Лечебная программа хронического лимфолейкоза

Хронический лимфолейкоз отличается сравнительно более благоприятным течением по сравнению с другими формами лей­козов и длительное время не требует цитостатической терапии. В начальной стадии заболевания рекомендуются лишь общетерапев­тические мероприятия: рациональный режим труда и отдыха.

      Цитостатическая терапия. Применяются следующие цитостатические средства.

Хлорбутин (лейкеран, хлорамбуцил) — относится к алкилирующим. При гиперлейкоцитозе хлорбутин назначают внутрь.

Циклофосфан — выпускается в таблетках по 0.05 г и в ампу­лах, содержащих 0.2 г препарата, относится к алкилирующим со­единениям, назначается при значительном увеличении лимфати­ческих узлов, селезенки и при сублейкемическом уровне лейкоци­тов в крови.

Флюдарабин (Флюдара)- современный высокоэффективный препарат из ряда алкирируюших цитостатиков.

Применяются следующие схемы полихимиотерапии (Ф.Э. Файнштейн, 1992):

• Циклофосфан (800 мг 1 раз в неделю или 400 мг через день) и винкристин (2 мг 1 раз в неделю) в течение 3-5 недель.

• Схема ЦВП (СОР): циклофосфан в течение 5 дней в суточной дозе. 400 мг/м², винкристин в 1-й день 1.4 мг/м², преднизолон в течение 5 дней в суточной дозе 40 мг/м². Интервалы между циклами обычно 2-4 недели.

• Схема CHOP: циклофосфан 750 мг/м² внутривенно в 1-й, 8-й дни, адриамицин 50 мг/м² внутривенно в 1-й, 8-й дни, винкристин 1.4 мг/м² внутривенно в 1-й, 8-й дни, преднизолон 100 мг внутрь с 1-го по 5-й день, 14-й день.

• Схема ВАМП применяется преимущественно при костно­мозговой форме хронического лимфолейкоза: винкристин 2 мг/м² внутривенно во 2-й и 9-й дни; аметоптерин (метотрексат) 20 мг/м² внутривенно или внутримышечно в 1-й, 5-й, 9-й дни; 6-меркаптопурин 60 мг/м² внутрь ежедневно; пред­низолон 40 мг/м² внутрь ежедневно. Длительность курса ВАМП-терапии 10 дней.

• Схемы с применением флюдарабина с циклофосфаном.

В ходе цитостатической терапии необходимо тщательно кон­тролировать анализ крови и помнить о возможных побочных эф­фектах: лейкопении, тромбоцитопении, токсическом гепатите, диспептических явлениях.

В настоящее время для лечения ХЛЛ назначаются моноклональные антитела.

 

Прогноз.  Средняя продолжительность жиз­ни колеблется от нескольких месяцев до 20 лет, в среднем — после начала химиотерапии (при прогрессировании заболевания) — 4-6 лет. Естественно, на прогноз оказывает влияние характер течения. Наи­большая продолжительность жизни отмечается при доброкачествен­ном, наименьшая — при прогрессирующем течении заболевания.

 

Принципы лечения полицитемии:

• лечение не начинать до тех пор, пока не будет установлен точный диагноз;

• лечение индивидуализировать (у пациентов старше 70 лет использовать радиоактивный фосфор 32Р и кровопускания; у больных 50-70 лет - кровопускания и гидроксимочевину; у пациентов моложе 50 лет - по возможности только  кровопускания);

• до начало любой другой терапии пытаться снизить гематокрит при помощи кровопусканий;

• гематокрит поддерживать на уровне 46% и ниже;

• пациентам, у которых высок риск развития тромботических осложнений, назначать цитостатические препараты;

• избегать назначения миелосупрессивных средств пациентам в возрасте до 50 лет;

• воздерживаться от плановых оперативных вмешательств до тех пор, пока болезнь не будет контролироваться в течение минимум 2 месяцев;

• избегать глубокого дефицита железа.

В лечении эритремической стадии заболевания находит применение кровопускания и цитостатики, направленное на подавление повышенной активности костного мозга. Широко используется их сочетанное применение.

Показанием к кровопусканиям как самостоятельному методу лечения являются: эритремия небольшой давности и доброкачественного течения, ее чисто эритроцитемический гематологический вариант, заболевание в детородном возрасте, поскольку применение цитостатиков здесь нежелательно и в преклимактерическом периоде из-за преждевременно возникающего после приема цитостатиков патологического климакса, при реци­дивах эритремии после цитостатическои терапии, если они протекают со сниженным числом лейкоцитов и тромбоцитов.

Преимуществом кровопускания является отсутствие лейкозогенного действия и быстрое достижение эффекта нормализации массы циркулирующих эритроцитов в вязкости крови, что надежно предупреждает ге­моррагические и тромботические осложнения. Кровопускания не контролируют другие проявления эритремии, в частности, кожного зуда, уратового диатеза, висцеральных осложнений, мало влияют на величину селезенки.

Кровопускания, назначаются по 500 мл через день в стационаре и через 2 дня при амбулаторном лечении. Количество кровопусканий опреде­ляется конечным результатом.

У больных пожилого возраста и имеющих сердечно-сосудистые заболе­вания, особенно пороки сердца, плохо переносящих кровопускания, зa один раз удаляют не более 350 мл крови, а интервалы между кровопуска­ниями несколько удлиняют. Для облегчения кровопусканий и профилакти­ки тромботических осложнений, возникновению которых способствует ре­активное усиление тромбоцитопоэза и выброс в кровь молодых тромбоцитов, накануне кровопускания, в этот день или в течение всего периода лeчения кровопусканиями, а также после окончания лечения в течение одной - двух недель, в зависимости от наличия или отсутствия реактивного тромбоцитоза к концу лечения, следует назначить дезагрегантную терапию: аспирин по l г и курантил по l50-200 мг в сутки одновременно. В дополнение к этому непосредственно перед кровопусканием рекомендуется внутривенное введение реополиглюкина в дозе 400 мл, а в вену другой ру­ки - 5000 ед. гепарина. При наличии противопоказаний к приему аспирина (язвы желудка, эрозивный гастрит и т.д.) назначается только курантил. При плохой переносимости курантила, его можно заменить другими дезаг­регантами тромбоцитов: папаверином по 0,04 три раза в день или никотиновой кислотой по 0,05 четыре раза в день.

Дефицит железа, развивающийся под влиянием кровопускания, обычно хорошо переносится и возмещению не подлежит, поскольку прием препаратов железа ускоряет рецидив плеторического синдрома и увеличивает потребность в кровопусканиях.

Терапия кровопусканиями может сопровождаться развитием реактив­ного тромбоцитоза при числе тромбоцитов свыше 1 млн. показано назначение дезагрегантной терапии. Противопоказанием к дальнейшему лечению кровопусканиями ­являются выраженная железодефицитность, плохая переносимость, недостаточная эффективность, развитие панцитоза и спленомегалии.

При достижении эффекта обычно больным назначается контрольный осмотр и исследование периферической крови в поликлинике с частотой 1 раз в 4-6 недель. При увеличении этих показателей снова осуществляются кровопускания с целью их нормализации.

Показанием к назначению цитостатической терапии являются эритремия, протекающая с лейкоцитозом, тромбоцитозом и спленомега­лией, кожным зудом, висцеральными и сосудистыми осложнениями; тяжелое течение в целом, но только при недостаточной эффективности, пред­шествующей терапии кровопусканиями, необходимость в их частом повторении, их плохая переносимость или осложнение, клинически прояв­ляющееся значительным дефицитом железа. Пожилой возраст больных (старше 50 лет), невозможность организовать терапию кровопусканиями и контроля за ними из-за проживания в сельской местности расширяют по­казания к цитостатической терапии.

Имифос - лечение проводится, по одной из двух схем:

Схема № 1 - 50 мг, разведенного в 10мл. физ. раствора, вводятся в/в или в/м первые 3 дна ежедневно, а затем через день. 

Схема №2 – 50 мг, разведенного в 10 мл физ. раствора, вводыт через день (с самого начала). Курсовая доза имифоса при применении любой схемы лечения составляет 400-600 мг. При лечении имифосом, чаще чем при лечении другими цитостатиками, возникает тромбоцитопения. Препарат назначают преимущественно при высоком тромбоцитозе и выраженной спленомегалии, однако он эффективен и при эритремии, не сопровождающейся лейкоцитозом и тромбоцитозом. Ремиссии продолжаются от 1 до 5 лет (в среднем 2-3 года).

Гuдроксuмочевuна (гидреа) - назначают в дозе 15-30 мг/кг/сут. под контролем показателей периферической крови (лейкоциты, тромбоциты) 1 раз в 2 недели. Гидроксимочевина обладает незначительным лейкозогенным эффектом: практически увеличения частоты лейкозов при лечении гидреа не отмечается. Гидреа по эффективности воздействия на эритропоэз уступает алкилирующим цитостатикам и поэтому лечение гидреа сочетают с кровопусканиями.

Терапия III стадии осуществляется дифференцированно с учетом патоге­неза анемии, тромбоцитопении и дру­гих симптомов. При анемии, вызванной дефицитом железа или фолиевой кислоты, назначается заместительная терапия при гемодилюционной ане­мии лечение должно быть направлено на сокращение размеров селезенки с помощью лучевой терапии, цитостатиков и преднизолона. Преднизолон назначают при подозрении на аутоиммунный генез анемии и тромбоцитопении, а также с целью сокращения селезенки. Назначают в среднем по 30мг в сутки, затем малые дозы сроком на 2-З месяца с обязательной отменой препарата.

Симптоматическая терапия

1.При тромобзах сосудов проводится антиагрегантная терапия аспирином 0,165 - 0,3 В сутки, курантилом по 0,15 г в сутки, тиклопидином по 0,2 г в сутки, вводится гепарин в/в и п/к 5000-10000 ЕД 2-4, раза в день.

2. Выраженные кровотечения, особенно возникающие после оперативных вмешательств (поскольку больные эритремией склонны к повышенной кровоточивости), требуют применения общей и местной гемоста­тической терапии. Эффективны внутривенное и местное введения аминокапроновой кислоты, свежеразмороженной плазмы - 400 мл.

3.Эритромелалгия - наиболее типичное для эритремии микроциркуляторное осложнение. Оно является показанием к назначению 0,5г аспирина или 25мг метиндола. Недостаточный эффект от аспирина - показание к дополнительному назначению гепарина.

4.Мочекислый диатез (с клиническими проявлениями почечнокаменной болезни, подагры или бессимптомный) требует назначения аллопуринола (милурита) в дозе от 200 мг до 1 г в сутки. Рекомендуется обильное питье щелочных вод, ощелачивающая диета.

5. Кожный зvд облегчается назначением антигистаминных препаратов (димедрол, тавегил, диазолин, пипольфен), периактин, который облада­ет антисеротониновым и антигистаминовым механизмом (по 4мг х 3 раза в день внутрь).

6.Для лечения артериальной гипертензии рекомендуются антагонисты кальция, клофелин, β-адреноблокаторы.

В настоящее время в лечении эритремии с успехом используется рекомбинантный интерферон альфа-2b (Интрон А). Рекомендуемая доза­ - 3 МЕ/м2. Оптимальная продолжительность терапии не установлена, препарат должен применяться длительно (год и более).

 

Лечение парапротеинемий

Современная терапия миеломной болезни включает цитостатические средства (химиопрепараты, лучевая терапия), глюкортикоиды и анаболические стероиды, альфа-2- интерферон, ортопедические и хирургические восстановительные приемы, лечебную физкультуру, а также комплекс мер, устраняющих или предупреждающих метаболические нарушения.

   Основные схемы цитостатической терапии.

Схема 1. Сарколизин - по 10 мг внутрь ежедневно или через день (в зависимости от уровня лейкоцитов и тромбоцитов) при курсовой дозе 200­-300 мг, неробол по 10-15 мг/сут (ретаболил - 50 мг в/м 1 раз в неделю), преднизолон по 10-20 мг/сут: в течение всего курса лечения).

Поддерживающая терапия: сарколизин 10 мг/сут. внутрь один раз в 5­-10 дней, преднизолон и неробол по10-15 мг/сут. в течение 10 дней каждого месяца.

Схема 2. Сарколизин - 20мг/сут. внутрь с l-го по 4 дни. Преднизолон­ 60 мг/м2 внутрь с l-го по 4-й дни с постепенным снижением дозы с 5-го дня лечения и отменой на 9-й день. Перерыв 4-6 недель (от l-го дня лечения). Доза преднизолона снижается в каждом последующем курсе на 5-10 мг/сут. К концу первого гoда лечения при отсутствии выраженной лейко- и тромбоцитопении в межкурсовых периодах лечение продолжается без преднизолона. Неробол 10-15 мг/сут в течение 2 недель каждого месяца независимо от приема основных препаратов.

Схема 3. (программа М-2).

Винкристин -1,5-2 мг в/в в l-й день BCNU (кармустин) 1 мг/кг в/в в l- й день или CCNU (белустин, ломустин) - 80-120 мг внутрь в l-й день.

Циклофосфан - 700-1000 мг в/в в день.

Сарколизин - 10 мг (или алкеран, мелфелан 7,5 мг) внутрь с 1-го по 7-й день или с 1-го по 10-й день.

Преднизолон - 1мг/кг внутрь с 1-го по 7-й день, далее равномерное снижение дозы до 21 дня курса, отмена на 22-й день.

Перерыв 3-4 недели после отмены преднизолона.

Программа АВСМР.

Адриабластин - 30 мг/м2 в/в в 1,2, 8, 14, 20-й дни.

BCNU - 30 мг/м2 в/в в те же дни.

Циклофосфан - 100 мг/м внутрь в 1-4 дни 5, 11, 17-й недели.

Алкеран ( мелфалан ) - 6 мг/м2 перорально в те же дни, что и циклофосфан.

Преднизолон - 60 мг/м внутрь в 1-5 дни 1, 3, 5, 7 недели.

Программа VAD.

Винкристин - 0,4 мг/м2 и адриабластин 9 мг/м2 в 1-4-й дни в/в. Дексаметазон - 40 мг внутрь в 1-4 дни, 9-12 дни, в 17-20 дни, в 28 день - начало следующего курса.

В настоящее время применяется с большим успехом новый цитостатический препарат велкейд.

Локальная лvчевая терапия назначается при наличии очагов круп­ной костной деструкции, резко выраженных локальных болях, обуслов­ленных переломами и не купирующихся химиотерапией, а также корешко­вом синдроме при компрессии тел позвонков, значительных размеров мяг­котканных опухолей.

⇐ Предыдущая17181920212223242526Следующая ⇒

Поделиться: