Открытые и закрытые операции на сердца. Понятие. Показания.

Открытые и закрытые операции на сердца. Понятие. Показания.

Открытые операции – хирургич вмешател, при котором вскрыв грудная клетка и затрагив мышцы, клапаны или артерии сердца с подключением пациента к АИК.

Закрытые операции –полости сердца не открывают.

Показания: ишемия и ее следствие инфаркт, порок сердца, хроническ нарушение сердечного ритма.

Виды операции: радиочастотная абляция, АКШ, стентирование коронарных артерий, протезирование клапанов, операция Гленна (врожден пороки – создание анастоза соедин верхн полую вену и правую легочн артерию) и Росса (замена поврежденного аортального клапана его собственным легочным клапаном).

Искуственное кровообращение. Понятие. Общие принципы.

Искусственное кровообращение — поддержание кровообращения в организме с помощью специальных аппаратов. Необходимость в искусственном кровообращении возникает при выключении на какой-то период сердца из системы кровообращения (оперативные вмешательства на сердце). По принципу насыщения крови кислородом аппараты искусственного кровообращения можно разделить на следующие пять групп: 1) принцип пенной оксигенации крови, осуществляемый путем вспенивания крови в кислородной среде; 2) принцип пленочной оксигенации, осуществляемый путем контакта кислорода с пленкой крови, образующейся на неподвижной или движущейся поверхности; 3) принцип пенно-пленочный, сочетающий в себе два первых; 4) мембранный, или диффузионный, принцип, основанный на проникновении кислорода в кровь через синтетическую мембрану; 5) пузырьково-пленочный принцип, сочетающий пленочную оксигенацию с пузырьковой.

Открытый артериальный проток. Клиника. Показания к хирургическому лечению.

По классификации относится к порокам бледного типа с большим легочным кровотокам (больше системного0, давление в легочной артерии повышено.

Открытый арт.проток (Боталов0 – сосуд, соединяющий аорту на границе ее дуги и нисходящей части с легочной артерией в зоне ее бифуркации или отхождения легочных ветвей. Сосуд мышечного типа с мщной вагусной иннервацией -> способен эффективному сокращению в раннем неонатальном периоде. КЛИНИКА: жалобы на одышку, утомляемость, сердцебиение – появляются после развития легочной гипертензии (сроки зависят от диаметра, аортолегочного градиента, величины сброса крови). При диаметре 1,0-1,5 см – клиника на первой неделе или первом месяцев. До появления клиники объективно – типичный непрерывный систолический шум (шум Гибсона) над сердцем с эпицентром во 2 м/б слево от грудины. Шум носит специфический машинный характер, иррадирует вдоль левого края грудины, выслушивается со стороны спины. Интенсивность шума нарастает лежа при задержке дыхания на выдохе – проба Мюллера, ослабевает на высоте глубоко вдоха с задержкой – проба Вальсавы. Пульс скорый, высокий, с быстрым спадением. Некоторое снижение сист.АД на левой руке по сравнению с правой. По мере развития легочной гипертензии – ослабление а после полное исчезновение диастолического шума, при этом ослабевает и систолический шум. Появляется резкий акцент II тона над легочной аретрией. После уравновешивания давления – шумы перестают выслушиваться, появляется при физ нугрузке, а затем в покое цианоз нижней половины туловища. ПОКАЗАНИЯ: большой артериовенозный шунт с развитием рефрактерной серд.недостат, рецидивирующими пневмониями, прогрессирующая легочная гипертензия – незамедлительное оперативное вмешательство. При неосложненном – птимальный срок проведения операции от 2 до 5 лет.

 

РАК ЛЕГКОГО. КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ ТМН. ЭТИОЛОГИЯ. ПОНЯТИЕ О «ГРУППАХ РИСКА». КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ПАЛЛИАТИВНЫЕ И РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА. ОСОБЕННОСТИ ДИСПАНСЕРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ. ПРОГНОЗ.

 

Этиология:

• воздушная среда (загрязнение углеводородами)
• ионизирующая радиация
• курение
• вследствие хронических заболеваний органов дыхания
• генетические факторы

 

Группы риска:

• мужчины в возрасте старше 45 лет
• интенсивные курильщики
• профессия на производствах с повышенным загрязнением воздуха
• хронические заболевания органов дыхания

 

Классификация TNM

Т – первичная опухоль

Т0- не обнаружена

Тх- обнаружены опухолевые клетки при цитологии

Т1- меньше 3 см

Т2 – больше 3 см или любого размера с ателектазом до корня легкого

Т3- распространение на плевру, грудную ст енку, диафграму, перикард или расположена не далее 2 см от бифуркации трахеи, ателектаз всего легкого

Т4- на средостение, с плевральным выпотом

N- регионарные лимфоузлы

N0- отсутствие метостазов

N1- метастазы в бронхолегочные, ипсилатеральные прикорневые лимфоузлы

N2- метастазы в ипсилатеральные лимфоузлы средостения или нижние трахеобронхиальные

N3- метастазы в контралатеральные лимфоузлы средостения, прикорневые, любые предлестничные или надключичные лимфоузлы

М- отдаленные метастазы (М0/М1 – нет/есть)

Клиника:

1 и 2 стадия – отсутствие признаков.

• кашель (эпизодический, затем постоянный, малопродуктивный, «лающий» кашель- мокрота слизистая/слизистогнойная)
• кровохарканье
• одышка (нарушение вентиляции легочной ткани)
• боли в груди (вовлечение париетальной плевры, внутригрудной фасции)
• повышение температуры тела
• расстройства питания
• застой крови, отек мягких тканей шеи, лица, расширение коллатеральных подкожных вен на передней поверхности груди (за счет сдавление метастазами в лимфоузлах)

Диагностика:

• анамнез
• лучевая диагностика (рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ, радионуклидное)
• бронхоскопия
• лабораторные исследования

Лечение:

• Химиотерапия, лучевая терапия
• Хирургическое лечение (резекция легкого. пневмонобилобэктомия, либбилобэктомия- широкое удаление регионарных лимфаузлов)

 

Патогенез:

Предрасполагающие факторы: анатомо-морфологические особенности кишечника, брыжейки, брюшины, создающие условия для развития киш непроходимости; врожденные и приобретенные анатомические изменения в брюшной полости(спайки и сращения, воспалительные инфильтраты, гематомы, опухоли, каловые и желчные камни и тд.); врожденные аномалии развития кишечника и его нервного аппарата(синдром Хилайдити-расположение правого изгиба ободочной кишки между диафрагмой и печенью; синдром Гиршпрунга-наследственный мегаколон; синдром Марфана-чрезмерно длинный кишечник; синдром Огилва-расстройство симпатической иннервации кишечника).

Производящие: чрезмерная двигательная активность кишечника, внезапное повышение внутрибрюшного давления, пищевая перегрузка жкт и др.

Их сочетание приводит к прекращению продвижения содержимого по жкт. Нарушаются функции -моторная, эвакуаторная, секреторная, всасывания, пристеночного и полостного пищеварения и барьерная.

Наруш гомеостаз проявляющийся расстройствами водно-солевого, белкового, углеводного и липидного обменов.

2 пути развития патологического процесса: ишемический и обтурационный.

Механизм ишемических нарушений: волемические и гемодинамические изменения возник в связи с сокращением артериального притока и венозного оттока за счет компрессии сосудов брыжейки, либо внутристеночных сосудов за счет повышения критического давления в просвете кишки. Под влиянием БАВ происходит ишемический паралич прекапиллярных сфинктеров, развивается стаз и агрегация форменных элементов крови. Тканевые кинины и гистамин наруш проницаемость сосудистой стенки, что приводит к интерстициальному отеку, это + ишемия + эндотоксины приводит к деструкции кишечной стенки с некробиозом ее слоев, и в результате к перитониту.

Клиника:

- боль :

при обтурационной-схваткообразные(прекращаются на 2-3 мин); с прогрессированием болезни сила мышечных сокращений ослабевает, наступ парез, боль стихает.

при странгуляционной –чрезвычайно интенсивные.

-рвота : чем выше препятствие , тем чаще рвота. В рвотных массах –остатки пищи и желудочное содержимое. При переполнении тонкой кишки- киш содержимое с фекальным запахом.

-задержка стула и газов; иногда в испражнениях примесь крови(малиновое желе-может быть при инвагинации кишки или при тромбозе мезентериальных сосудов).

3 периода заболевания:

1(начальный)-от 2-12часов, шок, рефлекторная рвота, задержка стула и газов.

2(промежуточный)-от 12-24 часов, расстройства кровообращения в кишечнике, нарушение моторики, обмена веществ.

3-(декомпенсации и осложнений)-перитонит и тяжел интоксикация.

Диагностика:

Жалобы + анамнез!

Объективное обследование(но! В начале заболевания все отлично, с развитием заболевания все плохо)

При осмотре:

-метеоризм(живот равномерно вздут/асимметричен)

-видимая перистальтика

-не выявляются- напряжение мышц брюш стенки и симптомы раздражения(только при перитоните)

-над растянутой петлей кишки усиленный тимпанит(иногда с металлическим оттенком-симптом Кивуля)

-толчкообразное надавливание на брюш стенку-шум плеска

-прослушиваются усиленные перистальтические шумы(при развитии перитонита-живот молчит)

Пальцевое исследование прямой кишки(определение причины-опухоль или каловый камень; кровь-инвагинация или тромбоз мезентериальных сосудов; баллонообразное вздутие прямой ампулы апрямой кишки-положител симптом Обуховской больницы-заворот сигмовидной).

Лабораторные(эритроцитоз, лейкоцитоз, повышен ЛИИ, анемия, диспротеинемия, водно-электролитные нарушения; снижен диурез)

Рентген(чаши Клойбера)/рентген с контрастом

УЗИ

Зондовая энтерография(локальное сужение просвета кишки, престенотическое ее расширение, полная остановка взвеси бария над препятствием).

Принципы хирургического лечения:

Эндотрахеальный наркоз.

Доступ-срединная лапаротомия

Если есть-эвакуация содержимого брюшной полости.

Ревизия брюшной полости.

Ликвидация непроходимости: например, спайки или рубцово-измененные тяжи-их рассечение; узлообразование-ликвидация, заворот –деторзия; опухолевые поражения-резекция кишки.

 Оценка жизнеспособности кишки(розовый цвет, перистальтика, пульсация сосудов брыжейки);

оживление кишки-путем введения в корень ее брыжейик 50-70 мл 0,25 %новокаина и в теч 5-10 мин отогревание ее теплым изотонич раствором натрия хлорида.

Резекция кишки: 30-40 см проксимальной части и 15-20 см дистальной. Затем формирование анастомоза, или выведение кишечных стом.

Декомпрессия кишечника-назоинтерстициальная интубация по Эбботу-Миллеру двухпросветными хлорвиниловыми зондами на всем протяжении тонкой кишки. Ободочную кишку дренирую через заднепроходное отверстие.

 

 

Острый панкреатит. Этиология, патогенез, классификация. Фазы панкреатита. Клиника, диагностика, осложнения. Показания к консервативн и оперативн лечению. Характер и объем оперативн вмешательств. Исходы.

-заболеван поджелуд железы, возникающ в результате аутолиза тканей собственными ферментами. Основной этиологич фактор – аутолиз паренхимы поджелуд железы, возникающ обычно на фоне гиперстимуляции экзокрин ф-ии, частичной обтурации амбулы большого дуоден сосочка, повышения давления в вирсунгов протоке, рефлюкса желчи в вирсунгов проток. Остро развивающ внутрипротоковая гипертензия вызывает повреждение и повышение проницаемости стенок терминальных протоков. Создаются условия для активации энзимов, выхода их за пределы протоков, инфильтрация паренхимы и аутолиза ткани поджелудочн железы. Классификация: по этиологич фактору: алкогол, посттравматич. В соотвествии с 4 морфологич формами выдел 3 фазы острого панкреатита: 1-фаза отека (серозного, серозно-геморрагич, геморрагич), или интерстициальн панкреатит (от нескольк мин до 5-6 сут). 2- острый панкреатит в фазе некроза (с геморрагическим компонентом или без него), или некротическ панкреатит 3- фаза расплавления и секвестрации некротических очагов, или инфильтративно-некротический и гнойно-некротич панкреатит(с 5-7 дня заболевания). В течении острого панкреатита выдел 3 фазаы: ферментативная, реактивная, секвестрацион. В 1 фазе клинич проявлен легкой и средней тяжести, а 3 фаза – имеет 2 варианта течен: асептическая и септическая. Клиника: резкие постоянные боли в эпигастральн обл, иррадир в спину (опоясыв боли), тошнота, многократн рвота, иногда боли по всему животу. При алкогольн панкреат боли возник через 12-48 ч после опьянения. При билиарном панкреат боли возник после обильн еды. Редко протекает без болей, но с резко выражен синдромом системной реакции: гипотензия, гипоксия, тахикардия, ДН, наруш сознания, такое протекание можно диагностир с помощью УЗИ,КТ,лаборат тестов. В ранние сроки объективн данные скудны: бледность кожн покровов, легкая желтушн склер, иногда отмеч вздутие живота, пульс и темпер нормальн. После инфицир очагов некроза темпер повыш. Примерно 1-2% тяжелобольн на левой боков стенке живота появл синюшн, иногда желтов оттенком пятна (симптом Грея Тернера) или в обл пупка (симптом Куллена). Перкуторно определ высокий тимпанит над всей поверхн живота. При пальпации: болезн в эпигастральн обл, напряжен мышц живота – в начальном периоде нет, пальпация в левом реберно-позвоночн углу (проекц хвоста), часто бывает болезненной (симптом Мейо-Робсона). Перистальтич шумы ослаблены. В крови повышен амилазы и липазы. При тотальн панкреонекрозе уровень амилазы снижается. Важно: 1)опоясывающ боли с рвотой 2)амилаза, липаза 3)наличие УЗИ признаков и КТ наличие 2 из этих критериев достаточно для панкреатита. Рентгенологич исследован и ультрасонография. Осложнения: гиповолемич шок, полиорган недостаточн, плевролегочные осложнен (экссудативн плеврит, ателектазы базальн отделов), печеночн недостаточн, абсцессы пж и экстрапанкреатит абсцессы в забрюшин клетчатке, наружные панкреатич свищи, распространен гнойн перитонит, кровотечение. Лечение: на 3-4 дня запрещ прием пищи, вводят обезболив ср-ва (промедол, анальгин, баралгин), холинолитики (атропин, скополамин), спазмолитики(папаверин, ношпа), антигистаин. Новокаиновые блокады. Чрезназальное дренирование желудка и локальная гипотермия. Инфузионная терапия – растворы электролитов, 5% раствор глюкозы с инсулином, затем полиглюкин, альбумин, плазму. В/в вводят ингибиторы протеолитич ферментов – трасилио (100000 ЕД). антибиотики широкого спектра действия. Показания к оперативн лечению: 1)неуверенность в диагнозе 2)лечение вторичной инфекции (сочетание острого панкреатита с деструктивн холециститом, инфицирование некротическ ткани железы, гнойники забрюшин клетчатке, распростран гнойн перитонит) 3)прогрессирующ ухудшение состояния, несмотря на адекватн интенсивн лечение, массивное аррозивное кровотечение. Цель хирург лечения удаление инфицирован некротизир участков ткани до развития нагноения, оптимальное дренирование брюшн полости для лечения перитонита или удаления жидкости, содерж большое количество фермент. Вводят перфорирован дренажн трубки, трубки выводят через боковые отделы живота. При выражен множествен очаговом панкреонекрозе в сочетании с перитонитом прибегают к поэтапной некрэктомии, т.е. программир ревизии и промыван брюшн полости. Рану при этом не закрыв наглухо. Через 1-2 дня рану раскрывают, проводят ревизию с удалением очагов некроза и повторным промыванием. При очаговом панкреонекрозе в обл хвоста – дистальн резекция железы. Можно проводить чрескожное дренирование. Исходы: у большинства выздоровление, 20% - прогрессирует в тяжелую форму. Гнойные осложнения явл основной причиной смерти. Деструктивн формы после их купирования способств хронизации патологич процесса в пж, развит сахарного диабета, экзокрин недостаточн.

Т (первичная опухоль):

Тх – первичная опухоль не может быть оценена;
Т0 – нет признаков опухолевого роста;
Тis – carcinoma in situ;
Т1 – опухоль распространяется на подслизистый слой; Т2 – опухоль распространяется на мышечный слой;

Т3 – опухоль проникает через мышечный слой в подслизистую оболочку или в не покрытые брюшиной периколярные ткани;

Т4 – опухоль прорастает висцеральную брюшину или распространяется на дру гие органы и ткани.

M (отдаленные метастазы):

Mх – наличие отдаленных метастазов не может быть оценено; M0 – отдаленные метастазы отсутствуют;
M1 – имеются отдаленные метастазы.

Клиническая классификация стадийности рака ободочной кишки:

1-небольшая ограниченная опухоль, локализ в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки. Метастазов нет.

2а-опухоль больших размеров, не более полуокружности стенки кишки, не выходящая за ее пределы и не переходящая на соседние органы, без метастазов.

2б-опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайших лимфатических узлах.

3а-опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю стенку или соседнюю брюшину, нет метастазов.

3б- опухоль любого размера, но при наличии множественных метастазов в регионарн л/у.

4-обширная опухоль, прорастающая соседние органы, с множ регионарными метастазами или любая опухоль с отдаленными метастазами.

Клиника:

Клинические формы:

Опухолевая: наличие пальпируемой опухоли в животе;

Обтурационная: нарастающая кишечная непроходимость; приступообразные боли в животе, урчание, вздутие, затруднение акта дефекации.

Общие симптомы: слабость, сниж работоспособности, жизненных интересов, сниж массы тела, ухудшение аппетита, прогрессирующая анемия, лихорадка.

Функциональные нарушения: боли в животе, тошнота, вздутие, ощущ тяжести, запор или понос, патологические выделения с калом(слизь и кровь).

Диагностика:

Ранняя-профилактические проктологические обследования(исследование кала на скрытую кровь, ректороманоскопия, ирригоскопия и колоноскопия по показаниям).

Ультрасонография, КТ, МРТ.

Гистологичесское исследование биоптата(при колоноскопии).

Осложнения:

Кишечная непроходимость, перфорация опухоли, воспаление с перифокальным процессом, кишечное кровотечение и свищи.

Хирургическая тактика:

Широкий объем удаляемых тканей, в которых могут содержаться очаги опухолевого роста, и стремление к максимальному предотвращению диссеминации раковых клеток.

Виды оперативных вмешательств:

Одномоментная резекция соответствующего отдела или части ободочной кишки с восстановлением кишечной непрерывности посредством прямого анастомоза;

Двухмоментная резекция с наложением колостомы и последующим восстановлением кишечной непрерывности.

Паллиативные вмешательства: наложение обходного межкишечного анастомоза или различных видов колостомы.

Выбор объема вмешательства зависит от локализации опухоли:

При раке правой половины ободочной кишки-правосторонняя гемиколэктомия;

Средней трети поперечной кишки-резекция поперечной ободочной кишки;

Левой – левосторонняя гемиколэктомия.

 

 

Стадии:

1-в обл ануса спавшиеся геморроид узлы, кот при натуживании увеличиваются, кровотечения из прямой кишки не обильные, анальный зуд, эпизоды воспаления 2-3 раза в год, замыкательная функция анал сфинктера сохранена.

2-во время стула появл выпячивания легко кровоточащих узлов с признаками перенесенного тромбоза, узлы сами не вправляются и необходимо ручное пособие, кровотечения из узлов регулярные, обострения частые почти ежемесячно, выражен зуд, тонус сфинктера снижен, но удержание кишечного содержимого достаточное.

3- выпадение узлов и участков слизистой при легком натуживании, физ труде, вертикальном положении, выпавшие узлы сами не вправляются и имеют выраженные геморрагии, тяжелая анемия, снижена замыкательная функция наружного сфинктера, недостаточное удерживание газов и киш содержимого.

Клиника:

Выпадение или выпячивание плотного болезненного узла, ущемление и признаки острого воспаления их;

Кровотечение алой кровью(мелкие капли или прожилки до обильного);

Чувство распирания в прямой кишке;

Анальный зуд.

Диагностика:

Осмотр анальной области;

Пальцевое исследование анальной области;

Ректороманоскопия(оценка формы и стадии).

 

Осложнения: тромбоз, кровотечение и ущемление узлов.

Лечение:

Щадящая диета(запрещены алкоголь, острое и жареное);

Местно-сидячие теплые ванночки с антисптиком;

Мази и свечи, облад гемостатическим, противовоспалительным, антибактериальным, анальгезирующим действием(Бетиол, Анестерол).

 

Показания к операции:

частое воспаление, интенсивное и упорное кровотечение, выпадение и ущемление узлов.

Открытые и закрытые операции на сердца. Понятие. Показания.

Открытые операции – хирургич вмешател, при котором вскрыв грудная клетка и затрагив мышцы, клапаны или артерии сердца с подключением пациента к АИК.

Закрытые операции –полости сердца не открывают.

Показания: ишемия и ее следствие инфаркт, порок сердца, хроническ нарушение сердечного ритма.

Виды операции: радиочастотная абляция, АКШ, стентирование коронарных артерий, протезирование клапанов, операция Гленна (врожден пороки – создание анастоза соедин верхн полую вену и правую легочн артерию) и Росса (замена поврежденного аортального клапана его собственным легочным клапаном).

12345678910Следующая ⇒

Поделиться: