К резистентным формам ОНЛЛ относят:

1. Случаи ОНЛЛ, если не удается добиться ремиссии после 2-го индукционного курса по одной из четырех программ

2. Малопроцентная форма ОЛ

3. Вторичные лейкозы

Основой лечения резистентных форм является цитозар в высокой дозе 3 г/м²  2 раза в день в течение 4-6 дней (8-12 доз), вводится в/венно за 1-3 часа. Если монотерапия неэффективна, то высокие дозы цитозара в сочетании с L-аспарагиназой, рубомицином, амсакрином, вепезидом, идарубицином, митоксантроном.

 

Проводится больным с ОЛ дезинтоксикационная терапия, которая улучшает общее состояние больных и переносимость цитостатической терапии. Используют изотонический раствор натрия хлорида 0,5л, 5% р-р глюкозы, р-р Рингера -0,5л, 10% р-р альбумина 100-150 мл.

Противорвотная терапия. Тошнота и рвота могут быть как проявления ОЛ, так и частым осложнением цитостатической химиотерапии. В клинике используется 3 препарата: н а в о б а н (трописетрон), з о ф р а н (ондансентрон, осетрон), к и т р и л (гранисертрон). Перед введением цитостатиков вводят эти препараты в/венно: навобан (5мг), зофран (8мг), китрил (3мг) в 1-е сутки, последующие 5 дней перорально по 1-2 таблетки. Кроме них можно применять нейролептики, антигистаминные средства, препараты центрального действия.

У больных ОЛ с бластемией в периоде интенсивной программной химиотерапии происходит лизис бластов, лейкоцитов, выделение значительного количества пуриновых соединений, резкое повышение содержания в крови мочевой кислоты с отложением ее кристаллов в почках и мочевыводящих путях. Для предотвращения так называемого "бластного лизиса" назначают препараты, выводящие соли мочевой кислоты (этамид) и тормозящие ее синтез (аллопуринол, милурит). Приступать к лечению аллопуринолом лучше при повышении мочевой кислоты в крови более 0,3 г/л. Следует употреблять большие количества щелочных жидкостей в целях предупреждения выпадения кристаллов мочевой кислоты.

Трансплантация костного мозга (ТКМ), основанный на принципиально новых факторах воздействия на опухоль (супердозированное химиорадиовоздействие, феномен трансплантат против лейкоза). Для проведения аллогенной ТКМ необходим определенный отбор больных с учетом варианта, фазы, особенностей течения ОЛ, статуса и возраста пациента. Поскольку лучшими донорами КМ признаны Н L А-совместимые, ареактивные в смешанной культуре лимфоцитов, родные братья и сестры, которые есть приблизительно у 40% больных ОЛ, очевидно, что аллогенная ТКМ может быть методом лечения ограниченного круга пациентов. Оптимальный вариант - ТКМ однояйцевого близнеца, чаще используют доноров с 35% совпадениями по Аg Н L А. Аллогенная ТКМ показана при неблагоприятных формах ОМЛ в период 1-й ремиссии (предшествующая миелодисплазия, монобластный, мегакариобластный ОЛ, эритромиелоз, вторичный после предшествующей лучевой и химиотерапии) и при первичной резистентности. Аллогенная ТКМ показана при ОЛЛ с факторами риска  (Ph-позитивный, null-вариант, большая медиастинальная масса, лейкоцитоз выше 30 × 10⁹/л, возраст старше 35 лет, время достижения ремиссии больше 4 нед.). Длительная выживаемость в случае ПХТ при этих формах крайне низка - 5-10%. ТКМ аутологичного, заготовленного в период 1-й или 2-й ремиссии, может улучшить прогноз у данных больных. Аллогенная ТКМ позволяет добиться 5-летней выживаемости у 60%, аутологичная у 35-40%. Переносимость аллогенной ТКМ плохая, смертность 20-25%, аутологичная ТКМ переносится легче, смертность ниже (10%), но ниже и эффективность (50% рецидивов). Реакция "Трансплантат против хозяина" (РТПХ) - главное препятствие при ТКМ. Развивается вследствие пересадки Т-лимфоцитов донора, бывает острой (через 20-100 дней) и отсроченной (через 6-12 мес.). Органы-мишени: кожа (дерматит), ЖКТ (диарея) и печень. Для лечения используют комбинации преднизолона, циклоспорина и азатиоприна.

  Профилактика и лечение инфекционных осложнений:

* Изоляция больных (L < 1,0 ´ 10⁹/л, гранул. < 0,5 ´ 10⁹/л). При резком падении уровня гранулоцитов в крови больного помещают в асептическую палату.

* Обработка палаты, предметов. Палату в течение суток облучают УФ-лампами, убирают с применением антисептических растворов. Больного ежедневно переодевают в стерильное белье. Гигиена персонала. Персонал входит в палату в масках, бахилах, шапочках. Обработка пищи (исключить свежие фрукты и овощи, все продукты, не подвергаемые обработке; цветы - запретить). Обработка полости рта. Санация слизистой оболочки ЖКТ проводится с помощью неадсорбируемых антибактериальных средств. Уход за катетером

 Лечение анемии

Показания к переливанию эритроцитарной массы:

1. падение уровня гемоглобина ниже 80 г/л и эритроцитов ниже 2,5 х10¹²/л

2. появление циркуляторногипоксических нарушений - одышки, тахикардии

Лучше переливать 3-5 кратно отмытые эритроциты или размороженные отмытые эритроциты; желательно переливаемые эритроциты облучать в дозе 1500 рад.

 Лечение геморрагического синдрома

Показания к переливанию тромбоцитарной массы:

¨ тромбоцитопения < 20 ´ 10 ⁹/л

¨ геморрагии на коже, локальные и висцеральные кровотечения

¨ даже небольшие оперативные вмешательства

¨ кровотечения при ДВС-синдроме

Средняя лечебная доза 4-5 единиц тромбоцитарной массы, полученной от одного больного. Единица тромбоцитарной массы - это количество тромбоцитов, полученных из 400-500 мл донорской крови, обычно это 0,5-0,9 ´ 10¹¹/л тромбоцитов. Гемостатический эффект может сохраняться 2-7 дней. Для борьбы с геморрагическим синдромом также вводится в/венно струйно 400-600 мл свежезамороженной плазмы.

 Лечение цитостатической болезни

Основные клинические проявления: гранулоцитопения и связанные с ней инфекционные поражения; тромбоцитопения и геморрагический синдром; септицемия с лихорадкой, интоксикацией без очагов воспаления; некротическая энтеропатия; эпиляция; токсический гепатит.

Основные лечебные мероприятия:

1. Профилактика и лечение инфекционных осложнений

2. Лечение некротической энтеропатии:

· Полное голодание, разрешается пить только кипяченую воду. Срок голодания 1-3 дня, но можно продлить до 7-10 дней. Лекарства внутрь не назначают.

· обработка ротовой полости

· парентерально назначаются антибиотики широкого спектра действия

3. Лечение компонентами крови: лечение анемии, геморрагического синдрома (см. выше). Переливание лейкоцитарной массы при агранулоцитозе в настоящее время не производится.

4. Лечение колониестимулирующими факторами (КСФ). КСФ - это цитокины - гликопротеины, регулирующие пролиферацию, созревание и биологическую активность клеток крови. Два из них - гранулоцитарно-макрофагальный КСФ (ГМ-КСФ), выпускаемый под названием "Лейкомакс" (молграмостим) и гранулоцитарный КСФ (Г-КСФ), выпускаемый под названием "Лейпоген" (филграстим) и гликолизированный Г-КСФ (ленограстим, граноцит) широко используются в клинике для борьбы с нейтропенией, а также с целью предупреждения миелосупрессии при интенсификации химиотерапии.

Прогноз. Результаты терапии ОЛЛ у взрослых менее благоприятны, чем у детей. Тем не менее, в настоящее время полная ремиссия достигается у 75-80% взрослых больных, но всего 30-40% из них переживают 5-летний рубеж без рецидива, т.е. лишь у 20-25% от общего числа заболевших можно говорить об онкологическом выздоровлении. Это объясняется отличительными особенностями ОЛЛ у взрослых: более высокая частота хромосомных аберраций, чем при ОЛЛ у детей; реже определяются ранние пре-В-варианты; чаще выявляются миелоидные антигены на мембране опухолевых клеток; чаще обнаруживают гиперлейкоцитоз и поражение средостения; очевидна различная переносимость цитостатической терапии и частота токсических эффектов. Определены основные факторы, влияющие на эффективность терапии ОЛЛ у взрослых: возраст; выраженность лейкоцитоза в дебюте (менее или более 30´ 10⁹/л; иммунофенотип лейкозных клеток; цитогенетические аномалии - транслокация (9:22),(4:11), (8:14); сроки достижения ремиссии (до или после 1 мес. терапии). При возникновении рецидива можно достичь второй полной ремиссии. Больные со второй ремиссией - кандидаты на ТКМ с вероятностью долговременного выживания в 35-65% случаев. В 75% больных ОНЛЛ, получающих адекватную ПХТ достигают полной ремиссии, 25% умирают (длительность ремиссии 12-18 месяц). При своевременной диагностике и терапии рецидива у 30-35% больных удается получить повторную ремиссию. Как правило, она короткая, только у 10% - более года. Долгосрочные результаты ПХТ при рецидивах и резистентных формах ОНЛЛ неудовлетворительны - практически ни один из них не живет более 3 лет. Терапией выбора остается аллогенная ТКМ.     

 

⇐ Предыдущая16171819202122232425Следующая ⇒

Поделиться: