Методы хирургического лечения при варикозном расширении вен нижних конечностей.

Основные задачи: устранение сброса крови из подвздошных и бедренных вен в систему большой и малой подкожных вен или из глубоких вен в подкожные через коммуникантные с пораженными клапанами.

Доступы: Косовертикальный по Червякову (по биссектрисе угла образованным паховой связкой и бедренной артерией), надпаховый к устью большой п/к вены на 2 см выше паховой складки и параллельно ей – доступ под бикини.

1.Устаранение сафено-феморального рефлюкса – операция Троянова-Тренделенбурга. Лигирование большой подкожной вены в верхней трети бедра. Как самостоятельная операция выполняется редко для профилактики ТЭЛА, при восходящем тромбофлебите, противопоказаниях радикальных вмешательств. После добавлено – обязательная перевязка и отсечение большой подкожной вены у устья (в месте впадения в бедренную) с одновременным пересечнием всех поверхностных притоков, впадающих в этой области – «кросс-эктомия».

2. Устранение горизонтального венозного рефлюкса по несостоятельным перфорантным венам: перевязка и пересечение перфорантных вен – надфасциальным способом по Коккету и субфасциальным по Линтону, Фельдеру. Другой способ – эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен голени или SEPS. – операция пказана в случаях трофических нарушений кожи голени, у больных с выраженными нарушениями лимфатического оттока при ХВН.

3.Удаление варикзно-расширенных стволов большой и малой подкаожных вен с помощью метальческого жесткого зонда – операция Бэбкокка, удаление вен на криозонде.

4.Флебэктомия по Нарату – иссечение вен по частям, через маленькие разрезы, частично подкожно, т.е. методом туннелирования.

5.Операция по Маделунгу – иссечение всей вены на протяжении – ошибочна. Наиболее часто – мини-флебэктомия по Мюллеру, а также послеоперационная склеротерапия

6.Для выключения из кровообращения варикозно-расширенных вен - лигатурные методы: Шеде, Кохера, Клаппа, Соколова, Мжельского, +эндо- и перивазальную электрокоагуляцию вен (интервазальная термодеструкция, эндовенозная лазерная терапия)

9. Тромбофлебиты. Этиология и патогенез. Классификация. Клиническая картина, варианты течения. Диагностика. Лечение.

Ранее: При тромбофлебите - первично поражается венозная стенка, а затем формируется тромб. Флеботромбоз - образование тромба без повреждения сосуда.  Сейчас: Тромбофлебит-поражение подкожных вен. Флеботромбоз - поражение глубоких вен.

Этиология и патогенез: Гемодинамические нарушения/замедление кровотока (ВРВ, сдавление опухолями, кистами, воспалительными инфильтратами, разрушение клапанного аппарата после флеботромбоза, нарушение функции мышечно-венозной помпы при иммоболизации)->активация процессов свертывания -> образование фибрина.

Врожден./Приобретен. Тромбофилия (инициируют оперативные вмешательства, травмы, беременность т.е. состояния сопровожд.повреждением повреждением ткани, изменения тонуса сосудов и гормонального фона).

Повр.вен.стенки (при установке эндовазальных катетеров, внутрисосудистх устройств).

При обширн.операциях, инфекциях, беременности, массивной кровопотери, ожогах ->включение механизма системной воспалительной реакции->выработка и выделение БАВ (серотонин, гистамин, фрагменты комплемента, лейкотриены, брадикинин)->активируют лейкоциты ->улучшение их адгазии к сосудистой стенке->выделение ими оксидантов -> гибель эндотелиальных клеток-> наруш-ние целостности и обнажение субэндотелиального слоя.

Классификация:

Тип I : Тромбоз дистальных отделов большой или малой подкожных вен или их притоков. 

Тип II: Тромбоз распространяется до сафено-феморального или сафено-поплитеального соустья не переходя на бедренную/подколенную вену.

ТипIII: Тромбоз переходит на глубокую венозную систему. Угроза ТЭЛА велика. ->эмболия/пристеночный тромб/окклюзивный тромб магистральной глубокой вены.

Тип IV: Через несостоятельные перфорантные вены переходит на глубокие.

Тип V: любой тип+изолированный симультанный тромбоз глубоких вен как пораженной так и контрлатеральной конечности.

Клиника и диагностика: Симп-мы местного острого воспаления – гиперемия, отек и болезненность мягких тканей вокруг тромбированного участка вены (к 6-7дню купируются, но инфильтрация и гиперпигментация остаются). Развивается внезапно или спровоцирован травмой, физ.нагрузкой, тепловыми процедурами. Бщее состояние либо нормальное либо слабость и повышение температуры. Компрессионное УЗ дуплексное ангиосканирование пораженной и контрлатеральной конечности (оценка стенок, просвета вен, наличие тромба, характер тромба). Рентгеноконтрастная флебография (при ращспространнении тромбоза выше паховой складки, когда мешает метеоризм) Лабораторно: уровень D-димера в крови, иммуноферментный и иммунофлюорисцентный анализ(высокая чувствительность, низкая специфичность). Лечение.Консервативное: 1.Активный режим 2. Эластическая компрессия н.к. 3. Системная фармакотерапия: Антикоагулянты: низкомолекулярный гепарин(НМГ)(лиотон-гель, тромблесс) или нефракционированный геп.(НФГ) или антаганисты вит.К-антикоагулянты непрямого действия(АВК)(варфарин):поражение поверхностных вен - профилактич. дозы. поражение глубоких вен - терапевтич. дозы + НПВС 7-10дней. 4.Местное лечебное воздействие на пораженную конечность (холод, препараты с гепарином (лиотон-гель1000) или НПВС)

Оперативное: 1.Радикальная флебэктомия  2.Стволовая флебэктомия на бедре(если >2 недель и распространился на бедро). 3.Кроссэктомия (оп.Троянова-Тренделенбурга(перевязка БПВ или МПВ с лигированием всех приустьевых притоков и иссечение ствола ПВ в пределах операционной раны. 4.Тромбэктомия из магистральных вен (при распространении тромбоза за пределы сафено-феморального соустья). 5. Тромбэктомия из перфорантной вены (при тромбозе перфоранта). Лечебные тактики: I тип – консервативное, экстренная операция не требуется; II – кроссэктомия/кроссэктомия+стволовая флебэктомия на бедре/радикальная флебэктомия в бассейне БПВ и МПВ; III – тробэктомия из магистральных вен+кроссэктомия/то же+радикальная флебэктомия; IV – кроссэктомия или радикальная флебэктомия + тромбэктомия из перфоранта; V – кроссэктомия+антикоагулянты/кроссэктомия+перевязка бедренной поверхностной вены/имплантация кава-фильтра или пликация НПВ.

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: