Дивертикулы пищевода. Классификация. Клиника. Диагностика. Методы лечения.
-ограниченное расширение просвета органа в виде мешковидного выпячивания его стенки. КЛАССИФИКАЦИЯ: по механизму: пульсионные (длительное влияние повышенного внутрипросветного давления на потенциально слабый участок стенки пищевода из-за нарушения нервно-мышечное координации или органического сужения), тракционные (вовлечение стенки пищевода в воспалительный и спаечный процесс), смешанный, функциональный (рас-ва иннервации участка пищевода). По локализации: глоточно-пищеводные (ценкеровские), бифуркационные, эпифренальные.
ЦЕНКЕРОВСКИЕ – выходят из просвета органа на уровне перехода глотки в пищевод по его задней стенке. (слабое место – треугольник Ланнье-Геккермана м/у нижнем сжимателем глотки и перстневидно-глоточной мышцей; треугольник Лемера-Киллина м/у перстневидно-глоточной мышцей и мускулатурой пищевода). Стенка из эпителия снаружи – фиброзная ткань и истонченные циркулярные мышцы. КЛИНИКА: по мере увеличения – неудобство в горле, легкие царапающие боли, чувство жжения, першения, кашель, незначительная саливация. При полностью сформированном дивертикуле – при глотании – булькающие звуки, нарушение глотания, дисфагия, регургитация, признаки сдавления окружающих органов, легочные осложнения, часто для глотания расстегивают воротник, давят на шею, делают рвотные движения, зловонный запах изо рта, сдавление трахеи – нарушение дыхания, венозных стволов – нарушение веннозного оттока ДИАГНОСТИКА: жалобы и РГ(наличие в верхнем средостении образования округлой формы, горизонтальный уровень жидкости), рентгеноконтрастное исследование, эзофагоскопия (устье глоточно-пищеводного дивертикула имеет форму овала, в стенке – воспалительные изменения. ЛЕЧЕНИЕ: Оперативное удаление – одномоментная дивертикулэктомия, прошив шейки дивертикула аппаратом УКЛ-40, псоле зашивают наглухо.
БИФУРКАЦИОННЫЕ – в средней трети. Клиника: часто случайная находка при РГ, жалобы – чувство тяжести, эпизодические или постоянные боли за грудиной, усиливающиеся при прохождении пищи, иррадируют в спину, лопатку, отрыжка с неприятным запахом. Диагностика: рентгеноконтрастное исследование. Эзофагоскопия. Лечение: Оперативное при больших размерах дивертикула, выраженная клиническая картина, признаки длительной задержки контрастной взвеси, пищеводно-трахеальные свищи, развитие кровотечение из аррозии сосудов. Операция – дивертикулэктомия, реже инвагинация по Жирару.
ЭПИФРЕНАЛЬНЫЕ (НАДДИАФРГАМАЛЬНЫЕ) – на заднеправой стенке пищевода на 2-10см выше диафрагмы. Клиника: дисфагия, воспалительный отек стенки пищевода – присоединение эзофагита и дивертикулита. Диагностика: рентгеноконтрастное исследование, эзофагоскопия. Лечение: всегда оперативное – дивертикулэктомия.
43. Ожоги и рубцовые сужения пищевода. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
Ожоги – повреждение стеники органа едкими веществами или термическим воздействием. Патологич изменения: 1стадия-повреждение тк. 2 – острое воспление до 3-5 сут. 3 – отторжение некротичских масс до 7-15 дней. 4я – развитие грануляций. 5- рубцевание. Классиф-я: Iстепень – поверхностные слои эпителия . II – изменения в виде некрозов, кот местами распространаются на всю глубину слизистой. III – некроз слизистой, подслизистого, мышечного слоя, возможно распр на параэзофагеальную клетчатку, плевру, перикард, заднюю стенку трахеи. Клиника. Легкая степень – сост удовлетворительное. Рефлекторная рвота. Боль при глотании слюны, пищи, быстро проходящая осиплость. Через 2-5 суток – полное выздоровление. Средняя – многократная рвота с примесью крови, в углах губ, подбородке ожоги (гиперемия). Возбуждение, испуг, бледные, липкий пот, ↑саливация, Т к концу 1ых суток 38-38,5. ЧДД, Ps учащны. Несколько часов – акроцианоз. Боль в полости рта, глотке, за грудинй, в эпигастрии, спине. Дисфагия. Жажда – но пить не могут. Задержка стула на 2-3дня, затем дегтеобразный стул. При отравлении серной кислотой – ожог покрыт черной/серой коркой; азотной – желтой коркой; хлористоводородной – беловатой. Местные повреждения тяжелее всего при щелочах, чуть легче неорганические, затем органические (первый план – интоксикация и гемолиз эритроцитов, ОПочН, иктеричность склер). Щелочи – рыхлый струп→ кровотечение, перфорации. Нашатырный спирт/аммиак – конъюнктивит, кашель со слизистой/кровянистой мокротой, асфиксия, аспирационная пневмония. Через 2-3- дня сост улчшается. Реже рвота с участками некротичч тк. К 12-15 дню дисфагия проходит. Первый признак рубцового сужения пищевода – появление и медленное нарастание дисфагии. Сужение превратника- тяжесть в эпигастрии после еды, рвота приносящяя облегчение. Тяжелая степень – шок, интоксикация, значительные местные повреждения. Осложнения. Перфорация, медиастинит, перикардит, плеврит, пищеводно-бронхиальный и пищеводно-трахеальный свищ, пневмония и абсцессы, перитонит, кровотечения, отек, асфиксия.
Лечение. 1) сильной струей вды обмыть вокруг рта. 2) прополоскать и высушить рот. 3) резиновый зонд смазанный жиром через нижний носовой ход в пищевод и желудок. Вводят большое количество (от 4 до 10л) теплой воды (молоко, минералка, лимонад, вино) затем нейтрализующими в-вами. Отравл щелочью – 1% лимонную к-ту, 1часть столового уксуса на 10-20 воды, 0,1% соляной к-ты. Отравл кислотами – 2% двууглесиклой соды, известковая вода, кашицеобразная смесь жидкой магнезии с новокаином. После промывания выпыть 300-500мл молока.
Обезболивание и седация. Угрожает асфикция – трахеостома/лаваж дыхат путей. Питание в 1е дни парентерально /через зонд. Если мжет глотать – ежечасно по 1чл анестезина в подсолнечном масле. Кормить с 3их суток. Ждкая, холодная пища. 1глоток – 1чл. Антибиотики шир спектра. Раннее профилактическое бужирование пищевода с 7-10 дня, выполняют 2 раза в нед по 30мин, на протяж 4 мес; затем 1 раз в месяц в течени года.
Оперативно. Околопищеводная флегмона, медиастенит – вскрытие параэзофагеальной флегмоны, активное дренирование средостения. Перфорация пищевода в шейном отделе – чрезшейный доступ: разрез по перед краю левой кивательной м. СНП кнаружи, рассечение фасций, заднее средостение. Если в переднем средстении – отдельный разрез над яремной вырезкой/ продолжают первоначальный на перед пов-ть шеи. Эвакуация гноя, дренирование, систематическое промывание полости. Ожог желудка –ушивание с подкреплением линии швов сальником на ножке, дренаж 10 дней. Некроз стенки желуд большой площади – резекция / гастрэктомия, накладывают питательную еюностому.
Рубцовая стриктура пищевода. Сужение просвета (при острых и хронич воспал, пептических язвах, химических, ожоговых повреждениях), приводящее к нарушению прохождения пищи по пищеводу, сопровожд расстройством водно-электролитного, жирового, белкового обменов и заканчивающиеся алиментарной дистрофией. Классиф-я. Доброкачественные органические сужения: сужения пищевода (перемычки, кольца), стриктуры пищевода (сужение сегмента от 1 до 3 см или более 4 см). Рубцовые сужения: 1) по числу пораженных органов: изолированные, сочетанные (пищевода и желудка/ 12пк). 2) По протяженности: мембранозные (до1см), короткие (стриктуры до 5си), протяженные (стенозы более 5см). 3) По числу сужений: единичные, множественные. 4) по степени рубцовых изменений: несформированные, сформированные (с супрастенотическим расширением). 5) По наличию деструктивных изменений: ульцерированные (изъязвленные), простые (незъязвленные). 6) по срокам формир-я: ранние (до 6 мес), поздние (от 6 мес). 7) по степени облитерации просвета: полные, частичные. 8) по виду расположения устья сужения: с прямым расположением входа, с эксцентрично расположенным входом.
Клиника. Дисфагия органического типа – от неприятных ощущения за грудиной при проглатывании до невозможности есть любую пищу. Дисфагия не наступает пока диаметр пищевода не достигнет 4-5мм (норма 13-15мм). Полная непроходимость наступает внезапно. Больные точно локализуют уровень задержки пищи. При высоких стенозах пища может попадать в гортань – приступ кашля, ларингоспазма, удушья. Повышение слюноотделения (эзофагит). При пептической стриктуре – симпт недостат кардии – загрудинные боли во во глотания, отрыжка, срыгивание, регургитация. Истощение.
Диагностика. Рентгенологически с жидкой взвесью бария сульфата или с водорастворимым контрастным веществом. Фиброэзофагоскопия – концентрические изменения просвета. Слизистая гиперемирована. Эрозии, свищи, грануляции, серые пленки некроза и фиброзных наложений. Место входа в стриктру, наличие карманов, дивертикулообразных выпячиваний. Метод ретроградной эндоскопии – исслед постстенотического отдела через гастростому. Облегчается проведением нити через стриктуру и ее использованием как струну- направитель. Эзофагоманометрия (вспомогат метод) – сохранение сократительной функции мышечной оболочки стенки пищевода.
Лечение. Бужирование вслепую - при небольших сужениях и прямом ходе.
Бужирование по нити направителю (ортоградно и ретроградно) способ Гаккера.
Бужир-е по металлической струне-направителю (ортоградно и ретроградно) – наиболее безопасный; первыи и обязательный этап лечения, но он обеспечивает только временную проходимость.
Эндоскопическое бужирование, балонная дилатация, электрорассечение – новые технологии.
По эффективности: от невозможности провсети буж наименьшего диаметра №18 по шкале Шарьера, до эффективного бужирования, где безрецидивный период более 6мес.
Когда не удается расширить пищевод больше бужа №30 с ремиссией более 6 мес →хирургическое лечение. Эзофагопластика – исп желудочный трансплантант (при невозможности кишечный). Хирургический доступ – трансхиатальный путь. Опирация выбора – экстирпация пищевода с заднемедиастинальной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой.
