Заболевания, против которых разработаны вакцины

Ревакцинация  – введение вакцины спустя определенный период времени после законченной вакцинации, которая, в свою очередь, может ограничиться либо праймингом, т. е. первичной иммунизацией, первым введением вакцины (корь, паротит), либо состоять из прайминга и бустерных иммунизаций (АКДС, полиомиелит). Бустерная иммунизация – это вторичная, третичная и т. д. иммунизация (например, 2-е и 3-е введение вакцины АКДС). В основе гипериммунизации, достигаемой ревакцинацией, лежит вторичный иммунный ответ, более выраженный, чем первичный и обусловленный клетками памяти – субпопуляции T– и B-лимфоцитов, которые ранее встречались со специфическим антигеном и способные реагировать быстрее, если иммунная система встретится с тем же антигеном повторно (рис. 25).

Совершенствуется технология производства, очистки вакцин, уменьшается концентрация балластных веществ в пользу необходимых компонентов. В качестве примера можно привести вакцину Ваксигрипп – в 1997 г. была изменена технология очистки вакцины, за счет чего удалось добиться снижения концентрации балластного яичного белка до неопределяемых величин. Аллергия на белок куриных яиц, таким образом, из абсолютных противопоказаний к прививке против гриппа постепенно переходит в разряд относительных.

Как показывает мировая практика, поствакцинальный период у больных с хроническими заболеваниями протекает нормально. Проведение массовых прививок в рамках расширенной программы иммунизации ВОЗ в африканских странах с соотношением «абсолютно здоровых» и «больных», равным 1: 1, показали, что прививки современными вакцинами не увеличивают риск ухудшения течения фоновых заболеваний.

Все противопоказания к вакцинации делятся следующим образом:

– истинные – настоящие противопоказания, перечисленные в инструкции к вакцинам и в руководящих документах (приказы и международные рекомендации); они, как правило, вызваны определенными компонентами вакцин (например, коклюшный компонент АКДС и прогрессирующие неврологические заболевания);

– ложные – противопоказания, которые таковыми не являются; их авторство принадлежит врачам и пациентам, которые «оберегают» от прививок на основании общечеловеческих и общенаучных соображений; это противопоказания, которые сложились в силу традиций, например перинатальная энцефалопатия;

– абсолютные – противопоказания, имеющие абсолютную силу; при наличии такого рода противопоказаний данная прививка не проводится ни при каких условиях;

 

Рис. 25 Первичный и вторичный гуморальный иммунный ответ

 

— относительные – это истинные противопоказания, окончательное решение по которым принимает врач при учете других факторов (близость эпидемии, вероятность контакта с источником инфекции, вероятность того, что пациент сможет быть привит в следующий раз и т. п.);

– временные – противопоказание есть в данный момент, однако по прошествии времени оно может быть снято (например, во время заболевания ОРВИ прививать не рекомендуется, однако после выздоровления прививки не противопоказаны);

– постоянные – противопоказания, которые с течением времени сняты не будут (например, первичный иммунодефицит, вызванный глубоким поражением иммунной системы);

– общие – общие для всех прививок противопоказания; в частности, к общим противопоказаниям относят наличие остро текущей инфекции, сопровождающейся повышением температуры тела, обострения хронического заболевания или острое заболевание;

– частные – противопоказания, которые относятся только к данной прививке или к конкретной вакцине, но не относятся ко всем остальным (например, беременность, которая является противопоказанием к прививкам живыми вакцинами, такими как краснуха, желтая лихорадка, но не инактивированными – гриппа, гепатита В).

Создание профилактических вакцин позволило поставить вопрос о ликвидации управляемых (вакциной) инфекций, по крайней мере тех, против которых создана надежная вакцина массового применения, дающая длительный и стойкий иммунитет. Но ликвидация с помощью иммунопрофилактики возможна лишь тех инфекционных заболеваний, возбудитель которых передается только от человека к человеку, т. е. антропонозов, и не имеющих резервуара в окружающей среде. Второе условие возможности ликвидации инфекции – возбудитель не должен мутировать, по крайней мере, не изменять резко своих антигенных свойств. Имеет значение и требование об отсутствии стертых форм или длительного бессимптомного носительства возбудителя, хотя бы у вакцинированных лиц.

Так как ликвидация подразумевает глобальный характер, используемая вакцина должна быть доступной для развивающихся стран и (или) финансирующих программу организаций, а потому дешевой.

Помимо натуральной оспы, ликвидированной к 1980 г., и полиомиелита, ликвидация которого проходит сейчас, с позиции указанных выше условий можно ставить вопрос о ликвидации кори, краснухи, эпидемического паротита, гепатита В, желтой лихорадки и гемофильной инфекции типа b.

Термин «ликвидация» применяют и в отношении столбняка новорожденных, проводя иммунизации беременных в развивающихся странах с низким стандартом акушерской помощи, но при этом речь не идет о ликвидации возбудителя.

Как показывает опыт, проведение во всех странах национальных дней иммунизации – эффективная методика ликвидации управляемых инфекционных заболеваний, в частности полиомиелита (более 120 млн детей до 5 лет в Индии были иммунизированы против полиомиелита за один день в 1996 г.), но в ряде стран, особенно в зонах военных конфликтов, ликвидация полиомиелита затруднена, что не позволило снизить заболеваемость им до нуля в 2000 г., как это предполагалось ранее.

Ограничения, связанные с ликвидацией кори, обусловлены высокой стоимостью программы ликвидации для большого числа стран, а также необходимостью дополнительных расходов для поддержания нулевой заболеваемости в условиях, когда корь может быть завозной.

Подходы к политике вакцинопрофилактики со временем меняются, что связано с рядом объективных факторов. Так, в последние годы пересмотрена стратегия БЦЖ-вакцинации в ряде развитых стран, таких как США, Германия, Австрия и др. С 1994 г. в Австрии прекращена рутинная вакцинация БЦЖ у новорожденных детей. Кроме того, рекомендуется прекратить использование туберкулинового кожного тестирования.

Эксперты ВОЗ рекомендуют другие важные изменения в стратегии вакцинации, которые заключаются в признании факта необходимости иммунизации новорожденных и детей раннего возраста против других серьезных инфекций как наиболее эффективной меры для снижения инфекционной заболеваемости.

Для большинства развитых стран предлагается:

– вакцинация всех детей до 5 лет против Haemophilus influenzae  типа b и  гепатита В, так как выборочная вакцинация только лиц высокого риска недостаточна;

– увеличение доли иммунизированных детей против менингококка, что снижает смертность, а увеличение уровня привитости против пневмококка и гриппа приводит к снижению не только смертности, но и числа обострений хронических заболеваний;

– рутинная иммунизация детей должна включать в себя профилактику следующих инфекций – дифтерии, столбняка, коклюша, кори, паротита, краснухи;

– всем больным, находящимся на гемодиализе, показано введение стафилококковой вакцины;

– в дальнейшем наиболее перспективным следует считать включение в национальные прививочные календари вакцинации против Haemophilus influenzae b , гепатита В, полиомиелита, краснухи, гриппа, пневмококковой, менингококковой инфекции.

Неоднократно ВОЗ рассматривались предложения по иммунизации беременных женщин для предотвращения столбняка новорожденных и ряда других инфекций. Однако это вызывает возражение из-за опасений возможного отрицательного воздействия на плод. Предлагалось введение столбнячного анатоксина (1 – 2 дозы) женщинам в последние месяцы беременности. Теоретически возможное активное перемещение специфического IgG через плаценту в поздней стадии гестации может обеспечить новорожденному высокие титры антитоксина и эффективную профилактику неонатальных заболеваний. Тот же принцип предлагается и для других инфекций, угрожающих новорожденному, т. е. до того момента, когда его иммунная система станет функционально полноценна и вакцинация станет эффективной. Такой подход рассматривается для РС-вирусной инфекции, стрептококковой инфекции группы В. Дальнейшие исследования в этом направлении продолжаются.

Препараты для пассивной иммунизации. Помимо активной иммунизации, достигаемой вакцинами, используются иммунные сыворотки и иммуноглобулины, обеспечивающие пассивную иммунизацию. Создаваемый ими иммунитет сохраняется от нескольких дней до 4 – 6 нед. В зависимости от способа приготовления различают гомологичные (изготовленные из сыворотки крови человека) и гетерологичные (из крови гипериммунизированных животных) препараты. Первые препараты вводят сразу в полной дозе, вторые – по методу Безредки. По направленности действия препараты разделяют на антитоксические, антивирусные и антибактериальные.

К гетерологичным антитоксическим препаратам относятся:

– противостолбнячная антитоксическая сыворотка, которую получают путем гипериммунизации лошадей столбнячным антигеном (анатоксином или токсином) с последующей очисткой и концентрированием препарата;

– противогангренозная поливалентная сыворотка (противоперфрингенс, противоэдематиенс, противосептикум), ее готовят путем гипериммунизации лошадей комплексом гангренозных антигенов;

– противоботулинические сыворотки моновалентные (А, В, С, Е, F) , их обычно получают при гипериммунизации лошадей, а поливалентные – путем смешивания в определенных соотношениях моновалентных или иммунизацией лошади смесью антигенов.

ИНОКУЛЯЦИЯ  – процесс введения инокулята. Инокулят – определенная доза (объем, масса) культуры, вакцины, патологического субстрата и др., которые вводят в животный организм, питательную среду, культуру клеток.

ИНТЕГРАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ – инфекционные болезни, геном возбудителя которых встраивается в геном восприимчивых клеток хозяина. Интегрировать может как полный геном (ВГВ, ВИЧ), так и часть генома (аденовирусы, вирусы герпеса).

ИНТЕРФЕРОН  – защитный белок, вырабатываемый клетками млекопитающих и птиц в ответ на заражение их вирусами; неспецифический фактор противовирусного иммунитета.

ИНФЕКЦИОННАЯ ДОЗА ВОЗБУДИТЕЛЯ – минимальное количество микроорганизмов, способных вызвать инфекционный процесс.

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ – заболевания, вызываемые болезнетворными микроорганизмами (и инфекционными белками – прионами), которые передаются от зараженного человека или животного (птиц, насекомых) здоровому человеку. Для каждой инфекционной болезни имеется свой возбудитель. Инфекционные болезни – это раздел клинической медицины, изучающий этиологию, механизмы развития, клиническую картину, методы распознавания, лечения и профилактики инфекционных заболеваний.

Каждое инфекционное заболевание имеет возбудителя. Но не все заболевания, в развитии которых участвуют микроорганизмы, являются инфекционными. Так, в развитии острого холецистита, панкреатита, аппендицита и многих других заболеваний играют роль микроорганизмы. Но такие больные не являются источником болезни для других людей (infectio  – заражение), т. е. отсутствует контагиозность. Подобные болезни не являются инфекционными. Инфекционная болезнь – это частное проявление инфекционного процесса, крайняя степень его развития. Она включает в себя все функциональные и морфологические изменения, происходящие в зараженном организме. В. Д. Беляков (1989) дал определение инфекционной болезни как патологическому процессу, вызванному живым возбудителем. Но прошло несколько лет, и было установлено, что губкообразные энцефалопатии, полностью соответствующие понятию «инфекционная болезнь», вызывают не живые организмы, а своеобразные белки – прионы.

Развиваются инфекционные болезни при наличии трех компонентов:

1) источника возбудителей инфекции (зараженный человек или животное);

2) факторов, обеспечивающих передачу возбудителей от зараженного организма здоровому;

3) восприимчивых к инфекции людей.

При этом инфекционная болезнь чаще развивается через часы или дни от момента инфицирования человека, но может развиться спустя месяцы или даже годы, последнее характерно для медленных инфекций.

Инфекционный процесс имеет фазовое течение, и выделяют 3 стадии инфекционного процесса:

1) взаимодействие микроорганизма с эпителием;

2) преодоление гуморальных и клеточных факторов защиты организма;

3) токсическое действие.

Взаимодействие возбудителя и макроорганизма происходит в определенных условиях внешней и социальной среды, в процессе развития инфекционной болезни происходят патологические, защитно-приспособительные, компенсаторные реакции, объединяющиеся под названием «инфекционный процесс».

Формы взаимодействия инфекционного агента с организмом человека могут быть различными и зависят от условий инфицирования, биологических свойств возбудителя и особенностей макроорганизма (восприимчивость, степень неспецифической и специфической реактивности). Описаны несколько форм указанного взаимодействия, не все из них изучены в достаточной мере, относительно некоторых еще не сформировалось окончательное мнение.

Возможны три вида сосуществования микро– и макроорганизмов:

1) симбиоз – сосуществование микроба и макроорганизма в интересах каждого (например, E. coli в кишечнике человека);

2) комменсализм – (от франц. сommensal – сотрапезник), при котором микроб и макроорганизм не оказывают взаимного влияния друг на друга;

3) паразитизм – жизнь микроба за счет макроорганизма, что сопровождается развитием инфекционной болезни.

Каждая нозологическая форма инфекционных болезней несет черты специфичности, позволяющей по клинической картине диагностировать заболевание. Но специфичность нозологически самостоятельных болезней относительна. Специфичность имеет отношение лишь к целостным реакциям и процессам, а не к частным явлениям. Воспаление как целостная реакция специфично и отлично от процессов атрофических, дегенеративных, новообразования. Частные процессы (туберкулезные, лепрозные, сифилитические, бруцеллезные гранулемы) подчас неразличимы ни гистологически, ни цитологически. Выделение инфекционных болезней из числа прочих (неинфекционных) осуществляется довольно произвольно, с игнорированием принципа относительности. Нет ни одного симптома или синдрома, который был бы абсолютно инфекционным.

Об относительной специфичности инфекционных болезней свидетельствует и тот факт, что одно инфекционное заболевание могут вызвать разные возбудители (сепсис) и, напротив, один возбудитель (стрептококк) может вызывать разные болезни (скарлатина, рожа, ангина).

К инфекционным болезням традиционно относят также заболевания, вызываемые не живым возбудителем, а продуктами его жизнедеятельности, накопленными вне макроорганизма (например, в пищевых продуктах). При этом инфекционный процесс, как правило, не развивается, а наблюдается лишь интоксикация. В то же время наличие этиологического агента, формирование иммунитета (антитоксического) и возможность развития инфекционного процесса позволяют относить эти заболевания к инфекционным (например, ботулизм).

Многие факторы влияют на течение и исход инфекционного заболевания. Например, госпитально-ассоциированные инфекционные болезни отличаются от приобретенных вне больницы. Поэтому различают:

– инфекционные болезни, обусловленные внутрибольничной инфекцией;

– инфекционные болезни, приобретенные в быту.

В зависимости от вида возбудителей, вызывающих инфекционные болезни, выделяют бактериозы (их вызывают бактерии, например, брюшной тиф), отравления бактериальными токсинами (например, ботулизм), вирусные болезни (грипп, вирусные гепатиты), риккетсиозы (сыпной тиф), микоплазмозы (например, урогенитальный микоплазмоз), хламидиозы (трахома, орнитоз), протозойные болезни (малярия, токсоплазмоз), микозы и гельминтозы.

Среди инфекционных болезней ведущее место занимают респираторные вирусные заболевания, ОКИ и острые и хронические гепатиты. За последние 10 лет прослеживается динамика интенсивного роста заболеваемости инфекциями, передающимися преимущественно половым путем, и ВИЧ-инфекцией.

Зоонозы относятся ко второй группе первостепенных инфекционных болезней, они насчитывают свыше 80 нозологических форм, наиболее важными из которых являются бешенство, бруцеллез, лептоспироз, эхинококкоз, туберкулез рогатого скота.

ИНФЕКЦИОННАЯ ПРИРОДА ОПУХОЛЕЙ. В течение полувека идет спор между учеными о роли вирусов в онкогенезе. Аргументом против роли вирусов в возникновении большинства злокачественных опухолей у человека считается тот факт, что в подавляющем большинстве случаев злокачественные опухоли не заразны, тогда как при вирусной этиологии нужно ожидать передачи от человека к человеку. Но если допустим, что в возникновении опухолей играет роль активация наследуемых вирусов экзогенными факторами, то следует ожидать, что будут выявлены факты наследственной предрасположенности к злокачественным опухолям. Такая предрасположенность к развитию некоторых опухолей действительно обнаружена, но этому можно найти различные объяснения. Специальными правительственными программами проводилось изучение связи между злокачественными опухолями у человека и вирусами, тем не менее вопрос остается открытым, хотя нет сомнения в том, что онкогенные вирусы играют очевидную роль в возникновении опухолей у самых разных животных.

Л. А. Зильберу принадлежит идея о роли вирусов в развитии опухолей; в 50-х гг. ХХ в. он пришел к выводу о вирусной этиологии ряда опухолей. В 1964 г. в Москве на съезде, посвященном 100-летию со дня рождения Д. И. Ивановского, Л. А. Зильбер в докладе «Неинфекционные вирусы» к необычной группе вирусов отнес все ДНК-содержащие онкогенные вирусы. Ученый сказал тогда буквально следующее: «… можно считать доказанным, что механизм их действия на клетку заключается в основном в интеграции их нуклеиновой кислоты с геномом клетки, благодаря чему в клетке возникают наследственные изменения, выводящие клетку из соподчинения системам, регулирующим клеточный рост». Позже было установлено, что ДНК паповавирусов действительно встраивается (интегрирует) в ДНК хромосом клеточных ядер. При этом она теряет способность самостоятельно удваиваться и давать жизнь новым вирусам. Отныне она реплицируется только вместе с хромосомой клетки-хозяина. Это и означает интеграцию двух геномов: онкогенного вируса и клетки-хозяина. Это и предсказал Л. А. Зильбер за много лет до того, как это было фактически выявлено. Именно здесь и скрыта основа основ вирусогенетической концепции происхождения злокачественных опухолей (Зильбер Л. А., 1968).

В наши дни концепция, подкрепленная множеством фактов и опытов, стала теорией.

Фактическое доказательство интеграции ДНК паповавирусов, прежде всего вакуолизирующего вируса (так называемого ОВ40-«О» – обезьяньего) было получено при жизни Л. А. Зильбера в его лаборатории и в лаборатории выдающегося американского вирусолога Р. Далбекко. Но вопрос о том, является ли механизм интеграции обязательным и для РНК-содержащих онкогенных вирусов, оставался к 1966 г. открытым.

В 1964 г. ученик Р. Далбекко Г. Темин высказал ряд соображений о том, что геном вируса саркомы Рауса сохраняется в пораженной им клетке в форме этакого «провируса», который представляет собой не РНК, а … ДНК. В 1970 г. Г. Темин и независимо от него Д. Балтимор обнаружили у некоторых РНК-содержащих вирусов фермент, способный синтезировать ДНК-копию на матрице вирусной РНК. Вновь открытый фермент получил название «обратная транскриптаза» (ревертаза), а все вирусы, его содержащие, стали именоваться «ретровирусы». В семейство ретровирусов входят три так называемые подсемейства: опухолевые вирусы, вирусы – возбудители некоторых медленных инфекций, так называемые пенящие вирусы. К первому из этих подсемейств относятся возбудители лейкозов и некоторых плотных опухолей млекопитающих, птиц и рептилий, единственный бесспорный возбудитель опухолевого процесса у человека (вирус так называемого Т-клеточного лейкоза людей) и ВИЧ, вызывающий СПИД.

Последнюю четверть прошлого века можно считать триумфом идей Л. А. Зильбера, так как во всех лабораториях мира она нашла не только подтверждение, но и существенным образом повлияла на дальнейшее развитие онкологии.

Сегодня онковирусы включают в себя следующие группы:

1) папова (образовано из первых слогов названий ДНК-содержащих онкогенных вирусов папилломы, полиомы, вакуолизирующего вируса);

2) герпес – ВПГ-1 и ВПГ-2;

3) герпесгруппы – ВЭБ;

4) герпесгруппы – тип 8 (саркома Капоши) и др.

С позиций онкогинекологии особый интерес представляет папилломавирус человека. По данным Ж. – П. Курье (2001), распространенность ВПЧ, в частности онкогенных субтипов, составляет около 15 %.

Высказывается мнение о возможной роли ВПГ-2 (в ассоциации с паповавирусами, ЦМВ, хламидиями и микоплазмами) в развитии неопластических процессов у человека, в частности рака шейки матки и рака предстательной железы. Считают, что в этом случае ВПГ-2 может выступать кофактором канцерогенеза, инициируя развитие дисплазии и поддерживая ее в состоянии стабилизации. Важная роль как этиологического фактора в развитии дисплазии и рака шейки матки сегодня отводится ВПЧ, в связи с чем женщины с подтвержденной папилломавирусной инфекцией должны ежегодно проходить осмотр у гинеколога с цитологическим исследованием цервикальных мазков.

В настоящее время после накопления большого количества эпидемиологических и экспериментальных данных рак шейки матки представляется уникальной моделью для изучения вирусного канцерогенеза и определения ассоциаций между вызываемыми вирусом молекулярно-генетическими изменениями и особенностями клинического течения и прогноза заболевания.

Определение понятия «вирус как этиологический фактор развития опухоли» основано на сочетании следующих критериев:

1) регулярное обнаружение в опухолевых клетках вирусной ДНК (как в интегрированной, так и в эписомальной форме);

2) клонированные вирусные гены в клеточных системах in vitro должны индуцировать злокачественную трансформацию клеток, включая клетки человека;

3) регулярная экспрессия вирусных генов в опухолевых клетках;

4) существование в природе сходных вирусов, способных индуцировать образование опухолей у экспериментальных животных;

5) эпидемиологические данные, подтверждающие связь между опухолевым процессом и наличием вирусного генетического материала в опухолевых клетках.

Онкогенный потенциал папилломавирусов существенно варьирует; по способности инициировать диспластические (предраковые) изменения и рак папилломавирусы условно разделены на группы «высокого» и «низкого» риска возникновения опухолевой трансформации инфицированного эпителия. Типы ВПЧ 6, 11, 42, 43, 44 были классифицированы как вирусы низкого риска развития рака, типы 16, 18, 48, 56 – высокого риска. ВПЧ типа 18 ассоциирован с развитием аденокарцином, имеет более высокий онкогенный потенциал, с ним связывают быстрый темп опухолевой прогрессии, низкий уровень дифференцировки инфицированного эпителия, неблагоприятный прогноз.

ИНФЕКЦИОННЫЙ ПРОЦЕСС. Отечественные классики учения об инфекционных болезнях (И. И. Мечников, Л. В. Громашевский, А. Ф. Билибин) определили: взаимодействие восприимчивого организма с микроорганизмом в конкретных условиях внешней среды ведет к формированию инфекционного процесса , а крайняя степень развития последнего — инфекционная болезнь . Но открытие прионов не позволяет применять термин «микроорганизм» ко всем причинным факторам инфекционных болезней. Нам представляется, что более приемлема следующая трактовка: «Инфекционный процесс, или инфекция, – это взаимодействие возбудителя и организма человека (или животного), имеющее широкий диапазон проявлений – от бессимптомного носительства до тяжелых и молниеносных форм инфекционной болезни». В ходе инфекционного процесса развивается совокупность патологических изменений в организме в результате действия патогенного агента и ответной реакции хозяина.

В. И. Покровский и соавт. (2000) выделяют три формы инфекционного процесса.

 

Основные формы инфекционного процесса Носительство:

 

транзиторное;

реконвалесцентное:

острое;

хроническое.

Инаппарантная форма.

Манифестная форма:

типичная:  острая;

хроническая;

медленная инфекция;

атипичная : стертая;

латентная инфекция;

микст-инфекция.

Инфекционный процесс характеризуют ряд этапов его развития (табл. 28):

– начальный этап (заражение); для бактериальных инфекций – это период пассивной адсорбции возбудителя, а затем и активного прикрепления – адгезии с помощью специфических участков – адгезинов – на поверхности клеток, имеющих специфические рецепторы к возбудителю;

– колонизация – при наличии благоприятных условий для возбудителя происходит генерирование новых поколений бактерий и распространение возбудителя за пределы первичного очага;

– фазы пенетрации и диссеминации – распространение возбудителей по определенной поверхности или участках колонизации, но также и в глубь клеток, тканей, органов.

 

Таблица 28

⇐ Предыдущая46474849505152535455Следующая ⇒

Поделиться: