АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ (МОТИВАЦИЯ)

Проявления геморрагического синдрома весьма разнообразны и встречаются часто в клинической практике. В этой связи становится очевидным изучение механизмов развития геморрагического синдрома с целью установления диагноза и назначения патогенетической терапии.

 

4. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

· расширить и углубить знания студентов по диагностике заболеваний, протекающих с геморрагическим синдромом;

·  научить студентов проводить дифференциальную диагностику при геморрагическом синдроме, распознавать геморрагические диатезы – гемофилии, тромбоцитопении, тромбоцитопатии;

· проводить терапию геморрагических диатезов на современном уровне.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

Этиологию, патогенез геморрагических диатезов в современном освещении, классификации, основные клинические проявления, диагностические критерии, лечение.

 

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

- дать интерпретацию гемограмм, коагулограмм, пунктата костного мозга, иммунологических исследований крови, рентгенологических исследований костно-суставной системы;

- провести дифференциально-диагностический поиск, обосновать и сформулировать клинический диагноз;

- назначить программу патогенетического лечения больного.

5. ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ:

      По базисным знаниям:

1. Современная схема свертывания крови: сосудисто-тромбоцитарное и коагуляционное звено гемостаза.

2. Роль системы гемостаза в организме человека.

      По теме настоящего занятия:

1. Типы кровотичивости.

2. Виды геморрагических диатезов в зависимости от патогенеза.

3. Гемофилии, определение, этиопатогенез, пути передачи аномального гена, классификация, клиническая картина заболевания, дифференциальный диагноз, лечение.

4. Тромбоцитопеническая пурпура, определение, этиопатогенез, классификация, клиническая картина заболевания, дифференциальный диагноз, лечение.

6.  ИНФОРМАЦИОННО-ДИДАКТИЧЕСКИЙ БЛОК

Геморрагические диатезы (ГД) или гемостазиопатии - группа врожденных или приобретенных заболеваний и синдромов, характеризующихся избыточной кровоточивостью, обусловленной дефектом одного или нескольких компонентов системы гемостаза.

Кровоточивость считается первичной, если является основным проявлением заболевания (напр. гемофилии, геморрагического васкулита и пр.) и вторичной – если это синдром или осложнение какого-либо заболевания (лейкоза, апластической анемии и др.) или осложнение терапии (антикоагулянтами, фибринолитиками).

Основные типы кровоточивости:

 

Тип	Характеристика кровоточивости	Нозология
Гематомный	массивные кровоизлияния в подкожную клетчатку, мышцы, крупные суставы, в брюшину и забрюшинное пространство. Длительные, трудно останавливаемые кровотечения при травмах.	Гемофилия, передозировка антикоагулянтов
Петехиально-пятнистый (синячковый, микроциркуляторный)	Мелкие безболезненные точечные или пятнистые, провоцируются травми-рованием микрососудов, кровоточивость слизистых оболочек.	Тромбоцитопении, болезньнь Виллебранда и пр.
Смешанный (синячково-гематомный).	Петехиально- пятнистые кровоизлияния с гематомами (нет гемартрозов).	Дефицит факторов VII и XIII, болезнь Виллебранда, ДВС, передозировка антикоагулянтов
Васкулитно-пурпурный (сосудистый компонент)	мелкоточечные крово-излияния, выступающие над поверхностью кожи, уплот-нены, часто окружены ободком пигментированной инфильтрации, иногда нек-ротизируются и покрываются корочками	болезнь Шенлейн-Геноха.
Ангиоматозный	при сосудистых дисплазиях (телеангиэктазии и микро-ангиоматозы) отличаются упорными, повторяющимися кровотечениями.	Рандю-Ослера

 

Различают следующие формы геморрагических диатезов:

· наследственные (семейные), чаще первичные

· приобретенные формы, чаще вторичные 

По патогенезу выделяют геморрагических диатезы, обусловленные нарушением:

· свертываемости крови (в результате дефицитов факторов свертывания – гемофилии и др.), стабилизации фибрина или повышенным фибринолизом (в т.ч при лечении антикоагулянтами, фибринолитиками, препаратами дефибринирующего действия (арвином, рептилазой, дефибразой и др.));

· тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (тромбоцитопении и тромбоцитопатии);

· сочетанием коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза:

     а) болезнь Виллебранда,

     б) ДВС (тромбогеморрагический синдром)

     в) при парапротеинемиях, гемобластозах, лучевой болезни и др.;

· сосудистой стенки с вторичными коагуляционными и тромбоцитарными нарушениями (наследственная телеангиэктазия Ослера-Рандю, гемангиомы, геморрагический васкулит Шенлейна - Геноха, эритемы, геморрагические лихорадки и др.).

Гемофилии

Гемофилия - наследственное заболевание, передающееся как рецессивный признак, сцепленный с Х- хромосомой, обусловленное дефицитом или молекулярными аномалиями VIII, IX, XI факторов свертывания крови и характеризуется массивными кровотечениями различной локализации.

 Гемофилия А (классическая) возникает при отсутствии или недостатке фактора VIII–антигемофильного фактора. Гемофилия В – при недостатке фактора IX- антигемофильного фактора В (фактора Кристмасса). Гемофилии А и В сходны по наследованию и клинически неотличимы. При гемофилии С (очень редко встречаемая форма) имеется недостаток фактора XI.

По данным ВОЗ гемофилия А встречается в 1: 10000 мужского населения, гемофилия В – 1: 50000.

Гемофилии А и В - генетическое заболевание, наследуемое по рецессивному типу. Ген, ответственный за синтез одного из прокоагулянтов, локализуется в Х-хромосоме, вследствие чего заболевают гемофилией исключительно мужчины. Женщины, имеющие рецессивный ген гемофилии, являются кондукторами заболевания и, как правило, не страдают кровоточивостью. Сыновья передатчиц гемофилии с вероятностью 50% могут от матери получить аномальную Х-хромосому и родиться больными, а их дочери с той же степенью вероятности стать гетерозиготными носительницами гемофилического гена. С другой стороны, все сыновья больного гемофилией (в случае, если здорова мать) рождаются здоровыми, так как получают от матери нормальную Х-хромосому, а все дочери больного становятся достоверными носительницами гемофильного гена и передатчицами болезни. Другие варианты крайне редки.

Приобретенная гемофилия А, характеризующаяся образованием аутоантител против коагулянтного белка VIII фактора, является редким заболеванием, встречаясь при аутоиммунных и лимфопролиферативных заболеваниях, опухолях, применении лекарственных препаратов, после беременности и родов. В половине случаев (у пожилых людей) эта патология не обусловлена каким- либо заболеванием.

По данным ВОЗ в соответствии с уровнем фактора VIII /IX различают 3 степени тяжести заболевания:

1. тяжелая < 1%;

2. средней тяжести – 1-5%;

3. легкая – выше 5,1 -30%

При легкой форме геморрагические проявления возникают после тяжелых травм и оперативных вмешательств; при среднетяжелой - после легких и умеренных травм. Для тяжелой степени болезни характерны спонтанные кровотечения в различные органы и ткани, часто повторяющиеся, резко выраженные. В тяжелых случаях уже при рождении у ребенка могут наблюдаться обширные кефалогематомы, кровотечения из пупочной ранки, тогда как в легких случаях первые признаки заболевания диагностируются в более позднем возрасте.   

Клиническая картина. Характерен гематомныйтип кровоточивости, с кровоизлияниями в суставы. Чаще поражаются коленные, голеностопные, локтевые, реже – плечевые, тазобедренные суставы. Отмечаются подкожные, межмышечные и внутримышечные гематомы, обильные и длительные кровотечения.

  Патология суставов при гемофилии представлена:

1. острыми гемартрозами (первичными и рецидивирующими);

2. хроническими геморрагически-деструктивными остеоартрозами (артропатиями);

3. вторичным ревматоидным синдромом.

Острый гемартроз – характеризуется появлением (даже без видимой травмы) резкой боли в суставе. Сустав увеличивается в объеме, становится красным и горячим на ощупь. Боль постепенно уменьшается после трансфузии криопреципитата, антигемофильной плазмы, концентрата факторов и почти сразу же проходит при одновременной эвакуации крови из сустава.

После многократных кровоизлияний суставная капсула утолщается, в ней откладывается гемосидерин. Развивается фиброз капсулы, с ограничением подвижности сустава. Хрящ дегенерирует и разрушается под действием агрессивных ферментов и коллагеназ, его прочность уменьшается, поверхность поражается. В субхондральной кости могут образовываться кисты. Клинически сустав деформируется, объем движений в нем ограничивается вплоть до полной ее утраты и развития анкилоза. На основе клинико-рентгенологических данных гемофилический остеоартроз делят на 4 стадии:

1 стадия - объем сустава увеличен за счет кровоизлияния (расширение суставной щели), утолщена и уплотнена суставная капсула, функция сустава не нарушена;

2 стадия – изменены субхондральные отделы эпифизов (краевые узуры, одиночные, овальные и мелкие ячеистые деструкции и кисты), отмечается остеопороз, суставная щель сохранена или умеренно сужена, функция сустава несколько снижена (ограничение амплитуды движений, нарушение походки, гипотрофия мышц).

3 стадия – сустав деформирован, неровен и бугрист на ощупь, выражена гипотрофия мышц. Подвижность сустава ограничена. Рентгенологически суставные поверхности уплощены, эпифизы расширены за счет гиперостозов, диафизы уменьшены, суставная щель сужена. Выражен остеопороз, легко возникают переломы. В бедренной кости - типичное кратеро- или туннелеподобное разрушение костного вещества в области межмыщелковой ямки. Надколенник частично разрушается. Внутрисуставные хрящи разрушены, в полости сустава – подвижные, замурованные в старые организовавшиеся сгустки крови, осколки хрящей. Возможны подвывихи и смещения костей.

4 стадия – функция сустава утрачивается. Суставная щель сужена, часто заращена соединительной тканью. Выражен склероз субхондральных отделов, узурация и кистоз эпифизов. Возможны внутрисуставные переломы. Костные анкилозы редки. 

Вторичный ревматоидный синдром (синдром Баркагана-Егоровой) регистрируется у больных старше 12 лет, чаще в 25-30 лет. Диагноз ставят на основании следующих признаков:

1. хронического воспалительного процесса в мелких, часто симметричных, суставах кистей и стоп, не поражавшихся ранее кровоизлияниями, с последующей их типичной деформацией;

2. утренней скованности в суставах;

3. изменения течения гемофилических артропатий: боль и скованность в суставах становится постоянной и не связана со свежими кровоизлияниями; не купируется трансфузиями антигемофильной плазмы или криопреципитата; трансфузионная терапия приводит к усилению болевого синдрома и скованности.

4. наличию лабораторных признаков активного воспалительного процесса .

5. рентгенологическим признакам ревматоидного артрита.

С возрастом тяжесть и распространенность суставного поражения прогрессирует и усугубляется возникновением околосуставных гематом.

Реже при гемофилиях отмечаются желудочно-кишечные, почечные кровотечения, внутричерепные кровоизлияния. Подкожные, межмышечные, субфасциальные и забрюшинные гематомы могут достигать больших размеров. Гематомы болезненны, при инфицировании способны вызывать сепсис. При сдавлении гематомами окружающих тканей, сосудов, нервных стволов возможно возникновение деструкции костей, параличей, контрактур, атрофии мышц. Кровоизлияния в мягкие ткани подчелюстной области, шеи могут вызвать стенозирование дыхательных путей и асфиксию. Обильные и упорные почечные кровотечения наблюдаются у 14-30% больных, возникают как спонтанно, так и в связи с травмами поясничной области, сопутствующим пиелонефритом, приемом НПВП. Гематурия сопровождается дизурическими явлениями и приступами почечной колики (из-за обструкции тубулярных канальцев или мочеточника кровяными сгустками). Профузные желудочно-кишечные кровотечения могут быть обусловлены приемом ульцерогенных препаратов. Кровоизлияния в брыжейку, сальник, субсерозные геморрагии в стенку кишки могут стать причиной развития воспалительных и некротических процессов, кишечной непроходимости. Если признаки острого живота в течение нескольких часов после заместительной терапии проходят, можно думать о неосложненном внутреннем кровоизлиянии; при отсутствии отчетливого эффекта - необходимо хирургическое вмешательство. Кровоизлияния в головной, спинной мозг и их оболочки связаны с травмами (светлый промежуток 1-2 часа до суток), либо с приемом препаратов, нарушающих гемостатическую функцию тромбоцитов. Летальность составляет 50-70%. Длительные, повторно возобновляющиеся кровотечения при травмах и операциях (ранах кожи и слизистых, удаление зубов, полостных операциях, тонзиллэктомии) возникают через 1-5 часов, требуют достаточной антигемофилической защиты.

Осложнения обусловлены потерей крови, сдавлением и деструкцией ткани гематомами, инфицированием гематом, ауто- и аллоиммунными нарушениями. Наиболее опасное - появление иммунных ингибиторов фактора VIII (или IX)- ингибиторные формы гемофилии (1-20%). Из других иммунных нарушений наблюдаются тромбоцитопении, лейкопении, большие эозинофилии, аутоиммунные гемолитические анемии, амилоидоз почек.

 

Диагностика гемофилии основывается на данных семейного анамнеза, клинических проявлениях (гематомный тип кровоточивости) и результатах лабораторного исследования.

Лабораторная диагностика включает следующие этапы:

I этап. Выявляется гипокоагуляция по времени свертывание крови и АПТВ (парциальное тромбопластиновое время с кефалином).

II этап. Дифференцируют дефицит факторов свертывания с помощью коррекционных проб:

1. тест генерации тромбопластина ( по Биггс-Дугласу-Макфарлану);

2. тест образования тромбина;

3. коррекционные пробы на базе АКТ на 4-й мин инкубации.

В коррекционных пробах используется принцип разведения и коррекции нарушенного свертывания компонентами нормальной крови:

o при гемофилии А нарушение свертываемости устраняется добавлением к плазме больного донорской плазмы, предварительно адсорбированной сульфатом бария (при этом удаляется фактор IX, но сохраняется фактор VIII), но не устраняется нормальной сывороткой, продолжительность хранения которой 1-2 сут (содержит фактор IX, но лишена фактора VIII);

o при гемофилии В коррекцию дает старая сыворотка, но не ВаSO4-плазма.

o при наличии в крови больного иммунного ингибитора антигемофилического фактора ("ингибиторная" форма гемофилии) коррекцию не дают ни ВаSO4-плазма, ни старая сыворотка, мало нарастает уровень дефицитного фактора в плазме больного после в/в введения его концентрата или донорской плазмы. Титр ингибитора определяют по способности разных разведении плазмы больного нарушать свертываемость свежей нормальной донорской плазмы.

III этап. Диагностика завершается количественным определением дефицитного фактора – их содержание менее 30% верифицирует гемофилию.

 

Дифференциальный диагноз. Геморрагические проявления при гемофилии следует дифференцировать с таковыми при тромбоцитопенической пурпуре, основным симптомом которой являются геморрагии на коже и слизистых в сочетании с носовыми и маточными кровотечениями. Со стороны крови характерным для тромбоцитопенической пурпуры является тромбоцитопения с резким уменьшением числа тромбоцитов в периферической крови и увеличением мегекариоцитов в костном мозгу, в коагулограмме нарушение ретракции кровяного сгустка, удлинение продолжительности кровотечения, положительные симптомы щипка и жгута, коагуляционный гемостаз не нарушен.

В отношении дифференциации гемофилии с геморрагическим васкулитом (болезни Шенлейна-Геноха) имеет значение при последнем появление папулезно-геморрагических высыпаний на коже после переохлаждения, приема лекарств или перенесенной острой инфекции (ОРВИ, ангина), зачастую с присоединением артрита крупных суставов, абдоминального, почечного синдромов. В пользу геморрагического васкулита указывает отсутствие семейного анамнеза гемофилии, нестойкие суставные проявления, в крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, нормальные показатели количества тромбоцитов в крови, свертываемости крови и длительности кровотечения, наличия положительных паракоагуляционных тестов, ЦИК.  

Болезнь Виллебранда - наследственный геморрагический диатез с аутосомно-доминантным типом передачи, имеющий черты тромбоцито- и коагулопатии. Ею страдают пациенты обоих полов, чаще женщины. В ее основе лежит нарушение синтеза компонента VIII фактора, обозначаемого как фактор Виллебранда. Он необходим для нормальной функции тромбоцитов, кроме того, он способен стимулировать синтез коагулянтной части VIII фактора. Выраженность геморрагического диатеза различна – от сравнительно легких форм до тяжелых. Наиболее характерны носовые, подкожные и внутрикожные геморрагии, маточные кровотечения, но может быть и гематомный тип кровоточивости, как у больных гемофилией. Диагноз болезни Виллебранда устанавливают на основании следующих признаков: значительное удлинение времени кровотечения, снижение адгезии, агрегации тромбоцитов, индуцированной ристомицином, нередко удлинением АПТВ. Потверждается диагноз определением уровня фактора Виллебранда.

Гемартрозы при гемофилии необходимо дифференцировать с ревматоидным артритом, который относится к хроническому аутоиммунному системному воспалительному заболеванию соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита. В диагностическом отношении РА наиболее важны следующие симптомы: утренняя скованность, стойкий полиартит мелких суставов, костные эрозии на рентгенограммах, наличие ревматоидного фактора в крови. При гемофилии поражаются крупные суставы, с наличием кровоизлияний, имеется отягощенный семейный анамнез, нарушения коагуляционного гемостаза.

 

Лечение гемофилии.

Лечебная программа при гемофилии включает:

1. Заместительную гемостатическую терапию.

2. Неспецифическую терапию геморрагического синдрома и локальную терапию.

3. Лечение гемартроза и вторичного ревматоидного синдрома.

4. Реабилитационные мероприятия.

 Заместительная терапия проводится для восстановления дефицитных факторов. Показания для проведения заместительной терапии:

• кровотечение;

• острый гемартроз;

• гематомы;

• болевые синдромы, связанные с кровоизлияниями в различные ткани;

• прикрытие хирургических вмешательств.

1. Свежезамороженная плазма (СЗП) содержит все факторы свертывания крови, в том числе фактор VIII и фактор Виллебранда. Возможно использование при гемофилии А и В, но с незначительным клиническим эффектом.

2. Криопреципитат содержит факторы VIII, Виллебранда и ХIII, фибриноген,

фибронектин, иммуноглобулины А и G. Содержание фактора VIII, согласно ГОСТ РФ, в одной дозе должно быть не менее 100 МЕ, однако оно не стандартизировано. Применяется для лечения гемофилии А. Использовать при гемофилии В не рекомендуется, так как в нем нет фактора IX и он не будет оказывать клинического эффекта. Расчет доз криопреципитата проводятся следующим образом: (по формуле МЗ РСФСР от 07.07.80)

                                          Х = Y x Z / 100,

где Х - необходимое количество флаконов криопреципитата;

      Y - масса больного в кг;

       Z – необходимое содержание фактора фVIII в крови;

     100 – минимальное содержание фVIII в единице активности в одной дозе криопреципитата.

(по формуле Рутберг и Андреева [1972])

                                          Y =масса больного в кг ´ X /1,3,

где Y - доза криопреципитата в ед.; Х - заданный уровень фактора VIII (%); 1,3 – каждая единица введенного фактора VIII повышает его концентрацию в плазме на 1,3 + 0,6%.

З. С. Баркаган рекомендует производить подбор доз криопреципитата следующим образом:

 • при умеренных острых гемартрозах, небольших кровотечениях, малых хирургических вмешательствах (например, удаление зуба) концентрацию фактора VIII следует поддерживать выше 10%, для чего вводят 15-20 ед. криопреципитата на 1 кг массы тела больного в сутки;

• при тяжелых гемартрозах, подкожных и межмышечных гематомах, удалении нескольких зубов, полостных операциях, ортопедических вмешательствах уровень фактора VIII поддерживают выше 25-30%, для чего вводят криопреципитат в дозе 35-40 ед./кг массы тела больного в сутки;

• кровотечения при больших травмах, макрогематурия, профузные желудочно-кишечные кровотечения, травматичные операции на легких, печени, тонзиллэктомия требуют концентрации фактора VIII выше 40%, а в ряде случаев даже выше 50-60%, для чего суточную дозу криопреципитата повышают до 60-100 ед. на кг массы больного в сутки.

Названные дозы криопреципитата вводятся внутривенно струйно обычно в 1-2 приема.

СЗП и криопреципитат имеют ряд существенных недостатков:

o низкая активность факторов свертывания крови VIII и IX

o не стандартизированы

o не подвергаются вирусной инактивации.

   3. Концентраты фактора VIII для определения чистоты которых применяют термин специфическая активность - число международных единиц фактора VIII прокоагулянта на мг белка. Все концентраты можно классифицировать по специфической активности на следующие группы.

1) Концентрат промежуточной степени очистки - содержание фактора 1-5 МЕ на 1 мг общего белка - Агемофил А (ГНЦРАМН)

2) Концентрат высокой степени очистки - содержание фактора 50- 250 МЕ на 1 мг общего белка - Иммунат (Бакстер, США), Октанат (Октафарма, Швейцария), Коэйт ДВИ (Байер, США)

3) Концентрат сверхвысокой чистоты - содержание фактора более 2000 МЕ на 1 мг общего белка - Рекомбинат (Бакстер, США), Когенат (Байер, США)

4) Концентраты VIII фактора с высоким содержанием фактора Виллебранда – Haemate – P / Humate – P лиофизированный, вирусинактивирован пастеризацией (Авентис – Беринг, Германия), Al. Phanate- высокоочищенный, двойная вирусинактивация (Альфа, США)

5) Свиной концентрат фактора VIII. Высокоочищенный, используется в лечении пациентов с ингибитором к человеческому фактору.

6) Неплазматические препараты (рекомьинантные) – препараты, полученные методом генной инженерии, со специфической активностью более 1000 МЕ на 1 мг общего белка, без вирусной контоминации.

4. Препараты фактора IX: протромбиновый комплекс (ПТК), концентрат фактора IX, антиингибиторный протромбиновый комплекс (АИПК) или активированные препараты протромбинового комплекса (АППК).

o ПТК - содержит факторы II, IX, X и различное количество фактора VII, вирусинактивирован. Недостаток – тромбогенность, поэтому рекомендуется добавлять 5-10 ед. гепарина к каждому мл. ППК. Применяют при гемофилии В, ингибиторной форме гемофилии А, дефиците II, IX и X. При ингибиторной форме гемофилии А используется без гепарина.

o Концентраты фактора IX – высокоочищены, не вызывают тромбозов, вирусинактивированы. Показаны при гемофилии В.

o Рекомбинантный концентрат фактора IX . Показан при гемофилии В.

o АППК: Фейба (Бакстер- Иммунно, США) и Аутоплекс (НАБИ, США) содержат - II, VII, IX и X факторы, не тромбогенны, вирусинактивированы. Показаны при ингибиторной форме гемофилии А

            В настоящее время для купирования выраженного геморрагического синдром применяется рекомбинантный препарат Ново Сэвен ( VII а) (Ново- Нордиск, Дания), который содержит VIIа фактор. Его применение эффективно при ингибиторных формах гемофилии А и В.

Профилактическое лечение назначают больным с тяжелой формой гемофилии А/В вне зависимости от наличия геморрагических проявлений по схеме (I.M.Nilsson):

1) при гемофилии А – по 25- 40 МЕ фактора VIII на кг массы тела 3 раза в неделю;

2) при гемофилии В – по 25- 40 МЕ фактора IХ на кг массы тела 3 раза в неделю.

Терапия по требованию составляет 25 МЕ фактора VIII/IХ на кг массы тела однократно.

 Для купирования небольших геморрагий, при отсутствии других антигемофилических препаратов, пригодны трансфузии свежеполученной теплой крови и прямые гемотрансфузии не реже 3 раз в сутки (период полувыведения фактора VIII – 6-8 час.). Хотя эффективность этого вида терапии низка. При лечении гемофилии В вводят замороженную плазму, сухую замороженную плазму в дозе 15-20 мл/кг.

В лечении больных гемофилией А применяется десмопрессин. Десмопрессин (адиуретин) является синтетическим аналогом вазопрессина. Препарат быстро повышает плазменный уровень фактора VIII за счет высвобождения его из эндотелия. Для лечения гемофилии десмопрессин вводится внутривенно капельно в течение 30 мин в дозе 0,3 мг/кг массы тела больного. Возможно также интраназальное применение препарата.

3. С. Баркаган (1988) указывает, что под влиянием десмопрессина в большей степени возрастают уровень и мультимерная структура фактора Виллебранда, что делает более перспективным применение его при болезни Виллебранда, чем при гемофилии. Десмопрессин неэффективен при гемофилии В.

Неспецифическая терапия геморрагического синдрома включает:

o е-аминокапроновую кислоту (АКК) — ингибитор фибринолиза, принимают внутрь в дозе 8-10 г в сутки или внутривенно капельно 5% раствор — 150 мл. Применение АКК рекомендуется за сутки до хирургического вмешательства и в течение 3-5 суток после него (максимальная доза — 24 г/сут). Противопоказана больным с макрогематурией, из-за опасности возникновения закупорки мочеточников и развития анурии.

o Растительные сборы гемостатического действия - трава пастушьей сумки, плоды калины, экстракт калины, листья крапивы, трава водяного перца могут иметь некоторое вспомогательное значение при небольших кровотечениях.

o Локальная гемостатическая терапия: аппликации гемостатической губки с тромбином, орошения охлажденным 5% раствором аминокапроновой кислоты, применение коллагеновой гемостатической губки.

 

 Лечение острого гемартроза:

o Необходима иммобилизация сустава в физиологическом положении не более 3-5 суток;

o пораженный сустав обогревают согревающими компрессами; охлаждение сустава не рекомендуется (холод не уменьшает поступления крови в сустав, но способствует трансформации в хронический артрит);

o ранняя аспирация (купирует боль, уменьшает деструкцию хряща и прогрессирование остеоартроза);

o проводится заместительная терапия концентрированными препаратами (15-20 ед/ кг однократно, затем половинная доза 3-6 дней). При тяжелых гемартрозах концентрат ф VIII вводят в дозе 35-40 ед/кг в сутки (в 1-2 инъекциях);

o для купирования вторичного воспаления после аспирации крови внутрисуставно вводят 40-60 мг гидрокортизона или др. растворимых ГКС (урбазон, метипред, кеналог) в дозе 20-40 мг. Аспирация крови из сустава и введение ГКС должны производиться на фоне применения достаточной дозы антигемофильных препаратов.

o через 5-7 дней после снятия иммобилизирующей повязки начинают лечебную физкультуру как в пораженном суставе, так и в других суставах конечности, постепенно увеличивая частоту и длительность упражнений и переходя к нагрузочным упражнениям под прикрытием небольших доз криопреципитата.

o с 5-7-го дня назначают физиолечение: электрофорез гидрокортизона на пораженный сустав, токи УВЧ, электрофорез лидазы.

Рентгенотерапия рекомендуется при рецидивах кровоизлияния в одни и те же суставы. Склерозирование синовиальной оболочки сустава при рентгенотерапии приводит к уменьшению частоты повторных кровоизлияний и замедлению прогрессирования остеоартроза. Метод рекомендуется пациентам не ранее 14-летнего возраста, когда уменьшается опасность повреждения зон роста костей.

На ранних стадиях артроза (I-II ст.) рекомендуется субтотальная синовэктомия, для устранения кровоизлияний в сустав и сохранения его нормальной функций. Процедура выполняется после инфузии криопреципитата, который необходимо вводить в дальнейшем в течение 10-12 дней после операции.

Под защитой антигемофильных факторов проводят также ортопедическое лечение для ликвидации контрактур, тугоподвижности, внутрисуставных переломов, укорочения сухожилий и т. д.

Для лечения вторичного ревматоидного синдрома применяют преднизолон 15-30 мг/сут курсами по 2-3 недели с постепенным снижением дозы. ГКС (депомедрол, кеналог) можно вводить внутрисуставно под прикрытием криопреципитата. При выраженной активности воспалительного процесса, а также при проведении курсов интенсивной заместительной гемостатической терапии, особенно если она усиливает боль в суставах, проводят пульстерапию метилпреднизолоном .

 

         Тромбоцитопеническая пурпура

Тромбоцитопении (ТП) - группа заболеваний, при которых количество тромбоцитов ниже 150´10⁹/л. Снижение количества тромбоцитов может быть обусловлено повышенным разрушением (наиболее часто), повышенным потреблением и недостаточным образованием.

Классификация тромбоцитопенической пурпуры:

I. Наследственные

II. Приобретенные:

1. иммунные (изоиммунные, гетероиммунные, аутоиммунные)

2. неиммунные

III. По течению:

1. острое

2. подострое

3. хроническое

IV. Фазы

1. ремиссия

2. рецидив

При наследственных формах наблюдаются изменения функциональных свойств тромбоцитов, что дает основание относить их и к группе тромбоцитопатий. Приобретенные тромбоцитопенические пурпуры обусловлены чаще иммунными процессами, а также: 

4. механической травматизацией тромбоцитов (при гемангиомах, спленомегалии);

5. угнетением пролиферации (при апластической анемии, химическом и радиационном повреждении костного мозга);

6. замещением костного мозга опухолевой тканью;

7. соматической мутацией (при болезни Маркиафавы-Микели);

8. повышенным потреблением тромбоцитов (при ДВС_синдроме, тромбозах);

9. недостатком витамина В₁₂ и фолиевой кислоты;

Иммунные ТП делят на 4 группы:

1. Аллоиммунные - при несовместимости по одной из групповых систем крови; наличии антител к тромбоцитам донора; попадании антител ребенку от матери, иммунизированной антигеном, имеющимся у ребенка, но отсутствующим у нее самой.

2. Трансиммунные – при проникновении аутоантител матери, страдающей аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой (АИТП) через плаценту к ребенку.

3. Гетероиммунные – при нарушении антигенной структуры тромбоцита под влиянием вируса, с появлением нового антигена или гаптена.

4. Аутоиммунные - аутоантитела вырабатываются против собственного неизмененного антигена.

В зависимости от направленности антител ТП делят на:

1. с антителами против антигена тромбоцитов

2. с антителами против антигена мегакариоцитов (МКЦ)

3. с антителами против общего предшественника тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов.

Аутоиммунный процесс обозначается как идиопатический - если причину аутоагрессии выявить не удалось, и как симптоматический - если является следствием основного заболевания (ХЛЛ, СКВ, ХАГ и др.). Наиболее часто встречаются иммунные формы (у детей - гетероиммунные, у взрослых – аутоиммунные). В целом АИТП встречается наиболее часто среди всех тромбоцитопений, преимущественно у женщин (на 100 000 населения приходится 4,5 мужчин и 7,5 женщин).

Классификация идиопатической ТПП (по Цымбал И.Н., 2000, Dmoszynska A., 1993):

По течению:

· острая (от 3- 6 месяцев) – встречается в 90% у детей

·  хроническая:

1. с редкими рецидивами

2. с частыми рецидивами

3. непрерывно рецидивирующее течение

По периоду болезни:

· обострение (криз),

· клиническая ремиссия (отсутствие проявлений геморрагического синдрома, при сохраняющейся тромбоцитопении)

· клинико-гематологическая ремиссия

 

Клиническая картина.

Острое начало часто возникает через 3 недели после инфекционного процесса или вакцинации, хроническое без четкой связи с инфекционным процессом. При снижении тромбоцитов, как правило ниже 50 х 10⁹, развивается геморрагический синдром по петехиально-пятнистому типу. Появляются кожные геморрагии (петехии, пурпура, экхимозы), кровоизлияния в слизистые оболочки, кровотечения из слизистых (носовые, десневые, из лунки удаленного зуба, маточные, реже мелена, гематурия). Кровоизлияния на лице, в конъюнктиве, на губах считаются серьезным симптомом, свидетельствующим о возможности кровоизлияний в головной мозг. При клинической характеристике с практической точки зрения удобно разделение АИТП на легкие формы, средней и тяжелой степени тяжести. При легких формах отмечается только кожный геморрагический синдром без кровотечений, при средней степени – кровоточивость выражена сильнее, у больных с тяжелыми формами имеются длительные и обильные кровотечения, которые нередко приводят к анемизации, число тромбоцитов менее 30 тыс.

 

Диагностика идиопатической АИТП основывается на:

1. характерной клинической картине с геморрагическим синдромом по петехиально-пятнистому типу;

2. отсутствие признаков болезни в раннем детстве;

3. отсутствие признаков болезни у кровных родственников;

4. исключения причин, вызывающих симптоматическую тромбоцитопению;

5. лабораторных тестов.

В ОАК – тромбоцитопения вплоть до полного их исчезновения, можно выявить морфологическое изменение тромбоцитовтов: увеличение размеров, появление малозернистых «голубых» клеток, уменьшение числа отростчатых форм, возможна постгеморрагическая анемия, количество лейкоцитов у большинства больных нормальное или несколько увеличено. В миелограмме    - увеличение количества мегакариоцитов, иногда раздражение красного ростка, связанное с кровотечением и гемолизом. В трепанате - нормальное соотношение между жиром и кроветворной тканью, увеличено количество мегакариоцитов. В коагулограмме удлинены: время кровотечения, снижены ретракция кровяного сгустка, толерантность плазмы к гепарину. Не изменены показатели коагуляционного гемостаза. Нередко наблюдаются функциональные нарушения тромбоцитов.

· обнаружение антитромбоцитарных антител;

· положительный эффект кортикостероидной терапии.

 

Дифференциальный диагноз проводят с:

- аппластической анемией, для которой характерна пангемоцитопения и преобладание в миелограмме жирового костного мозга над действенным;

-  пароксизмальной ночной гемоглобинурией, при которой редко, несмотря на тромбоцитопению, отмечается кровоточивость, более характерен гиперкоагуляционный синдром, внутрисосудистый гемолиз;

- миелодиспластический синдром, при котором во всех клеточных линиях костного мозга выявляются морфологические и функциональные нарушения, возможно обнаружение бластных клеток;

- синдром Фишера-Эванса при неходжикинских лимфомах, хроническом лимфолейкозе, при котором наблюдается аутоиммунная тромбоцитопения в сочетании с аутоиммунной гемолитической анемией (при миелограмме выявляются признаки основного заболевания);

- тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, описанная Е.Мошкович, характеризуется лихорадкой, неиммунной гемолитической анемией, тромбоцитопенией с геморрагическим синдромом и образованием множественных тромбов в микроциркуляторном русле различных органов, неврологической симптоматикой, нарушением функции почек. Нередки артралгии, увеличение печени и селезенки;

- синдром Гассера (гемолитико- уремический) встречается преимущественно у детей раннего возраста и характеризуется тромбоцитопенией, геморрагическим синдромом, признаки ДВС- синдрома, гемолитической анемией и тяжелым нарушением функции почек;

- макроцитарная тромбоцитодистрофия Бернара – Сулье характеризуется кровоточивостью микроциркуляторного типа. Признаками этого заболевания являются гигантские формы тромбоцитов, что определяет выраженность геморрагического синдрома, тромбоцитопения умеренная – до 100 тысяч

-  наследственный, сцепленный с Х- хромосомой синдром Вискотта – Олдрича тромбоцитопения сочетается с микроформами тромбоцитов, нарушена агрегационная способность тромбоцитов. Сочетается с экземой, атипичными плазматическими клетками, экстрамедуллярным (чаще в лимфоузлах) гемопоэзом.

 

⇐ Предыдущая17181920212223242526Следующая ⇒

Поделиться: