Опрос разбор материала по учебному препарату

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 7Следующая ⇒

При разборе материала по учебному препарату и опросе студентов задача преподавателя заключается в следующем: 1) проверить выполнение студентами домашнего задания и степень самоподготовки по учебному препарату во внеучебное время; 2) внести исправления и дополнения в представления студентов о послойном строении данной области и взаимоотношениях основных анатомических образований, подкрепляя разбор примерами из клинической практики; 3) нацелить внимание студентов на возможные варианты строения данной области и расположения сосудов и нервов как по отношению друг к другу, так и другим образованиям на разных уровнях нижней конечности, что имеет немаловажное значение для постановки диагноза и выбора метода лечения практическим врачом.

Преподаватель должен руководствоваться конкретными учебно-целевыми задачами данного занятия, научить студентов: 1) пальпировать внешние ориентиры данных областей (ягодичную складку, седалищный бугор, большой вертел, сухожилия двуглавой и полусухожильной мышц, брюшко полуперепончатой мышцы, головки икроножной мышцы; надколенник, мыщелки бедренной и большеберцовой костей, приводящий бугорок) для формирования умения студентов строить проекции на кожу основных сосудов и нервов, суставной капсулы и щели коленного сустава; 2) использовать внутренние ориентиры задней области бедра, подколенной ямки и передней

области колена (наружную межмышечную перегородку, заднюю межмышечную щель, сухожилия двуглавой и полусухожильной мышц, головки икроножной мышцы, собственную фасцию кпереди от надколенника) для нахождения на препарате основных сосудов и нервов, их ветвей на различных уровнях; 3) находить, пользуясь наружными и внутренними ориентирами, поверхностные вены — большую подкожную вену ноги и проксимальный отрезок малой подкожной вены ноги, бедренно-подколенные вены и обосновывать возможные причины заболевания и нарушения оттока крови по подкожной, глубокой и коммуникантной венозным системам; 4) ориентироваться в образовании фасциальных лож задней области бедра и подколенной ямки, фасциальных футляров для мышц и магистральных сосудов и нервов, обращая особое внимание на их отношение к бедренной кости и коленному суставу; определять границы фасциально-клетчаточных пространств и щелей для обнажения в них крупных сосудов и нервов с их ветвями и топографо-анатомического обоснования путей распространения гнойной инфекции в клетчаточные пространства ягодичной области, переднемедиальной области бедра, глубокое клетчаточное пространство голени; 5) определять уровень отхождения ветвей глубокой артерии бедра (первой, второй и третьей прободающих артерий) и подколенной артерии (верхних и нижних латеральных и медиальных, а также срединной коленных артерий) и области расположения их анастомозов с артериями переднемедиальной области бедра (нисходящей ветвью наружной артерии, огибающей бедренную кость, и нисходящей коленной артерии) и передненаружной областей голени (передней и задней возвратными большеберцовыми артериями, коленно-суставной сетью и сетью надколенника) для обоснованиях кровоснабжения нижней конечности при окклюзии магистральных стволов на различных уровнях; 6) разбор топографии коленного сустава сопровождать показом на сухом и влажном препаратах связок и мышц, укрепляющих сустав, линии прикрепления синовиальной оболочки к костям, расположения слабых мест в синовиальной оболочке в виде передних и задних, верхних и нижних, латеральных и медиальных парных заворотов и непарного наднадколенникового заворота, что необходимо для понимания вне- и внутрисуставных повреждений, а также путей распространения гнойной инфекции при гонитах на бедро и голень; 7) уметь «читать» поперечные распилы бедра по Н. И. Пирогову. Желательно проводить «чтение» распилов на уровне верхней, средней и нижней трети бедра — параллельно, чтобы иметь возможность выявить различия в отношении собственной фасции к кости, расположении межмышечных перегородок, отношении мышц к кости и межмышечным перегородкам, отношении крупных сосудов и нервов к фасциально-клетчаточным пространствам и щелям бедра на различных уровнях, что должно выработать объемное представление у студентов о строении бедра и взаимоотношениях основных анатомических образований между собой.

Контроль итогового уровня знаний студентов

Примеры ситуационных задач

Вариант 10. Поступил пострадавший в уличной катастрофе с переломом бедренной кости в средней трети, смещением отломков и обширной пульсирующей гематомой в задней области бедра. Укажите, какие сосуды могли быть повреждены, какими внешними и внутренними ориентирами должен пользоваться дежурный травматолог для быстрого обнажения и перевязки этих сосудов.

Вариант 12. У больного воспаление седалищного нерва. Чтобы облегчить боли, врач-невропатолог решил сделать новокаиновую блокаду нерва. Укажите, какими внешними ориентирами должен воспользоваться врач, чтобы определить расположение наиболее поверхностно седалищного нерва и точки для введения новокаина.

Заключение преподавателя, оценка работы студентов, задание на дом.

Тема: Голень и стопа, область голеностопного сустава.

Оснащение учебного занятия

1. Учебный препарат — распрапарированная нижняя конечность.

3. Учебные таблицы: «Топография тыльной области стопы», «Топография подошвы», «Топография передней области голени», «Топография задней области голени», «Топография медиальной лодыжки», «Топография латеральной лодыжки», «Поверхностные образования нижней конечности — вид спереди», «Поверхностные образования нижней конечности — вид сзади», «Нервы и сосуды нижней конечности».

3. Скелет.

4. Музейные препараты: «Фасциально-клетчаточные пространства подошвы», «Медиальный лодыжковый канал», «Пяточный канал», «Каналы малоберцовых мышц», «Подошвенный канал».

7. Общехирургический набор инструментов.

Введение к теме занятия

Преподаватель кратко мотивирует общие цели занятия, подчеркивая важность знания топографической анатомии голени и стопы для практического врача. Примеры мотивации: а) при переломе малоберцовой кости на уровне шейки у больного опустилась стопа («конская стопа») и отклонилась кнутри (варусная стопа). Учитывая это, хирург может дифференцировать, за счет поражения каких образований так изменилось положение стопы, мышц или общего малоберцового нерва, огибающего шейку малоберцовой кости; б) у больной варикозное расширение большой и малой подкожных вен ноги. Чтобы определить показания к оперативному лечению, хирург должен.хорошо знать систему венозных анастомозов между поверхностными и глубокими венами; в) у больного облитерирующий эндартериит нижних конечностей. Чтобы определить показания к

оперативному лечению, врач должен хорошо знать систему артериальных коллатералей нижней конечности.

Контроль исходного уровня знаний студентов (письменно 10 мин)

Примеры тестового контроля

Вариант 1.

1. Какими анатомическими образованиями ограничен голеноподколенный канал: а) спереди..., б) сзади...,, в) медиально..., г) латерально,..

2. Какие анатомические образования расположены в медиальном фасциальном ложе подошвы?

Вариант 2.

1. Перечислите, сухожилия каких мышц проходят в медиальном лодыжковом канале: а).., б).., в)...

2. Какие анатомические образования следует раздвинуть или рассечь на уровне средней трети задней области голени, чтобы найти на препарате заднюю большеберцовую и малоберцовую артерии?

Самостоятельная работа студентов — изучение голени и области латеральной лодыжки с тылом стопы, области медиальной лодыжки с подошвой.

Во время изучения студенты могут пользоваться учебными пособиями, таблицами, музейными препаратами. Преподаватель консультирует студентов, вносит поправки и обращает особое внимание на наличие вариантов в послойном строении областей и взаимоотношениях анатомических образований на разных уровнях голени, в различных фасциальных ложах стопы.

После каждого из этапов работы бригада студентов демонстрирует группе выделенные анатомические образования.

Следует изучить:

1. Передненаружную область голени и тыл стопы, включая область наружной лодыжки.

Студенческая бригада выделяет переднее фасциальное ложе голени и расположенные в нем переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель пальцев и длинный разгибатель I пальца, передние большеберцовые сосуды и глубокий малоберцовый нерв. Далее переходят на область наружного фасциального ложа голени и выделяют расположенные в нем длинную и короткую малоберцовые мышцы, верхний канал малоберцовых мышц с расположенным в нем общим малоберцовым нервом и его делением на ветви, прослеживают место выхода поверхностного малоберцового нерва в подкожножировой слой. На следующем этапе выделяют каналы малоберцовых мышц возле латеральной лодыжки и прослеживают переход сухожилия длинной малоберцовой мышцы на подошву

На тыле стопы студенты сначала выделяют поверхностные образования: венозную сеть, малую и большую подкожные вены, берущие здесь начало, анастомоз с тыльной венозной дугой стопы; далее в толще

поверхностной фасции, под венами, находят кожные нервы: медиально — ветви подкожного нерва голени, медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы из поверхностного малоберцового, латеральный тыльный кожный нерв из икроножного нерва. Собственная фасция прикрывает сухожилия длинного разгибателя пальцев и длинного разгибателя I пальца, а также короткий разгибатель пальцев и I пальца. Глубокий листок собственной фасции прикрывает межкостные мышцы, над ним лежит тыльная артерия стопы и ее ветви: латеральная и медиальная предплюсневые артерии, дугообразная артерия, тыльные плюсневые и пальцевые артерии, а в первом межпальцевом промежутке — глубокая подошвенная ветвь. Выделив все эти образования, бригада демонстрирует препарат группе.

2. Заднюю область голени и медиальную лодыжку. Сначала находят поверхностные образования данных областей: малую подкожную вену ноги, медиальный и латеральный кожный нервы голени, их место слияния в икроножный нерв. Затем демонстрируются выделенные глубокие образования: трехглавая мышца голени, нижнее отверстие голеноподколенного канала, глубокое клетчаточное пространство голени с расположенными в нем задней большеберцовой артерией и венами, большеберцовым нервом; раскрывают нижний канал малоберцовых мышц и расположенными в нём малоберцовой артерией и венами. Прослеживают переход большеберцового сосудисто-нервного пучка сначала в медиальный лодыжковый канал между каналами для сухожилий сгибателей пальцев и длинного сгибателя I пальца, затем в пяточный канал, находят их место деления на медиальный и латеральный подошвенные сосудисто-нервные пучки. Разбор клетчаточного пространства и лодыжкового канала должен сопровождаться обсуждением путей распространения гнойной инфекции через голеноподколенный канал на переднюю и заднюю области голени, через нижний малоберцовый и медиальный лодыжковый каналы на стопу.

3. На подошве рассматривают строго послойно, обращая внимание на строение кожи и ее связь с подошвенным апоневрозом. Оттянув апоневроз вместе с коротким сгибателем пальцев, разбирают образование стенок фасциальных лож подошвы, обращая внимание на латеральный и медиальный фасциальные узлы. При обнажении двух рядов комиссуральных отверстий в подошвенном апоневрозе обращают внимание на возможность распространения через них гнойной инфекции. Последовательно разбирают строение и содержимое латерального и медиального фасциальных лож подошвы, обращая внимание на наличие аналогичных мышц для I и V пальцев, их кровоснабжение из ветвей латеральной и медиальной подошвенных артерий, систему анастомозов с тыльными артериями стопы, а также иннервацию от латерального и медиального подошвенных нервов и для I пальца — от глубокого малоберцового нерва. Наибольшее внимание уделяется срединному фасциальному ложу подошвы: последовательно раскрывают первый слой—подошвенный апоневроз вместе с коротким сгибателем пальцев, обнажают поверхностное клетчаточное пространство,

далее раскрывают второй слой — сухожилие длинного сгибателя пальцев вместе с квадратной мышцей подошвы, обнажают глубокое клетчаточное пространство, где расположена латеральная подошвенная артерия и одноименные вены, латеральный подошвенный нерв, иннервирующий III, V пальцы (по типу срединного нерва на кисти) Прослеживают на уровне основания плюсневых костей переход артерии в артериальную подошвенную дугу, от которой отходят плюсневые артерии, общие пальцевые артерии и анастомоз к I межпальцевому промежутку к тыльной артерии стопы. Далее входят в третий слой срединного фасциального ложа подошвы, обнажают косую и поперечную головки приводящей I палец мышцы и кзади от косой головки — длинную связку подошвы, в которой расположен костно-фиброзный канал для сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Прослеживают связи клетчаточных пространств срединного фасциального ложа между собою и клетчаточными пространствами тыла стопы и голени.

В заключение констатируют, что иннервация пальцев на стопе имеет существенные различия по сравнению с ладонью и тылом кисти, так как имеет не три источника иннервации, а шесть: медиальный и латеральный подошвенные нервы, глубокий и поверхностный малоберцовые нервы, икроножный нерв, подкожный нерв.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 Следующая ⇒