ДИСКАЛЬКУЛИЯ, ИЛИ ПОЧЕМУ РЕБЕНОК НЕ МОЖЕТ СЧИТАТЬ

 

Дискалькулия — специфическая неврологическая патоло­гия, в результате которой нарушается способность человека к счету. Термином «дискалькулия» обозначают невозможность совершать арифметические операции. Но некоторые специа­листы полагают, что это более фундаментальное отклонение: человек не в состоянии понять идею числа как такового. Дис­калькулия — менее известное нарушение, чем дислексия и дис­праксия, но во многом похожее и потенциально связанное с расстройствами чтения и письма.

Дискалькулия встречается у людей с разным уровнем ин­теллекта, но у всех у них есть специфические проблемы, свя­занные с определением времени, вычислениями, измерениями и т. п. Дискалькулия встречается не так уж редко. Многие дети с диагнозом «дислексия» или «диспраксия», как уже отмеча­лось, имеют также дискалькулию.

Слово «дискалькулия» буквально переводится как «пло­хой счет». Но с нарушением счетных операций часто связано и нарушение ориентации в пространстве, отсутствие чувства времени, плохая память, орфографические проблемы, недоста­ток интуиции. Дискалькулия встречается как у детей, так и у взрослых.

 

 

Дискалькулию можно выявить в дошкольном возрасте и, таким образом, смягчить проблемы, возникшие у маленького ребенка.

Как научить счету ребенка с дискалькулией? Таким же об­разом, как при дислексии учат читать: слегка изменив подход, можно корректировать и дискалькулию. К сожалению, дис­калькулия как менее известная патология не всегда вовремя выявляется. Ребенку бывает очень трудно смириться со своей неуспешностью в математике, особенно в тех случаях, когда он хорошо успевает по другим предметам.

Каковы симптомы дискалькулии? Страдающие этим нару­шением часто испытывают трудности, обращаясь с числами, путают знаки «плюс» и «минус», «разделить» и «умножить»,

прямые и обратные дроби, переставляют цифры в числах и де­лают другие подобные ошибки. Но помимо собственно «число­вых» трудностей, у многих из них возникают проблемы с оп­ределением правого и левого, ориентацией по сторонам света. Признаком дискалькулии служит также неспособность срав­нивать числа.

Люди с дискалькулией часто используют счет на пальцах или на палочках вместо иных, более эффективных, арифметических стратегий. Им трудно читать и понимать разного рода расписа­ния, вести подсчеты в уме, производить любые измерения.

Школьники, страдающие дискалькулией, успешны в обу­чении вплоть до того момента, когда становится необходимо считать. Кроме того, они с трудом следят за временем, часто опаздывают, путают часы. Дискалькулия создает трудности и взрослым — такие как неспособность оценивать собственное положение (в пространстве), планировать и распределять бюд­жет. Иногда люди с дискалькулией не могут даже подсчитать стоимость продуктов, положенных в корзину в универсаме. Тем более непреодолимыми оказываются математические теории, правила, формулы, последовательности действий. Наблюдая за игрой в футбол, теннис или баскетбол, они не могут следить за счетом! Проблемы возникают на пустом, казалось бы, месте: невозможно научиться танцевать, так как не получается считать шаги в танцах; не удается различать простейшие сигналы, если предусмотрен их определенный порядок; трудно вести подсчеты на калькуляторе. Такое состояние в крайнем своем проявлении может привести к числовой (арифметической) фобии.

Каковы причины дискалькулии? Однозначного ответа нет. Были исследованы несколько областей, подозрительных на потенциальный генезис подобной патологии. Гипотетически­ми причинами могут быть следующие.

Неврологические причины. Дискалькулия связана с повреж­дением коры головного мозга в области, расположенной между височной и теменной долями.

Недоразвитие оперативной памяти, которая задействова­на при совершении в уме арифметических операций. Поэтому можно предположить, что у тех, кто страдает от дискалькулии, есть и нарушения оперативной памяти.

Однако такие нарушения приводят к общим трудностям в обучении и не являются специфичными только для дискаль­кулии.

Исследование одаренных в математике детей выявило у них увеличение активности в правом полушарии во время занятий. В то же время имеются научные данные, свидетельствующие о нарушении функционирования правого полушария при дискаль­кулии.

Другими причинами дискалькулии могут быть следующие.

Низкий уровень интеллекта. Однако бывает, что дискальку­лией страдают люди с нормальным и даже высоким уровнем интеллекта.

Проблемы обучения, связанные с работой мышления. Ос­новные навыки сложения, вычитания, умножения и деления с трудом формируются у детей с дислексией: чтение математи­ческого задания само по себе уже вызывает трудности. Важно понять: распознает ли ребенок символы чисел? Понимает ли знаки «плюс», «минус», «равно»?

Проблемы преподавания. Возможно, учитель недостаточно хорошо излагает материал, дает мало времени для осмысления, выработки навыка.

Также возможны врожденные или наследственные пробле­мы, встречаются и разнообразные комбинации всех названных факторов.

Что делать, если у ребенка обнаружилась дискалькулия? Прежде всего, будьте внимательнее к ребенку, не ругайте и не жалейте его, похвалите, если он решил арифметический при­мер правильно. Важно не количество правильно выполнен­ных заданий, а способ, с помощью которого ребенок добился результата. Детям, страдающим дискалькулией, нужно давать больше времени, чем другим, для решения арифметических примеров. Убедитесь, что ребенок действительно понял, чего от него хотят.

Обучая ребенка с дискалькулией, полезно выяснить, какой тип восприятия у него преобладает: зрительный, слуховой или кинестетический — и в зависимости от этого выбрать соответст­вующий стиль преподавания (методики обучения детей с таки­ми особенностями подробно разработаны).

Попытайтесь научить ребенка представлять числа зрительно, оперируя различными предметами (например, счетными палочками, монетами и т. п.). Имейте в виду, что ребенок может использовать нестандартные методы решения задач и поощряйте его. Одновременно развивайте такие полезные навы­ки, как умение ориентироваться в пространстве, распознавание паттернов, визуализацию. Это можно сделать при помощи кубиков, паззлов, конструкторов типа «Лего» и т. п.

Обучите ребенка правильно пользоваться такими понятия­ми, как величина числа, последовательность фигур, символы игральных карт. При обучении счету используйте один опре­деленный метод, следуйте единственной стратегии решения, чтобы ребенок освоил и запомнил ее. «Творческие» отклоне­ния неуместны.

Просите ребенка читать задачи вслух и внимательно слу­шайте. Задавайте ему множество однотипных примеров и пы­тайтесь связать арифметические упражнения с реальной жиз­нью. Учите ребенка пользоваться калькулятором, если устный счет никак «не идет», одновременно предлагайте решать менее сложные примеры с небольшими подсказками. Сначала реши­те пример сами, затем вместе с ребенком и, наконец, дайте сде­лать задание самостоятельно.

Ребенку с дискалькулией нужно значительно больше вре­мени для того, чтобы вспомнить необходимые правила и опре­деления, поэтому очень важно повторение. Ритмичная музыка способствует процессу запоминания.

Дети с тяжелой дискалькулией, особенно если они страдают еще и дислексией, порой имеют очень плохую механическую память. В этом случае они должны вначале концентрировать­ся на освоении основных арифметических законов и затем ис­пользовать их как стратегии вычисления.

Дискалькулия создает большие проблемы у старших школь­ников, выбирающих профессию. Посоветуйте им пообщаться со студентами, имеющими аналогичные нарушения. Инженер­ные и естественные науки требуют хорошего знания математи­ки, в то время как изучение наук социальных (за исключением статистики) позволяет минимизировать объем математичес­ких знаний.

 

Глава 20

АУТИЗМ У ДЕТЕЙ.

Раньше аутизм у детей встречался крайне редко. Когда мы в медицинском институте изучали это нарушение, на кафедре психиатрии нам даже не могли продемонстрировать ребенка с аутизмом. Сейчас аутизм встречается очень часто — один случай на 156 детей (статистика США). Появились даже ста­тьи под названием «Эпидемия аутизма в США»! Причем речь идет о детях с официальным диагнозом, а сколько их с легкими недиагностированными формами.

Конечно, интерес широкой общественности к этому заболе­ванию привлек великолепный фильм «Человек дождя». Бла­годаря ему распространилось «просвещенное» мнение, что аутизм — это «иное» мышление, аутисты — дети, которых не понимают, погруженные в себя, в свои «высокие материи»...

Джейн Айрес, приводя доводы в пользу своей теории на­рушения сенсорной интеграции, постоянно говорит о детях с аутизмом. Именно потому, что у них нервная система тяжело пострадала в родах с грубой асфиксией (полным отсутствием кислорода в течение нескольких минут). Клиническая картина нарушений у детей с аутизмом — это яркая модель поражений ствола мозга, мозжечка, лимбической системы и других струк­тур мозга в результате длительной асфиксии в родах.

Конечно, аутизм у детей, то есть комплексное нарушение функционирования различных структур мозга, может развить­ся и под воздействием других вредных факторов. Это и ин­фекции (например, коревая краснуха) во время беременности матери, повреждающие мозг, прием матерью токсичных для плода лекарств, воздействие токсичных химических веществ, алкоголизм матери; причиной аутизма могут быть и генетичес­кие нарушения — синдром хрупкой Х-хромосомы.

Ядра ствола мозга созревают раньше других мозговых струк­тур, имеют наибольшую скорость кровотока и поглощения кис­лорода и глюкозы. Поэтому именно они чаще всего поражают­ся при острой нехватке кислорода. Нарушение функций ядер ствола мозга «виновно» во многих симптомах аутизма. Из-за нарушения движения глаз у детей с аутизмом взгляд кажется «пустым», они даже мигают редко. Малоподвижность лицевой мускулатуры выглядит как отсутствующее выражение лица.

Нарушение развития речи и поражение слуха — наиболее часто встречающиеся расстройства при аутизме. Наиболее се­рьезные затруднения у таких детей вызывает овладение язы­ком. Растройство речи у аутистов — результат вербальной слу­ховой агнозии, невозможность различать в быстром потоке ре­чи звуки и слова. У них нарушена также способность выделять нужные звуки из шума, они не могут распознать начало нового слова в потоке речи.

Вербальная слуховая агнозия поражает всех людей в более позднем возрасте. Большинство взрослых с трудом обучаются иностранным языкам, и совсем немногие могут освоить фоне­тику нового языка без акцента. По мере созревания мозга мы теряем способность воспринимать акустические признаки, не­обходимые для восприятия языка на слух. Особенно трудно следить за потоком речи на иностранном языке. Это обычное препятствие для взрослых, осваивающих новый язык, и не сто­ит рассматривать его как нарушение слуховой функции. То, что мы не распознаем чужой язык, есть следствие утраченной остроты слухового восприятия.

 

 

У ребенка с аутизмом этот механизм сломан при рождении, что объясняет его неспособность овладеть родным языком. По­теря способности различать и распознавать звуки включает неспособность выделять речевые звуки из общего шума окру­жающей среды.

Здоровые маленькие дети выделяют основные единицы значения (морфемы) в речи, распознавая ударные слоги. Затем ребенок использует эти морфемные единицы, чтобы создавать свою оригинальную речь в другом контексте. Вначале речь нормально развивающегося ребенка кажется «телеграфной» и примитивной, но она обновляется в каждой новой ситуации.

Напротив, ребенок с аутизмом не понимает значения удар­ных слогов и не слышит акцентов на них. «Закрытый» эхола- личный ребенок с аутизмом начинает использовать морфем­ные единицы целиком, он берет предложения из речи других и не изменяет их, чтобы привести в соответствие с новым кон­текстом. Такая речь кажется «неуместной и метафоричной».

Нормально развивающийся ребенок отбирает из речи взрослого то, что ему необходимо, и конструирует выражения, которые отличаются от употребляемых взрослыми. Ребенок с аутизмом может утверждать: «это игрушка его», имея в виду себя, то есть использовать ту форму притяжательного место­имения, которой взрослый обозначает другого. Он делает это без какого-либо изменения интонации, а не меняет местоиме­ние «его» на «мой».

Нарушение функции слуховой «тревожности» — это часть синдрома дефицита внимания у детей с аутизмом. Ребенок с аутизмом временами кажется глухим, не способен ориентиро­ваться в звуках, которые обычно привлекают внимание. Ори­ентировочные и мигательные реакции (которые связаны с функцией нижних бугорков) у такого ребенка могут отсутство­вать. Недостаток мимической выразительности и зрительного контакта также является результатом нарушения функции в наиболее активных ядрах ствола мозга.

Какие структурные аномалии мозга могут быть причиной аутизма?

Нижние бугорки слуховой системы среднего мозга миели- низируются и начинают полностью функционировать в чело­веческом мозге раньше других структур. Повреждение нижних бугорков во время беременности матери или при родах может вести к аномальному развитию и снижению метаболизма в вос­принимающих речь областях в височных долях у ребенка.

Асфиксия в родах также может быть значимым фактором для возникновения аутизма. Короткий период полной асфик­сии может легко пройти незамеченным, однако является фак­тором, предрасполагающим к аутизму.

Метаболически активные нижние бугорки четверохолмия наиболее часто поражаются во время асфиксии в родах. Мири­ады звуков окружающей среды проходят через нижние бугор­ки; это активный процессор — центр для определения начала звука и измерения его интенсивности между правым и левым сенсорными каналами — ушами.

Нижние бугорки — это также «тревожный» центр, он играет роль в общем осознании и поддержании уровня сознания. Это критический компонент слуховой системы, который поражен у детей с аутизмом, даже если повреждение сразу и незаметно.

Выраженные нарушения в мозжечке и в нижних оливах ствола мозга также были неоднократно описаны при исследо­вании мозга аутистов.

Из-за асфиксии во время длительных схваток или трудных родов может произойти поражение любых мозговых структур. Особенно если прохождение головки через кости таза затруд­нено неправильным предлежанием плода.

К сожалению, у врачей-психиатров в настоящее время до­минирует точка зрения, что преобладают генетические причи­ны этого нарушения, что лечение детей с аутизмом дает незна­чительный эффект. Такая позиция оставляет родителей детей с аутизмом один на один с этой тяжелой патологией.

Необходимо детально выяснить причины этой патологии в каждом конкретном случае и проводить массированную тера­пию в самом раннем возрасте, когда лечение наиболее эффек­тивно. Конечно, нельзя ждать быстрого эффекта от лечения, но даже небольшие сдвиги в состоянии ребенка будут способство­вать социализации и адаптации этих детей к условиям жизни и требованиям общества.

Глава 21

«НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ» НАРУШЕНИЯ СЛУХА

 

Когда говорят о нарушении слуховых способностей, боль­шинство из нас, прежде всего, думает о процессах, которые происходят в ушах, то есть способности определять наличие звука. Однако способность определять наличие звуков — это только одна часть процесса, происходящего в слуховой системе. Есть много детей, не имеющих никаких проблем с определением наличия звука, но с другими типами слу­ховых нарушений (например, трудность понимания речи в окружающем шуме, проблемы понимания устных команд и инструкций, трудности обучения новым словам или инос­транным языкам). Эти слуховые нарушения мешают детям развивать речь и речевые навыки, успешно учиться, эффек­тивно общаться.

В Великобритании центральные нарушения слуха встреча­ются примерно у 7% детей (чаще чем у каждого 15-го ребенка). Вероятно, эта цифра была бы больше, если бы всех детей тща­тельно обследовали, — часто такие проблемы вообще не выяв­ляются.

Центральные нарушения слуха отоларингологи не лечат — это патология неврологическая. Таких детей направляют к неврологу, но без обследования на специальных приборах не­вролог не может поставить верный диагноз. Поэтому ребенку могут быть поставлены такие диагнозы, как «задержка речево­го развития», «минимальная мозговая дисфункция (ММД)», «синдром дефицита внимания». В результате ребенок остается без правильного лечения и коррекции

 

Это очень серьезная проблема, имеющая большое значение для будущего развития детей. К сожалению, в нашей стране ей уделяется мало внимания из-за недостатка необходимого обо­рудования, отсутствия методик лечения и коррекции и просто осознания того, что эта проблема существует. Кроме того, дан­ная патология находится на «стыке» интересов отоларинголо­гов, нейропсихологов, дефектологов, но ни один специалист не в состоянии решить проблему, поскольку требуются невроло­гическая диагностика и лечение.

В неврологической практике у взрослых пациентов цент­ральные нарушения слуха также выявляются крайне редко, в основном при тяжелой патологии: инсульты, опухоли мозга, тяжелые огнестрельные раны. Но тогда на первый план выхо­дит спасение жизни больного, и нарушениям слуха уделяется немного внимания.

Совсем другая ситуация в детской неврологии. Родовые травмы, гипоксия во время беременности и в родах, наруше­ние кровоснабжения мозга и другие патологические состояния в начале жизни ребенка часто и достаточно грубо нарушают работу центральной слуховой нервной системы. Ребенок попа­дает в зону риска: у него возможны центральные («неврологи­ческие») нарушения слуха.

Нарушения центральных слуховых процессов, если они не вы­являются и не лечатся, влияют на развитие и обучение ребенка.

Наиболее важный период для освоения речи — от рождения до четырех лет. Каждый ребенок учится говорить, слушая. То есть для нормального развития речи ребенку необходим адек­ватный слух.

Одна из наиболее частых причин школьной неуспеваемости связана с нарушением слуха, поскольку проблемы с внимани­ем на самом деле зачастую имеют в основе недостаток слуха. Коммуникационные трудности нарушают отношения ребенка со взрослыми и с другими детьми.

Центральная потеря слуха возникает в результате повреж­дения слуховых центров мозга, которые воспринимают непра­вильные сигналы. Ребенок с таким повреждением слышит, но не все понимает в услышанной речи. Ему трудно следовать простым устным указаниям, особенно когда их одновременно больше одного.

Чем скорее будет выявлено нарушение слуха и начато лече­ние ребенка, тем менее выраженными окажутся вредные для развития ребенка последствия.

Итак, что должен слышать ребенок на разных этапах своего развития?

От рождения до 3 месяцев: ребенок пугается громких зву­ков, но успокаивается, услышав голос матери.

От 3 до 6 месяцев: реагирует на свое имя. Реагирует на звуки окружающей среды (такие как звонки телефона).

От 6 до 10 месяцев: понимает обычные слова («нет», «бай- бай» и т.д.). Лепечет в ответ на человеческий голос.

От 10 до 15 месяцев: может указывать по просьбе на знако­мые предметы. Имитирует простые слова и звуки.

От 15 до 18 месяцев: использует несколько простых слов. Называет части тела, когда его просят. Выполняет простые ре­чевые инструкции.

2года: выполняет простые команды без зрительного указа­ния. Может повторять простые фразы.

3года: может локализовать источник звука. Демонстрирует понимание таких слов, как «иди», «мне», «в», «большой».

4года: в состоянии дать связный отчет о недавнем событии. Может выполнять простые указания с более чем одним эле­ментом.

5лет: способен вести простую беседу. Речь ясная и легкая для понимания.

«Неврологические» нарушения слуха есть у 7% детей. Не­смотря на это, диагностика и реабилитация таких нарушений появились только в последние тридцать лет как результат раз­вития диагностической техники. В настоящее время акценты смещаются от диагностики этих нарушений к их лечению и ус­транению.

Центральная слуховая нервная система внутренне избыточ­на — сложные взаимодействия ее структур поддерживают ус­тойчивость системы, чтобы компенсировать возможные дефи­циты. У детей миелинизация и созревание центральной слухо­вой системы продолжается вплоть до 10-12-летнего возраста. Молодой мозг имеет наследственную способность к пластич­ности: слуховое представительство в конечном мозге способ­но измениться в ответ на изменения в слуховых рецепторах (ушах), слуховую стимуляцию или специальное обучение.

Расстройство слуха, как уже говорилось, часто является следствием гипоксии или асфиксии во время родов, кроме того, одной из основных причин такой патологии может стать при­менение антибиотиков при лечении новорожденных и грудных детей.

Для понимания речи очень важны высокие частоты, при неврологической же патологии чаще всего нарушается воспри­ятие именно этих частот. Так, ребенок слышит обычные звуки окружающей среды (например, хлопки в ладоши), но не вос­принимает некоторые высокочастотные звуки речи.

Центральные слуховые процессы — это способность моз­га (то есть центральной нервной системы) перерабатывать входящие слуховые сигналы. Мозг «узнает» звуки по их разли­чительным параметрам — физическим характеристикам час­тоты, интенсивности и временным признакам. После того как мозг закончил анализ физических характеристик входящих слуховых сигналов или сообщений, он конструирует «образ» этого сигнала из его составных частей для сравнения с храни­мыми в памяти «образами». Если «образы» совпадают, удается понять, что было сказано, или распознать звуки, которые имеют важное значение (сирену, звонок в дверь, звонок будильника).

Нарушения центральных слуховых процессов имеют не­сколько причин, но основная, как мы уже говорили, — это стволовая недостаточность в результате родовых травм или ги­поксии во время беременности и родов. У многих детей это вы­зывает задержку миелинизации и развития важных стволовых слуховых центров в мозге. Нередко слуховые способности у этих детей затем развиваются по мере созревания центральной слуховой системы, в результате своевременной диагностики и адекватного лечения. У других детей эти дефициты могут со­хранятся на всю жизнь. Порой нарушение центральных слухо­вых процессов связано с тяжелой неврологической патологией: травмой, дегенеративным заболеванием, вирусной инфекцией, отравлением свинцом и т. д.

Повторю: нарушению центральных слуховых процессов часто сопутствуют другие нарушения. Они включают задерж­ку развития речи и расстройство речи, трудности в обучении или дислексию, дефицит внимания, часто с гиперактивностью, трудности в общении и эмоциональные проблемы.

Центральные слуховые процессы физиологически связаны с механизмами внимания. У детей с «неврологическими» нару­шениями также отмечается дефицит внимания. У школьников сочетание этих двух важных факторов быстро приводит к то­му, что исчезает интерес к учебе. Также в той или иной степени страдает когнитивная функция, развитие речи, память и спо­собность к обучению.

Дети с «неврологическими нарушениями слуха» не уве­рены в том, что именно они слышат; им трудно слушать при наличии окружающего шума, они хуже слышат отраженную речь, плохо понимают речевую инструкцию, а также быструю и искаженную речь при нормальном периферическом слухе. Эти симптомы могут проявиться в первые школьные годы или на более поздней стадии обучения, когда повышаются

академические требования или изменяется акустическое ок­ружение. В редких случаях это могут быть первые симптомы проявления неврологической патологии. Как следствие этих первичных трудностей дети с «неврологическими нарушени­ями слуха» часто имеют вторичные нарушения речи и чтения, они невнимательны и рассеянны. Эти вторичные нарушения требуют тщательной оценки и диагностики, чтобы исключить другие отклонения в развитии.

Перечислю некоторые из наиболее распространенных сим­птомов у детей с «неврологическими нарушениями слуха». Многие из них встречаются также у детей и с другими нару­шениями (например, дефицит внимания, глухота, поведенчес­кие проблемы, трудности в обучении или дислексия). Таким образом, необязательно наличие одного или нескольких этих симптомов указывает на то, что ребенок имеет именно «не­врологическое нарушение слуха», но его следует направить на соответствующее тестирование. Диагноз «неврологическое нарушение слуха» не может быть поставлен, пока не проведе­но специализированное обследование и не исключены другие проблемы. Итак, симптомы:

ребенок плохо слышит в шумных помещениях;

ребенок не может долго поддерживать длинные беседы;

ребенку трудно слушать разговор по телефону;

у ребенка трудности с обучением иностранному языку или запоминанием сложных слов;

у ребенка трудности с запоминанием устной информации (дефицит слуховой памяти);

подросток плохо записывает лекции со слуха;

ребенку трудно поддерживать внимание, если их отвлекают другие звуки;

ребенку трудно выполнять речевую инструкцию, особенно если она состоит из нескольких пунктов;

у ребенка есть трудности с чтением;

ребенок плохо воспринимает невербальную информацию (например, музыку).

Этот список симптомов касается речевых, а также «школь­ных» проблем, которые характерны для детей с «неврологичес­кими» нарушениями слуха. Поскольку речевые навыки разви­ваются на базе нормального слуха, у таких детей неизбежны речевые расстройства и трудности в обучении. Если ребенок испытывает трудности с переработкой короткой и с быстро изменяющейся акустикой разговорной речи, у него, вероятно, возникнут проблемы с распознаванием фонем родного языка, что, в свою очередь, породит проблемы при сопоставлении зву­ков речи с их буквенным написанием (умение, которое служит основой для развития чтения и письма). Это приведет к про­блемам понимания и низкой академическим успеваемости.

Прежде всего, для постановки диагноза «неврологическое нарушение слуха» следует исключить простое периферическое нарушение слуха. Для этого ребенок должен пройти консуль­тацию отоларинголога. Если отоларинголог не находит пато­логии, а также аудиометрическое исследование не выявляет снижения слуха, то проводится специальное исследование. Диагноз основывается на информации из анамнеза (медицин­ский, обучения, развития), тщательного неврологического ис­следования, электрофизиологических исследований, а также вспомогательных процедур (таких как допплеровское исследо­вание кровотока мозга, электроэнцефалография, нейроизобра- жение и другие).

«Неврологические нарушения слуха» оцениваются с помо­щью специальных методик, разработанных чтобы оценить раз­личные слуховые функции мозга.

Электрофизиологические исследования измеряют «ответ» мозга на звуки, для чего электроды, расположенные на голове ребенка, считывают электрические потенциалы, возникающие в центральной нервной системе в ответ на слуховые стимулы. Слуховые стимулы («щелчки», «тоны») подаются в ухо ребен­ка, а электродные ответы записываются. Некоторые электро­физиологические исследования используют, чтобы оценить процессы, происходящие в нижних структурах мозга (методика стволовых слуховых вызванных потенциалов), в то время как другие оценивают более высокие структуры мозга (методика слуховых когнитивных вызванных потенциалов, или П-300) и другие. Результаты, полученные при этих исследованиях, сравнивают с возрастными нормами, чтобы определить, есть ли какая-либо аномалия.

«Неврологические нарушения слуха» могут встречаться при неврологических заболеваниях, таких как судорожные со­стояния и эпилепсия, опухоли центральной слуховой нервной системы, наследственные болезни нервной системы. Однако наиболее распространенная причина таких нарушений — за­держанное созревание центральных слуховых путей.

Конкретные процедуры назначаются в зависимости от ряда факторов, включая точную природу «неврологического нару­шения слуха», возраст ребенка, другие сопутствующие труд­ности и проблемы. Подходы к коррекции и лечению по задаче можно разделить на три большие категории:

улучшение восприятия ребенком слуховой информации;

улучшение когнитивных и речевых навыков ребенка;

улучшение качества слухового сигнала.

Детям с «неврологическими нарушениями слуха» будут по­лезны тренирующие слух процедуры и тренинги фонематичес­кого слуха. Слуховой тренинг может включать компьютеризи­рованные программы, такие как Раз!; РогШопр которые изме­няют речь акустически и адаптируют ее скорость к скорости слуховых нервных процессов.

Для улучшения качества речевого сигнала ребенку можно дать прибор, помогающий слушать, усиливающий голос учи теля и уменьшающий шумовой фон в классе. В классе можно установить акустическое покрытие, акустические потолочные плитки, звукоизолировать окна, чтобы минимизировать вред­ные шумовые эффекты, мешающие воспринимать речь.

Наконец, учителя и родители помогут ребенку преодолеть его слуховой дефицит, если будут говорить медленно, четко произнося все звуки, упрощая сложные фразы, используя визуальную поддержку в дополнение к речевой информации ит. д.

 

ГЛАВА 22

НА ПРИЕМЕ У НЕВРОЛОГА

 

На приеме у врача разные родители задают похожие вопро­сы. Чаще всего спрашивают о причинах неврологических про­блем у детей. Вот наиболее распространенные вопросы родите­лей с ответами на них.

 

 

? Почему сейчас так много родовых травм, случаев гипок­сии, других осложнений?

Нарушений в процессе беременности и родов много было всегда. Но раньше работал естественный отбор. До революции было в порядке вещей рожать много детей — причем и в крес­тьянских, и в дворянских, и в купеческих семьях. Многие по­гибали в процессе родов, в раннем возрасте. Это считалось чуть ли не нормой.

В наше время другое отношение к детским болезням и дет­ской смертности. За последнее время действительно намети­лась тенденция к большему количеству осложнений во время

 

родов, и это вызывает тревогу. Мне кажется, главная причи­на — гиподинамия молодых женщин. Сейчас девочки мало за­нимаются спортом, много времени проводят за компьютером, у телевизора... Роды всегда были сложным процессом, требую­щим здорового организма, сильных мышц. Конечно, немалую лепту в родовые осложнения вносит экология, неправильное питание, вредные привычки, инфекции у матерей.

? Откуда берутся травмы и гипоксии при кесаревом сечении?

Кесарево сечение — фактор, увеличивающий травматизм. В отечественном акушерстве принята методика небольшого разреза. Извлечение плода через этот разрез не менее травма­тично, чем естественные роды. Кроме того, на ребенка дейс­твует «кессонный эффект» — резкое изменение давления при переходе в другую среду.

? Сейчас рекламируют роды в зарубежных клиниках, и не­которые состоятельные родители рожают детей за границей. Вероятно, там детский травматизм ниже?

Травматизм новорожденных в зарубежных клиниках вовсе не меньше. Просто стандарты требований к новорожденным, вы­работанные за многие годы в нашей стране, выше. В зарубежных клиниках на детей с задержками моторного, речевого и психи­ческого развития врачи долго не обращают внимания, а родите­ли, особенно бывшие россияне, часто приезжают к нам, чтобы показать детей, которые вызывают у них оправданное беспо­койство и желание начать своевременное лечение.

Конечно, большинство роддомов в нашей стране менее ком­фортны, чем зарубежные клиники, где и палаты лучше обору­дованы, и персонал более вышколенный. Но качество меди­цинской помощи, квалификация российских врачей и акуше­рок намного выше, чем во многих странах мира.

? На что следует обращать внимание родителям новорож­денного?

В первый месяц жизни беспокойство должно вызывать на­рушение сна (ребенок часто просыпается, вздрагивает, вскри­кивает, запрокидывает головку), нежелание брать грудь и «ленивое» сосание, поперхивание, срыгивание, икание. О не­врологических проблемах свидетельствуют также недостаточ­ная прибавка в весе, дрожание рук или подбородка при плаче, повышенный тонус (трудно разогнуть ручки или ножки) или, наоборот, низкий тонус (вялые конечности), плохая опора на ножки. Тревогу должны вызывать и так называемые «цыпоч­ки» (когда ребенок не опирается всей стопой на плоскость, встает на носочки), и кривошея (малыш держит головку с на­клоном в одну сторону).

? Что должно настораживать родителей на первом году жизни ребенка?

Даже небольшие задержки в развитии являются поводом для беспокойства. Если к двум месяцам ребенок не держит го­ловку, не гулит в возрасте от двух до четырех месяцев, не садит­ся к шести-семи месяцам, не ползает, не начинает произносить слоги с шести до восьми месяцев, а к одному году — около деся­ти слов, если годовалый ребенок не ходит без поддержки — не­обходимо обратиться к неврологу. К двум годам здоровый ре­бенок должен говорить фразы из двух-трех слов.

? На что следует обращать внимание родителям дошколь­ника?

В дошкольном возрасте наиболее распространенным пово­дом для обращения являются судороги на фоне высокой тем­пературы или без нее, «закатывания» (когда ребенок плачет до потери сознания или судорог), кратковременные потери сознания («отключения» на несколько секунд, обмороки), нарушения поведения в виде агрессивности, повышенной воз­будимости, чрезмерной подвижности, задержки развития речи (невнятная речь, неправильное построение фраз, неумение чи­тать наизусть стихи, нежелание слушать книжки). Обследова­ния требует также наличие энуреза (ночного недержания мо­чи) после двух лет.

? По каким причинам чаще всего обращаются к неврологу родители школьников?

В школьном возрасте наиболее частыми являются жало­бы на плохую успеваемость (особенно по русскому языку), головные боли, раздражительность, плохое поведение, несоб­ранность, невнимательность, снижение памяти, повышенную утомляемость, нежелание учиться, а также энурез, нарушение осанки, плоскостопие и косолапость.

? Как развивается ребенок, у которого была гипоксия в ро­дах?

Нередко такие дети очень беспокойны, часто срыгивают, икают, плохо спят и днем, и ночью, слабо сосут грудь. Мать кор­мит такого ребенка по 40-60 минут. В некоторых случаях дети вследствие слабости мышц рта постоянно недоедают, так как не могут высосать необходимое, страдают гипотрофией (малый относительно роста вес) и даже нарушением сна из-за голода. Сосательный рефлекс жизненно важен для ребенка. Маленькие дети не бывают «ленивыми», они могут быть слабыми.

? Как проявляются у детей внешние признаки неврологичес­ких нарушений?

Часто у новорожденных и детей первых месяцев жизни име­ется более или менее выраженная кривошея с наклоном головы к правому (что встречается чаще) или левому плечу, симптом «короткой шеи» (когда головка втянута в плечи), дрожание рук и подбородка, легкая косолапость, слабость мышц плече­вого пояса. Все это свидетельствует о гипоксии в родах или ро­довой травме.

? Как на первом году жизни развивается двигательная сис­тема у ребенка, имевшего проблемы в родах?

 

Такие дети позже садятся, не ползают (либо ползают задом наперед, потому что у них слабые руки). Если все это оставить без внимания или лечить неправильно, то уже в годовалом воз­расте ребенок начнет неловко ходить, у него могут проявиться косолапость, плоскостопие, сформируется разная высота стоя­ния плеч и лопаток.

? Имеют ли проблемы с осанкой школьники, перенесшие ги­поксию или родовую травму?

У таких детей встречаются различные нарушения осанки: сутулость, сколиозы, слабость мышц плечевого пояса, воронко­образная деформация грудной клетки. У многих детей нередки головные боли, вегетососудистая дистония вплоть до обморо­ков, повышенная утомляемость, головокружения и тошнота во время поездок в транспорте, ранняя близорукость.

? Влияют ли родовые осложнения на поведение детей?

Да, такие дети очень беспокойны на первом году жизни, а в последующие годы расторможены, не понимают слово «не­льзя», капризны, агрессивны. Их трудно уложить спать, причем успокоительные лекарства действуют на них возбуждающе... Часто окружающие считают таких детей плохо воспитанными, а неврологи ставят диагноз «синдром дефицита внимания с ги­перактивностью».

? Как гипоксия и родовые травмы отражаются на речевом развитии детей?

Нормальный здоровый ребенок к году произносит около де­сяти слов, а у детей, перенесших гипоксию или родовую травму, речь появляется поздно — к двум-трем годам. Пока малыш не за­говорит, родителям кажется, что он здоров. А когда такой ребе­нок начинает говорить, то не может правильно произнести звуки. Например, на вопрос: «Как тебя зовут? » — Коля может ответить «Тотя», хлеб назвать «себом», телефон — «телево», а вместо «спа­сибо» сказать что-то вроде — «потитя»... Чаще всего дети путают звонкие и глухие согласные и даже гласные. Позднее это отразит­ся на письме: ребенок будет делать ошибки не потому, что ленит­ся выучить правило, а потому, что «так слышит».

? Как учатся неврологически проблемные дети?

В детском саду их обычно выделяют в особую речевую груп­пу. В первом классе выясняется, что ребенок с трудом осваи­вает чтение, отстает по темпу от одноклассников. Несмотря на замечания, делает одни и те же ошибки, плохо понимает смысл написанного, особенно рукописный текст. Такие дети мало чи­тают не потому, что не хотят, а потому, что не могут. С трудом, подолгу заучивают таблицу умножения и стихи — а через два­дцать минут забывают. Им плохо дается вычитание и деление. Бывает, что дети, как старики, помнят лишь то, что было давно, а произошедшее минуту назад забывают. Очевидно, им трудно учиться и успехи их не блестящи…

? Бывают ли связаны судороги с нарушениями поведения?

Если на прием приходит ребенок с нарушением поведения, то один из первых вопросов, который мы всегда задаем роди­телям, это вопрос о судорогах. Не всегда ответ бывает утверди­тельным, так как зачастую родители забывают об однократных судорогах на фоне заболевания (например, вирусной инфек­ции с высокой температурой). Иногда родители и не подозре­вают о существовании судорожных состояний у ребенка, так как судороги могут возникать в ночное время или проявляться в виде энуреза. Поэтому всем детям с нарушениями поведения необходима консультация невролога с обязательным дополни­тельным исследованием — электроэнцефалографией, выявля­ющей скрытую судорожную готовность головного мозга.

? У маленьких детей довольно часто встречаются два вида судорог: «закатывания», возникающие обычно в ответ на от­рицательные эмоции (врачи называют их аффективно-респи­раторными), и фебрильные судороги на фоне высокой темпе­ратуры. Как еще может проявляться судорожная готовность головного мозга?

На первом году жизни это могут быть кратковременные — на одну-две секунды — потери сознания в форме «кивков» и «клевков», когда ребенок резко наклоняет голову вперед. Сна­чала один-два раза в день, а затем может дойти и до двадцати- сорока раз. Эти состояния особенно опасны, так как в конечном счете приводят к умственному отставанию (тяжелой задержке психического развития). В возрасте трех-четырех лет и стар­ше встречаются так называемые «задумывания»: на одну-пять секунд останавливается взгляд, при этом ребенок обычно не осознает, что он «отключился». Проявлением эпилепсии могут быть так называемые ночные страхи, сопровождающиеся воз­буждением ребенка, равно как и энурез.

? О каких нарушениях поведения идет речь при судорожном синдроме?

Прежде всего, это чрезмерная активность ребенка, невнима­тельность, непослушание настолько выраженное, что от него устают даже любящие родители, бабушки и дедушки. Кроме того, могут проявляться черты агрессивности, необъяснимой жесткости, лживости, неуравновешенности. Если ребенка не лечить, то эти особенности будут мешать нормальной учебе в школе. Такие дети, даже имея неплохие способности, не могут усваивать школьную программу из-за невнимательности. Они делают нелепые ошибки, не успевают выполнять задания... Де­тей, которые плохо справляются с программой или не справ­ляются совсем, очень много. Но это не столько педагогическая, сколько медицинская проблема. Прежде всего их необходимо обследовать у невролога.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Поделиться: