки распределяются по месту их образования и способу артикуляции в голосовом аппарате.

Терминами «развитие артикуляции» и «фонетическое развитие» обозначают постепенное приобретение ребенком способности произносить отдельные звуки речи. Между фонологическим развитием и развитием артикуляции (фонетики) есть сложные взаимосвязи. Нормальное развитие речи включает освоение как артикуляции (фонетики), так и фонологических аспектов речи.

В последнее время проведено много исследований по развитию именно фонологических аспектов речи ребенка. Оказалось, что фонологическое развитие и приобретение навыков артикуляции часто

не совпадают по времени — фонологическое развитие происходит раньше, когда речевые двигательные механизмы еще незрелы.

При сравнении длительности сегментов речи детей и взрослых выяснилось, что дети говорят медленнее. У детей гораздо заметнее незрелость нейромоторных механизмов, необходимых для контроля речевых движений.

Нарушения фонологического развития — это группа нарушений, которые лишают ребенка способности легко понимать речевые паттерны (в возрасте приблизительно четырех лет). Нарушения фонологического развития впоследствии могут также затруднить обучение чтению по слогам. В прошлом такие нарушения назывались функциональными нарушениями артикуляции. Они выражаются, прежде всего, как неспособность произносить некоторые (или все) звуки, которые обычно используются в данном возрасте.

Фонологические нарушения иногда называют «артикуля- торными нарушениями», «нарушениями развития артикуляции», или «нарушениями произнесения звуков речи». Если неизвестна причина, говорят о «фонологическом нарушении развития». Если же причина известна, то используются названия «дизартрия» или «диспраксия».

Имеются различные уровни фонологических нарушений: от полностью непонятной даже членам семьи речи до речи, полностью понятной всем, но в которой некоторые звуки произносятся с легким искажением. Лечение и коррекция фонологических нарушений важны не только для формирования речевых звуков, но также и для того, чтобы в дальнейшем избежать проблем в школе при обучении чтению и письму. Кроме того, дети, которые говорят хуже, чем сверстники, могут стать объектом насмешек, что отразится на их социализации.

Фонологические нарушения, в зависимости от причин их появления, принято подразделять на четыре группы.

Первая — структурные дефекты и аномалии в речевых органах, такие как дефекты языка, твердого нёба и т. д., искажающие произношение некоторых звуков, а в некоторых случаях полностью разрушающие речь. Если эти дефекты исправляются лечением, то последующая коррекция речи бывает очень эффективной. В данной книге мы эти нарушения не рассматриваем, поскольку это не в компетенции неврологии.

Вторая — неврологические проблемы в управлении мышцами рта, из-за которых ребенок не в состоянии осуществлять достаточно сложный и тонкий двигательный контроль за мышцами, участвующих в произнесении речевых звуков. Это — дизартрия развития.

Третья — диспраксия (апраксия) развития.

Четвертая — нет явных причин, в таком случае обычно говорят о фонологических нарушениях развития, в России принят также термин «дислалия». По мнению Паулы Таллал, четвертую группу составляют те дети, которые не могут перерабатывать быстрый поток речевых звуков и поэтому не в состоянии осуществлять быстрые движения речевой мускулатуры для их произнесения.

Симптомы фонологических нарушений значительно различаются в зависимости от возраста ребенка. Диагностика часто затруднена, поскольку ребенок с фонологическими нарушениями осваивает речевые звуки медленнее, чем сверстники, но в той же самой последовательности. Таким образом, речь, нормальная для четырехлетнего ребенка, может быть признана фонологическим нарушением для шестилетнего.

Почти все дети осваивают речевые звуки сходным образом. Согласные звуки разнесены в три большие группы: «ранние» восемь звуков, «средние» восемь и «поздние» — тоже восемь.

«Ранние» восемь включают такие звуки, как [м], [б], [п]. «Средние» восемь включают звуки [т], [г], [ч]. К поздним относятся более сложные звуки [ш], [з].

Некоторые специалисты предлагают делить звуки на четыре группы: первая группа звуков (их осваивают в возрасте от двух до пяти лет) — [м], [н], [х], [п], [ф]; вторая группа (осваиваются в возрасте от двух до шести лет) — [к], [д], [в], [т], [г]; третья группа (осваиваются в возрасте от трех до семи лет) — [с], [р], [л], [т]; четвертая группа (осваиваются в возрасте от четырех до семи лет) — [ж], [ш], [з]. Многие дети не умеют правильно произносить сложные звуки даже к семи-восьми годам.

По мере нормального освоения речевых звуков все дети делают несколько общих ошибок. Это пропуски звуков (часто в конце слова), искажение звуков или замена одного звука на другой, который ребенку легче произнести. У детей с фонологическими нарушениями картина и порядок освоения звуков речи обычно такие же, как у нормально развивающихся детей, однако, речевые навыки приобретаются более медленно. Таким образом, возраст — важный фактор в постановке диагноза «фонологические нарушения».

Дети с фонологическими нарушениями могут делать те же самые ошибки в произносимых звуках, что и младшие, нормально развивающиеся дети. Но в некоторых случаях дети с фонологическими нарушениями допускают больше ошибок — пропускают звуки, искажают их и заменяют. Для постановки правильного диагноза нужно исключить другие возможные причины нарушения речи. Необходимо исследовать слух ребенка, поскольку звуки, которых человек не слышит, он не может и имитировать.

В школьном возрасте следует обратить внимание на освоение чтения, поскольку помимо речевых проблем у школьников могут обнаружится дислексия и дисграфия. Также должны быть исследованы любые общие задержки развития. Важно помнить, что у детей, обучающихся на неродном языке, проблемы со звуками речи могут быть результатом несовпадения звуков родного и изучаемого языков. В этом случае рекомендуется тестировать освоение звуков родного языка. Следует иметь в виду также, что в некоторых областях страны бытуют диалекты языка с иным произношением звуков.

Согласно Международной классификации, вынесение диагноза «фонологическое нарушение» возможно, если ребенок не осваивает речевые навыки, соответствующие его возрасту. Этот недостаток создает проблемы дома, в школе, в других важных для ребенка ситуациях. Если налицо задержка умственного развития, есть проблемы с речевой мускулатурой или слухом, диагноз «фонологические нарушения» все же может быть поставлен в том случае, когда недостаточность речевого развития значительно более выражена, чем другие проблемы ребенка.

Фонологические нарушения без явной причины распространены значительно шире, чем вызванные неврологическими проблемами или структурными аномалиями и дефектами. У 7-8% пятилетних детей имеются фонологические нарушения развития. Около 7, 5% детей в возрасте от трех до одиннадцати лет также имеют фонологические нарушения. Фонологические нарушения чаще встречаются у мальчиков, чем у девочек, — в два-четыре раза. Дети, у которых имеются фонологические нарушения, гораздо чаще демонстрируют и другие нарушения речевого развития. Дети, в семье у которых один или более родственников страдают расстройствами языка и речи, с большей вероятностью будут иметь фонологические нарушения.

Лечение и логопедическая коррекция обычно показаны детям с фонологическими нарушениями. Схема коррекции зависит от индивидуальных особенностей ребенка, но обычно это та или иная форма постановки звуков. Иногда ребенку показывают, как эти звуки произносятся, как правильно располагать язык и губы. Повторение трудных звуков с логопедом — необходимая часть коррекции.

Прогноз для детей с фонологическими нарушениями обычно благоприятен. У многих детей эти проблемы разрешаются сами собой. Известно, что 75% детей с легкими и умеренными формами нарушений спонтанно осваивают правильную речь к шести годам.

Глава 11

ДИЗАРТРИЯ У ДЕТЕЙ

Дизартрия — это речевое нарушение, при котором артикуляция нарушена из-за слабости и неточности движений мышц, участвующих в речи. Речь медленная, слабая, неточная, неразборчивая.

Для того чтобы речь была ясной и четкой, ряд субсистем должны работать вместе. Слабость в любой из систем может давать в результате дизартрию. Но речь может нарушиться и в результате дискоординации между системами. Легкие (дыхательная субсистема) доставляют воздух, необходимый для речевой системы. Голосовая «коробка», или гортань (ларингиаль- ная субсистема), заставляет воздух вибрировать и создавать голос. Мягкое нёбо (велофарингиальная субсистема) действует как дверца между ротовой и носовой полостями и проводит воздух в одну или обе полости, давая в результате различное качество звука. Губы, язык, зубы и нижняя челюсть (артикуля- торная субсистема) двигаются и оформляют звуки в различные гласные и согласные.

Если слаба дыхательная субсистема, то речь слишком тихая и медленная. Если же ларингиальная субсистема слабая, речь — с «придыханием», но тоже тихая и медленная. Если не работает велофарингиальная субсистема, то речь может звучать «в нос» или, наоборот, носовые звуки не произносятся. В случае слабости артикуляторной субсистемы речь звучит неразборчиво, в ней много ошибок, человек говорит медленно и с усилием.

Работой всех субсистем, в том числе и дыхательной, руководит ствол мозга — структура нервной системы, располагающаяся в черепе. Ствол, как мы уже говорили, является, с одной стороны, продолжением шейного отдела спинного мозга, а с другой — ножкой «гриба», шляпку которого образуют полушария головного мозга. Ствол мозга состоит из продолговатого мозга, варолиева моста и среднего мозга. В стволе располагаются десять черепно-мозговых нервов (кроме зрительного и обонятельного), ретикулярная формация ствола, многочисленные ядра, проходят все нервные пути от головного мозга к организму. Это огромное скопление жизненноважных нервных структур на сравнительно небольшой площади (длина ствола 7-9 см) делает их чрезвычайно ранимыми при нарушениях кровоснабжения вследствие родовых травм и гипоксических состояний во время беременности и родов.

Ствол мозга имеет крайне важное значение в период новорожденное™ и грудного возраста, когда он является ведущим центром нервной системы. Ствол сохраняет чрезвычайное значение и на протяжении всей жизни как центр дыхания, кровообращения и артериального давления, пищевых безусловных рефлексов: ретикулярная формация среднего мозга является регулятором тонуса высшей нервной деятельности, регулятором сознания (переход от сна к бодрствованию); ретикулярная формация продолговатого мозга отвечает за поддержание мышечного тонуса.

С момента появления речи у ребенка вагусная система ствола мозга ответственна за артикуляцию и фонацию. Вагусная система включает в себя три основных черепно-мозговых нерва, расположенных в нижней части ствола — продолговатом мозге: блуждающий нерв, языкоглоточный и подъязычный. Поскольку блуждающий и языкоглоточный нервы имеют общие двигательное и чувствительное ядра, то многие их функции — совместны.

В другой структуре ствола мозга — варолиевом мосту — осуществляется регуляция внешнего дыхания, координация дыхания и кровообращения. В мосту проходят важные нервные пути, и даже при незначительном локальном нарушении кровоснабжения ствола может развиться синдром «дизартрия — неловкая кисть». Этот синдром включает дизартрию, нарушение глотания, слабость мимических мышц и легкую слабость и неловкость кисти на стороне нарушения кровоснабжения.

Функции продолговатого мозга и моста определяются физиологической ролью стволовых черепно-мозговых нервов. Здесь заложены центральные механизмы глотания, жевания, рвоты, регуляции дыхания, сердечной деятельности, кровообращения и пр. В мосту и продолговатом мозге находятся центры, регулирующие слезотечение, слюнотечение, голосообра- зование (совместная автоматическая деятельность лицевого, блуждающего и подъязычного нервов).

Выраженные нарушения в работе продолговатого мозга проявляются бульбарным параличом. Бульбарный паралич вызывает расстройство глотания, поперхивание, попадание жидкой пищи в нос; нарушение артикуляции; осиплость и снижение звучности голоса; говорение в нос; атрофию мышц языка; снижением глоточного и нёбного рефлексов; ограничением подвижности языка и свисанием мягкого нёба. Здесь описан яркий вариант бульбарного паралича. Однако по характеру нарушений речи у ребенка логопеды часто говорят о «стертой дизартрии». Невролог же, обследуя ребенка и не находя выраженной картины бульбарных нарушений, не может поставить диагноз «дизартрия». Попытаемся разобраться, что же представляют собой такие случаи.

Ядра стволовых нервов содержат большое количество двигательных клеток — мотонейронов. Мотонейрон соединен «проводником» — аксоном — со «своей» группой мышечных волокон в конкретной мышце. Все вместе это представляет собой одну двигательную единицу. Чем больше мотонейронов, тем сильнее и объемнее соответствующая мышца. Так, например, каждое ядро нерва, управляющего языком (подъязычного), содержит в норме от 4000 до 32 ООО мотонейронов. Если же количество мотонейронов в ядре нерва менее 4000, очевидно, что возникает слабость мышц языка, нарушение артикуляции и другие бульбарные симптомы. Разумеется, что пределы так называемой «нормы» слишком широки. Ясно, что различное количество мотонейронов обеспечивает различный уровень, силу и скорость работы мышц языка, а также различный уровень и качество артикуляции. Вот почему один человек может быть великолепным чтецом, диктором, артистом, а речь другого трудно слушать.

От чего зависит количество клеток в ядрах черепно-мозговых нервов? Мы уже не однажды говорили, что шейный отдел спинного мозга и ствол более всего страдают во время родов от травм, нарушения кровообращения, гипоксических состояний. Гипоксия (недостаток кислорода) вызывает изменения в нервных клетках. Если количество кислорода снижается до

50% от нормы, в нервных клетках имеют место изменения преходящие, кратковременные. Только при снижении количества кислорода ниже 50% некоторые нейроны перестают быть активными, теряют дееспособность. Однако эта ситуация обратима: нейронам можно вернуть работоспособность при соответствующем лечении.

Если же количество поступающего кислорода меньше 15- 20% нормы, то в нервных клетках начинается апоптоз: клетки разрушаются, разваливаясь на части — апоптозные тельца, которые поглощаются лимфоцитами. При этом у новорожденного ребенка нет признаков воспалительного процесса, высокой температуры, интоксикации, его состояние особых опасений не вызывает, что в большинстве случаев вводит в заблуждение и врачей, и родителей...

Избежать гипоксии во время родов практически невозможно, можно только минимизировать повреждения. Однако восстановительные способности новорожденного очень высоки. И чем быстрее будет оказана квалифицированная помощь, тем быстрее и в более полной степени произойдет восстановление функций нервной системы.

Кроме грубого нарушения, вызывающего снижение количества мотонейронов в ядрах стволовых нервов, несомненно, встречается значительное количество случаев задержанной миелинизации двигательных ядер и самих нервов, что также требует неврологического лечения.

Таким образом, дизартрия у детей — это неврологическое речевое нарушение, вызванное дисфункцией или нарушением иннервации речевой мускулатуры (язык, губы, мягкое нёбо, лицевые мышцы, гортань). Обычно при дизартрии мускулатура ротовой полости слаба или имеется значительно сниженный мышечный тонус. Дети с дизартрией обычно имеют проблемы в грудном возрасте с сосательным рефлексом, а позднее — с жеванием и глотанием. Они также пускают слюни, едят только очень мягкую пищу, часто давятся и поперхиваются.

При дизартричной речи наблюдаются трудности в силе и точности артикуляторных движений; неточные или слабые согласные; неточные или слабые гласные дифтонги, особенно те, которые вовлекают внутренние мышцы языка (ай, ей, ой).

Кроме того, говорящему недостает дыхательной поддержки, его речь или чересчур быстра, или замедленна; из-за недостатка дыхательной поддержки или мышечной слабости частота речи не согласуется с длиной высказываний, что напоминает апрак- сию речи из-за плохой координации. Наблюдаются слабые [р], [с], [л] и гласные. Речь обычно слабая, искаженная, неточная, ей также свойственна гипо- или гиперназальность.

Дизартрия у детей — это та область нарушений речи, где совместная работа логопеда и врача-невролога приносит очень хороший эффект. Таких детей очень много, но, к сожалению, они часто остаются без медищшской помощи, поскольку врачи нередко просто направляют этих детей к логопеду, не проводя необходимого лечения.

Глава 12

АПРАКСИН РЕЧИ У ДЕТЕЙ

Апраксия (или диспраксия) речи у детей — это речевое расстройство, но не такое, как у взрослых, которое возникает у последних после инсульта или черепно-мозговой травмы. Дети с апраксией могут произносить речевые звуки, но им трудно управлять движениями, необходимыми для речи.

Апраксия бывает легкой, средней и тяжелой. При соответствующей терапии порой удается добиться, чтобы речевые звуки стали понятными, но встречаются такие случаи, когда апраксия остается на всю жизнь. Такой человек сможет говорить очень немного, и речь его будет трудной для понимания.

Апраксия у детей была известна под различными названиями: «апраксия», «апраксия речи», «апраксия развития речи», «детская апраксия речи», «вербальная диспраксия развития», «артикуляторная апраксия развития». Под каждым из этих терминов понимается такое состояние, при котором есть необходимые нейромышечные возможности произносить речевые звуки, но этому мешают проблемы с моторным планированием. Сигналы, поступающие от мозга к речевым механизмам (гортани, губам, языку, мягкому нёбу и жевательным мышцам), у детей с диспраксией фактически не выполняются. При этом затруднено как моторное планирование, так и попытки произвольно восстановить вновь звуки речи.

Речь каждого ребенка различается ритмическим рисунком, просодикой, или «мелодией», а также непоследовательными ошибками в речевых звуках. Для апраксии характерно то, что

налицо проблема с планированием и программированием при нормальном состоянии речевых механизмов.

Апраксия связана с трудностью правильно организовать последовательность движений, необходимых для речи, автоматизировать элементарные произвольные речевые движения.

Поскольку апраксия речи обычно является частью общей ап- раксии произвольных движений, это нарушение, по крайней мере у младших детей, связано с нарушением функций мозжечка, его влиянием на автоматизацию произвольных движений.

Каковы симптомы детской апраксии развития?

Дети с апраксией, если они способны говорить, обычно делают многочисленные артикуляционные ошибки, их речь замедленна, со стороны кажется, что ребенку очень трудно говорить, он по нескольку раз делает попытки произнести некоторые звуки. Ритм речи тоже кажется неправильным, кроме того, ребенок неверно ставит ударения.

На основании каких признаков возможен диагноз «апраксия»?

Ребенок ничего не говорит или говорит очень мало, имея в активном словаре от 100 до 200 слов, и даже не пытается строить предложения из двух слов.

Ребенок изо всех сил пытается говорить, делает пробы и ошибки, при этом очень переживая свою неспособность говорить.

Для того чтобы как-то выстроить общение, ребенок использует знаки и жесты, которые состоят из множества простых выразительных движений тела и лица.

Некоторые дети используют «подражательные», «имитирующие» звуки (например, шум машины), чтобы быть понятыми. Речь детей с апраксией имеет следующие характеристики:

87. большая часть слов произносится неясно, хотя встречаются исключения в виде очень ясных (и необходимых) — таких как «да»;

88. речевые ошибки поражают гласные так же, как и согласные;

89. одно и то же слово может произноситься несколькими различными способами;

90. согласные, произносимые в одних словах, пропускаются в других;

91. когда просят повторить какие-либо речевые звуки или слова, ребенок, кажется, не знает, с чего начать;

Многие из этих детей в состоянии понимать гораздо более сложную речь, чем та, что доступна им самим. Они используют много мимики и жестикуляции для общения, но с трудом копируют движения ртом, даже неречевые.

Глава 13

Глава 14

ШКОЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ

Представьте себе, что вы хотите передать близким значимую и необходимую мысль, но не можете выразить ее. Возможно, ваш слух отвлекается посторонними звуками и вы не можете сконцентрировать внимание. Или пытаетесь прочитать важное письмо, но не можете понять смысла букв и цифр. Возможно, вы действительно каждый день сталкиваетесь с такой проблемой? Именно ее приходится решать родителям ребенка с синдромом дефицита внимания или дислексией.

Эти проблемы мешают учиться многим детям и подросткам. Ребенок с нарушением развития речи постоянно переживает неудачи в школе, у него снижается самооценка, теряется уверенность в себе, пропадает желание учиться, общаться.

Паула Таллал говорит: «Я всегда советую родителям представить себе класс, где все говорят по-китайски, а ваш ребенок не знает этого языка. Как долго ему удастся в этих условиях концентрировать внимание?

Что испытывает ребенок, который не может доверять своему собственному мозгу? Каковы механизмы, которые помогли бы ему развиваться? Импульсивность, актерство, роль классного клоуна — ребенок выбирает это, чтобы поддержать самооценку. Дурное поведение спасает ребенка от чувства недоверия к себе, неспособному переработать информацию».

Более 15% всех детей в том или ином возрасте испытывают трудности с обучением. Это могут быть трудности в обучении чтению, письму, счету, в усвоении абстрактных понятий. Или речь идет о том, что дети невнимательны, гиперактивны, импульсивны.

Эти дети не обязательно имеют сниженный интеллект — их интеллект часто в норме, а иногда даже выше среднего уровня. Известный изобретатель Томас Эдисон, например, не проучился в школе и полугода. Однажды учитель грубо отозвался о его умственных способностях, и он навсегда покинул школу. Выдающийся физик и создатель теории относительности Альберт Эйнштейн очень поздно начал говорить, и учителя в школе долго считали его совершенно неспособным.

Умственная отсталость влияет на обучение, но это другая серьезная проблема. Мы здесь будем обсуждать ситуацию, когда ребенок с нормальными способностями почему-то плохо учится, причем не даются ему какие-то конкретные умения.

Один из наиболее типичных случаев — дислексия. Дети с дислексией не могут «схватывать» значение письменного символа, не различают букв в слове и слов в предложении. Это никак не связано с уровнем интеллекта или со зрением. Дети с дислексией также нередко испытывают трудности со счетом. Однако достаточно часто бывает, что ребенок хорошо усваивает чтение и плохо — арифметику, или наоборот.

Многие дети имеют проблемы с абстрактным мышлением, с формированием общих концепций. Пример — школьники, которые способны считать, имея цифры перед глазами, в тетради, но не могут овладеть устным счетом. Некоторым детям трудно воспринимать расположение вещей в пространстве — их собственное положение по отношению к земле и другим предметам вокруг них. Поэтому они кажутся неловкими и неуклюжими, часто сталкиваются с другими людьми, натыкаются на мебель. Они могут плохо писать, им трудно записывать устные инструкции или информацию со слуха.

У мальчиков школьные проблемы возникают чаще, чем у девочек.

Иногда эти проблемы связаны с недостаточным вниманием. Гиперактивный и импульсивный ребенок не может спокойно сидеть и выполнять задание. Многие из этих детей начинают

учиться гораздо лучше, если взрослые не скупятся на внимание и терпение, занимаясь с ними. Иногда для изменения поведения на некоторое время необходимо медикаментозное лечение.

На трудности в обучении необходимо обращать пристальное внимание. Они должны быть диагносцированы, а лечение начато как можно раньше — до того, как создастся нестерпимая для ребенка ситуация, которая углубит поведенческие проблемы. Конечно, некоторым детям понадобится больше времени, чем сверстникам, для созревания, но они смогут все наверстать с возрастом.

Если лечение необходимо, начинать его лучше в детском саду или в начальных классах.

Поговорите с воспитателем или учителем вашего ребенка и с врачом. По-настоящему оценить состояние ребенка с проблемами обучения может команда профессионалов, включающая педагогов, психологов и врачей. Неврологическое обследование в некоторых случаях может быть полезно, а в зависимости от того, почему возникли трудности в обучении, может

потребоваться медикаментозное лечение. У некоторых детей, имеющих школьные проблемы, обнаруживаются нарушения зрения или слуха. Но если выявлены именно такие причины, мешающие учиться, школьнику может кроме основного лечения потребоваться психологическая поддержка, чтобы преодолеть синдром неудачника.

Глава 15

НЕВРАСТЕНИЯ У ШКОЛЬНИКА - ЭТО НЕВРОЗ?

Зигмунд Фрейд выделял астенический невроз в числе трех основных неврозов. Это, наверное, самая распространенная патология и у взрослых, и у детей. Можно, как и Фрейд, искать корни астенических состояний в нарушениях половых или межличностных отношений, но углубленное исследование состояние нервной системы достаточно определенно указывает на причины астенического невроза.

Причины астенических сосотояний, по крайней мере у детей и школьников, следует искать в том, как протекала беременность матери и, главное, роды. Гиподинамия (малоподвижный образ жизни) матери, низкое артериальное давление, анемия (снижение количества эритроцитов крови – переносчиков кислорода), различные инфекции и другие заболевания и проблемы (в том числе экологические) мешают созданию нормальных условий для полноценоого развития будущего ребенка.

Во время родов на ребенка обрушивается каскад различных вредных факторов. Слабость родовой деятельности матери, обвитие пуповины, узкий таз роженицы, а также слишком активное ведение родов с чрезмерной стимуляцией и многое другое — все это ведет к родовому травматизму и кислородному голоданию структур головного и спинного мозга новорожденных. Главной причиной проблем в родах в настоящее время, на наш взгляд, является гиподинамия молодых женщин, что приводит к слабости мышечной системы и физической неготовности к родам. Акушерам приходится проводить стимуляцию родовой деятельности почти у всех рожениц (буквально двадцать-тридцать лет назад стимуляция родовой деятельности проводилась гораздо реже).

От гипоксии и родового травматизма, как уже говорилось, чаще всего страдают спинной мозг и ствол мозга ребенка. У многих новорожденных встречается кривошея или симптом короткой шеи — это признаки нарушений в шейном отделе спинного мозга. Слабость сосательного рефлекса, частые по- перхивания, низкий мышечный тонус — наиболее частые симптомы нарушений функций ствола мозга.

В поперечных отростках шести шейных позвонков проходят позвоночные артерии и вены, в которых нарушается кровоток. Это приводит к снижению кровоснабжения в вертебробазиляр- ной системе, которая снабжает кровью ствол мозга, большую часть лимбической системы, затылочную и нижнюю часть височных долей. Развивается венозный застой в головном мозге, и, как следствие, повышается внутричерепное давление. Повышенное внутричерепное давление в грудном возрасте приводит к капризности ребенка, нарушениям сна, частым срыгиваниям. Простой тест на повышенное внутричерепное давление у грудных детей: ребенок успокаивается при переводе его из горизонтального положения в вертикальное, когда под воздействием силы тяжести облегчается отток крови из головки.

При исследовании кровотока у детей дошкольного и школьного возраста с астеническим синдромом с помощью ультразвуковой допплерографии часто находят нарушения артериального и, особенно, венозного кровотока по основным магистральным артериям и венам шеи и головы.

Для детей с астеническим синдромом характерно, что нарушения кровотока, особенно венозного, значительно ярче выражены после школьных уроков, вечером. То есть до занятий ребенок вполне справляется с нагрузками, но уже после первых двух-трех уроков он превращается в усталое, раздражительное, плаксивое существо, болезненно и неадекватно реагирующее на любые замечания, с повышенной эмоциональностью переживающее плохую отметку, замечание или недостаточную похвалу.

Повторим, что мышцы плечевого пояса, руки и шеи развиваются под контролем двигательных клеток шейного отдела спинного мозга. Гипоксия в родах («кислородная родовая травма») нарушает работу двигательных клеток неравномерно. Отдельные мышцы или группы мышц развиваются лучше, другие хуже. В процессе развития ребенка с шейно-стволовыми проблемами, возникшими в родах, некоторые мышцы шеи, плечевого пояса и рук отстают в развитии. Из-за слабости мышц шеи развивается нестабильность в шейном отделе позвоночника, мышечные асимметрии. У детей развивается сутулость, асимметрия стояния и крыловидность лопаток, кривошея. Очень часто при более выраженном поражении спинного мозга справа развивается ложное левшество. Шейные нейро-ортопеди- ческие проблемы вторично ухудшают кровообращение в вер- тебробазилярном бассейне, поэтому у таких детей симптомы шейно-стволовой недостаточности и проявления астенического синдрома еще более выражены.

Астенический синдром у школьников сказывается, прежде всего, на результатах учебы. Если дети учатся во вторую смену, то после уроков они из-за усталости не могут выполнять домашних заданий. Если в первую четверть после летних каникул они еще как-то успевают, то третья четверть становится «роковой», грозящей второгодничеством.

Дети с астеническими состояниями эмоционально лабильны, очень переживают свои неуспехи, жалуются на головные боли, носовые кровотечения, часто болеют простудными заболеваниями.

Неврастения у школьников имеет конкретные причины, которые связаны с нарушениями в работе нервной системы. Эти нарушения требуют комплексного неврологического лечения с применением медикаментозных средств, улучшающих мозговой кровоток, питание клеток головного мозга. Таким детям необходим массаж, физиотерапия и адекватная лечебная физкультура.

Глава 16

Глава 17

Глава 18

Глава 19

Глава 20

АУТИЗМ У ДЕТЕЙ.

Раньше аутизм у детей встречался крайне редко. Когда мы в медицинском институте изучали это нарушение, на кафедре психиатрии нам даже не могли продемонстрировать ребенка с аутизмом. Сейчас аутизм встречается очень часто — один случай на 156 детей (статистика США). Появились даже статьи под названием «Эпидемия аутизма в США»! Причем речь идет о детях с официальным диагнозом, а сколько их с легкими недиагностированными формами.

Конечно, интерес широкой общественности к этому заболеванию привлек великолепный фильм «Человек дождя». Благодаря ему распространилось «просвещенное» мнение, что аутизм — это «иное» мышление, аутисты — дети, которых не понимают, погруженные в себя, в свои «высокие материи»...

Джейн Айрес, приводя доводы в пользу своей теории нарушения сенсорной интеграции, постоянно говорит о детях с аутизмом. Именно потому, что у них нервная система тяжело пострадала в родах с грубой асфиксией (полным отсутствием кислорода в течение нескольких минут). Клиническая картина нарушений у детей с аутизмом — это яркая модель поражений ствола мозга, мозжечка, лимбической системы и других структур мозга в результате длительной асфиксии в родах.

Конечно, аутизм у детей, то есть комплексное нарушение функционирования различных структур мозга, может развиться и под воздействием других вредных факторов. Это и инфекции (например, коревая краснуха) во время беременности матери, повреждающие мозг, прием матерью токсичных для плода лекарств, воздействие токсичных химических веществ, алкоголизм матери; причиной аутизма могут быть и генетические нарушения — синдром хрупкой Х-хромосомы.

Ядра ствола мозга созревают раньше других мозговых структур, имеют наибольшую скорость кровотока и поглощения кислорода и глюкозы. Поэтому именно они чаще всего поражаются при острой нехватке кислорода. Нарушение функций ядер ствола мозга «виновно» во многих симптомах аутизма. Из-за нарушения движения глаз у детей с аутизмом взгляд кажется «пустым», они даже мигают редко. Малоподвижность лицевой мускулатуры выглядит как отсутствующее выражение лица.

Нарушение развития речи и поражение слуха — наиболее часто встречающиеся расстройства при аутизме. Наиболее серьезные затруднения у таких детей вызывает овладение языком. Растройство речи у аутистов — результат вербальной слуховой агнозии, невозможность различать в быстром потоке речи звуки и слова. У них нарушена также способность выделять нужные звуки из шума, они не могут распознать начало нового слова в потоке речи.

Вербальная слуховая агнозия поражает всех людей в более позднем возрасте. Большинство взрослых с трудом обучаются иностранным языкам, и совсем немногие могут освоить фонетику нового языка без акцента. По мере созревания мозга мы теряем способность воспринимать акустические признаки, необходимые для восприятия языка на слух. Особенно трудно следить за потоком речи на иностранном языке. Это обычное препятствие для взрослых, осваивающих новый язык, и не стоит рассматривать его как нарушение слуховой функции. То, что мы не распознаем чужой язык, есть следствие утраченной остроты слухового восприятия.

У ребенка с аутизмом этот механизм сломан при рождении, что объясняет его неспособность овладеть родным языком. Потеря способности различать и распознавать звуки включает неспособность выделять речевые звуки из общего шума окружающей среды.

Здоровые маленькие дети выделяют основные единицы значения (морфемы) в речи, распознавая ударные слоги. Затем ребенок использует эти морфемные единицы, чтобы создавать свою оригинальную речь в другом контексте. Вначале речь нормально развивающегося ребенка кажется «телеграфной» и примитивной, но она обновляется в каждой новой ситуации.

Напротив, ребенок с аутизмом не понимает значения ударных слогов и не слышит акцентов на них. «Закрытый» эхола- личный ребенок с аутизмом начинает использовать морфемные единицы целиком, он берет предложения из речи других и не изменяет их, чтобы привести в соответствие с новым контекстом. Такая речь кажется «неуместной и метафоричной».

Нормально развивающийся ребенок отбирает из речи взрослого то, что ему необходимо, и конструирует выражения, которые отличаются от употребляемых взрослыми. Ребенок с аутизмом может утверждать: «это игрушка его», имея в виду себя, то есть использовать ту форму притяжательного местоимения, которой взрослый обозначает другого. Он делает это без какого-либо изменения интонации, а не меняет местоимение «его» на «мой».

Нарушение функции слуховой «тревожности» — это часть синдрома дефицита внимания у детей с аутизмом. Ребенок с аутизмом временами кажется глухим, не способен ориентироваться в звуках, которые обычно привлекают внимание. Ориентировочные и мигательные реакции (которые связаны с функцией нижних бугорков) у такого ребенка могут отсутствовать. Недостаток мимической выразительности и зрительного контакта также является результатом нарушения функции в наиболее активных ядрах ствола мозга.

Какие структурные аномалии мозга могут быть причиной аутизма?

Нижние бугорки слуховой системы среднего мозга миели- низируются и начинают полностью функционировать в человеческом мозге раньше других структур. Повреждение нижних бугорков во время беременности матери или при родах может вести к аномальному развитию и снижению метаболизма в воспринимающих речь областях в височных долях у ребенка.

Асфиксия в родах также может быть значимым фактором для возникновения аутизма. Короткий период полной асфиксии может легко пройти незамеченным, однако является фактором, предрасполагающим к аутизму.

Метаболически активные нижние бугорки четверохолмия наиболее часто поражаются во время асфиксии в родах. Мириады звуков окружающей среды проходят через нижние бугорки; это активный процессор — центр для определения начала звука и измерения его интенсивности между правым и левым сенсорными каналами — ушами.

Нижние бугорки — это также «тревожный» центр, он играет роль в общем осознании и поддержании уровня сознания. Это критический компонент слуховой системы, который поражен у детей с аутизмом, даже если повреждение сразу и незаметно.

Выраженные нарушения в мозжечке и в нижних оливах ствола мозга также были неоднократно описаны при исследовании мозга аутистов.

Из-за асфиксии во время длительных схваток или трудных родов может произойти поражение любых мозговых структур. Особенно если прохождение головки через кости таза затруднено неправильным предлежанием плода.

К сожалению, у врачей-психиатров в настоящее время доминирует точка зрения, что преобладают генетические причины этого нарушения, что лечение детей с аутизмом дает незначительный эффект. Такая позиция оставляет родителей детей с аутизмом один на один с этой тяжелой патологией.

Необходимо детально выяснить причины этой патологии в каждом конкретном случае и проводить массированную терапию в самом раннем возрасте, когда лечение наиболее эффективно. Конечно, нельзя ждать быстрого эффекта от лечения, но даже небольшие сдвиги в состоянии ребенка будут способствовать социализации и адаптации этих детей к условиям жизни и требованиям общества.

Глава 21

«НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ» НАРУШЕНИЯ СЛУХА

Когда говорят о нарушении слуховых способностей, большинство из нас, прежде всего, думает о процессах, которые происходят в ушах, то есть способности определять наличие звука. Однако способность определять наличие звуков — это только одна часть процесса, происходящего в слуховой системе. Есть много детей, не имеющих никаких проблем с определением наличия звука, но с другими типами слуховых нарушений (например, трудность понимания речи в окружающем шуме, проблемы понимания устных команд и инструкций, трудности обучения новым словам или иностранным языкам). Эти слуховые нарушения мешают детям развивать речь и речевые навыки, успешно учиться, эффективно общаться.

В Великобритании центральные нарушения слуха встречаются примерно у 7% детей (чаще чем у каждого 15-го ребенка). Вероятно, эта цифра была бы больше, если бы всех детей тщательно обследовали, — часто такие проблемы вообще не выявляются.

Центральные нарушения слуха отоларингологи не лечат — это патология неврологическая. Таких детей направляют к неврологу, но без обследования на специальных приборах невролог не может поставить верный диагноз. Поэтому ребенку могут быть поставлены такие диагнозы, как «задержка речевого развития», «минимальная мозговая дисфункция (ММД)», «синдром дефицита внимания». В результате ребенок остается без правильного лечения и коррекции

Это очень серьезная проблема, имеющая большое значение для будущего развития детей. К сожалению, в нашей стране ей уделяется мало внимания из-за недостатка необходимого оборудования, отсутствия методик лечения и коррекции и просто осознания того, что эта проблема существует. Кроме того, данная патология находится на «стыке» интересов отоларингологов, нейропсихологов, дефектологов, но ни один специалист не в состоянии решить проблему, поскольку требуются неврологическая диагностика и лечение.

В неврологической практике у взрослых пациентов центральные нарушения слуха также выявляются крайне редко, в основном при тяжелой патологии: инсульты, опухоли мозга, тяжелые огнестрельные раны. Но тогда на первый план выходит спасение жизни больного, и нарушениям слуха уделяется немного внимания.

Совсем другая ситуация в детской неврологии. Родовые травмы, гипоксия во время беременности и в родах, нарушение кровоснабжения мозга и другие патологические состояния в начале жизни ребенка часто и достаточно грубо нарушают работу центральной слуховой нервной системы. Ребенок попадает в зону риска: у него возможны центральные («неврологические») нарушения слуха.

Нарушения центральных слуховых процессов, если они не выявляются и не лечатся, влияют на развитие и обучение ребенка.

Наиболее важный период для освоения речи — от рождения до четырех лет. Каждый ребенок учится говорить, слушая. То есть для нормального развития речи ребенку необходим адекватный слух.

Одна из наиболее частых причин школьной неуспеваемости связана с нарушением слуха, поскольку проблемы с вниманием на самом деле зачастую имеют в основе недостаток слуха. Коммуникационные трудности нарушают отношения ребенка со взрослыми и с другими детьми.

Центральная потеря слуха возникает в результате повреждения слуховых центров мозга, которые воспринимают неправильные сигналы. Ребенок с таким повреждением слышит, но не все понимает в услышанной речи. Ему трудно следовать простым устным указаниям, особенно когда их одновременно больше одного.

Чем скорее будет выявлено нарушение слуха и начато лечение ребенка, тем менее выраженными окажутся вредные для развития ребенка последствия.

Итак, что должен слышать ребенок на разных этапах своего развития?

От рождения до 3 месяцев: ребенок пугается громких звуков, но успокаивается, услышав голос матери.

От 3 до 6 месяцев: реагирует на свое имя. Реагирует на звуки окружающей среды (такие как звонки телефона).

От 6 до 10 месяцев: понимает обычные слова («нет», «бай- бай» и т.д.). Лепечет в ответ на человеческий голос.

От 10 до 15 месяцев: может указывать по просьбе на знакомые предметы. Имитирует простые слова и звуки.

От 15 до 18 месяцев: использует несколько простых слов. Называет части тела, когда его просят. Выполняет простые речевые инструкции.

2года: выполняет простые команды без зрительного указания. Может повторять простые фразы.

3года: может локализовать источник звука. Демонстрирует понимание таких слов, как «иди», «мне», «в», «большой».

4года: в состоянии дать связный отчет о недавнем событии. Может выполнять простые указания с более чем одним элементом.

5лет: способен вести простую беседу. Речь ясная и легкая для понимания.

«Неврологические» нарушения слуха есть у 7% детей. Несмотря на это, диагностика и реабилитация таких нарушений появились только в последние тридцать лет как результат развития диагностической техники. В настоящее время акценты смещаются от диагностики этих нарушений к их лечению и устранению.

Центральная слуховая нервная система внутренне избыточна — сложные взаимодействия ее структур поддерживают устойчивость системы, чтобы компенсировать возможные дефициты. У детей миелинизация и созревание центральной слуховой системы продолжается вплоть до 10-12-летнего возраста. Молодой мозг имеет наследственную способность к пластичности: слуховое представительство в конечном мозге способно измениться в ответ на изменения в слуховых рецепторах (ушах), слуховую стимуляцию или специальное обучение.

Расстройство слуха, как уже говорилось, часто является следствием гипоксии или асфиксии во время родов, кроме того, одной из основных причин такой патологии может стать применение антибиотиков при лечении новорожденных и грудных детей.

Для понимания речи очень важны высокие частоты, при неврологической же патологии чаще всего нарушается восприятие именно этих частот. Так, ребенок слышит обычные звуки окружающей среды (например, хлопки в ладоши), но не воспринимает некоторые высокочастотные звуки речи.

Центральные слуховые процессы — это способность мозга (то есть центральной нервной системы) перерабатывать входящие слуховые сигналы. Мозг «узнает» звуки по их различительным параметрам — физическим характеристикам частоты, интенсивности и временным признакам. После того как мозг закончил анализ физических характеристик входящих слуховых сигналов или сообщений, он конструирует «образ» этого сигнала из его составных частей для сравнения с хранимыми в памяти «образами». Если «образы» совпадают, удается понять, что было сказано, или распознать звуки, которые имеют важное значение (сирену, звонок в дверь, звонок будильника).

Нарушения центральных слуховых процессов имеют несколько причин, но основная, как мы уже говорили, — это стволовая недостаточность в результате родовых травм или гипоксии во время беременности и родов. У многих детей это вызывает задержку миелинизации и развития важных стволовых слуховых центров в мозге. Нередко слуховые способности у этих детей затем развиваются по мере созревания центральной слуховой системы, в результате своевременной диагностики и адекватного лечения. У других детей эти дефициты могут сохранятся на всю жизнь. Порой нарушение центральных слуховых процессов связано с тяжелой неврологической патологией: травмой, дегенеративным заболеванием, вирусной инфекцией, отравлением свинцом и т. д.

Повторю: нарушению центральных слуховых процессов часто сопутствуют другие нарушения. Они включают задержку развития речи и расстройство речи, трудности в обучении или дислексию, дефицит внимания, часто с гиперактивностью, трудности в общении и эмоциональные проблемы.

Центральные слуховые процессы физиологически связаны с механизмами внимания. У детей с «неврологическими» нарушениями также отмечается дефицит внимания. У школьников сочетание этих двух важных факторов быстро приводит к тому, что исчезает интерес к учебе. Также в той или иной степени страдает когнитивная функция, развитие речи, память и способность к обучению.

Дети с «неврологическими нарушениями слуха» не уверены в том, что именно они слышат; им трудно слушать при наличии окружающего шума, они хуже слышат отраженную речь, плохо понимают речевую инструкцию, а также быструю и искаженную речь при нормальном периферическом слухе. Эти симптомы могут проявиться в первые школьные годы или на более поздней стадии обучения, когда повышаются

академические требования или изменяется акустическое окружение. В редких случаях это могут быть первые симптомы проявления неврологической патологии. Как следствие этих первичных трудностей дети с «неврологическими нарушениями слуха» часто имеют вторичные нарушения речи и чтения, они невнимательны и рассеянны. Эти вторичные нарушения требуют тщательной оценки и диагностики, чтобы исключить другие отклонения в развитии.

Перечислю некоторые из наиболее распространенных симптомов у детей с «неврологическими нарушениями слуха». Многие из них встречаются также у детей и с другими нарушениями (например, дефицит внимания, глухота, поведенческие проблемы, трудности в обучении или дислексия). Таким образом, необязательно наличие одного или нескольких этих симптомов указывает на то, что ребенок имеет именно «неврологическое нарушение слуха», но его следует направить на соответствующее тестирование. Диагноз «неврологическое нарушение слуха» не может быть поставлен, пока не проведено специализированное обследование и не исключены другие проблемы. Итак, симптомы:

ребенок плохо слышит в шумных помещениях;

ребенок не может долго поддерживать длинные беседы;

ребенку трудно слушать разговор по телефону;

у ребенка трудности с обучением иностранному языку или запоминанием сложных слов;

у ребенка трудности с запоминанием устной информации (дефицит слуховой памяти);

подросток плохо записывает лекции со слуха;

ребенку трудно поддерживать внимание, если их отвлекают другие звуки;

ребенку трудно выполнять речевую инструкцию, особенно если она состоит из нескольких пунктов;

у ребенка есть трудности с чтением;

ребенок плохо воспринимает невербальную информацию (например, музыку).

Этот список симптомов касается речевых, а также «школьных» проблем, которые характерны для детей с «неврологическими» нарушениями слуха. Поскольку речевые навыки развиваются на базе нормального слуха, у таких детей неизбежны речевые расстройства и трудности в обучении. Если ребенок испытывает трудности с переработкой короткой и с быстро изменяющейся акустикой разговорной речи, у него, вероятно, возникнут проблемы с распознаванием фонем родного языка, что, в свою очередь, породит проблемы при сопоставлении звуков речи с их буквенным написанием (умение, которое служит основой для развития чтения и письма). Это приведет к проблемам понимания и низкой академическим успеваемости.

Прежде всего, для постановки диагноза «неврологическое нарушение слуха» следует исключить простое периферическое нарушение слуха. Для этого ребенок должен пройти консультацию отоларинголога. Если отоларинголог не находит патологии, а также аудиометрическое исследование не выявляет снижения слуха, то проводится специальное исследование. Диагноз основывается на информации из анамнеза (медицинский, обучения, развития), тщательного неврологического исследования, электрофизиологических исследований, а также вспомогательных процедур (таких как допплеровское исследование кровотока мозга, электроэнцефалография, нейроизобра- жение и другие).

«Неврологические нарушения слуха» оцениваются с помощью специальных методик, разработанных чтобы оценить различные слуховые функции мозга.

Электрофизиологические исследования измеряют «ответ» мозга на звуки, для чего электроды, расположенные на голове ребенка, считывают электрические потенциалы, возникающие в центральной нервной системе в ответ на слуховые стимулы. Слуховые стимулы («щелчки», «тоны») подаются в ухо ребенка, а электродные ответы записываются. Некоторые электрофизиологические исследования используют, чтобы оценить процессы, происходящие в нижних структурах мозга (методика стволовых слуховых вызванных потенциалов), в то время как другие оценивают более высокие структуры мозга (методика слуховых когнитивных вызванных потенциалов, или П-300) и другие. Результаты, полученные при этих исследованиях, сравнивают с возрастными нормами, чтобы определить, есть ли какая-либо аномалия.

«Неврологические нарушения слуха» могут встречаться при неврологических заболеваниях, таких как судорожные состояния и эпилепсия, опухоли центральной слуховой нервной системы, наследственные болезни нервной системы. Однако наиболее распространенная причина таких нарушений — задержанное созревание центральных слуховых путей.

Конкретные процедуры назначаются в зависимости от ряда факторов, включая точную природу «неврологического нарушения слуха», возраст ребенка, другие сопутствующие трудности и проблемы. Подходы к коррекции и лечению по задаче можно разделить на три большие категории:

улучшение восприятия ребенком слуховой информации;

улучшение когнитивных и речевых навыков ребенка;

улучшение качества слухового сигнала.

Детям с «неврологическими нарушениями слуха» будут полезны тренирующие слух процедуры и тренинги фонематического слуха. Слуховой тренинг может включать компьютеризированные программы, такие как Раз!; РогШопр которые изменяют речь акустически и адаптируют ее скорость к скорости слуховых нервных процессов.

Для улучшения качества речевого сигнала ребенку можно дать прибор, помогающий слушать, усиливающий голос учи теля и уменьшающий шумовой фон в классе. В классе можно установить акустическое покрытие, акустические потолочные плитки, звукоизолировать окна, чтобы минимизировать вредные шумовые эффекты, мешающие воспринимать речь.

Наконец, учителя и родители помогут ребенку преодолеть его слуховой дефицит, если будут говорить медленно, четко произнося все звуки, упрощая сложные фразы, используя визуальную поддержку в дополнение к речевой информации ит. д.

ГЛАВА 22

НА ПРИЕМЕ У НЕВРОЛОГА

На приеме у врача разные родители задают похожие вопросы. Чаще всего спрашивают о причинах неврологических проблем у детей. Вот наиболее распространенные вопросы родителей с ответами на них.

? Почему сейчас так много родовых травм, случаев гипоксии, других осложнений?

Нарушений в процессе беременности и родов много было всегда. Но раньше работал естественный отбор. До революции было в порядке вещей рожать много детей — причем и в крестьянских, и в дворянских, и в купеческих семьях. Многие погибали в процессе родов, в раннем возрасте. Это считалось чуть ли не нормой.

В наше время другое отношение к детским болезням и детской смертности. За последнее время действительно наметилась тенденция к большему количеству осложнений во время

родов, и это вызывает тревогу. Мне кажется, главная причина — гиподинамия молодых женщин. Сейчас девочки мало занимаются спортом, много времени проводят за компьютером, у телевизора... Роды всегда были сложным процессом, требующим здорового организма, сильных мышц. Конечно, немалую лепту в родовые осложнения вносит экология, неправильное питание, вредные привычки, инфекции у матерей.

? Откуда берутся травмы и гипоксии при кесаревом сечении?

Кесарево сечение — фактор, увеличивающий травматизм. В отечественном акушерстве принята методика небольшого разреза. Извлечение плода через этот разрез не менее травматично, чем естественные роды. Кроме того, на ребенка действует «кессонный эффект» — резкое изменение давления при переходе в другую среду.

? Сейчас рекламируют роды в зарубежных клиниках, и некоторые состоятельные родители рожают детей за границей. Вероятно, там детский травматизм ниже?

Травматизм новорожденных в зарубежных клиниках вовсе не меньше. Просто стандарты требований к новорожденным, выработанные за многие годы в нашей стране, выше. В зарубежных клиниках на детей с задержками моторного, речевого и психического развития врачи долго не обращают внимания, а родители, особенно бывшие россияне, часто приезжают к нам, чтобы показать детей, которые вызывают у них оправданное беспокойство и желание начать своевременное лечение.

Конечно, большинство роддомов в нашей стране менее комфортны, чем зарубежные клиники, где и палаты лучше оборудованы, и персонал более вышколенный. Но качество медицинской помощи, квалификация российских врачей и акушерок намного выше, чем во многих странах мира.

? На что следует обращать внимание родителям новорожденного?

В первый месяц жизни беспокойство должно вызывать нарушение сна (ребенок часто просыпается, вздрагивает, вскрикивает, запрокидывает головку), нежелание брать грудь и «ленивое» сосание, поперхивание, срыгивание, икание. О неврологических проблемах свидетельствуют также недостаточная прибавка в весе, дрожание рук или подбородка при плаче, повышенный тонус (трудно разогнуть ручки или ножки) или, наоборот, низкий тонус (вялые конечности), плохая опора на ножки. Тревогу должны вызывать и так называемые «цыпочки» (когда ребенок не опирается всей стопой на плоскость, встает на носочки), и кривошея (малыш держит головку с наклоном в одну сторону).

? Что должно настораживать родителей на первом году жизни ребенка?

Даже небольшие задержки в развитии являются поводом для беспокойства. Если к двум месяцам ребенок не держит головку, не гулит в возрасте от двух до четырех месяцев, не садится к шести-семи месяцам, не ползает, не начинает произносить слоги с шести до восьми месяцев, а к одному году — около десяти слов, если годовалый ребенок не ходит без поддержки — необходимо обратиться к неврологу. К двум годам здоровый ребенок должен говорить фразы из двух-трех слов.

? На что следует обращать внимание родителям дошкольника?

В дошкольном возрасте наиболее распространенным поводом для обращения являются судороги на фоне высокой температуры или без нее, «закатывания» (когда ребенок плачет до потери сознания или судорог), кратковременные потери сознания («отключения» на несколько секунд, обмороки), нарушения поведения в виде агрессивности, повышенной возбудимости, чрезмерной подвижности, задержки развития речи (невнятная речь, неправильное построение фраз, неумение читать наизусть стихи, нежелание слушать книжки). Обследования требует также наличие энуреза (ночного недержания мочи) после двух лет.

? По каким причинам чаще всего обращаются к неврологу родители школьников?

В школьном возрасте наиболее частыми являются жалобы на плохую успеваемость (особенно по русскому языку), головные боли, раздражительность, плохое поведение, несобранность, невнимательность, снижение памяти, повышенную утомляемость, нежелание учиться, а также энурез, нарушение осанки, плоскостопие и косолапость.

? Как развивается ребенок, у которого была гипоксия в родах?

Нередко такие дети очень беспокойны, часто срыгивают, икают, плохо спят и днем, и ночью, слабо сосут грудь. Мать кормит такого ребенка по 40-60 минут. В некоторых случаях дети вследствие слабости мышц рта постоянно недоедают, так как не могут высосать необходимое, страдают гипотрофией (малый относительно роста вес) и даже нарушением сна из-за голода. Сосательный рефлекс жизненно важен для ребенка. Маленькие дети не бывают «ленивыми», они могут быть слабыми.

? Как проявляются у детей внешние признаки неврологических нарушений?

Часто у новорожденных и детей первых месяцев жизни имеется более или менее выраженная кривошея с наклоном головы к правому (что встречается чаще) или левому плечу, симптом «короткой шеи» (когда головка втянута в плечи), дрожание рук и подбородка, легкая косолапость, слабость мышц плечевого пояса. Все это свидетельствует о гипоксии в родах или родовой травме.

? Как на первом году жизни развивается двигательная система у ребенка, имевшего проблемы в родах?

Такие дети позже садятся, не ползают (либо ползают задом наперед, потому что у них слабые руки). Если все это оставить без внимания или лечить неправильно, то уже в годовалом возрасте ребенок начнет неловко ходить, у него могут проявиться косолапость, плоскостопие, сформируется разная высота стояния плеч и лопаток.

? Имеют ли проблемы с осанкой школьники, перенесшие гипоксию или родовую травму?

У таких детей встречаются различные нарушения осанки: сутулость, сколиозы, слабость мышц плечевого пояса, воронкообразная деформация грудной клетки. У многих детей нередки головные боли, вегетососудистая дистония вплоть до обмороков, повышенная утомляемость, головокружения и тошнота во время поездок в транспорте, ранняя близорукость.

? Влияют ли родовые осложнения на поведение детей?

Да, такие дети очень беспокойны на первом году жизни, а в последующие годы расторможены, не понимают слово «нельзя», капризны, агрессивны. Их трудно уложить спать, причем успокоительные лекарства действуют на них возбуждающе... Часто окружающие считают таких детей плохо воспитанными, а неврологи ставят диагноз «синдром дефицита внимания с гиперактивностью».

? Как гипоксия и родовые травмы отражаются на речевом развитии детей?

Нормальный здоровый ребенок к году произносит около десяти слов, а у детей, перенесших гипоксию или родовую травму, речь появляется поздно — к двум-трем годам. Пока малыш не заговорит, родителям кажется, что он здоров. А когда такой ребенок начинает говорить, то не может правильно произнести звуки. Например, на вопрос: «Как тебя зовут? » — Коля может ответить «Тотя», хлеб назвать «себом», телефон — «телево», а вместо «спасибо» сказать что-то вроде — «потитя»... Чаще всего дети путают звонкие и глухие согласные и даже гласные. Позднее это отразится на письме: ребенок будет делать ошибки не потому, что ленится выучить правило, а потому, что «так слышит».

? Как учатся неврологически проблемные дети?

В детском саду их обычно выделяют в особую речевую группу. В первом классе выясняется, что ребенок с трудом осваивает чтение, отстает по темпу от одноклассников. Несмотря на замечания, делает одни и те же ошибки, плохо понимает смысл написанного, особенно рукописный текст. Такие дети мало читают не потому, что не хотят, а потому, что не могут. С трудом, подолгу заучивают таблицу умножения и стихи — а через двадцать минут забывают. Им плохо дается вычитание и деление. Бывает, что дети, как старики, помнят лишь то, что было давно, а произошедшее минуту назад забывают. Очевидно, им трудно учиться и успехи их не блестящи…

? Бывают ли связаны судороги с нарушениями поведения?

Если на прием приходит ребенок с нарушением поведения, то один из первых вопросов, который мы всегда задаем родителям, это вопрос о судорогах. Не всегда ответ бывает утвердительным, так как зачастую родители забывают об однократных судорогах на фоне заболевания (например, вирусной инфекции с высокой температурой). Иногда родители и не подозревают о существовании судорожных состояний у ребенка, так как судороги могут возникать в ночное время или проявляться в виде энуреза. Поэтому всем детям с нарушениями поведения необходима консультация невролога с обязательным дополнительным исследованием — электроэнцефалографией, выявляющей скрытую судорожную готовность головного мозга.

? У маленьких детей довольно часто встречаются два вида судорог: «закатывания», возникающие обычно в ответ на отрицательные эмоции (врачи называют их аффективно-респираторными), и фебрильные судороги на фоне высокой температуры. Как еще может проявляться судорожная готовность головного мозга?

На первом году жизни это могут быть кратковременные — на одну-две секунды — потери сознания в форме «кивков» и «клевков», когда ребенок резко наклоняет голову вперед. Сначала один-два раза в день, а затем может дойти и до двадцати- сорока раз. Эти состояния особенно опасны, так как в конечном счете приводят к умственному отставанию (тяжелой задержке психического развития). В возрасте трех-четырех лет и старше встречаются так называемые «задумывания»: на одну-пять секунд останавливается взгляд, при этом ребенок обычно не осознает, что он «отключился». Проявлением эпилепсии могут быть так называемые ночные страхи, сопровождающиеся возбуждением ребенка, равно как и энурез.

? О каких нарушениях поведения идет речь при судорожном синдроме?

Прежде всего, это чрезмерная активность ребенка, невнимательность, непослушание настолько выраженное, что от него устают даже любящие родители, бабушки и дедушки. Кроме того, могут проявляться черты агрессивности, необъяснимой жесткости, лживости, неуравновешенности. Если ребенка не лечить, то эти особенности будут мешать нормальной учебе в школе. Такие дети, даже имея неплохие способности, не могут усваивать школьную программу из-за невнимательности. Они делают нелепые ошибки, не успевают выполнять задания... Детей, которые плохо справляются с программой или не справляются совсем, очень много. Но это не столько педагогическая, сколько медицинская проблема. Прежде всего их необходимо обследовать у невролога.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ОГЛАВЛЕНИЕ

Слово к читателям.

Часть I. Современные научные взгляды на развитие речи, поведение и обучение детей.

Глава 1. Новый взгляд на задержку развития речи и алалию у детей.

Глава 2. Когда мозг не слышит уши.

Глава 3. Все мы родом из родов, или Концепция родовой травмы А. Ю. Ратнера.

Глава 4. Медленное созревание мозга.......

Глава 5. И вновь Паула Таллал.

Глава 6. Загадка левшества.

Глава 7. Нарушение, которого не видят, не понимают и не диагностируют.

Глава 8. Мозжечок — «материнская плата» в «компьютере-мозге».

Часть II. Отдельные нарушения речи, поведения и обучения.

Глава 9. Задержка развития речи. Алалия.

Глава 10. Фонологическое развитие ребенка. Нарушения фонологического развития. Дислалия.

Глава 11. Дизартрия у детей.

Глава 12. Апраксия речи у детей.

Глава 13. Заикание: логоневроз или неврологическое нарушение?

Глава 14. Школьные проблемы.

Глава 15. Неврастения у школьника — это невроз?

Глава 16. Дети с нарушением концентрации внимания и гиперактивностью.

Глава 17. Дислексия, или Почему ребенок не может читать.

Глава 18. Дисграфия, или Почему ребенок не может писать.

Глава 19. Дискалькулия, или Почему ребенок не может считать.

Глава 20. Аутизм у детей.

Глава 21. «Неврологические» нарушения слуха.

Глава 22. На приеме у невролога

Заключение. О «малой» неврологии и центре «Прогноз».

Словарь медицинских терминов.

Ефимов О. И.

15ВЫ 978-5-88503-676-4

СЛОВО К ЧИТАТЕЛЯМ

ЧАСТЬ I

СОВРЕМЕННЫЕ НАУЧНЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА РАЗВИТИЕ РЕЧИ,

ПОВЕДЕНИЕ И ОБУЧЕНИЕ ДЕТЕЙ

Глава 1

НОВЫЙ ВЗГЛЯД НА ЗАДЕРЖКУ РАЗВИТИЯ РЕЧИ И АЛАЛИЮ У ДЕТЕЙ

В самом начале 1980-х годов я работал в детском речевом санатории «Пионер», расположенном на самом берегу Финского залива в Зеленогорске, курортном районе Ленинградской области. Днем был невропатологом (раньше так называли неврологов), а в свободное время занимался в аспирантуре академического Института физиологии и биохимии им. И. М. Сеченова. Я поступал в аспирантуру к профессору Ирине Александровне Вахрамеевой, чтобы заниматься совершенно новой областью электрофизиологии — стимуляционной электромиографией на стволовом уровне, но мой научный руководитель преждевременно ушла из жизни. Этой тематикой в институте больше никто не владел, и года три я был в неопределенном состоянии. Таким образом, занятия мои в аспирантуре длительное время сводились в основном к поездкам в библиотеку.

Библиотека для научной работы была просто шикарная. Там хранились десятки иностранных журналов по неврологии, которые, кажется, кроме меня, никто не читал, поскольку в институте работали в основном физиологи. Журналы были свежие, с неразрезанными страницами. Я переводил множество статей по различным вопросам детской неврологии — благо пока электричка шла от Ленинграда до Зеленогорска, можно было целый час спокойно поработать.

В библиотеке я старался просмотреть все новые данные по развитию и нарушениям речи детей. Однажды мне попалась небольшая статья американских ученых Таллал и Пиерси, посвященная афазии развития — тому, что у нас называлось алалией. Если ребенок долго не говорит, то какое-то время это называют задержкой развития речи, но после достижения ребенком определенного возраста (скажем, трех лет) ему ставят диагноз «алалия». Я заинтересовался американской статьей, потому что в санатории было довольно много детей с подобным расстройством. Эти дети практически не говорили, хотя у них не было грубых нарушений интеллекта, они нормально слышали звуки окружающей среды и не имели каких-либо явных неврологических проблем.

В санатории работали очень квалифицированные специалисты. И чего только ни делали эти врачи, логопеды, психологи, чтобы дети с алалией заговорили! Но дети упорно молчали.

Что делать, если внешне вполне нормальный ребенок в пять лет ничего не говорит? У него интеллигентные родители: папа — доктор наук, мама — доктор наук, дедушка — академик. А у соседей ребенок того же возраста уже читает и по-английски сносно научился говорить. Трагедия... В то время (да и сейчас) многие считали, что алалия — это что-то вроде афазии у взрослых. (Афазия — расстройство речи у взрослых, возникающее после инсульта или тяжелой травмы мозга, когда человек парализован, чаще с одной стороны. Правая рука и правая нога парализованы — речь пропала. После длительного лечения эти симптомы могут постепенно уменьшиться, а речь несколько улучшиться. Но к сожалению, далеко не всегда.) У детей с отсутствием речи такое сравнение надумано: у них не было острого инсульта или травмы, нет параличей. Если взрослые утрачивают речь, которой прежде владели, то дети раньше вообще не умели говорить. Это совершенно разные расстройства речи как по механизму возникновения, пораженным нервным структурам, так и по возможностям лечения и коррекции.

В статье Таллал и Пиерси говорилось, что у детей с афазией развития нарушена способность мозга перерабатывать «быструю» речь, различать мельчайшие «кусочки» речи — фонемы. Все дело в низкой скорости работы мозга по сравнению с быстрым поступлением речевых звуков. Такая трактовка нарушения работы мозга у детей с задержкой развития речи, или алалией, была в то время совершенно неожиданной, и я решился на «научный эксперимент»: взял детскую пластинку с песенкой, записанной при скорости 78 оборотов, поставил ее на 45 оборотов и дал послушать ребенку с алалией. Логопеды смотрели на происходящее с иронией: ребенок, мол, и так ничего не понимает, а ему еще нарочно искажают речь. После «конструктивной» критики я «эксперимент» прекратил. Но статья Таллал и Пиерси надолго осталась в дальних кладовых моей памяти...

У взрослых людей речь связывают с работой речевых зон Брока и Вернике в левом полушарии головного мозга. Зона Вернике — часть височной области головного мозга, отвечающая за восприятие именно речи. Она находится рядом с центром восприятия звуков вообще. А зона Брока — это двигательный центр речи, управляющий «производством» речи. Зона Брока располагается в лобной области мозга, рядом с общим двигательным центром. Однако детский мозг отличается от мозга взрослых: он развивается очень долго, примерно до 18 лет. В 1967 году была опубликована ставшая уже классической работа Яковлева и Лекурса, в которой французские ученые описали сроки созревания мозговых структур. Так вот, зоны Брока и Вернике созревают очень поздно, ближе к школьному возрасту. Как причиной алалии может быть нарушение работы структур мозга, которые еще не созрели?! Возникает резонный вопрос: какие же структуры мозга обеспечивают ребенку первые слова?

Нередко в научных изданиях появляются сообщения, что за то или иное неврологическое нарушение отвечает определенный ген. Однако если причина в генетике, то соответствующее должно быть практически неизлечимым: «Против гена нет приема! ». Но если ребенок рано или поздно все-таки начинает говорить — значит, виновата не генетика!

Зарубежная статистика говорит о том, что задержка развития речи и алалия встречаются очень часто: 7, 4% детей в детских садах имеют это нарушение. Это огромная цифра! Думаю, в России таких детей никак не меньше...

Представьте, что ваш ребенок в четыре года почти ничего не говорит. Вы идете к педиатру, а он советует больше гулять, есть фрукты и витамины — «так бывает». Логопед, которому вы показываете ребенка, говорит, что таких детей берут на занятия только с пяти лет. Но дочь вашей подруги в два года рассказывает сказки, поет песенки, знает несколько букв. Вообще-то, педиатр прав — «так бывает», и очень часто (каждый четырнадцатый ребенок имеет речевые проблемы). Затем постепенно речь появляется. Конечно, не такая бойкая и правильная, как у сверстников, но кое-как понять его можно. Затем ребенок идет в первый класс, и начинаются сплошные проблемы с чтением — либо он совсем не в состоянии читать, либо читает с ошибками и очень медленно. То же самое, если не хуже, с письмом! У ребенка постепенно пропадает желание учиться, учителя все меньше и меньше уделяют ему внимание. Двойки, второгодничество, прогулы занятий, хулиганство, улица...

Но вернемся к задержке развития речи и алалии (по-другому, афазии развития, или, как говорят сейчас, специфическому расстройству языка). Чтобы что-то произнести, нужно сначала услышать, понять, запомнить и только затем — сказать. Попробуем разобраться, как работает слух у маленького ребенка. Наблюдая за новорожденным, мы заметим, что он пугается громких звуков, но успокаивается, услышав голос матери. Элементарный слух у него уже есть. В три месяца он понимает свое имя, отчетливо реагирует на звонки, другие шумы. После шести месяцев ребенок начинает понимать обычные слова — такие как «нет», «дай», «бай-бай». Что-то лепечет в ответ на человеческий голос. После десяти месяцев показывает знакомые предметы, если его просят, произносит элементарные предложения из двух-трех слов, может повторить простую фразу. В три года ребенок должен указывать источник внешнего звука — «где лает собачка? », понимать глаголы, прилагательные и другие части речи. В четыре может рассказать связно, что с ним произошло на прогулке, в садике. В пять лет это уже почти полноценный собеседник!

Как пример нормального развития речи ребенка я приведу детский словарь моего сына, составленный, когда ему был 1 год 4 месяца и 18 дней. Речевое развитие Игоря шло без задержек, немного с опережением. В год он говорил больше двадцати слов или словозаменителей. К сожалению, я не фиксировал развитие его словарного запаса по месяцам, а просто записал однажды все слова из его «словаря». Этот список мы обнаружили много лет спустя в семейном архиве, когда у самого Игоря уже росла дочь Настя. Сын (ныне тоже невролог) вместе с женой Еленой, в свою очередь, составили «словарь» моей внучки Насти по месяцам.

Список слов Игоря

(1 год 4 месяца 18 дней)

1. яблоко — лябо

2. молоко — мококо

3. печенье — пече

4. хлеб — хлек

5. мясо — мяка

6. вода — ляда, ляду

7. булка — бука

8. морковь — МОКа

9. чай — чай/тяй

10. сахар — сакар

11. яйцо — ко-ко

12. грудь — титя

13. маленький — маа

14. шарик — сарик

15. ключ — кич

16. книга — катюк

17. магазин — макасин

18. руль — луль

19. дырка — дыка

20. руки — люки

21. глазки — глаки

22. Игорь — Ига, Икарек

23. Олег — Алек

24. Саша — Саса

25. трактор — сляктор

26. пупок — пупк

27. язык — яйзк

28. нос — нос

29. чистый — тистый

30. мак — мак

31. мука — мука

32. сок — сок

33. суп — суп

34. нос — нос

35. паровоз — пакокоз

36. машина — маки

37. мишка — мика

38. белка — бека

39. палка — пака

40. скалка — скака

41. грязное — кака

42. колесо — калюк

43. коляска — каляк

44. рога — лога

45. собака — вавака

46. бабочка — баба

47. дети — дети

48. дядя - дядя

49. папа — папа

50. мама — мама

51. бабушка —баба

52. качели — на качели

53. зайка — зака

54. песок — псёк

55. спички — пички

56. огонь — фа

57. банка — бака

58. ковер — кавёк

59. лапа — ляпа

60. барабан - бага

61. лампочка — лям

62. самолет — саполё

63. лейка — лейка

64. мячик — МЯК

65. часы — часы

66. ребенок — дитя

67. петух — ко-ко

68. ботинки — баки

69. дождь — дохть

70. шапка — сапка

71. здравствуйте — зляссте

72. пойдем — бадю

73. дай — дай

74. да —да

75. хорошо — тять

76. нет — нянь-нянь, нее

77. поехали — ту-ту

78. говорит по телефону — алё, лё-лё

79. упал — бах, бух

80. больно, горячо, страшно - бо-бо

81. спать — бай-бай

82. возьми — на-на

83. возьми меня – на маня\меня

84. люблю — любу\любю

85. идет дождь — кап-кап

86. хочет гулять — на каток

87. здесь — здесь

88. всё - сё

89. пить — пи

90. ехали мы ехали – екали-кали-кали

91. есть — мням-мням

92. гол — гоол

93. топ-топ — тяпа-тяпа/тёпа-тёпа

94. мычит корова — му-му

95. бекает овечка — бээ

96. собака лает — ав-ав

97. машина гудит — ууу

98. птичка — птипа

99. гуси-гуси — га-га

100. есть хотите — да-да

101. гусь — гусь

102. бабушка уехала — ляля ту-ту

103. каша — каска

104. молодцы — макатцы

105. плохой — покой

106. ягода — яга

107. не хочу — никачу

108. мокрый — МОКа

109. зуб — зюп

110. кошка — киек

111. есть — есь

112. рысь —лыссь

113. гости — гости/готи

Фраза: Баба-ляля нету тити мокока (1 год и пятый месяц) — у бабушки нет молока в груди.

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Последнее изменение этой страницы: 2019-03-29; Просмотров: 598; Нарушение авторского права страницы