Инородные тела пищевода. Клиническая картина. Диагностика. Осложнения. Лечение.
КЛИНИКА: в типичных случаях после фиксации без повреждения стенки – затреднение при глотании, жалобы на постоянную боль в шее, спине и загрудинном пространстве, нарастающая дисфагия, иногда формируется полная непроходимость пищевода. Общее состояние удовлетворительное, вынужденное положение (чтоб не давить на стенки пищевода). При повреждении стенки – при ранении слизистой – перифокальный отек и гематома, может сформироваться абсцесс стенки пищевода. Если не дренируется – флегмона: повышение температуры, усиление боли, резко затрудняется глотание, появляется зловонный запах изо рта, общее сост.тяжелое, слабость, озноб, кожные покровы серое, пульс учащен, ад не изменен. ОСЛОЖНЕНИЯ: перфорация пищевода (поступление воздуха, слюны, агрессивного содержимого желудка в клетчатку средостения), пищеводно-бронхиальный свищ, профузное аррозивное кровотечение. ДИАГНОСТИКА: Инструментальный осмотр полости рта, зева и глотки, затем рентгенологическое исследование (методика Ивановой-Подобед – больному чайную ложку бариевой массы, после пьет воду, но контраст остается на инородном теле, н видим), при контрастном можно увидеть повреждения стенки. Признаки перфорации: прямые – наличие инородного тела за пищеводом, эмфизема мягких тканей шеи, средостения, свободный газ брюной пол-ти, горизонтальный уровень жидкости в мягких тканях шеи, в средостении; косвенные – расширение срединнной тени грудной полости, увеличение объема перевертебральных мягких тканей, смещение пищевода и трахеи кпереди, спазм пищевода на уровне повреждения, ограничение дых.экскурсий диафрагмы. КТ. Эзофагоскопия (под общим наркозом если застревание в пищеводе крупных инородных тел, обтурация пищевода кусками пищи, наличие неблагоприятных анатомиеских условий, нахождение инор.тела свыше суток, безуспешность выполнения под местной анестезией). ЛЕЧЕНИЕ: Немедленное удаление, начинают с помощью эндоскопа (захват щипцами, ротация предмета, низведение в желудок, кускование), при обнаружении абсцесса – вскрыть и дренировать. Оперативно (если безуспешно эндоскопом) – эзофаготомия.
39. Гнойный медиастинит. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
Острое воспаление жировой клетчатки средостения.
Патогенез: особенности взаимодействия макро и микроорганизма. Обусловлено компрессией органов груди, явлениями быстро нарастающего эндотоксикоза.
Классиф. По происхождению: 1) Первичные (травматические) при ранениях и операциях. 2) Вторичные – при проникновении инфекции контактным, гематогенным и лимфогенным путями. От хар-ра экссудата: серозные (негнойные), гнойные, гнилостные, анаэробные, гангренозные формы. Повозбудителю: стрептококки и стафилококки, реже – пневмококки, E. coli, протей. Различают: ограниченные (абсцессы) и распространенные (флегмоны). Медиастиниты: передние (верхние – выше 3межреберья, нижние); задние ( верхние- выше 5грудного позвонка, нижние) и тотальные. Формы течения: молниеносная, острая, подострая.
Клиника. На 2-3 сутри ранения средостения, с тяжелой интоксикации. Боль в груди, слабость, нехватка воздуха, беспокойство, Т до 40, потрясающие ознобы, профузное потоотделение, гиперемия кожи, одышка. Через сутки возбуждение сменяется угнетением. Вынужденное положение – полусидя с наклонённой к груди головой. Отек верх половины туловища, шеи, лица, переполнение поверхностных вен, цианоз кожи. Тахикардия, ЧП 110-120/мин. Аритмия. АД↓, венозное↑. Аускультация – ослабление 1тона на верхушке и 2 на аорте. Местные симпт: боль в груди усиливается при глотании или запрокидывании головы – симпт Герке. Передний медиастенит – боль за грудиной; задний – в межлопаточном пр-ве или в надчревной области. Усиливает боль надавливание на грудину или остистые отростки. Дисфагия, удушье, упорный кашель, осиплость, наруш ф-ии диафрагмы. Ранения пищевода и трахеи – подкожная эмфизема.
Диагностика. ОАК: анемия, лецкоцитоз, сдвиг влево. Б/Х: гипопротеинемия, ↓альбуминов, ↑глобулинов, ↓альбуминоглобулинового коэфф. Рентген: Огранич медиастенит – округлая очерченная тень, выступающая в легочное поле. В ней могут быть включения газа (либо просветления отдельными пузырьками, либо горизонтальный уровень). КТ- повышение плотности и потеря диференцируемости анатомич структур средостения, виден газ. Контрастирование – грануляционная тк вокруг абсцесса. Натечный абсцесс – при туберкулез спондилите локализ в паравертебральной зоне, овальная или грушевидная форма, ровные четкие контуры. Диффузный медиастинит – передняя проекция: расшир срединной тени, полицикличность и нечеткость контуров, недифференцируемость СС дуг. Разрыв пищевода, трахеи – скопления газа, уровни жидкости. Боковая: инфильтрация клетчатки шеи. Передний - затенение ретростернального просветления; задний – затенение паравертебральной зоны.
УЗИ. Контрастирование пищевода. Эзофаго- бронхоскопия.
Лечение. Раннее оператив вмешательство – медиастинотомия. Опорожнение гнойника, промывание антисептиком, дренируют. Обязат кратковременная (60мин) интенсивная терапия – кровь, плазма, кардиотропные, вит, антигистаминные. При передних медиастинитах. 1)трансстернальный доступ с поперечной стернотомией, резецируют измененные участки кости. 2) По Маделунгу – внеплевральный парастернальный доступ с резекцией 2-3 реберных хрящей. Уровень дренирования опред по обзор рентгену или диагностической межреберно-загрудинной пункции переднего средостения. 3) Верхний медиастинит – шейная медиастинотомия. На спине, поперечный разрез 10см чуть выше рукоятки грудины, рассекают/расслаивают третью фасцию, пальцем проникают за грудину в переднее средостение. 4) нижний передний М-т – срединный разрез 5см от мечевидного отростка книзу, пальцем кверху позади грудины. 5) разлитую флегмону – комбинация надгрудинного и подгрудинного доступа. При задних медиастинитах. 1) высокий задний – По Разумовскому: на спине, голова вправо, разрез 10см по перед краю левой ГКС мышцы начиная от рукоятки грудины. пальцем вглубь и книзу позади пищевода. 2) задневерхние – поперечный воротникообразный надгрудинный доступ. 3) в нижнем отделе – Чрездиафрагмальную медиастинотомию по Савиных-Розанову. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Рассек треуголь св печени, отводят левую долю книзу и вправо, обнажая пищевод отверстие диафрагмы. Сагиттальный разрез диафрагмы кпереди от пищеводного отверстия. Пальцем расслаивают клетчатку вверх вдоль пишевода. Поддиафрагмаль пр-во тоже дренируют. 4) классический способ задней медиастинотомии по Насилову: на животе, вертикальный разрез, расслаивают м спины, резицируют 2-4 ребра на протяж 5-7см. отслаивают кнаружи париетальную плевру. 5) диффузный медиастинит при поздно распознанном ранении и пищевода– чресплевральная медиастинотомия по Добромыслову: на боку, боковая торакотомия в 5-6межреберье. Легкое отодвигают кпереди. Место повреждения пищевода изолируют салфетками, зашивают. Плевраль полость промывают антисептич раствором, дренируют выводя через 8межреберье по средней подмышечной. Второй дренаж в средостении вдоль пищевода и выводят на переднюю грудную стенку вдоль ската диафрагмы. Техника дренирования по Каншину – метод герметичного дренирования средостения с постоянным промыванием полости гнойника антисептич р-ром с активной аспирацией содержимого 1973г.
Уже в палате интенсивной терапии – полусидя.
