Социально-когнитивная теория А. Бандуры

Если в теориях Павлова и Скиннера внешние события являются единственной причиной поведения, то в теории Бандуры поведение является результатом

 

Теоретические основы поведенческой психотерапии    33

 

 

сложного взаимодействия факторов окружения и внутренних переменных. В качестве важной внутренней переменной в его теории выступает модель, которая приобретается преимущественно через наблюдение.

Существенно и то, что если в теориях Павлова и Скиннера научение есть результат индивидуального опыта, то теория Бандуры позволяет понять, как поведение других становится основой для научения индивида. Поэтому его теория является по сути социально-когнитивной теорией научения.

В данной теории научение через наблюдение является формой научения, доминирующей над другими формами (классическим и оперантным обусловливани-

 

34                                                                                   Глава 2

 

ем). С его точки зрения формируемые человеком модели (внутренние когнитивные переменные) являются тем промежуточным звеном между стимулом и поведением, которые позволяют лучше понять и объяснить поведение индивида. Поэтому в его теории люди не являются реакторами на окружение (как в радикальном бихевиоризме), но также не являются и следствиями действия интрапсихических сил (как в психоанализе).

С точки зрения Бандуры функционирование человека лучше объяснимо, исходя из взаимодействия окружения, познавательной сферы и поведения. Данный подход, обозначенный автором взаимным детерминизмом, предполагает двухстороннюю взаимосвязь 3 главных факторов, определяющих функционирование человека (рис. 4).

Из рисунка видно, что каждая из 3 частей сложной системы, влияющих на функционирование человека, испытывает воздействие двух других и в свою очередь влияет на них. Поэтому, например, на поведение человека воздействуют как внутренние детерминанты поведения, такие как ожидания, самовосприятие и другие, так и внешние, связанные с окружением (прежде всего поощрения и наказания). Двойственное влияние на себе испытывает также любая другая часть сложной системы функционирования индивида. Из этой схемы понятно, что окружение следует рассматривать не как неизменный фактор, а

 

 

 

 

Теоретические основы поведенческой психотерапии    35

 

как фактор, испытывающий влияние поведения индивида. Например, агрессивное поведение человека где-нибудь на вечеринке приведет к переструктурированию его окружения, в котором будет преобладать наказание, а не поощрение.

Какой же из трех вышеуказанных компонентов главенствует в своих влияниях на функционирование человека? С точки зрения Бандуры, такое преобладание зависит от силы каждого из 3 указанных компонентов. При определенных обстоятельствах возможно доминирование любого, однако всегда сохраняет силу положение взаимного детерминизма. Поэтому в его теории человек является и продуктом, и созидателем своего окружения.

Таким образом, теория Бандуры описывает модель причинных взаимоотношений, в которой когнитивные, мотивационные и поведенческие факторы и события внешнего окружения взаимно влияют друг на друга.

Бандура в отличие от Скиннера не рассматривает внешнее подкрепление и наказание как единственный способ научения новому поведению. С его точки зрения люди обучаются, наблюдая за поведением других, слыша о таком поведении или читая о нем. Человеку не обязательно действовать самому, чтобы обучиться новому поведению. Последнее может быть приобретено и в отсутствие внешнего подкрепления.

Это акцентирование роли научения через наблюдение или модель является существенной характеристикой теории Бандуры.

Научение через наблюдение (моделирование) - это формирование человеком когнитивного образа определенной поведенческой реакции с помощью наблюдения поведения модели. Такая форма научения избавляет людей от ненужной траты времени проверять адекватность своих поведенческих реакций с помощью проб и ошибок. Наблюдение за поведением по-

 

36                                                                                   Глава 2

 

зволяет нам обучаться столь же эффективно, как будто мы действовали сами.

Научение через наблюдение осуществляется за счет 4 связанных между собой процессов: внимания, запоминания модели, моторно-репродуктивных процессов и мотивационных процессов.

Внимание - это процесс понимания модели, процесс выделения в ней значимой информации для последующей реализации этой модели в действии. Следовательно, внимание - это определенная селекция информации, получаемой от модели.

На процессы внимания оказывает влияние ряд факторов, одни из них связаны с наблюдателем, другие - с моделируемой деятельностью, третьи - со структурным оформлением взаимодействия человека и деятельности. С точки зрения Бандуры ассоциативные модели являются наиболее значимыми детерминантами, влияющими на внимание. Сформированность ассоциативных моделей достигается за счет высокой частоты контактов человека с объектом или определенным событием. Более сформированные ассоциативные модели и определяют направленность внимания и усвоения только определенной информации. Это положение делает понятным, почему у ребенка, который воспитывается, например, в условиях эмоционального отвержения, не будет в поведенческом репертуаре представлено поведение, которое можно было бы назвать эмпатией, эмоциональной отзывчивостью.

На выбор модели, которую человек избирает для подражания, влияют также и другие детерминанты, такие как функциональная ценность поведения, представленная конкретной моделью, то есть получило ли это поведение поощрение или наказание.

Запоминание модели - это перевод в долговременную память информации избранной модели.

Бандура выделяет два способа кодирования информации при запоминании. Первый - это образное ко-

 

 

Теоретические основы поведенческой психотерапии   37

 

дирование. При таком способе формируются относительно стойкие и легко воспроизводимые образы модели. Тогда любой частичный стимул, напоминающий этот образ, легко вызывает в памяти весь образ.

Визуальные образы - это преобладающий способ кодирования при научении через наблюдение, особенно преобладающий на ранних стадиях развития ребенка, когда он еще хорошо не овладел языком.

Второй способ репрезентации - это вербальное кодирование. При этом способе для описания модели человек использует речевые коды. Поскольку вербальный код несет значительную информацию, связанную с прежним опытом как конкретного человека, так и общества, вербальное кодирование существенно повышает возможности научения человека через наблюдение.

Третий компонент научения через наблюдение - это перевод информации, закодированной в памяти, в соответствующие действия. При реализации этого процесса человек переводит закодированные двумя указанными способами воспоминания о поведении модели в другую форму кода, в форму ответа, в действие. Поэтому сформированность образа памяти отнюдь не означает успешной реализации моторно-репродуктивного процесса.

Четвертый компонент моделирования связан прежде всего с подкреплением. Этот компонент определяет, насколько быстро все то, что было усвоено ранее, будет реализовано в действии. Позитивное подкрепление увеличивает вероятность открытого проявления соответствующего поведения. В этом состоит мотивационная функция подкрепления. Данный компонент объясняет, почему человек, имеющий всю сформированную модель действия, не выполняет его, например, мужчина, умеющий готовить ряд блюд, никогда не проявляет своего умения. Позитивное подкрепление не только выполняет функцию увеличения веро-

 

 

38                                                                                   Глава 2

 

ятности проявления какого-либо действия, но влияет на все три ранее указанных компонента и прежде всего на внимание и запоминание.

Внешнее подкрепление - это не обязательно подкрепление, получаемое самим человеком. Подкрепление, получаемое другим (косвенное подкрепление), может выполнить такую же роль, как и получаемое самим индивидом. Человек, наблюдавший, как несколько пешеходов поскользнулись в определенной части улицы, наверняка обойдет этот участок. Косвенное наказание, каким являлось наблюдение за падением других, уменьшило вероятность прохождения по этому участку. Наоборот, косвенное позитивное подкрепление увеличит тенденцию вести себя как наблюдаемая модель. Например, научный сотрудник, недавно ставший торговцем на базаре в результате «реформ», увидав, как хорошо продается сходный товар у соседа, улыбающегося и затевающего веселую болтовню с клиентами, попробует имитировать и освоить что-то из его поведения. Полученное прямое подкрепление еще больше усилит эту тенденцию.

Итак, в теории Бандуры признается регуляция поведения с помощью внешних последствий, которые человек испытывает прямо сам или косвенно, наблюдая за поведение других. Однако, наряду с этим внешним способом регуляции поведения, им признается и другой способ - с помощью самоналагаемого подкрепления. Более того, у взрослого человека Бандура считает этот способ регуляции ведущим.

Установление внутренних стандартов - это частный пример самоналагаемого подкрепления. Достижение стандарта служит достаточным подкреплением, хотя могут отсутствовать внешние подкрепления.

Этот способ самоподкрепления объясняет, например, ситуацию, когда артист недоволен своей игрой, хотя с точки зрения окружающих исполнение было великолепным. Понятие самоподкрепления объясняет,

 

 

Теоретические основы поведенческой психотерапии    39

 

как люди с помощью оценок своих действий поощряют или наказывают себя, какую роль играет внутренняя похвала или осуждение, как они из многих вариантов выбирают определенные внешние поощрения (материальные предметы, приятные виды активности и т. д.).

Выделение самоподкрепления как особого вида подкрепления существенно увеличивает возможности понимания формирования поведения на основе принципов подкрепления. Это понятие объясняет, как возникает саморегуляция у человека. Способность человека использовать поощрения или наказания, над которыми онлмеет контроль, когда достигается определенный стандарт поведения, и составляет сущность процесса самоподкрепления.

Итак, если в теории Скиннера подкрепление всегда внешнее и оно выступает в виде оценки совершенного поведенческого акта другим, то в теории Бандуры роль подкрепления многообразнее. Подкрепление, следующее за поведенческой реакцией, показывает индивиду, в чем состоит правильная реакция. В этом заключается информационная функция подкрепления и обратной связи. Побудительная функция подкрепления заключается в том, что оно показывает, какие последствия можно ожидать в результате совершения правильной или неправильной реакции. Например, студент, видящий позитивные последствия выбора определенной специальности на примере других, принимает и собственное решение о выборе этой же специальности. Эта информация носит характер побудительной. Она позволяет лучше предвидеть возможные результаты наших действий.

Еще одно важное для поведенческой терапии понятие - понятие самоэффективности. Оно описывает способность человека строить собственное поведение в связи со стоящей перед ним задачей и требованиями ситуации.

 

40                                                                                   Глава 2

 

Таким образом, теория Бандуры ознаменовала переход от односторонних моделей объяснения поведения и научения, в которых внешние события являются единственной их причиной, к многофакторному пониманию их, когда личностные переменные, окружение и поведение представляют взаимосвязанные детерминанты. Его теория позволила обосновать активную роль человека в среде, ввела в теорию ряд новых понятий, таких как модель, саморегулирование, самоподкрепление, самонаказание, самоэффективность и др. Теория Бандуры, исследуя научение через наблюдение, моделирование, показала, как опыт других может передаваться от поколения к поколению. Поэтому она явилась первой разработанной социально-когнитивной теорией научения, оказавшей влияние на все последующие социально-когнитивные теории научения.

 

 

Глава 3

ОСНОВНЫЕ

ПРИНЦИПЫ

И ПОНЯТИЯ

ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ

ТЕРАПИИ

 

 

Несмотря на большое разнообразие внутри поведенческой психотерапии, философия и основные принципы представителей этого направления остаются относительно стабильными. Поняв эти принципы и модель поведения, мы получаем возможность лучше понимать специфические методы, которые могут значительно отличаться друг от друга.

Центральным понятием в поведенческой психотерапии является понятие поведения. Своеобразие этого понятия в данном направлении легче оттенить с помощью выполнения небольшого задания. Выберите себя или кого-либо из хорошо знакомых людей и ответьте на вопрос: что делает этого человека или вас уникальной личностью? При ответе на вопрос вы будете сначала, вероятно, отмечать физические характеристики, потом вы включите описание и психологические характеристики личности, личностные черты. Вы опишете кого-то или себя как тревожного, обязательного, ответственного, миролюбивого и т. д.

Однако обратим внимание, что в таком описании личностные черты, приписываемые человеку, являются результатом обобщения наблюдения за поведением этого человека. Они не существуют объективно, они являются способом сокращения имеющейся информации о данной персоне. Использование описания с помощью личностных черт позволяет передать много информации с помощью немногих слов. Однако, когда нас спросят, что значит качество «обязательный» применительно к данному человеку, мы вынуждены

 

 

44                                                                                   Глава 3

 

будем описывать ряд ситуаций, в которых это качество проявляется.

Итак, при описании человека с помощью личностных черт совершаются три шага. Сначала делаются первоначальные наблюдения за поведением данного человека, потом проводится обобщение в терминах личностных черт, и, наконец, чтобы прояснить значение личностных черт применительно к данному лицу, мы возвращаемся к первоначальным наблюдениям, описывая ситуации, в которых данная черта проявила себя.

Можно ли при описании человека сократить число шагов? Можно, если прямое наблюдение за поведением используется как первичный источник информации о человеке. Это предполагает включение в такое описание и упоминания о конкретных ситуациях, в которых определенное поведение проявило себя. Это и будет поведенческим подходом. В итоге мы получаем длинное, но более точное описание.

Итак, поведенческий подход предполагает описание определенного типа поведения в ситуации. Сокращение шага описания на уровне черты личности, перевод описания черты в поведение — существенная характеристика поведенческого направления.

Поведенческий подход не предполагает изучение всей личности, а ограничивается изучением ограниченных отрезков поведения в определенном временном периоде. Для поведенческого психотерапевта человек есть то, что он делает. А то, что делает человек, есть его поведение. Изучение поведения человека и есть исследование его личности. Поведенческий подход отрицает какую-либо глубинную сущность в личности.

Для данного направления характерно отрицание глобальных обобщений относительно истоков того или иного поведения, наличия тех или иных внутриличностных конфликтов, идущих с раннего детства, поэтому тактика поведенческого психотерапевта отличает-

 

 

Основные принципы и понятия                                           45

 

ся от тактики психодинамического психотерапевта.

Например, если к поведенческому психотерапевту приходит пациент с жалобами на постоянные конфликты в семье, терапевт может лечить такого пациента или супружескую пару, не обязательно исследуя их сексуальные отношения, если на диагностическом этапе не выявлено какой-либо связи между двумя этими видами поведения. Итак, понятие поведения - основное понятие поведенческой психотерапии. Через призму этого понятия вводятся другие понятия (мысли, чувства). Они рассматриваются как интериоризированные действия, определенное поведение, и предполагается,

что методы их модификации должны быть аналогичными.

Поведенческая психотерапия выделяет два вида поведения: открытое и скрытое. Открытое поведение - это поведение, которое может быть наблюдаемо другими по внешним признакам. Скрытое поведение - это поведение, о котором мы узнаем только косвенно и только через какую-либо форму открытого поведения. К скрытому поведению относятся наши мысли, чувства, желания. Вербальный отчет и характер вербализации - это та основная форма, по которой мы узнаем о скрытом поведении. Конечно, можно получать представление о скрытом поведении, регистрируя ряд физиологических характеристик, то есть какие-то параметры открытого поведения. Например, мы можем предположить о характере испытываемых человеком мыслей или чувств, записывая у него миограмму с определенных групп мышц, отмечая «вязь частоты пульса, ЭКГ, ЭЭГ с определенными ситуациями и т. д. Однако это относительно трудоемкие методы, поэтому отчет и характер вербализации остаются главными для получения информации о скрытом поведении. Но должно быть понятно, что выводы, основанные на внешнем поведении, ближе к реальному поведению, к фактам. К тому же они делаются другими, поэтому более объективны,

 

46                                                                                   Глава 3

 

менее подвержены искажению, связанному с эмоциональным вовлечением наблюдателя. Наблюдатель не раздваивается между ролью действующего и наблюдающего, как при самонаблюдении и самоотчете, поэтому с позиции поведенческой терапии предпочтительней в анализе случая опираться на открытое поведение клиента.

Скрытое и открытое поведение связаны между собой реципрокными отношениями. Это положение включает в себя два утверждения. Первое, состоящее в том, что наши мысли, желания, установки оказывают влияние на наше поведение, кажется само собой разумеющимся и не вызывает возражений, основано на нашем практическом опыте. Например, мысль о том, что появившийся упорный ночной кашель, мешающий спать, связан с чрезмерным курением, наверняка приведет к соответствующим действиям (ограничению или прекращению курения). Второе утверждение, заключающееся в том, что наши действия (поведение) приводят к изменению установок, представлений о себе, кажется более сомнительным и требует обоснования. Поведенческая психотерапия доказывает это положение опытом практической работы.

В качестве примера можно привести случай изменения отношения к публичным выступлениям у студента, испытывавшего страх перед аудиторией и считавшего себя не способным преодолеть его. В процессе лечения ему было предложено выступать с установкой, как если бы он обладал таким умением, сначала перед ограниченным числом близких людей. В процессе таких повторных выступлений произошла трансформация отношения студента к выступлениям, сформировалось новое представление о своих возможностях, то есть через осуществленный поведенческий акт произошла модификация его мыслей, его самовосприятия. Такой прием, состоящий в том, что человек вначале ведет себя в соответствии с новой установкой, тренируя адекватное открытое поведение,

 

Основные принципы и понятия                                           47

 

может стать иногда самым кратким способом разрешения проблемной ситуации.

Для поведенческого психотерапевта характерна также значительная концентрация на настоящем времени, на настоящих факторах, вызывающих и поддерживающих определенное поведение. Поведенческий психотерапевт принципиально избегает вопроса «почему? » (почему мы отреагировали так, а не иначе), так как такие вопросы неизбежно уводят нас в прошлое, а поскольку поведение многофакторно обусловлено, проверка правильности того или иного предположения, основанного на прошлых событиях, весьма затруднена. При сосредоточении на настоящем мы легко можем проверить ту или иную гипотезу, легко видоизменить то или иное условие.

В качестве важных условий (понятий), влияющих на поведение, выделяются два: запускающий стимул (объект, явление, antecedents), который присутствует до того, как осуществляется определенный акт поведения, то есть запускающий стимул уже наличествует в окружении независимо от совершенного поведения, по времени предшествует конкретному поведенческому акту. Последствия (consequences) являются прямым результатом осуществленного поведения и возникают после того, как определенное поведение осуществлено.

И запускающий стимул, и последствия обычно по времени очень близко отстоят от поведенческого акта.

ABC - модель поведенческой психотерапии является удобной схемой, помогающей понять поведенческий подход (А - antecedents - предшествующие события; В - behavior - поведение; С - consequences - последствия поведения).

Предшествующие события (запускающие стимулы) и последствия поведения являются поддерживающими условиями поведения. Или, другими словами, определенные события, которые предшествуют и следуют за поведением, как результат осуществленного конкретного поведенческого акта, поддерживают это поведение.

 

 

48                                                                                   Глава 3

 

Функции предшествующих событий (запускающего стимула) и последствий различны. Предшествующие события свидетельствуют о том, что условия для совершения определенного поведения готовы. Они указывают, когда необходимо выполнить определенный поведенческий акт. Предшествующие события можно рассматривать как стимулы, сигналы или знаки, которые говорят о том, что время, место и обстоятельства конгруэнтны для выполнения определенного поведенческого акта. Вот почему в теории Скиннера они получили название дискриминантного стимула.

Поведение, на которое влияют запускающие стимулы, находится под контролем стимула. В повседневной жизни человека многие виды поведения (поведенческие стереотипы) контролируются запускающими стимулами, например, засыпание, зевание, рукопожатие, остановка перед красным сигналом светофора, снятие мужчинами головного убора в церкви и т. д. Чтобы понять, в какой степени человек находится под контролем стимула, проведите следующий эксперимент: во время разговора со знакомым быстро протяните ему руку для рукопожатия, и вы наверняка получите ответную реакцию (протягивание руки), которую практически нельзя остановить. Однако понятия, предшествующие события (запускающие стимулы) надо понимать шире, чем только физические характеристики стимула. В это понятие должны быть включены все условия, которые необходимы, чтобы определенное поведение было выполнено (знания, умения, ресурсы и т. д.). Например, витрина кафе только тогда вызовет определенный поведенческий акт (посещение кафе), когда у человека будут время, деньги и др. Итак, запускающий стимул - это стимул, на который в прошлом был сформирован классический условный рефлекс (по И. П. Павлову). Именно поэтому он вызывает определенную реакцию в настоящем. Последствия включают все события, которые возникают после и как

 

 

Основные принципы и понятия                                           49

 

прямой результат совершения определенного поведенческого акта. Они включают как то, что возникает в физическом мире непосредственно вследствие поведенческого акта, так и реакции других людей на него.

Они могут быть сиюминутными и отсроченными.

Запускающие события являются дискриминантным сигналом о том, что есть адекватные условия для совершения конкретного поведенческого акта, то есть необходимые для его бытия.

Последствия предопределяют, повторится ли специфический поведенческий акт в последующем снова. Например, посещение кафе может повториться, если закуски и напитки понравились индивиду (позитивно его подкрепили).

Последствия возникают только после того, как определенный поведенческий акт совершен, поэтому они влияют на возможные будущие поведенческие акты.

Однако ожидания возможных последствий являются запускающими событиями (стимулами), поэтому они влияют на настоящее поведение.

Ожидания (предсказания, прогнозы) человека рассматриваются в поведенческом направлении как один из факторов, который определяет адекватность условий здесь и сейчас для получения вознаграждения или наказания при совершении конкретного поведенческого акта. Сами же ожидания являются продуктом последствий определенного поведения, совершенного в прошлом, но действуют в настоящем времени пациента.

После всего вышеотмеченного может стать более ясным различие между событиями, которые привели к научению в прошлом, и событиями, которые приводят к возобновлению определенного поведения в настоящем. Условия, поддерживающие определенное поведение, всегда присутствуют в настоящем. Поведение, которое есть сейчас, может поддерживаться совершенно другими событиями, чем те, которые предопределили его первоначальное появление.

 

50                                                                                   Глава 3

 

С точки зрения поведенческого направления влияние прошлых событий на настоящее поведение минимальное и непрямое. Например, капризное поведение ребенка могло быть сформировано в прошлом недостатком внимания, а поддерживается в настоящем чрезмерным вниманием окружающих.

Прошлые события могут иметь непрямое влияние на настоящее поведение, в то время как память о прошлых поддерживающих условиях влияет на настоящее поведение. Поэтому поведенческий терапевт рассматривает условия в настоящей ситуации, чтобы обнаружить поддерживающие условия.

Итак, события прошлого могут объяснить приобретение определенных поведенческих стереотипов, но события прошлого имеют мало влияния на настоящее поведение, если они не сохраняются в настоящем.

Еще одной особенностью поведенческой модели является то, что в ней наиболее эффективным способом воздействия на поведение человека считается воздействие через внешнее окружение, которое включает как физическое окружение, так и социальное окружение индивида. Выбор этого способа предопределяется тем, что легче манипулировать внешними событиями, чем внутренними.

Окружение и поведение в поведенческой модели связаны реципрокными отношениями. Окружение через посредство запускающего стимула и последствий поведенческого акта влияет на поведение, но поведение в свою очередь влияет на окружение. Люди - жертвы или результат действия внешних обстоятельств, настолько, насколько они сами своим поведением создают эти обстоятельства.

Хотя, как указывалось, поведенческий терапевт рассматривает поведение как состоящее из цепи отдельных поведенческих актов, которые могут быть поняты только с учетом рассмотрения их в специфической ситуации, поведенческая модель включает в себя и понятие генерализации. Под этим понятием подра-

 

 

Основные принципы и понятия                                           51

 

зумевается тенденция поведения распространяться на ряд ситуаций, которые имеют общие характеристики.

Сам же поведенческий стереотип при этом рассматривается как сохраняющийся константным.

Поведенческая психотерапия исходит из положения, что большая часть поведения человека приобретается, сохраняется и изменяется как прямой результат научения.

Научение - это процесс, с помощью которого внешние факторы влияют на поведение. Поведение вызывается условиями, которые существуют в настоящем, и эти условия включают запускающие стимулы и последствия поведения, которые находятся в окружении.

Поведенческая модель не отрицает роли наследственности и биологических факторов, но они не связаны с научением в детерминации поведения. Значение их сводится к установлению широких границ для проявления поведения, но внутри этого широкого диапазона факторы окружения играют главную роль в детерминации поведения.

С позиций поведенческой психотерапии главным содержанием работы психотерапевта является обучение клиента адаптивному поведению, которое видоизменяет неадаптивные аспекты его поведения.

Поведенческая психотерапия направлена прежде всего на модификацию поведения, поэтому она ориентирована на действие. Терапия считается незаконченной, если клиент только говорит о возможных действиях. Этим результатом удовлетворяются представители «разговорной» психотерапии, для которых достижение осознания, выраженное в словах, достаточно и означает завершение терапии. Для представителя поведенческого направления только реализация на уровне поведения, прямого действия расценивается как достаточная, свидетельствующая о достижении цели терапии.

Специфика поведенческого направления может быть лучше понята путем сравнения трех подходов к

 

 

52                                                                                   Глава 3

 

лечению: в рамках медицинской модели, психоанализа и поведенческого направления.

В психиатрии жалобы рассматриваются в определенной диагностической перспективе, как симптомы, которые указывают на типичную болезнь, конкретную «поломку» в организме.

Рассмотрение жалоб как симптомов предполагает оценку их как патологии, как отклонения от нормального функционирования организма, имеющего в основе болезненный процесс. Исходя из этого терапия направлена на восстановление нормального функционирования организма, восстановление баланса внутри организма.

В психоанализе симптомы есть символ определенного личностного расстройства, которое указывает на специфический, неосознанный внутриличностный конфликт. Терапия направлена на его осознание и разрешение.

В поведенческом направлении жалобы понимаются как проблема, которая может быть разрешена психологическими средствами. Она должна быть сформулирована в терминах конкретного поведения, при этом термин поведение в современной поведенческой терапии включает также и когниции, реакции тела, эмоции.

В зависимости от ориентации поведенческого терапевта акцент будет делаться на различных ее аспектах (когнитивным, семейным поведенческим терапевтом, системным поведенческим психотерапевтом).

Описание жалоб как поведенческой проблемы по содержанию в ряде случаев совпадает с описанием симптомов (например, тики, заикание, навязчивое поведение, страхи). В других случаях такого совпадения нет. Например, депрессия (как психиатрическая категория) описывается как определенный, наиболее часто проявляемый способ поведения: сетование, поиск помощи, горевание, пессимистическая оценка настоящих и будущих событий и т. д. [Ferster, 1975].

С позиций поведенческой терапии жалобы оценива-

 

 

Основные принципы и понятия                                           53

 

ются как отклонение от желательного для клиента поведения. Они рассматриваются как «нормальный» процесс обучения, который закрепился вследствие неблагоприятных внешних или внутренних условий.

Задача поведенческого терапевта заключается в идентификации стимулов, которые вызывают (контролируют) и поддерживают дисфункциональное поведение (этап поведенческого анализа) и, изменяя эти стимулы, могут сформировать и закрепить адаптивное поведение.

Поведенческая терапия требует значительной включенности пациента в процесс лечения. Уровень соучастия клиента в процесс психотерапии, готовность его принять большую или меньшую степень ответственности за результат обговариваются на самом начальном этапе взаимодействия, то есть поведенческая терапия предполагает заключение определенного контракта с пациентом. Контракт может носить как письменный, так и устный характер, что не меняет его сути.

Фактически такой контракт достигается во время обсуждения цели терапии, когда среди многих видов дезадаптивного поведения выбираются конкретные стереотипы такого поведения в качестве цели, то есть поведения-мишени. Выбор цели не навязывается терапевтом, основная инициатива принадлежит клиенту. Терапевт при этом выполняет функцию эксперта, помогающего лучше увидеть возможности выбора, переформулировать запросы клиента в термины поведенческой психотерапии.

Активность клиента проявляется и в дальнейшем во время обсуждения предполагаемых техник терапии.

Открытая информация о трудностях при реализации тех или иных методов делает выбор пациента более осознанным. Уровень принятия ответственности может существенно различаться в зависимости от выбранной техники. Он меньше при таких методах, как пассивная модель систематической десенситизации, и значителен при техниках самоконтроля или при использовании таких техник, как наводнение, парадоксальная

 

54                                                                                   Глава 3

 

интенция и др. В общем, можно сказать, что принятие большей ответственности пациентом предполагает более интенсивное использование техник самоконтроля.

Техники самоконтроля дают возможность клиенту иногда заменять терапевта в ходе лечения.

Проведение поведенческой психотерапии напоминает научное исследование. Если сравнить построение научного эксперимента, выделив его отдельные этапы, то можно отметить полную аналогию между работой поведенческого психотерапевта и ученого. Ряд понятий, используемых ими, по своей сути будет идентичным хотя будет употребляться разная терминология, например, независимая переменная будет соответствовать понятию «поддерживающие условия» в лексике поведенческого терапевта, зависимая переменная - понятию «поведение-мишень».

Этапы поведенческой психотерапии, аналогичные этапам научного эксперимента, следующие: определение цели терапии (выделение поведения-мишени); измерение базового уровня поведения-мишени до начала терапии; выявление факторов, влияющих на поведение-мишень (как запускающих стимулов, так и последствий поведения-мишени); формулировка гипотезы (определение того, с помощью каких поддерживающих условий можно изменить в нужном направлении поведение-мишень); проверка гипотезы (проведение терапии, изменение выбранных поддерживающих условий); измерение поведения-мишени после терапии; завершение терапии, если она оказалась успешной, или выдвижение новой гипотезы, если результаты терапии расценены как неуспешные.

Цель должна быть сформулирована точно, в исключающих двусмысленное толкование определениях.

Такое описание цели позволяет существенно уменьшить искажающие влияния ожиданий самого терапевта при оценке результатов терапии. Точность самих процедур оценки — еще одна дополнительная страховка получения максимально неискаженных данных.

 

Глава 4

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ

ЭТАП И СОСТАВЛЕНИЕ

ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ

 

 

Задача диагностического этапа - определение мишеней терапии. Мишень терапии должна быть определена в терминах поведения и считаться установленной только тогда, когда ясно, какой стереотип поведения (фрагмент или сегмент сложного поведения) избран для модификации. Другими словами, мишень воздействия в поведенческой терапии - это поведение-мишень. Но этого еще не достаточно: мишень должна быть определена так, чтобы было ясно, как это поведение может быть измерено (квантифицировано), а также как могут быть измерены изменения в поведении-мишени в процессе терапии. Пациент приходит с жалобами, которые не всегда носят конкретный характер. Поэтому сужение целей терапии до конкретного сегмента поведения-мишени - это самый первый шаг, совершаемый терапевтом. Он включает и определение его в операциональных терминах. Что это означает? Это означает выделение в поведении-мишени главного или главных легко измеряемых параметров, на которые потом будет ориентироваться терапевт, проводя определенные вмешательства. Например, у ребенка имеется фобия школы, из-за которой он вынужден уходить с занятий до окончания учебного дня. Если терапевт выбрал в качестве мишени воздействия степень напряженности, испытываемой ребенком при посещении школы, то он не определил мишень терапии в параметрах внешнего поведения. Параметрами внешнего поведения могут стать частота контактов ребенка со сверстниками,

 

58                                                                                   Глава 4

 

длительность общего времени контактов, общее количество времени, проводимое им в школе, и ряд других. Наиболее определенным, легко поддающимся оценке среди вышеуказанных критериев является общее количество времени, проводимое в школе в учебное время. Выбор легко отслеживаемого критерия (критериев), динамику которого можно точно оценивать, проводя те или иные воздействия (операции), и есть определение поведения-мишени в операциональных терминах.

Какие правила помогают работать на этом этапе?

Если пациент имеет больше, чем одну проблему (симптом), терапевт должен выбрать для лечения одну проблему. Нельзя пытаться лечить все проблемы сразу, а тем более заниматься модификацией всей личности. Предпочтительнее работать с одной определенной мишенью определенное время. Иногда можно работать с несколькими мишенями, если они не перекрещиваются, находятся в разных сферах.

Ниже перечислены критерии, которые помогают определить, с какой проблемой (симптомом) надо начинать работать в первую очередь.

1. Тяжесть проблемы. Данный критерий учитывает ущерб, приносимый ею жизни пациента, показывает неотложность ее решения.

2. Центральность проблемы. Этот критерий учитывает, насколько разрешение данной проблемы вторично уменьшит другие проблемы.

3. Эффективность. Иногда лучше начать работать с более курабельной проблемой, получить более быстрый результат, сконцентрировавшись на нем, и только потом перейти к проблеме, наиболее значимой для клиента.

4. Могут быть использованы комбинации этих критериев.

Множественные проблемы должны решаться последовательно.

 

Диагностический этап и составление плана лечения        59

 

Если у пациента имеются множественные проблемы (симптомы), то задача терапевта на этом этапе (выбора мишеней терапии) - определить последовательность их решения, построить «лестницу проблем»; на нижней ступени такой лестницы располагается первая проблема, выбранная исходя из вышеуказанных критериев, потом вторая, и т. д. Составление «лестницы проблем» позволяет избежать путаницы при работе, когда терапевт работает то с одной, то с другой целью, не достигая результата ни с одной.

В некоторых случаях полезно графически представить последовательность решения проблем. Данная рекомендация особенно необходима, когда в терапии большое участие принимают родители или люди из близкого окружения ребенка.

Теория поведенческой терапии утверждает, что любое поведение человека при своем возникновении всегда выполняет какую-то функцию. Это положение относится как к адаптивному, так и к проблемному поведению человека. Поэтому, если прекращается какое-то дезадаптивное поведение и разрешается соответствующая проблема, в жизни человека возникает соответствующий вакуум.

Он будет заполняться новым поведением, которое может быть как адаптивным, так и дезадаптивным. Чтобы этот процесс был управляемым и вместо одного проблемного поведения мы не получили другое, необходимо иметь план терапии, предусматривающий контролируемое заполнение вакуума приемлемым адаптивным поведением. Поэтому стратегии, преследующие цели усиления продуктивного поведения или одновременно усиления такого поведения и подавления нежелательного поведения, имеют существенные преимущества перед стратегией только подавления нежелательного поведения. Эти стратегии предполагают наличие у психотерапевта плана усиления адаптивного поведения. Такой план должен носить позитивный харак-

 

60                                                                                   Глава 4

 

тер и должен быть сформулирован в положениях, что должен делать пациент, а не что он не должен делать. Например, план лечения затяжной фобии будет неполным, если не будет понятно, каким позитивным поведением будет заполнено время, ранее занимаемое фобическими переживаниями. Цель такого плана - создание плана активных действий, а не бездействий. Это правило формулировки плана получило в поведенческой терапии название правила живого человека: заменить угашаемое поведение на поведение, которое мог бы делать живой человек. В противоположность ему поведение мертвого может быть описано в терминах отрицательных (он не может двигаться, он не может проявлять активность, он не может проявлять агрессии, и т. д.).

Поведение, альтернативное угашаемому, должно быть не только несовместимым с ним, но и приемлемым для самого клиента и значимого социального окружения. В случае достаточно сложной проблемы целесообразно разбить ее на отдельные компоненты и последовательно работать с каждым, пока не будет достигнута общая цель.

Итак, мишень воздействия - это стереотип поведения, который избран для модификации. Модификация поведения может преследовать две различные цели: усиление или уменьшение избранного стереотипа поведения. Поведение-мишень, которое хочет увеличить пациент, - это адаптивное поведение, которое пациент не проявляет достаточно часто, долго или интенсивно. Например, человек, который редко отстаивает свои права и обращает на себя внимание; ребенок, который редко проявляет спонтанную активность, и т. д.

Поведение-мишень, которое хочет уменьшить пациент, обычно чрезмерно представлено в поведенческом репертуаре человека, настолько, что оно создает для него трудности. Например, человек, постоянно

 

Диагностический этап и составление плана лечения        61

 

реагирующий агрессией или, наоборот, почти всегда реагирующий тревогой, страхом. Если цель терапии сформулирована как усиление определенного адаптивного поведения, то с таким поведением-мишенью терапевт работает прямо, используя техники, увеличивающие и укрепляющие это поведение. Если же цель терапии - уменьшение дезадаптивного поведения, то данную цель можно реализовать, используя несколько стратегий. Первая стратегия - это стратегия, направленная прямо на поведение-мишень, преследующая задачу прямо уменьшить его. Вторая стратегия - это стратегия усиления поведения, которое противоположно выбранному поведению-мишени, несовместимо с ним. Такое поведение не может одновременно сосуществовать с поведением-мишенью, например, проявлять агрессивное поведение и приветливо улыбаться, кусать ногти и держать руки сжатыми в кулаки. Третья, самая продуктивная стратегия - это совмещение двух вышеуказанных, состоящая в одновременном уменьшении дезадаптивного поведения (поведения-мишени) и усилении альтернативного ему адаптивного поведения.

Итак, первый большой шаг на диагностическом этапе при проведении поведенческой терапии - выбор цели (поведения-мишени) и стратегии ее реализации.

Второй шаг - поведенческий анализ ставит задачу выявления поддерживающих условий, влияющих на поведение в настоящее время (запускающих стимулов и последствий).

Прошлые события представляют интерес для поведенческого терапевта, только если они существуют в настоящем времени и воздействуют на настоящее поведение пациента. В противном случае их необходимо игнорировать. Это положение несколько похоже на соответствующее положение в гештальт-терапии.

 

62                                                                                   Глава 4

 

Выявив поддерживающие условия, терапевт продолжает работать прямо только с ними, а не с симптомами, в отличие от традиционного клинициста, для которого симптомы являются основной направляющей терапии.

Исследование прошлого поэтому ставит только задачу прояснения: не присутствует ли оно в настоящем в виде поддерживающих условий.

Поведенческий анализ может существенно различаться в зависимости от теоретических ориентации терапевта. Придерживаясь теории классического обусловливания, теории инструментального обусловливания или какой-либо из когнитивных или социально- когнитивных теорий научения, он будет выделять разные поддерживающие условия и внутренние факторы и соответственно строить тактику работы с проблемой клиента.

Оценка и измерение являются неотъемлемой и постоянной частью терапии, пронизывающей все ее этапы, и часто невозможно разделить собственно оценку от самой терапии. Оценка как специальная процедура включается с самого начала терапии, продолжается на протяжении всего лечения, завершение терапии также заканчивается оценкой достижения цели. Первый шаг - определение цели терапии (поведения-мишени) - требует детального описания выбранного стереотипа поведения, что включает информацию о его частоте, интенсивности, вариантности и др. Второй шаг (выявление поддерживающих условий) также включает оценку вероятной связи между конкретным поддерживающим условием и силой проявления данного стереотипа поведения. Этот шаг предполагает поэтому оценку и измерение поддерживающих условий в связи с изменением поведения-мишени. Третий шаг: составление плана лечения, выбор техник включает определение конечной цели терапии, как в позитивном плане (увеличение

 

Диагностический этап и составление плана лечения        61

 

соответствующего адаптивного поведения), так и в негативном плане (уменьшение проблемного поведения).

На этом шаге определяется, как будет проводиться измерение продвижения к цели в условиях реальной терапии. Решается также задача выбора частоты проведения оценки динамики продвижения (периодическая или постоянная).

Эти же задачи решаются на завершающем этапе при переводе терапии в ситуацию естественного окружения пациента.

Оценка должна быть индивидуализирована для каждого конкретного пациента и формулируется в терминах поведения. Никаких предположений, выходящих за уровень наблюдаемого поведения, не должно делаться. Поведение не рассматривается как знак, за которым стоит еще более значимая реальность. Оно само по себе является достаточным. Поэтому гипотезы о стоящих за ним бессознательных мотивах, конфликтах и т. д. пресекаются, предпочтительным вариантом оценки является прямое наблюдение открытого поведения. Когда прямое наблюдение не может быть осуществлено, тогда могут использоваться другие методы оценки, прежде всего вербальные и письменные отчеты клиентов.

Формулировка оценки в терминах внешнего поведения позволяет клиенту и терапевту иметь ясную обратную связь по мере приближения к цели.

Оценка должна быть ограничена только проблемным поведением. И, наконец, оценка должна быть сфокусирована на событиях, которые совершаются в настоящем.

Методы оценки.

Интервью с клиентом.

Проективные тесты.

Саморегистрация.

Личностные тесты.

Интервью с близкими.

 

 

64                                                                                   Глава 4

 

Ролевая игра.

Прямое наблюдение за поведением-мишенью.

Опросники о поведении.

Информация от других профессионалов.

Методы, используемые для оценки, - это те же методы, которые использует поведенческий терапевт для получения необходимой информации о пациенте. Они расположены в порядке убывания частоты их использования в реальной работе терапевта.

Как видно из перечня, все эти методы используются и психотерапевтами других направлений. Однако применение каждого из них в поведенческой терапии имеет свою специфику, связанную с реализацией через процедуру этих методов принципов поведенческой терапии. Именно это, а не использование данных приемов, будет отличать работу поведенческого терапевта от работы других психотерапевтов.

Интервью с пациентом предназначено для решения нескольких задач.

1. Установление раппорта с пациентом.

2. Получение общей информации о нем.

3. Определение проблемы и целей терапии.

4. Выбор методов (метода) оценки терапии.

Установление раппорта - это обязательное условие для последующей работы с клиентом. Оно облегчает пациенту возможность быть максимально открытым, искренним с терапевтом, не утаивать болезненную информацию о себе и своей проблеме, а в последующем объективно сообщать о ходе терапии, о возникающих трудностях и сложностях. Установление раппорта не характеризуется какой-либо специфичностью в поведенческой терапии. Приемы, которые используют психотерапевты других ориентации для ускорения формирования раппорта, могут использоваться и поведенческим терапевтом. Установление раппорта - это задача первого интервью. Во время

 

Диагностический этап и составление плана лечения        65

 

первого интервью терапевт должен получить и обзорную информацию о пациенте. Это данные о его возрасте, профессии, социальном положении, семейном статусе и т. д. Далее проясняется вопрос о том, что привело его к терапевту. Первоначально проблема, вызвавшая необходимость обращения, формулируется в общих, неопределенных словах. Задача терапевта - уточнить характер проблемы.

Обычно это делается с помощью следующих вопросов.

1. Что привело вас к терапевту?

2. Что вас беспокоит больше всего?

3. От чего вы хотите избавиться в первую очередь?

4. Когда возникла проблема (симптоматика)?

5. Как часто возникает симптоматика (проблема)?

6. При каких обстоятельствах она возникает?

7. Что предшествует ее появлению или усилению?

8. Что происходит после ее появления или усиления?

9. Что пациент думает, когда появляется или усиливается симптоматика (проблема)?

10. Что изменилось в вашей жизни после ее появления?

11. Какие шаги вы предпринимаете, чтобы облегчить ее? Какие действия были успешными?

После прояснения проблемы психотерапевт собирает информацию, которая позволит наметить стратегию лечения. Это информация о ресурсах клиента, о его сильных качествах, о его ожиданиях, о той мере ответственности, которую он готов взять на себя, и в зависимости от этого выбрать соответствующую технику. Интервью центрировано преимущественно на настоящих проблемах клиента, но это не значит, что должны игнорироваться прошлые проблемы. Если они как-то соотносятся с настоящей проблемой, проявляют себя в ней, то они также обсуждаются.

 

66                                                                                   Глава 4

 

Вопросы о поддерживающих условиях являются наиболее сложными. Пациент часто испытывает затруднения при ответе на них. В этих случаях ему дается домашнее задание: отмечать появление проблемного поведения (поведения-мишени) и регистрировать запускающие стимулы и подкрепляющие последствия.

Такое же задание может получить кто-то из ближайшего окружения пациента (супруг, родитель). Взаимодополняющие задания позволяют более точно выявить связь проблемного поведения, поведения-мишени с определенными поддерживающими условиями. Интервью с близкими следует рассматривать как очень значимую информацию, особенно при работе с детьми, позволяющую получить другое видение проблемного поведения. Обычно такое интервью позволяет по новому расставить акценты относительно конкретных поддерживающих условий, позитивных ресурсов клиента.

Самооценка (саморегистрация) - регистрация самим пациентом собственного проблемного поведения - важный прием в поведенческой терапии как на диагностическом этапе, так и на этапе лечения.

Саморегистрация как прием имеет ряд достоинств.

Она постепенно вовлекает пациента в процесс лечения, наделяя его с самого начала частью ответственности за результаты. Она может давать очень точную информацию о поведении-мишени, поскольку пациент является наблюдателем самого себя и всегда может присутствовать как наблюдатель своего поведения. Понятно, что таким преимуществом не обладают посторонние наблюдатели, поскольку не могут сопровождать пациента во всех ситуациях.

Саморегистрация сохраняет личную тайну, и это качество ее особо значимо, когда дело касается симптомов, негативно оцениваемых самим клиентом или его социальным окружением.

Саморегистрация - это простой метод-в практическом исполнении. Она не требует какого-либо специального оборудования. Для ее выполнения достаточно

 

Диагностический этап и составление плана лечения        67

 

иметь при себе ручку и записную книжку. Надежность ее зависит больше от мотивации пациента, желания сотрудничать, его пунктуальности и скрупулезности.

При проведении процедуры саморегистрации может отмечаться феномен, называемый реактивностью.

Реактивность - это явление изменения поведения, вызванное фокусировкой на нем внимания. Необходимо отметить, что разные виды поведения характеризуются различной степенью реактивности. При саморегистрации высокореактивных форм поведения данные о его частоте оказываются существенно заниженными. В таких случаях незаметная, ненавязчивая регистрация проблемного поведения другими позволяет получить более точные данные. Феномен реактивности отмечается и при наблюдении поведения другими, и чем заметнее присутствие постороннего наблюдателя для пациента, тем существеннее влияние феномена реактивности на него.

Саморегистрация позволяет проводить самонаблюдение в реальной жизни, и это самое большое преимущество этого приема. Оно связано с тем, что заключения, делаемые на диагностическом этапе в результате наблюдения за проблемным поведением в естественном окружении - это ключевой момент в выдвижении гипотезы. Факты, получаемые в таких условиях, являются наиболее объективными, наиболее обоснованными, поэтому вероятность выдвижения более правильной гипотезы возрастает.

Чтобы проводить саморегистрацию, проблемное поведение должно быть определено как можно проще и недвусмысленно, так чтобы самонаблюдающий не имел сомнений, когда продемонстрировано такое поведение. Поэтому лучше давать описание этого поведения в характеристиках открытого поведения.

Саморегистрация облегчается, если клиент проходит предварительное обучение работе в качестве наблюдателя, учится сначала регистрировать определенные параметры какого-либо другого собственного, а потом

 

68                                                                                   Глава 4

 

проблемного поведения. Обсуждение результатов такого наблюдения вместе с терапевтом или с другими наблюдателями - это форма такого обучения, когда достигается достаточное согласие о результатах такого наблюдения у терапевта, клиента и наблюдателей и можно считать клиента готовым к работе в качестве самонаблюдателя. В этом случае можно предполагать, что результаты саморегистрации будут достаточно надежными.

Наблюдение. Для того чтобы уменьшить влияние феномена реактивности, наблюдатель должен стать привычной частью окружения клиента. Должна произойти адаптация клиента к наблюдателю, а это требует значительного времени. Присутствие наблюдателя в большей или меньшей степени всегда изменяет поведение человека. Особенно это касается детей, которые в присутствии взрослого не проявляют те формы девиантного поведения, которое они проявили бы, находясь только среди сверстников.

Кроме искажения, связанного с присутствием наблюдателя, возникающего вследствие взаимодействия пациента и наблюдателя, существуют искажения, связанные с позицией, ожиданиями самого наблюдателя.

Наблюдатель не может быть полностью объективным и нейтральным к результатам терапии, проводимой им самим. Он склонен обычно преувеличивать результаты лечения. Такая позиция неосознанно приводит к переоценке тяжести имеющейся симптоматики, поведения-мишени на начальном этапе терапии и, наоборот, к недооценке ее тяжести в конце лечения.

Эти недостатки и прежде всего трудоемкость значительно ограничивают использование этой формы получения информации о пациенте в практической работе поведенческого терапевта.

Ролевая игра, прием, взятый поведенческими психотерапевтами из арсенала психодраматических техник, нашел широкое распространение.

 

 

Диагностический этап и составление плана лечения        69

 

 

70                                                                                   Глава 4

 

 

При ролевой игре клиенту предлагается разыграть проблемную ситуацию с кем-нибудь другим (терапевтом, другими клиентами и т. д.) и при этом вести себя так, как он вел бы себя в соответствии с заданными ролями. При использовании этой техники терапевт имеет возможность сделать предположения о характере запускающих и поддерживающих стимулов, сопоставить их с уже имеющейся у клиента информацией по этому поводу, оценить представленность у него определенных интерперсональных навыков и умений, выявить их дефициты. Достоинство техники ролевой игры состоит в том, что она не требует значительного времени, но в то же время позволяет существенно уточнить имеющиеся гипотезы о проблемном поведении, а в последующем эта же техника может быть использована для переформирования поведения-мишени.

С дидактическими целями для облегчения понимания последовательных этапов при проведении поведенческой психотерапии Кэнфер и Гримм [Kanfer F. Н., Grimm L. G., 1980] выделили 7 ступеней. Ступени не резко отделены друг от друга. Если терапевт встречает трудности на какой-то ступени, он должен возвратиться на предшествующую (табл. 1).

 

Глава 5

СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ

ДЕСЕНСИТИЗАЦИЯ

И ИМПЛОЗИВНЫЕ

МЕТОДИКИ

 

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: