ПОЗДНИЕ ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННОСТИ.

 Термин поздний токсикоз беременности не верен, не современен. В настоящее время его называют ОРН -гестозом (ОПГ-гестоз): сокращение от О (oedema), P (proteinuria), H (hypertension). ОПГ (отеки, протеинурия, гипертензия) - эти симптомы появляются раньше чем во второй половине беременности. Автором этой триады симптомов является немецкий акушер Цантгемейстер.

Лабораторными исследованиями подтверждено, что ОРН симптомы появляются в 1 и в начале 2 половины.

Было установлено уменьшение объема циркулирующей плазмы уже во второй половине беременности. Повышение АД предшествует повышению гематокрита. Тромбоцитопения как симптом очень тяжелого гестоза появляется до симптомов ОРН. При доплерографии можно выявить нарушение кровотока в маточно-плацентарном круге кровообращения. Нарушение реологических свойств крови (повышение вязкости) может быть выявлено с 20 недель , а клиника может появиться после 32-36 недель. Применение доплерометрии может выявить нарушение кровобращения с 16 недели беременности: синдром задержки развития плода как симптом ОРН - гестоза. Можно предсказать гипотонию в 64%.

 Снижение синтеза простациклина наблюдается с 20 недели беременности у женщин у которых разовьется гестоз. Женщины с угрозой развития токсикоза имеют более высокое среднее давление.

 Среднее АД равно сист. АД + 2дистол.АД/ 3.

 Наиболее низкие цифры эстриола в моче дают информацию о риске развития ОРН-гестоза.

ГРУППЫ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ ОРН-ГЕСТОЗА:

1.    Женщины с заболеваниями почек.

2.    Женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы - гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония, пороки сердца.

3.    Женщины с эндокринопатиями и прежде всего ожирением и сахарным диабетом.

 

ПРЕТОКСИКОЗ.

 Характеризуется состоянием беременной женщины предшествующим гестозу, хотя не обязательно претоксикоз развертывается в токсикоз.

 ДИАГНОСТИКА ПРЕТОКСИКОЗА.

1.    Группа риска по развитию гестоза: тщательное диспансерное наблюдение, чем для женщин не имеющих соматической патологии.

2.    Выявление:

•     патологическая прибавка веса после 20 недели беременности при отсутствии видимых отеков.

•     Повышение диастолического давления более 90 мм.рт.ст

•     снижение пульсового давления до 30 и меньше.

•     Асимметрия АД на двух руках (измерять всегда надо на двух руках). Асимметрия более 10 мм.рт.ст .

•     функциональные пробы измерения АД: проба с поворотом - повернуть женщину на левый бок, на правый и если после этого изменение АД более чем на 20 мм.рт.ст то значит эта женщина войдет в группу риска.

•     Снижение суточного диуреза до 900 мл/сутки и менее. При этом определяется уменьшение удельного веса мочи.

•     Небольшая протеинурия.

•     Более высокие цифры среднего АД. Норма среднего АД 90-100 мм.рт.ст, если более 105 то это патология.

•     Лабораторные показатели (гемоглобин, гематокрит и т.д. см выше).

 

ЛЕЧЕНИЕ:

1.    Диета с ограничением солей натрия и с умеренным ограничением жидкости (1000 - 1200 мл в сутки). В настоящее время разгрузочные дни не назначаются.

2.    Режим. Должна быть обязательно отрегулирована двигательная активность и хороший сон. Обязателен прием седативных средств.

3.    Психопрофилактическая подготовка. Беременность и роды всегда являются стрессом поэтому показаны беседы с беременной женщиной, физические упражнения, плавание, рефлексотерапия).

4.    Прием антиаггрегантом для улучшения маточно-плацентарного кровообращения (трентал таблетки по 0.1, курантил таблетки по 0.025, компламин).

5.    Кислородотерапия с эклетроаналгезией для регуляции корковой нейродинамики, сосудистого тонуса.

6.    Витамины для улучшения метаболизма в тканях: гиндевит, витамин Е, метионин, глутаминовая кислота, витамин С, рибофлавин, никотиновая кислота.

7.    Для снижения проницаемости сосудистой стенки - аскорутин, галаскорбин, глюконат кальция.

8.    При патологической прибавке веса: мочегонные чаи, оротат калия, спазмолитики (дибазол, папаверин), антигистаминные средства.

9.    Препараты аспирина 60 мг/сутки начиная с 13 недели беременности у женщин из группы риска по развитию гестоза. Применение в таких доза основано на том что аспирин способствует выделению простациклин (естественного вазодилататора и антиаггреганта). Превалирование простациклина над тромбоксанами есть профилактика спазма сосудов.

10.  Препараты кальция. У женщин с артериальной гипертензией имеет место повышение содержания кальция в клетках, что ведет к вазоконстрикции, а в плазме концентрация кальция уменьшается. Поэтому прием 2 г соли кальция в сутки начиная с 20 недель беременности широко применяется в США. Можно применять рыбий жир который содержит большое количество витаминов и кальция.

 

ОРН-ГЕСТОЗ.

ПАТОГЕНЕЗ ГЕСТОЗА.

 Частота гестоза остается высокой - 8-12% от всех беременных. Гестоз рассматривается в настоящее время как синдром дезадаптации и развивается прежде всего у женщин имеющих соматическую патологию: явную или проявляющуюся на фоне беременности.

 Гестозы чаще всего развиваются у первобеременных женщин непрошедших программу беременности, поэтому самые тяжелые осложнения связанные с гестозом (летальность в том числе) развиваются в большей мере у них. У повторнородящих гестозы также развиваются но они уж носят характер не чистых гестозов, а сочетанных поскольку перенесенный первый гестоз оставляет свою реакцию в организме и может уже дальше проявляться гипертонической болезнью, хроническим пиелонефритом.

 Особенности современного течения: длительное течение, на фоне стертой картины, у 15% отсутствие эффекта от лечения, волнообразное течение.

Этиологическим фактором является плодное яйцо. Вылечить гестоз нельзя без прерывания беременности - или кесарева сечения, или родов через естественные родовые пути, родовозбуждения.

Основные моменты патогенеза гестоза:

1.    генерализованный спазм сосудов. К этому спазму приводят:

•     нарушение гипоталамических центров регуляции сосудистого тонуса что чаще всего имеет место у женщин с неустойчивой нервной системой, вегето-сосудистой дистонией, страдающих гипертонической болезнью.

•     Гиповолемия развивается в результате

•     высокой проницаемости сосудистой стенки, которая в принципе является нормой беременности - она нужна для лучшего обменного процесса между матерью и плодом. Но когда проницаемость становится патологией , то жидкость устремляется в ткани из сосудистого русла.

•     Повышенная гидрофильность тканей беременной.

•     Нарушение водно-солевого обмена в сторону повышения натрия в тканях в результате нарушения натриево-калиевого насоса.

•     Гипопротеинемия.

 Таким образом развивающуюся гипертензию во время гестоза надо рассматривать как компенсаторную реакцию , и она является клинической манифестацией гестоза (морфологические изменения уже давно идут). Гиповолемия развивается постепенно и поэтому когда мы уже имеем гипертензию это уже яркая демонстрация гестоза.

Генерализованный спазм приводит к гипоксии, и гипоксическим состояниям которые касаются всех органов и тканей: гипоксия почек, мозга, печени, плода. Нарушаются все виды обмена - белок в организме всегда расходуется на рост плода, а в условиях гипоксии гипопротеинемия усугубляется и поэтому ребенок развивающийся в условиях гипоксии и гипопротеинемии будет гипотрофичным (гипотрофия плода считается признаком тяжелого гестоза).

Отеки:

Развитию отеков способствует:

•     гипопротеинемия

•     высокая гидрофильность тканей

•     нарушение водно-солевого обмена

•     высокая проницаемость.

 Протеинурия (гиалиновые цилиндры) возникают за счет:

•     высокой проницаемости клубочков

•     снижения концентрационной способности почек

•     гипоксии почек

 Для беременности вообще свойственно повышение секреции АДГ, оксикортикостероидов и альдостерона. При гестозах еще более выражено выделение АДГ и альдостерона и это усугубляет развитие отеков.

 Гипоксия почек, спазм почечных сосудов приводит к дополнительному выбросу ренина и повышени соответственно АД. Гиповолемия способствует нарушению реологических свойств крови в сосудах происходит феномен sludge эритроцитов, нарушается капиллярный кровоток (страдает микроциркуляция). В тканях может появляться мелкоточечные и обширные кровоизлияния. При этом стандартные пробы на свертываемость могут не показать отклонений, но более углубленное исследование коагулограммы и прежде всего продуктов деградации фибриногена будет являться очень важным скрининговым тестом для определения тяжести гестоза. Тромбоцитопения (может появляться уже с 20 недели ) является очень важным прогностическим тестом в отношении течения гестоза. Таким образом вся развивающаяся патогенетическая цепочка может приводить к клиническим проявлениям: печеночная недостаточность, ОПН, клиника миокардиодистрофии, нарушение маточно-плацентарного кровообращения.

ОСЛОЖНЕНИЯ (САМЫЕ ТЯЖЕЛЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ):

1.    эклампсия

2.    кровоизлияние в мозг

3.    преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты

4.    ОПН и печеночная недостаточность

5.    отек мозга

6.    гипотрофия плода

7.    отслойка сетчатки

Обследование которое должно пройти каждая женщина для уточнения тяжести гестоза:

1.    Клинический анализ крови: обратить внимание на гемоглобин, гематокрит, СОЭ, количество эритроцитов, тромбоцитов.

2.    Определение функции почек: суточный диурез, при тяжелой преэклампсии - определение почасового диуреза, проба Зимницкого, Нечипоренко. Обратить внимание на удельный вес, количество белка, наличие гиалиновых цилиндром.

3.    Проверка функции печени на основе биохимического анализа крови: коагулограмма, количество белка, печеночный ферменты.

4.    Определение состояния сердечно-сосудистой системы - цифры АД, пульс, ЭКГ (признаки миокардиопатии).

5.    Осмотр глазного дна (установить степень ангиопатии сетчатки).

6.    ЭЭГ.

7.    Доплерография, УЗИ (определение толщины плаценты, степени зрелости (при гестозе превышен срок гестации) мелкоточечные кровоизлияния в плаценту, определение степени гипотрофии плода.

 Диагноз ставят на основе лабораторных данных, клинических проявлений, а также по этим критериям судят о тяжести гестоза.

 

Основные осложнения гестоза:

1.    эклампсия как наиболее тяжелая форма

2.    кровоизлияние в мозг с последующим отеком и мозговой комой.

3.    Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

4.    ОПН

5.    Печеночная недостаточность.

6.    Развитие полиорганной недостаточности.

 При гестозе ухудшаются показатели перинатальной смертности и заболеваемости. Гестоза является основной причиной материнской смертности.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕСТОЗА.

I 1. Ранние токсикозы беременных.

2. Поздние токсикозы беременных.

II 1. Чистые поздние токсикозы которые развиваются у соматически здоровой женщины.

2. Сочетанные гестозы - осложнения развивающиеся на фоне предшествующей экстрагенитальной патологии.

III 1. Моносимптомные гестозы, когда имеется или водянка беременных, или гипертония беременных.

2. Полисимптомные гестозы: нефропатия 1,2,3, преэклампсия, эклампсия. Проявляются триадой Цантгемейстера: отеки, гипертония, протеинурия. В зависимости от величины этих симптомов различают степени тяжести гестоза.

 

Старая классификация:

•     водянка беременных

•     отеки 1 ст. ( на нижних конечностях)

•     отеки 1 ст. (на нижних конечностях и на брюшной стенке)

•     отеки 3 ст. (генерализованные отеки)

•     анасарка (бывает очень редко).

 В зависимости от цифр Ад имеется градация. Сами по себе величины важны, но также важны исходные величины давления (например при вегетососудистой дистонии по гипотоническому типу - при гестозе давление будет 120/80).

 

 НЕФРОПАТИЯ 1. Небольшие отеки, умеренная гипертония (не превышающая 15% от исходного уровня), белок до 1 г/л/сутки. Осмотр глазного дна - неравномерный калибр сосудов.

 

НЕФРОПАТИЯ 2. Выраженные отеки на нижних конечностях и брюшной стенке, АД на 40% выше исходного уровня (150/90 и более), белок в моче 1-3 г/л. При осмотре глазного дна: симптомы отека сетчатки.

 

НЕФРОПАТИЯ 3. Генерализованные отеки, АД выше 150/90 ( то есть более 40 от исходного уровня). Суточная потеря белка 3 г/л и более, в моче появляются гиалиновые цилиндры, имеется резкое снижение диуреза. Глазное дно: дистрофические нарушения и могут появляться кровоизлияния.

 

ПРЕЭКЛАМПСИЯ. Гипертензия, отеки, протеинурия + появление субъективных жалоб в виде: головная боль, ухудшение зрения (появление мушек перед глазами), боли в эпигастральной области. Головные боли и ухудшение зрения связаны с начинающимся отеком головного мозга, боли в эпигастральной области связаны с появлением мелкоточечных кровоизлияний в области слизистой желудка, кишечника, а также имеют центральное происхождение в связи с начинающимся отеком головного мозга из-за этого: появление жалоб беременной при больших сроках беременности на тошноту особенно в летне-осенний период когда врачи расценивают рвоту как отравление и назначают промывание желудка, что категорически запрещено.

 При преэклампсии не обязательно иметь самые высокие показатели ОРН. Все дело в том, что выраженность этих симптомов различна: может быть высокий белок в моче, почти нормальное АД; или генерализованные отеки и нормальное АД. То есть какой-либо связи между симптомами ОРН нет. Это связано с тем преморбидным фоном на котором развивается токсикоз: если женщина страдала заболеваниями почек у нее будут преобладать отеки или повышение АД. Если женщина страда вегето-сосудистой дистонией или гипертонической болезнью у нее выраженность протеинурии и отеков будет меньше чем артериальная гипертензия.

 

ЭКЛАМПСИЯ. Характеризуется появлением судорожного припадка. Сначала появляется судорожная готовность: фибриллярные подергивания мышц лица, конечностей, которые переходят в тонические затем в клонические судороги. Может иметь место большой судорожные припадок. В четвертой стадии припадка - разрешение этого припадка: припадок может закончиться относительно благополучно то есть женщина вернется в сознание, или перейти в постэкламптическую кому с гипоксическим отеком мозга.

 

 В этой классификации много плюсов, но есть современная классификация предложенная ВОЗ:

1.    Водянка беременных и гипертония беременных.

2.    Преэклампсия легкая.

3.    Преэклампсия тяжелая.

 

Легкая преэклампсия это нефропатия 1, преэклампсия тяжелая (нефропатия 2,3 и преэклампсия).

 То есть эта классификация настраивает врача на то, что нефропатия является тяжелыми проявлениями (морфологические проявления намного опережают клинические).

 

 Для оценки тяжести гестоза предложены различные шкалы: в основе которых триада Цантгемейстера ,где каждый симптом оценивается по баллам. Некоторые включают в показатели: суточный диурез, субъективные жалобы, гипотрофию плода. Определяется индекс токсикоза.

 Самой распространенной является шкала Пеллер: выраженность отеков, прибавка массы тела, протеинурия, АД, суточный диурез, субъективные жалобы. Подсчитывают баллы.

 Шкала Репина: то же самое + состояние глазного дна.

 При легкой преэклампсии - ангиопатия с расширенными венами и суженными артериями. Тяжелая преэклампсия - сужение артерий и вен, преэклампсическое состояние - отек сетчатки.

Прибавка массы не более 12 кг, но в зависимости от типа телосложения: при нормальной телосложении прибавка 9-10 кг, у гипостеников - 11-12 кг, у гиперстеников не более 8-9 кг.

Таким образом диагностика токсикоза идет на основании триады Цантгемейстера и лабораторных данных (снижение диуреза, наличие белка и цилиндром в моче, увеличение креатинина и мочевины, изменения печеночных проб; нарушение маточно-плацентарного кровообращения, данные УЗИ - гипотрофия, количество тромбоцитов - как прогностический критерий).

 

ЛЕЧЕНИЕ.

ПРИНЦИПЫ.

1.    Лечебно-охранительный режим (разработан проф. Строгановым В.В. - предложил у женщин с гестозом применять хлоралгидрат и морфий, в родах у женщин с гипертензией проводилось внутривенное введение морфия и хлоралгидратной клизмы и в полусонном состоянии женщина рожала. В настоящее время этого не применяют). Женщина с тяжелым гестозом должна находится в помещении, где тихо, тепло и темно ( правило 3Т). Какова бы не была тяжесть гестоза лечебно-охранительный режим обязательно соблюдать дома и в стационаре эмоциональный покой, доброжелательное отношение близких людей, регуляция сна и отдыха, умеренная физическая нагрузка, седация (успокоительные чаи, таблетированные препараты - реланиум, нозепам). При легкой преэклампсии эти препараты могут быть назначены перорально, внутримышечно. При тяжелой преэклампсии введение внутримышечно и внутривенно. Нейровегетативная блокада показана при тяжелой преэклампсии и эклампсии: дроперидол, седуксен (реланиум), пипольфен (димедрол) = ДСП.

2.    Снятие генерализованного спазма сосудов:

•     борьба с гиповолемией.

•     Применение гипотензивных и спазмолитических средств центрального и периферического типа действия.

 

 Инфузионная терапия: белковые и коллоидные препараты не используют потому что в условиях высокой проницаемости сосудистой стенки введение этих препаратов приводило к тому что эти белки уходили в ткани забирая за собой воду из сосудистого русла еще более усугубляя гиповолемию. Эти препараты используются при доказанной гипопротеинемии и под прикрытием препаратов укрепляющих сосудистую стенку: витамин С, аскорутин, препараты кальция. Объем инфузионной терапии не должен превышать 600-800 мл , должен включать в основном солевые растворы, которые очень быстро восполняют ОЦЖ и также быстро покидают сосудистое русло, но в этот промежуток мы можем активно действовать гипотензивными препаратами.

 Инфузионная терапия проводится под контролем почасового или суточного диуреза, и должна включать:

•     солевые растворы

•     гипотензивные средства

 Гипотензивные средства обладают периферическим или центральным механизмом действия.

•     Препараты раувольфии (резерпин, раунатин) не нашли широкого применения. Применяются в основном у тех, кто страдает гипертонической болезнью, и тех кто нашел поддерживающую дозу до беременности. Дозы уменьшить перед родоразрешением.

•     Препараты широкого применения: метилдофа, допегит - препарат номер один при гипертензивной форме особенно у женщин с гипертонической болезнью - является центральным стимулятором альфа-2-адренорецепторов. Применяют по 125 мг 3 раза в день.

•     Дроперидол (также центрального действия) 20-40 мг 2-3 раза в сутки. Пользуются не как каждодневным препаратом, а при экстренной помощи.

•     Ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин, бензогексоний, имехин). Должны применяться дробно с определением индивидуальной чувствительности 0.5-1 мл внутримышечно, чаще внутривенно. Ганглиблокаторы могут быть применены только в том случае если была проведена уже инфузионная терапия потому что они могут привести к неуправляемой гипотонии , и в условиях гиповолемии очень трудно вывести женщину из гиповолемического шока. Ганглиоблокаторы чаще используются в родах, но нам нужна управляемая нормотония.

У всех женщин с гестозом не надо добиваться нормальных цифр АД потому что маточно-плацентарное кровообращение будет страдать так как привык к более высоким цифрам АД.

•     Бета-адреномиметики (партусистен, бриканил, алупент) используются не так широко так как гипертензия является противопоказанием для их применения.

•     Спазмолитики периферического действия нашли широкое применение:

 Sol. Dibasoli 0.5% 2 ml

 Sol. Papaverini 2% 2 ml

 Sol. Gangleroni 1.5% 2 ml

 Sol. Methacini 0.1 % 1 ml

 Дибазол и папаверин - дежурные препараты. Лучше их чередовать. Например:

 в 12 часов дибазол 1% 4-6 мл

 в 14 часов папаверин 2% 2-4 мл

 в 16 часов дибазол

 в 18 часов папаверин

 в 20 часов дибазол

 в 22 папаверин

 Такая “вилка” позволяет держать сосудистый тонус под контролем.

 Препаратом выбора является сульфат магнезии. Лучше этого препарата для лечения гестоза нет так как магнезия обладает очень большим спектром механизмов действия:

1.    Седативное действие, в больших дозах - наркотическое действие. Угнетает дыхательный центр.

2.    Противосудорожное действие так как угнетает передачу нервно-мышечного возбуждения то есть обладает курареподобным действием.

3.    Гипотензивное действие так как тормозит реакцию сосудов на прессорные субстанции. Снимает спазм артериол, снижает периферическое сопротивление сосудов, увеличивается МОК, уменьшая тахикардию.

4.    Увеличивает диурез.

5.    Уменьшает внутричерепное давление.

6.    Не оказывает отрицательного действия на плод.

Схема введения магнезии внутримышечно по Бровкину.

 24 грамм сухого вещества нужно ввести в течение суток. 3 инъекции через 4 часа 24 мл 25% магнезии, последняя инъекция через 6 часов. Через 12 часов можно повторить эту схему.

 

 При лечении магнезией необходимо следить:

1.    частота дыхания с тем чтобы во время уловить наркотическое воздействие.

2.    Состояние сухожильных рефлексов: если только они подавлены значит близок порог наркотического воздействия.

3.    Величина почасового диуреза. За 4 часа введения диурез должна быть не меньше чем 100 мл.

 Магнезия применяется потому что было доказано что у женщин с гестозом (особенно у тех у кого приближается припадок эклампсии) концентрация ионов магния меньше.

 Американская схема (Причарда, 1975). Внутривенно со скоростью 1 г/мин вводится 20 мл 20% раствора магния сульфата ( то есть одномоментно вводится 4 г сухого вещества), потом сразу же внутримышечно в обе ягодицы 50% раствор 10 мл ( 10 г сухого вещества). Через 4 часа внутримышечно вводят поддерживающие дозы по 10 мл 50% раствора. Под контролем уровня магния в крови, состояния сухожильных рефлексом, дыхательной функции, почасового диуреза.

Разработано много модификаций внутривенного введения по типу схемы Бровкина: 20-24 мл 25% через 4 часа + обязательно спазмолитики.

 

В комплексное лечение гестоза должно обязательно входить увеличение диуреза:

•     эуфиллин в зависимости от тяжести

•     Лазикс для борьбы с отеками беременных не применяется так как он усугубит гиповолемию (не действует на внуритканевой отек). Применяют только в случае появления симптомов отека головного мозга и эклампсии на фоне инфузионной терапии.

Терапия , направленная на улучшение маточно-плацентарного кровообращения: спазмолитики, препараты улучшающие реологические свойства крови - трентал, курантил, сигетин, витамины - витамин С, группы В.

При миокардиодистрофии и выраженной тахикардии - обзидан, анаприлин, кокарбоксилаза, нитросорбид.

Индуктотермия околопочечной области, витамин В12 в больших дозах.

 

В общем принципы лечения можно сформулировать так:

1.    лечебно-охранительный режим

2.    борьба с генерализованным спазмом, гиповолемией, высокой проницаемостью сосудистой стенки.

3.    Нормализация белкового и водно-солевого обмена.

4.    Коррекция нарушений которые всегда есть при гестозе.

 

 Лечение гестоза всегда проводится под контролем:

1.    цифр АД.

2.    Суточного диуреза, почасового диуреза в тяжелых случаях.

3.    Биохимических показателей, особенно тромбоцитов.

 

 Главное определиться со временем и скоростью родоразрешения. У 15% беременных с гестозом терапия неэффективна. То есть необходимость досрочного родоразрешения:

•     при длительном вялотекущем токсикозе, не поддающемуся терапии

•     тяжелой преэклампсии

•     нарушение жизнедеятельности плода (внутриутробная гипоксия)

Если мы имеем зрелые родовые пути и если есть преэклампсия то надо делать родовозбуждение с досрочной амниотомией: проводится амниотомия, женщина переводится в родильное отделение и намечается план ведения.

 Если родовые пути незрелы, течение гестоза вялое или наоборот яркое - родоразрешение путем кесарева сечения. Кесарево сечение показано при:

1.    эклампсии

2.    отеке сетчатки диагностируемой окулистом

3.    ОПН и печеночная недостаточность

4.    после припадка развившаяся постэкламптическая кома

 

 Особенности ведения родов через естественные родовые пути:

наличие болезненных схваток всегда приводит к обострению гестоза в родах, поэтому надо применять.

ПЕРВЫЙ ПЕРИОД.

1.    Обезболивание (промедол, фентанил) , перидуральная анестезия - гипотензивное действие, расслабляет шейку матки, улучшает маточно-плацентарное кровообращение.

2.    Гипотензивная терапия внутривенно струйно - дибазол, папаверин, внутримышечно пентамин дробно, клофелин (седация, гипотензивное , обезболивающее действие), нитроглицерин подъязычно.

 

ВТОРОЙ ПЕРИОД.

 Наибольшая вероятность припадков и других осложнений. Внутривенно вводят ганглиоблокаторы капельно - управляемая нормотония (имехин, пентамин). В зависимости от состояния плода и матери второй период должен быть укорочен перинеотомией или наложением выходных или полостных акушерских щипцов.

 

ТРЕТИЙ ПЕРИОД.

 С тщательной профилактикой кровотечения. Так как уже есть хроническая стадия ДВС. Внутривенно капельной окситоцин, метилэргометрин , в момент прорезывания головки.

 

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭКЛАМПСИИ.

1.    В момент припадка: роторасширитель, освободить дыхательные пути.

2.    Когда появляется дыхание: закисный наркоз, или фторотановый. Эфир применять нельзя так как он дает фазу возбуждения что может провоцировать припадок.

3.    Терапия направлена на профилактику следующего припадка. ДСП, инфузионная терапия, гипотензивные средства, мочегонные, седативные препараты.

4.    Если развился припадок то необходимо ИВЛ (эндотрахеальный наркоз) и делают кесарево сечение. После кесарева сечения производят коррекцию гемодинамических показателей.

 

В послеродовом период как правило АД снижается, улучшается функция паренхиматозных органов. Но иногда гестоз оставляет след в виде гипертонической болезни, заболеваний почек ( то есть беременность выявила скрытую патологию). Гестоз как правило у первородящих, у повторнородящих гестоз только при сочетанной патологии.

 

3.Диспансеризация организуется врачом части и проводится по плану диспансеризации военнослужащих на общих основаниях, определенных приказом Министра обороны РФ с обязательным полным осмотром акушером-гинекологом не реже 1 раза в год. Результаты диспансеризации заносятся в медицинскую книжку.    

В зависимости от результатов гинекологического обследования выделяют три группы военнослужащих-женщин для дальнейшего диспансерного наблюдения: здоровые, практически здоровые, больные.

I группа - здоровые или имеющие некоторые функциональные нарушения, не влияющие на работоспособность, без тенденции к прогрессированию. Эта группа может проходить диспансерный осмотр у акушера-гинеколога 1-2 раза в год.

II группа - практически здоровые женщины, т.е. имеющие заболевания хронического характера без нарушения или с незначительным нарушением функций органов и систем, но не снижающие работоспособность (больные с бесплодием, имеющие хронические заболевания гениталий со стойкой ремиссией, с предопухолевыми и доброкачественными заболеваниями половых органов (бессимптомная миома), женщины, перенесшие гинекологические операции и имеющие внутриматочные контрацептивы, беременные до 30 недель при неосложненном течении беременности). Диспансерный осмотр этой группы женщин должен проходить не менее 2 раз в год. Кроме того, к этой группе относят женщин, работающих с источниками ионизирующих излучений и компонентами ракетного топлива.

III группа - имеющие хронические заболевания с умеренным или выраженными нарушениями функции органов и систем. В эту группу относятся военнослужащие-женщины с выраженными нарушениями менструальной функции и эндокринной системы, с доброкачественными новообразованиями половых органов, сопровождающимися анемией, стойким болевым синдромом, со злокачественными опухолями, беременные при беременности более 30 недель, находящиеся на военной службе, беременные относящиеся к группе повышенного риска.

 Женщины, отнесенные ко II группе, и получившие рекомендации врача-гинеколога для амбулаторного лечения, по окончанию его должны быть повторно осмотрены специалистом.

 Женщины из III группы, как правило подлежат лечению в стационаре.

 

 

 

⇐ Предыдущая23242526272829303132

Поделиться: