Опрос и разбор материала по учебному препарату.

⇐ ПредыдущаяСтр 7 из 7

При разборе материала и опросе студентов преподаватель должен руководствоваться конкретными учебно-целевыми задачами данного практического занятия научить студентов: 1) пальпировать внешние ориентиры передней области голени (головка малоберцовой кости, медиальный мыщелок большеберцовой кости, большеберцовая кость, медиальная и латеральная лодыжки, борозда между группой малоберцовых мышц и камбаловидной мышцей) и задней области голени (головки икроножной мышцы, ахиллово сухожилие, задняя поверхность малоберцовой кости, задняя поверхность медиальной лодыжки). На стопе следует пропальпировать бугристость V плюсневой кости, латеральный отросток таранной кости, мышцу, приводящую V палец, сухожилие длинного разгибателя I пальца, сухожилие передней большеберцовой мышцы, сухожилие длинного разгибателя пальцев, брюшко короткого разгибателя пальцев, пяточную кость, медиальную и латеральную борозды подошвы, головки плюсневых костей — для формирования умения у студентов строить проекции на кожу основных сосудов и нервов данных областей, суставной щели голеностопного сустава с целью обоснования доступа к ним; 2) использовать внутренние ориентиры данных областей для нахождения на учебном препарате сосудисто-нервных образований и ориентации в их расположении на разных уровнях голени или в различных слоях тыла стопы и подошвы. Например, на передней области голени в верхней трети внутренними ориентирами будут передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель пальцев, а в нижней трети — передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель I пальца. На задней поверхности голени внутренними ориентирами будут глубокий листок собственной фасции, задние поверхности берцовых костей, задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев и длинный сгибатель I пальца, ахиллово сухожилие; на тыле стопы внутренними ориентирами будут костно-фиброзный канал для длинного разгибателя I пальца, тыльные межкостные мышцы, элементы тыльного сосудисто-нервного пучка по отношению друг к другу; на подошве внутренними ориентирами будут медиальная и латеральная межмышечные перегородки, мышца, отводящая I палец, сухожилие длинного сгибателя пальцев, квадратная мышца подошвы, межкостная подошвенная фасция, первый межкостный промежуток, длинная подошвенная связка, косая головка мышцы, приводящей I палец; 3) пользуясь наружными и внутренними ориентирами, уметь находить поверхностные образования голени и стопы: большую и малую подкожные вены ноги, подкожный нерв голени, поверхностный малоберцовый нерв, икроножный нерв, латеральный и медиальный кожные нервы икры, медиальный, промежуточный, латеральный тыльные кожные нервы, тыльные пальцевые нервы стопы; 4) ориентироваться в образовании фасциальных лож голени и стопы, фасциальных футляров для мышц и сосудисто-нервных образований, фиксируя внимание студентов на их отношение к берцовым костям и костям предплюсны, плюсны, голеностопному суставу; определять границы фасциально-клетчаточных пространств для обнажения в них магистральных сосудов и нервов и их ветвей (передней большеберцовой. артерии и вены, глубокого малоберцового нерва, поверхностного малоберцового нерва; задней большеберцовой артерии и малоберцовой артерии с сопровождающими их венами, большеберцового нерва; тыльной артерии стопы, медиальной и латеральной подошвенных артерий и нервов, общих тыльных и подошвенных пальцевых нервов, собственных тыльных и подошвенных нервов и сосудов), а также для топографо-анатомического обоснования путей распространения гнойной инфекции из клетчаточных пространств голени и стопы в соседние области; 5) находить ветви передней и задней большеберцовых артерий, образующих сеть артериальных анастомозов на голени и стопе, для понимания окольного кровоснабжения дистальных отделов нижней конечности при окклюзии магистральных стволов; 6) разбор топографии тыла стопы ведется вместе с латеральной лодыжкой, а подошвы — вместе с медиальной лодыжкой, где особое внимание уделяется расположению каналов сгибателей стопы и пальцев по отношению к основному сосудисто-нервному пучку голени и их взаимоотношениями при переходе на подошву, медиальному лодыжковому каналу, пяточному каналу, подошвенному каналу. С латеральной стороны большое внимание уделяется каналам для сухожилий малоберцовых мышц, переходу сухожилия длинной малоберцовой мышцы на подошву. На передней поверхности голеностопного сустава уделяется внимание разбору взаимоотношений суставной щели к каналам разгибателей стопы и пальцев и переходу основного сосудисто-нервного пучка передней области голени на тыл стопы.

Контроль итогового уровня знаний студентов.

Вариант 1. В травматологическое отделение поступил пострадавший в дорожной аварии с открытым переломом обеих костей голени на уровне средней трети и смещением отломков. При ревизии раны возникло сильное кровотечение. Укажите: 1. За счет тяги каких мышц сместились отломки обеих костей голени, какое положение они занимают. 2. Какие сосуды повреждены, на каком уровне следует наложить лигатуры для окончательной остановки кровотечения в ране или на протяжении.

Вариант 2. В поликлинику обратился больной с жалобами на расстройство кожной чувствительности по наружной поверхности голени. При осмотре хирург обнаружил старый рубец от бывшей глубокой раны мягких тканей. Рубец имеет длину 5 см и располагается в поперечном направлении кнаружи от большеберцовой кости, на границе средней и нижней трети голени. Хирург предположил, что именно рубец послужил причиной нарушения иннервации голени. Укажите, какой нерв мог быть поврежденным, в каком слое расположен, где его исток.

Заключение преподавателя, оценка работы студентов, задание на дом.

Тема: " ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СВОДА ЧЕРЕПА. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ РАН. ДЕКОМПРЕССИВНАЯ И КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ ТРЕПАНАЦИИ ЧЕРЕПА".

План проведения занятий и распределение учебного времени.

Продолжительность одного занятия – 2, 5 учебных часа

1. Проверка присутствующих, организационные вопросы – 5 минут

2. Введение к теме занятия - 5 минут

3. Тестовая проверка самоподготовки - 10 минут

4. Подготовка к разбору учебных препаратов (время для проверки тест-карт) - 25 минут.

5. Опрос и разбор со студентами учебных препаратов - 40 минут

6. Итоговый контроль - решение ситуационных задач – 25 минут

9. Заключение преподавателя по теме - 5 минут

10. Задание на следующее занятие - 5 минут.

Цели занятия:

Научить студентов:

1. Применить знания по топографической анатомии свода черепа, возрастных особенностей для обоснования образования скальпированных ран, повреждения костей, высокой регенеративной способности тканей, путей распространения инфекции в полость черепа.

2. Использовать костные ориентиры для определения проекций сосудов и нервов мягких тканей, внутричерепных образований для топографо-анатомического обоснования диагностики их повреждений при различной локализации ран.

3. Выполнению этапов первичной хирургической обработки ран мягких тканей и интрадуральных повреждений свода черепа.

4. Обоснованию этапов декомпрессивной и костно-пластической

трепанации черепа

Оснащение учебного процесса

1. Учебный препарат головы сотпрепарированными областями свода черепа;

2. Учебные таблицы:

1) Слои свода черепа на фронтальном разрезе.

2) Поверхностные образования головы.

3) Внутреннее основание черепа.

4) Вены лица и твердой мозговой оболочки.

5) Артерии головного мозга.

6) Схема Кренлейна-Брюсовой.

7) Костно-пластическая трепанация черепа.

8) Декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу.

9) Первичная хирургическая обработка раны головы.

5. Слайды:

1) Синусы твердой мозговой оболочки.

2) Топография внутрикостных образований сосцевидного отростка.

3) Топография ветвей тройничного нерва.

6. Музейные препараты головы:

1) Сухой препарат твердой мозговой оболочки.

2) Сухой препарат с сосудами головы.

3) Влажный препарат костно-пластической трепанации черепа.

7. Череп.

8. Скелет

9. Влажный препарат сосцевидного отростка.

10. Хирургический общий и специальный инструментарий.

Методика проведения занятия

Введение к теме занятия. Преподаватель подчеркивает необходимость

знания топографии свода черепа для понимания высокой регенеративной способности ран, локализации гематом, образования скальпированных ран при травме головы, особенностей распространения гнойной инфекции, отмечает значение мест выхода конечных ветвей тройничного нерва - " болевые точки" для осуществления оперативных доступов в полость черепа.

2. Контроль исходного уровня знаний. Студентам даются тест-карты с вопросами по теме («входной» контроль).

Примеры тест-карт

Вариант-1

I. Перечислите послойно ткани лобно-теменно-затылочной области, которые входят в лоскут при образовании скальпированной раны: а)..., б)..., в)....

2. Укажите, как проводится проекция на кожу средней менингеальной артерии и её ветвей.

Вариант-2

I. Укажите места выхода постоянных венозных выпускников: а)..., б)..., в)....

2. Укажите причины малой подвижности кожи лобно-теменно-затылочной области.

З. Разбор топографической анатомии областей по учебным препаратам

При разборе топографической анатомии свода черепа в процессе опроса преподаватель должен обратить внимание студентов на внешние ориентиры (наружный затылочный выступ, сосцевидный отросток височной кости, надглазничный край, скуловую дугу - при этом студенты пальпируют их у себя или друг у друга), которые имеют значение при определении проекции сосудисто-нервных образований, проведении оперативных доступов в полость черепа.

При разборе проекции сосудисто-нервных образований преподаватель должен отметить, что латеральная часть надглазничного края свободна от сосудисто-нервных образований и служит местом оперативного вмешательства в глазницу, тогда как надблоковый сосудисто-нервный пучок и надглазничный проецируются на медиальный отдел надглазничного края.

Проекцию задних ушных сосудов и нервов необходимо знать при проведениитрепанации сосцевидного отростка.

При разборе проекции поверхностной височной артерии следует отметить место ее прижатия к кости кпереди от козелка уха на 1 см с целью временной остановки кровотечения. Проекцию затылочной артерии и большого затылочного нерва, определяемую с помощью затылочного выступа и сосцевидного отростка, следует учесть при выкраивании лоскута с целью доступа к задней черепной яме. Отметить место выхода концевых ветвей первой ветви тройничного нерва.

При разборе послойной топографии лобно-теменно-затылочной области необходимо обратить внимание студентов на особенности строения кожи, сращение ее с сухожильным шлемом, наличие трех клетчаточных пространств, особенностей образования и распространения гематом в них, топографо-анатомически объяснить причину образования скальпированных ран. Разобрать пути лимфооттока.

Преподаватель должен подчеркнуть особенности строения вен свода черепа, связи подкожных вен, внутрикостных и внутричерепных, отсутствие клапанов, распространение инфекции по венам в полость черепа (карбункулы с образованием остеомиелита костей, на твердую мозговую оболочку с образованием тромбозсинуситов, менингита и абсцессов мозга).

При разборе височной области преподаватель обращает внимание студентов на внешние ориентиры (они уже разобраны при изучении лобно-теменно-затылочной области).

Следует также отметить, что поверхностная фасция является продолжением сухожильного шлема, особенность строения височной фасции,

наличие трех клетчаточных пространств (межфасциального - замкнутого, подфасциального, сообщающегося с жевательно-челюстной щелью, височным отростком жирового комка щеки, пространство между височной костью и мышцей, сообщающейся по ходу клетчатки, окружающей глубокие сосуды, с глубокой областью лица, что имеет значение при распространении гноя по клетчатке с образованием затеков). Так, флегмона височной области при локализации под мышцей может осложниться затеком в глубокую область лица.

Преподаватель должен выявить при разборе знание студентами схемы Кренлейна-Брюсовой и её значение для проекции средней менингеальной артерии, отметить образование эпидуральных и субдуральных гематом при переломе височной кости в силу особенностей её строения.

При разборе области сосцевидного отростка обратить внимание студентов на значение его как внешнего ориентира, места прикрепления мышц; деление его на 4 квадранта с проекцией на квадранты внутрикостных образований, важность этого при трепанации сосцевидного отростка.

При разборе по препарату и таблицам венозных синусов черепа и вен наружных покровов головы отметить их связи через выпускники и диплоические вены, как возможный путь заноса инфекции в полость черепа при нагноительных процессах свода черепа.

Преподаватель должен обратить внимание студентов на связи синусов свода черепа и основания черепа о разбором их по музейному препарату " синусы твердой мозговой оболочки", особенности строения пещеристого синуса, в который впадают глазничные вены, анастомозирующие с угловой веной и с глубоким венозным сплетением лица, связь пещеристого синуса с глубоким венозным сплетением лица через эмиссарии. Разобрать артерии твердой мозговой оболочки и иннервацию ее. Преподаватель обращает внимание студентов на особенности строения оболочек мозга, наличие эпидурального пространства, субдурального, субарахноидального, связь субдурального пространства головного и спинного мозга, а также субарахноидального пространства головного и

спинного мозга, наличие спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве, сообщающимся с полостью боковых желудочков мозга, где она вырабатывается, наличие в субарахноидальном пространстве при травме примеси крови, при воспалении – лейкоцитов.

Преподаватель должен при разборе оперативных вмешательств на голове (принципы первичной обработки ран головы, декомпрессивная и костно-пластическая трепанация черепа) обратить внимание на кровоточивость ран в области свода черепа в силу особенностей топографо-анатомического строения, а также на принципиальные отличия декомпрессивной и костно-пластической трепанации черепа.

4. На трупном материале студенты выполняют под руководством преподавателя костно-пластическую и декомпрессивную трепанацию черепа с помощью специального хирургического инструментария.

5. Итоговый контроль усвоения материала занятия проводится путем решения ситуационных задач. Следует отметить, что большая часть из них разобрана при работе с учебным препаратом.

Примеры ситуационных задач.

I. После вскрытия карбункула затылочной области, располагавшегося кнаружи от наружного затылочного выступа, у больного началось обильное кровотечение в ране. Укажите, какие сосуды могли быть расплавлены гнойным процессом в данной области?

2. Во время операции трепанации сосцевидного отростка по поводу гнойного мастоидита (операция антротомии) в глубине костной раны началось сильное кровотечение. Укажите на возможный источник кровотечения.

Тема: «Топографическая анатомия лицевого отдела головы»

План проведения занятий и распределение учебного времени.

Продолжительность одного занятия – 4 учебных часа

1. Проверка присутствующих, организационные вопросы – 5 минут

2. Введение к теме занятия - 5 минут

3. Тестовая проверка самоподготовки - 10 минут

4. Подготовка к разбору учебных препаратов (время для проверки тест-карт) - 25 минут.

5. Разбор со студентами учебных препаратов - 90 минут

6. Итоговый контроль - решение ситуационных задач – 30 минут

9. Заключение преподавателя по теме - 5 минут

10. Задание на следующее занятие - 5 минут.

Цели занятия:

Научить студентов уметь применить знания топографической анатомии областей лицевого отдела головы для понимания особенностей распространения гнойной инфекции, осуществления оперативных доступов при заболеваниях околоушной железы и клетчаточных пространств, определения проекции чувствительных ветвей тройничного нерва при выявлении " болевых точек", выполнения разрезов на лице. Оснащение учебного процесса

1. Учебный препарат головы с отпрепарированными областями лицевого отдела.

2. Распил головы на уровне ротовой щели.

3. Учебные таблицы:

а) Поверхностные образования головы.

б) Глубокие образования лица.

в) Схема клетчаточных пространств липа.

г) Вскрытие флегмон челюстно-лицевой области и шеи.

4. Слайды: -

а) Топография околоушной слюнной железы - поперечный распил.

б) Топография ветвей тройничного нерва.

5. Музейные препараты:

а) Влажный препарат поверхностных образований лица

б) Влажный препарат глубокой области лица.

6. Череп.

7. Скелет.

8. Хирургический инструментарий.

Методика проведения занятия

1. Введение к теме занятия.

Преподаватель подчеркивает важность знания топографии лица (боковая область), путей распространения инфекции по клетчатке и венам, осуществление оперативных доступов при заболеваниях околоушной железы, гнойных заболеваниях мягких тканей лица и клетчаточных пространств для врачей-стоматологов, хирургов.

2. Контроль исходного уровня знаний - 10 мин.

Студентам даются тест-карты с вопросами по теме («входной» контроль).

Примеры тест-карт

Вариант I.

1. Глубокий отдел околоушной железы, расположенный в позадичелюстной ямке, доходит до следующего образования: а)..., а нижний отросток железы до б)....

2. Как определяются проекции ветвей лицевого нерва на боковой области лица?

Вариант 2.

1. Лицевая вена анастомозирует со следующими венами, по которым возможно распространение инфекции из боковой области лица:

а)…, б)....

2. Укажите, как определяется проекция места выхода в подкожную клетчатку чувствительных 2-й и 3-й ветвей тройничного нерва.

3. В период проверки тест-карт преподавателем студенты готовятся к разбору учебных препаратов.

4. Разбор топографической анатомии боковой области лица по учебным препаратам.

При разборе боковой области по учебному препарату, преподаватель должен обратить внимание студентов на:

Внешние ориентиры: скуловую кость, скуловую дугу, подглазничный край, нижнюю челюсть, височно-нижнечелюстной сустав, передний край жевательной мышцы, клыковую ямку, носощёчную и носогубную складки. Все костные образования студенты должны осмотреть и пропальпировать у себя или друг на друге.

Преподаватель подчеркивает их значение при установлении границ областей лица, а также при проекции сосудисто-нервных образований. Так, передний край жевательной мышцы в месте пересечения с нижним краем нижней челюсти служит для прижатия лицевой артерии к кости при её повреждении и для её обнажения.

Проекцию мест выхода концевых ветвей П и Ш пары тройничного нерва - " болевые точки". (В первом случае на 0, 5 см ниже подглазничного края в месте пересечения с вертикальной линией, проведенной через медиальную и среднюю треть надглазничного края; во втором - на середине расстояния между альвеолярным и нижним краем нижней челюсти в месте пересечения с продолжением этой линии).

При проекции лицевой артерии и вены используют место пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти и внутренний угол глаза. Проекция места выхода лицевого нерва из канала в толщу околоушной железы на 1, 0-1, 5 см ниже нижней стенки наружного слухового прохода, пять его ветвей, расходящихся под углом 45°. Проекция выводного протока околоушной слюнной железы на I.5-2.0 см ниже скуловой дуги и параллельно ей.

Проекция поверхностной височной артерии на I см кнутри от козелка уха.

При разборе топографии щёчной области обратить внимание студентов: на мимические мышцы лица, особенность их строения, фиксацию их одним концом на кости, а вторым концом, вплетающимся в кожу; на жировой комок щеки, его три отростка, связь их с клетчаткой других областей. Так, глазничный отросток доходит до окологлазничной клетчатки. Крыловидный отросток проходит путь через глоточно-крыловидную щель в межкрыловидную и через нее крыловидно-височную щель, через овальное и круглое отверстие на основании черепа, а также в околоушную клетчатку по шиловидной фасции и через дефект в околоушной фасции в боковой треугольник шеи. Височный отросток - в подвисочную и височную ямку, в подапоневротическую клетчатку височной области. По шилоглоточной фасции в область окологлоточной клетчатки шеи; по шилоподъязычной фасции в область подъязычной клетчатки и поднижнечелюстного треугольника, по шилоязычной фасции в клетчаточные пространства дна полости рта.

Отметить артериальные и венозные анастомозы на лице, распространение инфекции по лицевой вене в полость черепа, подглазничный пучок (подглазничный и подбородочный нервы как " болевые точки" ).

В околоушно-жевательной области отметить особенности строения околоушно-жевательной фасции, слабые её места, как возможный прорыв гноя в них, обратить внимание на прохождение через толщу железы образований (наружная сонная артерия, позадичелюстная вена, ушно-височный нерв, лицевой нерв и его ветви) - разобрать на поперечном срезе на уровне угла рта эти образования. Указать студентам на наличие в толще железы сплетения лицевого нерва на глубине 1-2 см: связь между ушно-височным и лицевым нервом. Необходимо, чтобы студенты четко знали проекцию ветвей лицевого нерва и могли топографо-анатомически обосновать разрезы на лице, не повреждая ветвей лицевого нерва при заболеваниях околоушной железы, её протока, гнойных заболеваниях лица. В глубокой области лица преподаватель обращает внимание студентов на наличие

двух клетчаточных пространств с их содержимым: височно-крыловидное - между височной и латеральной крыловидными мышцами, содержащее верхнечелюстную артерию и венозное крыловидное сплетение; межкрыловидное клетчаточное пространство - между латеральной и медиальной крыловидными мышцами, в клетчатке которого находится нижнечелюстной нерв с его ветвями.

Венозное крыловидное сплетение окружает латеральную крыловидную мышцу со всех сторон и заключено в фасцию этой мышцы. Указать на связь этого сплетения с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки посредством отверстий на основании черепа, а также через анастомоз по нижней глазничной вене, что имеет большое значение в развитии внутричерепных осложнений при воспалительных процессах в области лица.

Следует отметить три отдела верхнечелюстной артерии, отхождение средней менингеальной и нижней альвеолярной артерий в первом отделе, ко всем жевательным мышцам во втором, концевые ветви, а также идущие к верхним передним и задним зубам в крыловидную ямку, к твердому нёбу, в полость носа, крыловидный канал - в третьем отделе. Необходимо подчеркнуть, что межкрыловидная фасция покрывает наружную поверхность медиальной крыловидной мышцы. Все ветви тройничного нерва (Ш ветви), кроме нижнего альвеолярного, прободающего эту фасцию, покрыты межкрыловидной фасцией. Ствол нижнечелюстного нерва, начальные участки нервов жевательных мышц, а также ушно-височный нерв включены в межкрыловидную фасцию. Только рассекая волокна латеральной крыловидной мышцы, можно видеть эти нервы и их ход.

Показать студентам место соединения язычного нерва с барабанной струной. Отметить, что глубокая область лица переходит в крылонёбную ямку, а также, что кнутри от глубокой области лица находятся окологлоточное и позадиглоточное пространства; деление окологлоточного пространства на переднее и заднее прочной шилодиафрагмой. В заднем проходят четыре последние пары черепных нервов, внутренняя яремная вена и внутренняя сонная артерия.

Обратить внимание студентов на переход инфекции в переднее окологлоточное пространство при прорыве гноя в глубокой области околоушной железы, обращенной к переднему окологлоточному пространству, а также возможный переход инфекции при кариесе зубов нижней челюсти.

5. Самостоятельная работа студентов с препаратом лицевого отдела головы.

При наличии трупного материала - двух голов - в группе выделяются три бригады по 2-3 человека.

Преподаватель дает задание первой бригаде разобрать образования щёчной области (подглазничный пучок, лицевую артерию и вену, подбородочный сосудисто-нервный пучок); второй бригаде - околоушно-жевательную область (ветви лицевого нерва, проток околоушной железы); третьей бригаде - глубокую область лица (ветви и ствол верхнечелюстной артерии, ветви нижнечелюстного нерва).

Обратить внимание студентов, что отыскание ветвей лицевого нерва начинается с одной из его ветвей и доводится до сплетения в области околоушной железы, затем всех остальных, препарируя от сплетения.

При разборе глубокой области лица студенты должны осторожно удалить кусачками восходящую ветвь нижней челюсти, не опускаясь слишком низко во избежание повреждения образований глубокой области лица.

6. Разбор приготовленных препаратов.

По окончании студенты демонстрируют всей группе разобранные области препарата. Одновременно преподаватель показывает образования лицевого отдела головы по музейным препаратам.

7. Итоговый контроль усвоения материала проводится путем решения ситуационных задач.

Вариант I.

В челюстно-лицевое отделение поступил больной с диагнозом: «воспаление левой околоушной слюнной железы" (паротит). При осмотре гиперемия и флюктуация кпереди от козелка уха, выделение гноя из наружного слухового прохода. Укажите возможные пути проникновения гноя в наружный слуховой проход при воспалении околоушной железы.

Вариант 2.

В хирургическом отделении на излечении находился больной с диагнозом: " менингит, тромбоз кавернозного синуса". В анамнезе фурункул в области левой носогубной складки, гнойную головку которого больной выдавил. Можно ли связать наличие гнойного очага на лице с последующими заболеваниями? Укажите возможные пути распространения гнойной инфекции.

Большая часть задач решена в процессе разбора учебных препаратов.

8. Заключение преподавателя по теме разбора.

9. Преподаватель подводит итоги занятия, дает задание студентам на следующее занятие.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 5 67