Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Оказать врачебную помощь при шоке различного генеза
Классификация шока: 1) Гиповолемический: желудочно-кишечное кровотечение, диабетический кето-ацидоз, панкреатит, тяжелая рвота, профузный понос. 2) Кардиогенный: острый ИМ, острая митральная или аортальная недостаточность, разрыв межжелудочковой перегородки, свободной стенки левого желудочка, тампонада сердца. 3) Обструкпшвиый: ТЭЛА, напряженный пневмоторакс. 4) Перераспределительный: острая надпочечниковая недостаточность, анафилаксия, сепсис, нейрогенный шок, токсический шок. Цели лечения всех видов шока: > Насыщение гемоглобина кислородом > 90% > АД среднее > 60 мм рт. ст. > Диурез > 20 мл/ч > Психический статус: ясное сознание, ориентация в обстановке и времени > Устранение лактацидоза и кетоацидоза, рН крови 7,3-7,5 > Температура тела > 3 5°С Помощь при гиповолемическом шоке Интенсивное введение 0,9% NaCl или раствора Рингера с лактатом одновременно, при тяжелом шоке - по нескольким катетерам, до устранения артериальной гипотонии или, в случае геморрагического шока, до начала введения эритроцитарной массы. Используют следующие препараты (скорость инфузии меняют в зависимости от АД): > дофамин 10-20 мкг/кг/мин, > норадреналин 0,5-30 мкг/мин, > фенилэфрин 0,1-0,18 мг/мин; поддерживающая доза - 0,04- 0,06 мг/мин. Далее следует проводить радикальное лечение (устранение причины, вызвавшей шок). Помощь при кардиогенном шоке Лечение больных, у которых диагноз кардиогенного шока подтверждается данными инвазивного измерения АД и соответствующей клинической картиной, состоит в следующем: > начинают инфузию дофамина (3-5 мкг/кг/мин) или добутамина (3-10 мкг/кг/мин). Если эффект недостаточен, дозу увеличивают до 20-50 мкг/кг/мин (для дофамина) или до 20-40 мкг/кг/мин (для добутамина). Если и эта доза недостаточна, пробуют вводить оба препарата одновременно или к одному из препаратов присоединяют инфузию норадреналина в дозе 2-8 мкг/мин (суммарная доза должна составлять 2-8 мкг/мин, а не 2-8 мкг/кг/мин!). Изопротеренол при кардиогенном шоке противопоказан. Для больного с умеренной артериальной гипотонией (80-90 мм рт. ст.) бывает достаточно введения добутамина. При более выраженном снижении АД к терапии добавляют дофамин или норадреналин; > больного быстро доставляют в лабораторию ангиографии и предпринимают попытку устранить окклюзию коронарной артерии с помощью баллонной ангиопластики; > мобилизуют группу контрпульсации (внутриаортальной или наружной); больного консультирует кардиолог (если это не сделано ранее), а руководителя БИТ ставят в известность о наличии больного с кардиогенным шоком. Ряд авторов считает, что больным с кардиогенным шоком показаны сердечные гликозиды, диуретики и антикоагулянты; однако польза от этих средств при кардиогенном шоке сомнительна. При кардиогенном шоке часто оказывается эффективной внутриаорталь-ная или наружная контрпульсация. Некоторым больным с кардиогенным шоком показано неотложное коронарное шунтирование. Самые тяжелые больные с кардиогенным шоком или те из них, состояние которых не улучшилось в течение 24-48 ч от начала контрпульсации и проведения коронарной баллонной ангиопластики, должны быть направлены на оперативное лечение. Помощь при обструктивном шоке При ТЭЛА - тромболизис или, если тромболизис противопоказан, то - эм-болэктомия. При напряженном пневмотораксе - экстренное дренирование плевральной полости. Помощь при перераспределительном шоке Например, септический шок У Лечение инфекции. Проводят посевы мокроты, мочи и крови, рентгенографию грудной клетки, анализы крови и мочи. В зависимости от результатов обследования назначают антимикробные препараты и/или проводят хирургическое лечение. > Инфузиошюя терапия. В/в в течение 5 мин вводят 200 мл 0,9% НаС1 или раствора Рингера с лактатом. В отсутствие эффекта дополнительно вводят 1-1,5 л растворов за 20 мин. Если симптомы шока сохраняются, показан инвазивный мониторинг гемодинамики и введение 2-4 л инфузионных растворов за 1 ч. При тяжелом шоке, а также при отеке легких показаны вазопрессорные средства. > Вазопрессорные средства. Дофамин, 5-20 мкг/кг/мин в/в; в отсутствие эффекта добавляют норадреналин, 0,5-30 мкг/мин в/в, по возможности уменьшая дозу дофамина до «почечной» (2-4 мкг/кг/мин). > Ииотроппые средства. При низком сердечном выбросе к инфузии дофамина или норадреналина добавляют добутамин, 5-20 мкг/кг/ мин. В качестве дополнительной меры бывает эффективна внутриаортальная баллонная контрпульсация. > Прочие лекарственные средства. Кортикостероиды не показаны. Экспериментальные методы: применение больших доз налоксона, НСПВС, моноклональных антител к эндотоксинам и фактору некроза опухолей, антагонистов рецепторов интерлейкина-1 и антагонистов оксида азота. > Профилактика больничной инфекции: соблюдение правил асептики и антисептики при пункциях вен и работе с аппаратурой (при ИВЛ, внутриаорталыюй баллонной контрпульсации), тщательное мытье рук, изоляция биологических жидкостей и меры предупреждения воздушно-капельной передачи.
|
Последнее изменение этой страницы: 2019-03-31; Просмотров: 327; Нарушение авторского права страницы