Лечение аутоиммунной идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

Патогенетическая терапия АИТП любого генеза складывается из применения глюкокортикостероидов, спленэктомии и иммунодепресантов. Терапию начинают при уровне тромбоцитов менее 50 тыс, и наличии геморрагического синдрома (или выявления факторов риска возникновения кровотечений, таких как: гипертензия, язвенная болезнь, активный образ жизни). При наличии тромбоцитопении ниже 20 тысяч или наличие выраженного геморрагического синдрома показана госпитализация больного.

Начинают лечение с преднизолона в средней терапевтической дозе – 1 - 1,5 мг/кг (в среднем 60-90 мг), если через 5-7 дней нет эффекта, дозу увеличивают в 2-3 раза. Длительность терапии ГК обычно не превышает 3-4 недель.

Критерии ответа при лечении больных с АИТП:

10. Полный гематологический ответ (полная ремиссия) – увеличение количества тромбоцитов больше 150 тысяч.

11. частичный гематологический ответ:

А – увеличение количества тромбоцитов ³ 50 тысяч

В - увеличение количества тромбоцитов до 30- 50 тысяч у больных с исходным уровнем <20 тысяч

12.  отсутствие ответа – увеличение количества тромбоцитов менее чем на 15 тысяч при сохранении геморрагического синдрома.

Эффект проявляется в течение первых дней лечения, вначале прекращается геморрагический синдром, затем начинается рост числа тромбоцитов. Лечение продолжают до получения полного эффекта (прекращение геморрагического синдрома, нормализация числа тромбоцитов). Затем начинается этап медленного снижения дозы и отмены кортикостероидов. Часто при снижении и отмене наступает рецидив, требующий возврата к исходным, высоким дозам препарата. У 10% больных эффект ГКС - терапии отсутствует или оказывается неполным. Больным, резистентным к обычным дозам ГК, можно провести короткий интенсивный курс преднизолоном (100 мг и более в сутки) или использовать пульс-терапию метилпреднизолоном.

Больным, резистентным к ГК и другим методам лечения вводят иммуноглобулины (IVIg) (Ronda, 1993). В препарате содержится весь нормальный спектр IgG, включающий антитела к экзогенным антигенам, естественные антитела к аутоантигенам и антиидиотипические антитела к аутоантителам (Rossi, 1989), наибольшее распространение получил препарат сандоглобулин (фирма "Sandoz").

 Механизм действия при аутоиммунной тромбоцитопении:

• ингибирование синтеза аутоантител к тромбоцитам В-лимфоцитами;

• модуляция супрессорной и хелперной активности Т-лимфоцитов;

• угнетение активности антитромбоцитарных антител вследствие взаимодействия с их F(ab)2 фрагментами антиидиотипических антител, содержащихся в сандоглобулине.

Сандоглобулин вызывает быстрый, но, к сожалению, временный подъем количества тромбоцитов в крови и увеличивает продолжительность жизни перелитых тромбоцитов. Внутривенное введение иммуноглобулина рекомендуется применять при тяжелом геморрагическом синдроме или перед хирургическим вмешательством. Сандоглобулин вводится внутривенно капельно в дозе 0.4-0.5 г/кг массы тела 1 раз в сутки 5 дней с последующими поддерживающими инфузиями в дозе 0.5 мг/кг каждые 15 дней. Скорость введения раствора сандоглобулина составляет 0.5-1 мл/мин (10-20 капель), при отсутствии побочных эффектов в течение первых 15 мин скорость увеличивается до 1-1.5 мл/мин, а затем до 2-2.5 мл/мин. Препарат не показан при уровне тромбоцитов от 30 до100 тысяч и отсутствии геморрагического синдрома. В связи с быстрым купированием эффекта рекомендуется сочетание иммуноглобулинов с ГКС

  Другие иммуноглобулины:

· анти- Rh(D) –иммуноглобулин –гамма (Ig G) фракция, содержащая высокую концентрацию антител к Rh 0(D) антигену эритроцитов показал свою эффективность для поддерживающей терапии у Rh + пациентов сопоставимую с введением вышеуказанных иммуноглобулинов, а стоимость меньше. Вводят по 900- 1500 мкг 3 дня каждый месяц в течение 2 или 3 последовательных месяцев.

· Антитимический и антилимфоцитарный иммуноглобулины. Стимулируя иммунитет приводят к улучшению течения заболевания. Схемы применения и эффективность изучается.

При неполном нестабильном эффекте ГКС через 3-4 месяца от начала лечения показана спленэктомия (до 75% приводит к полному выздоровлению). Спленэктомия проводится не ранее чем через 1 год после установления диагноза.

Показаниями к спленэктомии являются:

• отсутствие или нестойкий эффект ГКС терапии;

• при невозможности из-за осложнений проведения ГКС терапии;

Абсолютные показания к спленэктомии: тяжелый геморрагический и тромбоцитопенический синдромы с множественными или значительными геморрагиями в области лица (при опасности кровоизлияния в мозг), низкое содержание тромбоцитов в крови (3. С. Баркаган, 1995).

За 4-5 дней до операции дозу преднизолона повышают для нормализации уровня тромбоцитов. За 1-2 дня до операции дозу преднизолона удваивают. С 3-го дня после спленэктомии дозу преднизолона быстро снижают, к 5-6 дню доводя до исходной. Затем постепенно снижают дозу преднизолона под контролем уровня тромбоцитов. У части больных отмечается отсроченный эффект операции - медленное повышение тромбоцитов в последующие 5-6 месяцев. Нередко после спленэктомии проявляется терапевтическое действие ранее не эффективных ГКС.

Рецидивирование тромбоцитопении после удаления селезенки может быть обусловлено добавочной селезенкой или повышенным разрушением тромбоцитов в печени. При наличии добавочной селезенки ее следует удалить, что может привести к ремиссии.

При неэффективной спленэктомии показана терапия цитостатиками в сочетании с ГКС, эффект проявляется через 1,5-2 месяца, после чего отменяют ГКС. Применяют имуран (азатиоприн) 50 мг/м²/сут 3-5 месяцев; циклофосфан (циклофосфамид) по 200 мг-400 мг/сут., курсовая доза 6-8 г; винкристин по 1-2 мг/м² 1 раз в неделю, курс 1,5-2 месяца. Назначают большие дозы g-глобулина – 400 мг/кг.сут / в течение 5-6 дней, в основе его действия лежит блокада активности фагоцитирующих макрофагов; угнетает образование антител. Применение иммунодепрессантов до спленэктомии нерационально, так как ухудшает условия для последующей операции, у молодых пациентов чревато мутагенным эффектом, бесплодием. - это терапия «отчаяния».

Имеются сведения об успешном применении при АИТП даназола. Даназол (дановал) синтетический андроген оказывает иммуномодулирующий эффект, вызывает стимуляцию мегакариоцитарного ростка. Назначается в дозе 10-20 мг/кг/ сут (не более 800 мг/ сут), разделенный на 2 приема в течение 3 месяцев.

Для модуляции иммунного ответа при АИТП используют интерферон (интрон) он угнетает синтез аутоантител, в том числе и противотромбоцитарных антител. Лечение интроном целесообразно проводить при отсутствии эффекта от ГКС терапии. Однако доказательной базы эффективности препарата нет.

Симптоматическое лечение геморрагического синдрома включает местные и общие гемостатические средства. Рационально применение ε – аминокапроновой кислоты (АКК), эстрогенов, прогестинов, андроксона и др. Применение хлорида кальция, викасола лишено смысла. Местно используют гемостатическую губку, окисленную целлюлозу, адроксон, местную криотерапию, ε - АКК. Не показано вливание тромбоцитов, гемотрансфузий (особенно более 800 мл) - резко снижают агрегационные свойства пластинок, возможна повторная иммунизация. Возможно переливание отмытых эритроцитов по строгим показаниям (глубокая острая анемия). Противопоказаны вещества и медикаменты, нарушающие агрегационные свойства тромбоцитов.

 

7. СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:

· Самостоятельная работа студентов: курация больных, обоснование диагноза и лечения осмотренных больных, интерпретация анализов крови, коагулограмм.

· Работа с преподавателем: клинический разбор больных тромбоцитопенией, тромбоцитопатиями и гемофилией, контроль СРС.

· Контроль исходного и итогового уровня знаний студентов.

 

 8. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

А. Основная:

1. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. – М. – Мед. – 1989.

2. Баркаган З.С. Введение в клиническую гемостазиологию. –М. – Ньюдиомед-АО. – 1998.

3. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. – М. – Ньюдиомед-АО. – 2005.

4. «Руководство по гематологии» под ред. Воробьева А.И. – М. – Мед. – 2007.

5. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. – Витебск. – 2006.

6. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. – Витебск. –2006.

 

Б. Дополнительная:

1. Козинец Г.И., Макарова В.А. Исследование системы крови в клин .практике. М. – Триада-Х. – 1997. – часть II (Диагностика патологии гемостаза).

2. Папаян Л.П. Болезнь Виллебранда (лекция) // Гематология и трансфузиология. – 2006. – Т. 41. - № 5. – С. 5-8.

3. Баркаган З.С., Буевич Е.И. Современные методы терапии и реабилитации больных гемофилией с иммунными ингибиторами антигемофилических факторов// Гематология и трансфузиология. – 1996. – Т. 41. - № 5. – С. 8-10.

4. Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Клиническая трансфузиология. – М.- 2005.

5. Справочник гематолога: Руководство для врачей под ред. Абдулкадырова К.М – С.-Пб: «Специальная Литература», 2006.

 

ФАКУЛЬТЕТ ЛЕЧЕБНЫЙ

⇐ Предыдущая17181920212223242526Следующая ⇒

Поделиться: