Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Дифференцированное лечение хронического миелолейкоза



Принципы организации лечения больных с вновь выявленным ХМЛ значительно изменились за последние 10 лет. В 1970-х годах общепринятой тактикой было назначение лечения миелосаном (бусульфаном) сразу после установления диагноза, а в дальнейшем при прогрессировании заболевания к лечению добавляли 6-меркаптопурин или переходили на терапию миелобромолом. В настоящее время в большинстве стран принято информировать больного о диагнозе, сообщать некоторые сведения о прогнозе. В этот период обсуждаются все возможные варианты лечения. Для молодых больных вопрос о возможности проведения трансплантации костного мозга должен быть обсужден в первую очередь. Больной, его братья и сестры, и все члены семьи должны быть типированы по системе HLA. Если возможность ТКМ исключается или остается не уточненной, то начинается лечение интерфероном-a или гидроксимочевины (гидреа).

Гидроксимочевина (Гидреа, Литалир), обладает наименьшим числом побочных эффектов, наиболее часто используется у молодых больных, которые являются кандидатами на ТКМ. Препарат обеспечивает гематологическую ремиссию в 70-80 % случаев больных в хронической стадии миелолейкоза. Однако, это «псевдоремиссия», поскольку при такой тактике лечения Ph- хромосома обнаруживается более чем в 90% метафаз КМ. Монотерапия гидреа обеспечивает эффективный контроль заболевания, вызывает меньше побочных эффектов чем миелосан, способствует увеличению выживаемости. Эффективность лечения гидреа незначительно уступает эффективности интрона-А, но достоверно превышает эффект миелосана. 

Интеферонотерапия. Появление в клинической практике альфа-интерферона (ifn-a) ознаменовало новую эру в лечении ХМЛ прежде всего потому, что на фоне его применения впервые были отмечены полный или частичный уход патологического ph-позитивного клона в сочетании с достижением полной (или частичной) гематологической ремиссии. Механизм действия IFNa при ХМЛ до конца не изучен, хотя имеется ряд публикаций посвященных его влиянию на отдельные звенья лейкозного процесса. В частности "in vitro" показано его воздействие на клетку - предшественницу миелопоэза, что объясняет сочетанный ответ на введение препарата миелоидного и мегакариоцитарного ростков кроветворения. Применение при ХМЛ препаратов интерферона (интрон, реа­ферон, веллферон) оказывает цитопеническое действие, главным образом в отношении количества лейкоцитов и тромбоцитов, при­водит к нормализации лейкоформулы, уменьшения размеров селе­зенки, клеточности костного мозга, восстанавливает нормальное соотношение жировой и гемопоэтической ткани, наблюдается уход Ph' положительного клеточного клoнa. Особенно эффeктивна комбинация с другим цитостатиком. Интерферон назначается в дозах 3-5 млн МЕ/м2 ежедневно или 3 раза в неделю длительно.

Лучевую терапию (облучение селезенки) при ХМЛ применяют только при значительной спленомегалии, устойчивой к химиотера­пии. Cпленэктомия не увеличивает продолжительность жизни боль­ных, ее применяют при повторных инфарктах, разрывах селезенки.

В настоящее время терапия препаратами интерферонового ряда или комбинация их с цитозаром является общепринятым стандартом лечения для больных, по тем или иным причинам не может быть осуществлена трансплантация костного мозга.

Общепризнанным является тот факт, что аллогенная трансплантация стволовых гемопоэтических клеток (ТКС) является единственным методом излечения при ХМЛ. Вероятность полного излечения связана с реакцией «трансплантат против лейкемии». Уровень 5-летней выживаемости после трансплантации составляет от 40 до 80% и зависит от многих факторов. Так, выживаемость при проведении ТКМ в хроническую фазу заболевания составляет 60-70%, а при бластном кризе 0-15%.

В настоящее время, учитывая ключевую роль тирозинкиназной активности белка bcr/abl в этиологии Ph'-позитивных лейкемий, создан и применяется высокоэффективный препарат, ингибирующий данную тирозинкиназу, - CGP57148В (позднее STI571, иматиниб, гливек).

Гливек блокирует АТФ-связывающий участок тирозинкиназы bcr/abl, препятствуя фосфорилированию тирозиновых остатков на ее субстратах. Тем самым гливек снижает активацию многочисленных эффекторных молекул, передающих внутриклеточные стимулы и, таким образом, предотвращает последующие события, индуцирующие лейкемическую трансформацию. Впервые за всю историю химиотерапии ХМЛ лечение гливеком, в фазу акселерации привело к достижению цитогенетических ответов у 40% пациентов: полного – 18%, частичного – 9%, малого – 13%. Наилучшие результаты были получены у пациентов с хромосомными перестройками в сочетании с клинико-гематологическими признаками фазы акселерации на момент начала терапии. Назначение гливека на ранних фазах заболевания позволяет элиминировать лейкемические клетки настолько эффективно, что у них не остается шансов на развитие дополнительных поломок. Таким образом, гливек – первый лекарственный препарат для терапии ХМЛ, мишенью действия которого являются молекулярные изменения, лежащие в основе данного заболевания, и его применение наиболее результативно в ранней хронической стадии ХМЛ, поэтому он должен быть препаратом выбора сразу после установления диагноза.

Терапия бластного криза анaлогична терапии острых лейкозов и включает схемы полихимиотерапии («7+3», «5+2», СОАР, АVАМР и т.д.).

Прогноз при хроническом миелоидном лейкозе зависит от многих факторов. В первую очередь имеет значение, разумеется, фаза заболе­вания, в которой находится больной. При диагностировании заболе­вания в начальной или стабильной хронической фазе прогноз значи­тельно лучше по сравнению с фазой акселерации и бластным кризом. Самый неблагоприятный прогноз при развитии бластного криза.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-04-10; Просмотров: 242; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.013 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь