Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


К.М.Фигурнов и его вклад в акушерство и гинеколог. В акушерстве: диагностика беременности, биологические методы диагностики



В акушерстве: диагностика беременности, биологические методы диагностики беременности

-показание для декретного отпуска

-( 1923 году создал школу урогеникологии)

- К. М. Фигурнов разработал и внедрил в клиническую практику в 1922 г. операцию — трансвагинальную позадилониую везико-пексию

 

 

Билет29

1 Трофобластическая болезнь. Этиология, классификация, клиника, лечение.-общий термин для спектра связанных с беременностьюпролиферативных аномалий, производных трофобласта.1простой пузырный занос.Гидропическя дегенерация ворсин, отек стромы, отсутствие сосудов, пролиферация эпителия трофобласта различной степени, отсутствие плода или эмбриона.Задержка, сомнительные признаки беременности, в 1 триместре часто маточные кровотечения, признаки гестоза, в 50 % - тека-лютеиновые кисты.Лечение – выскабливание, наблюдение, беременеть нельзя 2 года.2нвазивный пузырный занос.Изменения захватывают миометрий, могут вовлекаться сосуды.Лечение – экстирпация матки с последующим назначением химиотерапии.

Хориокарцинома.Злокачественное перерождение трофобласта и стенки матки. Метастазы гематогенным путем, в соновном яичники, надпочечники, почки, легкие, кости.Задержка – кровяные выделения. УЗИ: матка не соответствует сроку беременности, нафарширована сотами, повышение ХГ и ТБГЛечение – поддается химиотерапии, экстирпация матки с придатками после 40 лет.

Сначала пытаются лечить консервативно. Препараты платины, метотрексат – минимум 6 курсов. Если кровотечение не останавливается или есть метастазы или лютеиновые кисты – экстирпация матки с придатками.

 

 

2 Родовой травматизм матери.

Во время родов часто (до 20%) возникают травматические повреждения мягких родовых путей (вульвы, влагалища, промежности, шейки матки), в отдельных случаях встречается расхождение или разрыв лонного сочленения. При длительном прижатии тканей головкой плода к костям таза могут формироваться мочеполовые свищи. Тяжелейшими из родовых травм являются разрыв и выворот матки.

РАЗРЫВЫ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА

Клиническая картина

Разрывы вульвы и влагалища проявляются кровотечением разной интенсивности, которое начинается в конце периода изгнания, последовом или раннем послеродовом периоде. Интенсивность кровотечения может варьировать от незначительного до профузного (в случае повреждения клитора). Травма сводов влагалища может сопровождаться наружным или внутренним кровотечением, особенно при повреждении сосудов парава-гинальной и параметральной клетчатки. Опасность этого вида повреждений состоит в том, что травмированный сосуд «уходит» глубоко в клетчатку и может быть причиной образования обширных гематом (объемом до 1,5 литров и более).

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании тщательного осмотра в зеркалах мягких родовых путей в раннем послеродовом периоде.

Лечение

В случае разрыва стенок влагалища выполняют ревизию раны, при обнаружении кровоточащего сосуда, его захватывают зажимом и прошивают. Зашивание разрыва начинают с верхнего угла раны, накладывая отдельные кетгутовые швы. При разрывах в области клитора и наружного отверстия уретры используют атравматичный материал. В уретру целесообразно ввести металлический катетер для обеспечения контроля за наложением швов, чтобы избежать прошивания стенки уретры.

РАЗРЫВЫ ПРОМЕЖНОСТИ

Эти повреждения встречаются в 8—10%. У повторнородящих частота разрывов промежности в 2—3 раза реже, чем у первородящих. Возникновение разрывов промежности связывают с анатомо-функциональным состоянием родовых путей и техникой ведения родов.

Разрывы промежности чаще происходят:

—   у первородящих старшего возраста (вследствие снижения эластичности тканей);

—   при наличии рубца после предыдущего разрыва (рассечения) промежности;

—   у рожениц с высокой промежностью;

—   в момент прорезывания головки неблагоприятным размером (при разгибательных вставлениях);

—   при крупном плоде, недостаточной конфигурации головки, при переношенной беременности;

—   при быстрых и стремительных родах;

—   при выполнении операции наложения акушерских щипцов;

—   при неправильном оказании акушерского пособия (преждевременное разгибание головки, быстрое ее рождение во время потуги).

Разрыв промежности происходит в конце II периода родов, когда продвигающаяся головка плода осуществляет значительное давление на мягкие родовые пути. Происходит прижатие венозных сплетений, а следовательно, нарушение оттока крови и венозный застой, что визуально проявляется цианозом кожи промежности. Венозный застой приводит к выходу жидкой части крови из сосудов в ткани, вследствие чего кожа становится отечной и блестящей. Дальнейшее поступательное движение предлежащей части плода приводит к сдавливанию артерий, при этом кожа становится бледной. На коже появляются микротрещины. Если в этот момент не произвести рассечение промежности, происходит разрыв тканей.

Классификация

В зависимости от глубины и протяженности повреждения различают 3 степени разрыва промежности :

1 степень — разрыв задней спайки (небольшой участок кожи промежности и задней стенки влагалища); при этом мышцы промежности остаются неповрежденными.

2 степень — разрыв кожи промежности, стенки влагалища и мышц промежности (кроме наружного сфинктера прямой кишки).

III степень — вместе с разрывами указанных тканей повреждается сфинктер прямой кишки и передняя стенка прямой кишки.

Диагностика

Диагноз устанавливается при осмотре в зеркалах мягких родовых путей и обычно затруднений не представляет.

Лечение

Восстановлениецелостипромежности производят под местной либо проводниковой анестезией, в случае обширных разрывов используется внутривенная анестезия. Зашивание начинают с верхнего угла разрыва, последовательно сверху вниз накладывая отдельные кет-гутовые швы. Важным является соблюдение анатомического сопоставления тканей. Первоначально сшивают края раны влагалища, затем накладывают швы на мышцы, на кожу — отдельные шелковые швы. При разрыве промежности III степени сначала восстанавливают нарушенную стенку прямой кишки. Затем отыскивают концы разорванного сфинктера и сшивают их, после чего приступают к типичному зашиванию раны промежности.

Профилактикой разрывов промежности является бережное ведение родов, а в случае угрожающего разрыва про межности — своевременное выполнение перинеотомии или эпизиотомии.        

РАЗРЫВ ШЕЙКИ МАТКИ

Классификация разрывов шейки матки

Различают 3 степени разрывов шейки матки:1 степень — длина разрыва до 2 см,

2 степень — длина разрыва более 2 см, но он не доходит до свода влагалища,

3 степень — разрыв доходит до свода и переходит на него.

Клиническая картина

Разрывы шейки матки I степени обычно сопровождаются незначительным кровотечением. Более глубокие разрывы проявляются кровотечением, которое начинается после рождения плода. Интенсивность кровотечения зависит от диаметра травмированного сосуда. В некоторых случаях незначительное наружное кровотечение может сопровождаться интенсивным внутренним кровотечением. Такая ситуация возникает при разрыве III степени, когда он переходит на свод влагалища с вовлечением в процесс сосудов параметральной клетчатки и развитием профузного кровотечения.

Диагностика

Диагноз устанавливается во время осмотра шейки матки в зеркалах. Для лучшей визуализации шейку захватывают двумя окончатыми зажи-

мами через всю толщу тканей. Зажимы располагают на расстоянии 2 см друг от друга и перемещают их последовательно по окружности шейки матки таким образом, чтобы находящийся между ними свободный край был доступен осмотру.

Лечение

Разрывы шейки матки зашивают отдельными кетгутовыми швами, начиная с верхнего угла раны. Первый шов накладывают несколько выше места разрыва для обеспечения большей надежности гемостаза.

Разрывы шейки матки опасны не только возникновением кровотечения, но и развитием послеродового цервицита и восходящего инфицирования матки в послеродовом периоде. Если разрыв шейки матки не был обнаружен и зашит, то в отдаленном периоде могут формироваться рубцовые

деформации, выворот слизистой оболочки цервикального канала (экт-ропион), появление эктопии цилиндрического эпителия и других фоновых процессов для онкологической трансформации.

Профилактика разрывов шейки матки заключается в подготовке родовых путей к родам, особенно у первородящих старшего возраста и при перенашивании беременности, применении спазмолитиков и анальгетиков в родах, соблюдении правил наложения акушерских щипцов, регулировании темпа родовой деятельности.

РАЗРЫВ МАТКИ

Разрыв матки встречается в 0,05-0,1% от общего числа родов. У многорожавших женщин наблюдается в 10 раз чаще, чем у первородящих. Материнская смертность при этой патологии составляет 4—10%, а перинатальная — достигает 40-70%.

Классификация разрывов матки (по Л. С. Персианииову, 1954)

По времени происхождения

1.    Разрыв во время беременности,

2.    Разрыв во время родов.

По патогенетическому признаку

1.    Самопроизвольные разрывы матки

а)    типичные

—   механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой стенке матки)

б)    атипичные

—   гистопатические (при патологических изменениях стенки матки)

—   механико-гистопатические (при сочетании механического препятствия и изменений стенки матки).

2.    Насильственные разрывы матки

а)    травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма)

б)    смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения

нижнего сегмента).

По клиническому течению

1.    Угрожающий разрыв

2.    Начавшийся разрыв

3.    Совершившийся разрыв.

 По характеру повреждения

1.    Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость)

2.    Полный разрыв (проникающий в брюшную полость). По локализации

а)    Разрыв дна матки

б)    Разрыв тела матки

в)    Разрыв нижнего сегмента

г)    Отрыв матки от сводов.

Под гистопатическим фактором следует понимать совокупность морфологических изменений миометрия, возникающих как следствие:

—   полового инфантилизма и пороков развития (матка бедна мышечной тканью, ее эластичность значительно снижена),

—   дистрофических процессов после произведенных многократных выскабливаний (абортов),

—   воспалительных изменений (послеродовой, послеабортный эндометрит),

—   рубца на матке (после кесарева сечения, энуклеации миоматозного узла, перфорации матки), особенно в случае прикрепления плаценты в указанной области.

Под механическим фактором объединяют препятствия в родах, способствующие разрыву матки:

—   анатомически и клинически узкий таз,

—   крупный плод, многоплодная беременность,

—   нетоавильные вставления головки.

—   неправильные положения плода,

—   опухоли матки, особенно локализующиеся в области нижнего сегмента, рубцовые деформации шейки матки.

Все перечисленные факторы приводят к длительному, затяжному течению родов, часто с развитием слабости, либо дискоординации родовой деятельности. В этих условиях происходит значительное нарушение энергетического метаболизма мышечной ткани матки. Происходит «биохимическая травма матки», мышца ее становится дряблой, легко рвется.

 Угрожающий разрыв матки

Клиническая картина. Роженица ведет себя крайне беспокойно, жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в нижних отделах живота и пояснице, которые не купируются введением спазмолитиков. Родовая деятельность бурная, схватки частые, сильные, резко болезненные, вне схватки тонус матки остается высоким. Определяется болезненность при пальпации нижнего сегмента. При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается вверх, доходя иногда до уровня пупка. Горизонтальное направление его хода изменяется на косое. Нижний сегмент перерастянут значительно, матка приобретает форму  «песочных  часов» Нижний полюс головки плода нависает над лоном (положительный симптом Вастена), продвижение предлежащей части по родовому каналу отсутствует, появляется выраженная родовая опухоль на головке плода, отмечается отек краев маточного зева. Мочеиспускание обычно затруднено из-за прижатия головкой плода уретры к лонному сочленению.

. Начавшийся разрыв матки

Является следствием угрожающего разрыва матки. При этом схватки принимают судорожный характер, появляются кровянистые выделения.При пальпации матки определяется болезненность в области рубца. При локализации рубца в области нижнего сегмента необходимо проводить пальпацию над лоном, а при наличии указаний на корпораль-ное кесарево сечение — по средней линии живота вдоль всей передней стенки матки. Помощь в постановке диагноза оказывает ультразвуковое исследование. В норме при сонографии толщина миометрия в области рубца не должна быть менее 3 мм.

Разрыв матки по рубцу в родах

Разрыв матки по рубцу в родах чаще происходит в конце II периода. Симптоматика обычно стертая, интенсивность кровотечения может быть небольшой, особенно при разрыве, ограниченном областью старого рубца и не перешедшем на неизмененную мышцу. В раннем послеродовом периоде может развиться гипотоническое кровотечение.

Диагноз устанавливают на основе анамнеза, клинических данных и ручного обследования полости матки. Если повреждение стенки не было диагностировано сразу после родов, то при плановом ультразвуковом исследовании в послеродовом периоде возможно обнаружение гематомы в стенке матки

Лечение совершившегося разрыва матки

При совершившемся разрыве матки показана экстренная операция. Объем операции зависит от:

—   тяжести состояния женщины;

—   наличия признаков инфицирования;

—   локализации и величины разрыва;

—   возраста пациентки и реализации репродуктивной функции. При отсутствии признаков инфекции у женщин с нереализованной

репродуктивной функцией возможно зашивание разрыва матки. Показания к экстирпации матки:

—   разрыв матки в нижнем сегменте с образованием гематомы;

—   разрыв матки с переходом на шейку или своды влагалища;

—   отрыв матки от сводов влагалища;

—   наличие инфекционного процесса у роженицы;

—   развитие синдрома ДВС.

ВЫВОРОТ МАТКИ

В настоящее время выворот матки в родах встречается крайне редко (1:4000—1:40 000 родов), бывает самопроизвольным и насильственным. Обычно возникает в третьем периоде родов вследствие неправильного его ведения: потягивание за пуповину, погрешности в выполнении приемов выделения последа. Такая ситуация может возникнуть при чрезмерном давлении (прием Креде-Лазаревича) на дно расслаблен-

ной, гипотоничной матки. Выворот матки сопровождается болевым шоком (ущемление матки, отек).

Диагноз выворота матки затруднений не вызывает: из половой щели свисает ярко-красное мягкой консистенции образование, иногда на нем располагается плацента

Лечение выворота матки   

Проводят противошоковые мероприятия, в/в анестезию (кетамин, тиопентал, деприван), вводят спазмолитики (баралгин, спазган, атропин) и наркотические анальгетики (промедол), после чего приступают к вправлению матки. Операцию выполняют с соблюдением всех правил асептики. Врач обрабатывает руки, как перед хирургическим вмешательством, и надевает стерильный халат; операционное поле обрабатывается антисептиками, отграничивается стерильным бельем. После вправления матки влагалище тампонируют стерильным бинтом, назначают сокращающие матку препараты (метилэргометрин в/в после окончания операции, далее в послеродовом периоде окситоцин).

ТРАВМЫ СОЧЛЕНЕНИЙ ТАЗА

При беременности ткани связочного аппарата и лонного сочленения разрыхляются за счет повышения содержания гиалуронидазы. Чрезмерное расслабление соединений таза сопровождается рядом выраженных нарушений. В таком случае сильное давление предлежащей части на костное кольцо таза может вызвать расхождение лонных костей. Расхождение лонного симфиза на величину, большую 0,5 см. иногда встречается при родах крупным плодом, а также при узком тазе. Реже происходит разрыв связочного аппарата лонного сочленения, что обычно сопровождается кровоизлиянием. Эта тяжелая травма встречается при клинически узком тазе и нарушении техники наложения акушерских щипцов. Одновременно с разрывом лонного сочленения может происходить разрыв уретры, мочевого пузыря и клитора. Клиническая картина при расхождении лонных костей складывается из жалоб родильницы на боль в области лобка, особенно при разведении ног, согнутых в коленях и тязобедренных суставах. Пальпация лона резко болезненна, определяется отечность тканей и углубление между концами лобковых костей.

Диагностика травмы основана на клинике, данных УЗИ и рентгенографии костей таза

Лечение расхождения лонного сочленения

Терапия включает тугое бинтование таза, положение на щите (3—5 нед) или подвешивание в гамаке. Назначают препараты кальция, витамины, фонофорез с хлористым кальцием на область лонного сочленения, анальгетики. Местно с целью обезболивания используют фастум-гель. При безуспешной консервативной терапии выполняют остеосинтез.

ПОСЛЕРОДОВЫЕ СВИЩИ

Возникновение свищей в послеродовом периоде зависит от качества оказания акушерской помощи и в настоящее время встречается крайне редко. Наблюдаются следующие варианты свищей:

—   кишечно-влагалищные свищи

—   мочеполовые свищи, к которым относятся

 

•     пузырно-влагалищные,

•     шеечно-влагалищные,

•     уретровагинальные,

•     мочеточниково-влагалищные,

•     кишечно-влагалищные.

Наиболее распространены пузырно-влагалищные свищи. Они образуются вследствие длительного сдавления мягких тканей родового канала головкой плода, длительно стоящей в одной из плоскостей таза. Это наблюдается при клинически или анатомически узком тазе, аномалиях вставления и предлежания, крупном и гигантском плоде. Не-кротизированные участки тканей отторгаются на 5—7-й день, после чего отмечается постоянное выделение мочи из влагалища. Насильственные свищи чаще возникают после родоразрешающих операций

вследствие травмы мочевого пузыря при производстве кесарева сечения, реже — при наложении акушерских щипов.

Диагностика основана на клинических данных. Из дополнительных методов используют цистоскопию, внутривенную урографию, УЗ И.

Лечение оперативное.

Профилактика состоит в бережном ведении родов, при которых:

—   нельзя допускать длительного стояния головки плода в одной плоскости (более 2—3 часов);

—   необходимо следить за своевременным опорожнением мочевого пузыря.

Во время операции кесарева сечения необходимо оперировать анатомически. Для своевременной диагностики ранения мочевого пузыря необходим контроль диуреза во время операции (по постоянному катетеру). При появлении примеси крови в моче проводится тщательная ревизия мочевого пузыря. При подтверждении диагноза ранения выполняют зашивание повреждения стенки мочевого пузыря двумя рядами швов: первый ряд слизисто-мышечный, второй серозно-серозный. В сложных случаях следует привлекать урологов для оказания специализированной урологической помощи.

 

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-04-10; Просмотров: 281; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.047 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь