Гангрена легкого. Клинические проявления, осложнения. Диагностика. Лечение.
- это гнойно-гнилостный некроз значительного участка легочной ткани, чаще доли, двух долей или всего легкого, без четких признаков демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим состоянием больного. КЛИНИКА: тяжелое состояние, на первом месте выраженная интоксикация, вплоть до развития септического шока, дыхательная недостаточность, полиорганная недостаточность (нередко). Жалобы на слабость, отсутствие аппетита, жажду, мучительный кашель со зловонной мокротой (бурого, серо-коричневого цвета), которая после отстаивания разделяется на три слоя: крошковидный осадок внизу, мутный и жидкий – средний, слизисто-гнойный и пенистый – верхний. Неприятный запах дыхания. Вялость, адинамичность, губы и ногти синюшные, пораженная сторона груди – отстает при дыхании. Притупление перкуторного звука, коробочный оттенок над полостью деструкции, расположенной субкортикально. При аускультации – ослабление (отсутствие) дыхательных шумов, амфорический оттенок над дренировавшейся через бронх полостью, обилие влажных хрипов. ОСЛОЖНЕНИЯ: кровохарканье, легочное кровотечение, эмпиема плевры (пиопневмоторакс). ДИАГНОСТИКА: РГ начальная фаза – массивная сливная инфильтрация легочной ткани в пределах доли или всего легкого. При прогрессировании – множественные полости деструкции различных размеров и степени заполненности содержимым. КТ (тканевые секвестры неправильной формы, располагающиеся свободно или пристеночно в наиболее крупных полостях деструкции. ЛЕЧЕНИЕ: Высококалорийное питание 2000-35000ккал/сут. Инфузионная терапия. Антибиотикотерапия. Особое значение – детоксикационные и иммунокоррегирующие мероприятия – гемо- плазмосорбция, плазмаферез в сочетании с оксигенацией крови, спленоперфузия). Вообще гангрена легкого – показание к плановой операции, распространённая и ограниченная после максимально возможной санации гнойника. Распространенная гангрена – пневмонэктомия.
33. Пиопневмоторакс. Понятие. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение.
Осложнение основного заболевания - острой инфекц деструкции легкого. Воспалит изменения, приводящие к разрушению кортикального слоя и висцеральной плевры легкого; прорыв гноя и воздуха в плевральную полость. Формир ее сообщение с внешней средой ч/з полость гнойника в легком и дренирующий ее бронх. Этиология. Чаще у лиц с гангреной или абсцессами (к исходу 3 недели). Чаще присутствуют синегнойная палочка, стафилококк, клебсиелла. Вирусы – иммуноподавляющее действие. Заболевания: диабет, лейкоз, лучевая б, СПИД, гиповитаминозы, истощение. Патогенез. Ведущие факторы: 1.внезапное массивное поступление гноя и воздуха в плевральную полость с быстрым развитием в ней выраженного воспаления; 2.наруш дренажной ф-ии и проходимости бронхов в зоне деструкции; 3.формир-е сообщения очага гнойной деструкции с плевральной полостью; 4. прогрессир ухудшение течения деструктивного процесса в очаге нагноения в легком; 5.появление осложнений – легочное кровотеч, кровохарканье, аспирационная пневмония противополож легкого, нарастание интоксикации.
Пиопневмоторакс: 1) тотальный – полное коллабирование пораженного деструктивным процессом легкого. 2) ограниченный – ранее был спаечный процесс в плевральной полости, фиксация ее к стенкам участков легкого. По расположению: апикально, парамедиастинально, меж долями легкого, в базальных отделах (наиболее часто).
При клапанном или напряженном - клапанный механизм (участком кортикального отдела легкого, частью стенки дренир полость гнойника, флотирующим секвестром) →воздух с каждым вдохом нагнеается в плевральную полость и скапливается в ней→↑внутриплевральное давление→коллапс легкого, прогрессир смещение средостения и сердца в здоровую сторону, оттеснение диафрагмы, подкожная эмфизема головы, верх половины туловища. Без клапанного механизма – А) Плевральная полость получает сообщение со внешней средой, если долго – гнойный процесс принимает затяжное течение, а коллабированная часть легкого со временем отшвартовывается. Формируется несколько бронхиальных свищей, кот поддерживают отграниченую хроническю эмпиему плевры т.н. «решетчатое легкое». Б) До тех пор пока сообщение полностью не прерывается → коллапс легкого за счет эластической ретракции непораженных отделов. Создаются условия для быстрого распр инфекционного процесса.
Клиника. По развитию: 1) Острый (бурно протекающий). 2) Мягкий. 3) Стертый.
Диагностировать заблаговременно почти невозможно.
1) Острый. Признаки в момент сообщения гнойника с плевраль полостью: интенсив боль в груди на стороне поражения, кашель, одышка, ↓общ состояние, беспокйство, вынужденное положение, ↓кол-ва отделяемой до этого эпизода мокроты.
При клапанном – стремит нараст наруш дых-я, «ловят ртом» воздух, ЧДД 35-40/мин, «газовый синдром» (распр воздуха на клетчаточные пр-ва – лицо шарообразное, глаза закрыты; далее подкожная эмфизема распр на туловище, мошонку, нижние конечности).
Если при тотальном пневмотораксе клапанного механизма нет – состояние постепенно улучшается, однако в ближайшее время прогрессирует нагноение и интоксикация.
Более тяжелое течение при анаэробной микрофлоре – Т гектического хар-ра, ознобы, проливной пот, нет аппетита. ↓СС деятельность, ф-я печени и почек.
2) Мягкий. Частичное спадение легкого. Болевые ощущения, ухудшение общего сост, расстройства дыхания, ↑ЧСС. 3) Стертые формы. Могут остаться незамечены на фоне проявлений основного заболевания. Диагностика.Физикально: 1)Тотальный. При клапанном – Перкуссия - коробочный звук, смещение сердца и огр средостения в здоровую сторону. Аускультация - резкое ослабление дыхания на стороне пораж. Без клапанного мех-ма – Осмотр – увеличение в объеме и отставание при дыхании половины груди на стороне пораж, расширение здесь межреберных промежутков. Пальпация – ослабленное голосовое дрожание. Перкуссия - коробочный звук, смещение сердца и органов средостения в больную сторону, скопление в плевральной полости жидкости с горизонтальным уровнем.
2) При отграниченном – Осмотр – снижение амплитуды дыхат движений со стороны поражения. Перкуссия – укорочение легочного звука на ограниченном протяжении. Аускультация - ↓/исчезновение дыхательных шумов над обл поражения.
Лучевое исследование. Рентгенограммы в прямой и боковой проекции, дополняются многопроекционным и полипозиционным просвечиванием (вертикально, наклоны, горизонтальное полож на спине, боках, исп латерографии). Рентгенол исслед с контрастированием – плеврография. Бронхография (в остром периоде противопоказана)
для оценки и получения материала. КТ – после эвакуации из плевральной полости гноя и газа и раправления легкого (путем дренирования с активной аспирацией в режиме «опережающего разрежения»). Микробиологическое исследование из очага деструкции легкого и плевральной полости + экспрес диагностика анаэробной микробиоты. Клинич анализ крови – сопоставления с показателями до осложнения – нарастание анемии, ↑лейкоцитов, сдвиг ейкоцитар ф-лы влево, появл юных нейтрофилов, высокий лейкоцитар индекс интоксикации. Биохимич анализ – гипопротеинемия, ↓альбуминов, ↑аминотрансфераз и фосфатаз, ↑креатинина и мочевины (печень и почки), гиперкалиемия (деструкц тк и распад форменных эл крови), гиперкоагуляция, ↓вр свертывания крови, ↑фибриногена.
Лечение. Общего воздействия: устранение боли, нормализ дыхания, СС-деят-ти, волемических нарушений.
Местного воздействия: устранение патологич сообщения бронха с плевраль полостью, ликвидация инфекционного процесса.
Плевральная пункция +материал для бактериологич и цитологич исслед. Удаление гноя, промывание антисептич и антибактериаль средствами, если детрит или фибрин- введение фибринолитических препаратов. Пункцию завершают дренированием плевраль полости путем торакоцентеза. Если клапанный напряженный – дренируют двумя трубками (во 2 межреберье спереди и в 6-7м над диафрагмой), а при напряженном пневмомедиастинуме – дополнительно разрез кожи над рукояткой грудины с дренированием клетчаточного пр-ва средостения.
Оперативно: Резекции в виде пневмон- и лобэктомий – редко, при аррозивном легочном кровотечении или безуспешности консервативного. В плановом порядке, чаще несколько этапов: 1)Торакостомия – открытое дренирование плевральной полости – когда сообщение бронха и плевральной полости значительно, а легкое частично /полностью спавшееся. Далее устраняют остаточную плевральную полость, восстанавливают грудную клетку. 2) Декортикация легкого – освобождение от фиброзных напластований и шварт, препятствующих полному расправлению – цель: восстановление воздушности всех отделов. Если нагноение поддерживается бронхиальным свищом – частичная резекция легкого в пределах неизмененной ткани. 3) Торакопластика – для странения остаточной плевральной полости за счет мобилизации и сближения декостированной части грудной стенки с неподвижной, «сковывающей» легкое висцеральной плеврой.
