Заболевания со сходными рентгенологическими проявлениями

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 7Следующая ⇒

Рентгенологические синдромы	Заболевания
Синдром ограниченного затенения	Первичный туберкулезный комплекс, инфильтративный туберкулез легких, сегментарная пневмония, инфаркт легкого, сегментарный и долевой ателектаз, бронхиолоальвеолярный рак (БАР). парадиафрагмальный выпот, плеврит, левожелудочковая сердечная недостаточность, метастатическое поражение плевры, большие коллагенозы
Синдром тотального и субтотального затенения	Казеозная пневмония, аплазия и агенезия легкого, крупозная пневмония одного легкого, ателектаз легкого, пневмосклероз или цирроз легкого, фиброторакс, массивный гидроторакс (экссудативный плеврит, выпот при злокачественных новообразованиях, транссудаты)
Синдром круглой тени	Инфильтративный туберкулез (округлый инфильтрат), туберкулемы, периферический рак, закрытые (жидкость содержащие) и паразитарные кисты (эхинококк), доброкачественные опухоли легких, сосудистые аневризмы легкого, осумкованные (междолевые, паракостальные) плевриты.
Синдром полостного образования. (кольцевидной тени)	Деструктивные формы туберкулеза, деструктивная пневмония, абсцесс легкого, гангрена легкого, периферический рак в фазе распада, интерстициальные поражения легких и бронхоэктазы на стадии фиброза (сотовое легкое), буллезная эмфизема, эмпиема плевры
Синдром очаговых теней и диссеминации	Очаговый туберкулез, диссеминированный формы туберкулеза, стафилококковые и стрептококковые пневмонии, карциноматоз, пневмокониозы, саркоидоз (II ст.), альвеолиты, бронхиолит, гемосидероз,
Синдром измененного корня (корней) и патологии средостения.	Туберкулезный и вирусный бронхоаденит, центральный рак легкого, саркоидоз (I ст.), злокачественные лимфомы, метастатическое поражение лимфоузлов, тимома, дермоидная киста, загрудинный зоб, аневризма аорты, аневризма легочной артерии.

Синдром ограниченного затенения - затенение, имеющее любую форму кроме круглой или овальной, и занимающее не более 2/3 легочного поля.

Рис. 11. Пневмония

Первичный туберкулезный комплекс. Рентгенологическая картина неосложненного первичного туберкулезного комплекса в остром периоде течения характеризуется наличием негомогенного затенения, слабой или средней интенсивности, ограниченного или распространенного, с нечеткими размытыми контурами, непосредственно сливающегося с тенью корня легкого. Тень корня на стороне поражения не дифференцируется, возможно, вовлечение в воспалительный процесс внутригрудных лимфатических узлов другой стороны. Рентгенологическая картина может быть похожа на проявления неспецифической пневмонии, и получила название пневмонической стадии течения первичного туберкулезного комплекса, что соответствует фазе инфильтрации, согласно клинической классификации туберкулеза легких.

В результате проводимой антибактериальной терапии достаточно быстро снимается перифокальное воспаление вокруг первичного аффекта в легочной ткани, лимфатических сосудов и узлов. В легком определяется фокус затенения средней интенсивности с четкими контурами. Корень легких увеличен в размерах, деформирован, структура его нарушена, границы размыты. Следует отметить, что рассасывание области перифокального воспаления происходит более быстро со стороны легочной ткани, чем внутригрудных лимфатических узлов, и первичный аффект уменьшается и отодвигается от расширенной тени корня. Между первичным аффектом в легком и корнем легкого определяется «дорожка», связывающая эти два компонента (лимфангоит). Такая рентгенологическая картина получила название синдрома биполярности, что соответствует стадии организации первичного комплекса или, по клинической классификации, фазе рассасывания и уплотнения. При благоприятном течении процесса через 2-3 года на месте первичного аффекта в легком формируется очаг Гона – средне- или крупноочаговая высокоинтенсивная тень, как правило, полностью или частично петрифицированная. В корнях легких вслед за исчезновением перифокального воспаления происходит уменьшение объема лимфатических узлов. В периферических, а затем и центральных их участках откладываются соли кальция, что соответствует фазе обызвествления первичного туберкулезного комплекса.

Рис.12. Первичный туберкулезный комплекс

Инфильтративный туберкулез легких. По характеру рентгенологических данных и отчасти в связи с особенностями клинической картины и течения заболевания выделяют несколько клинико-рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза. Туберкулезный инфильтрат, как известно, может располагаться в любой области легкого, однако «излюбленным» местом его локализации является область второго бронхолегочного сегмента или верхушка нижней доли (шестой сегмент) у верхнего отрезка главной междолевой щели. Согласно сказанному, на передней рентгенограмме грудной клетки инфильтративное образование проецируется чаще всего в латеральной зоне подключичной области. Поэтому обнаружение в легком инфильтративного образования указанной локализации свидетельствует, скорее, в пользу его туберкулезной этиологии, так как нетуберкулезные пневмонические образования чаще локализуются в базальных сегментах нижней доли или в прикорневой зоне.

Лобулярный инфильтрат (впервые описан в 1918 г. Grau) морфологически представляет собой фокус казеозного некроза, захватывающий дольку легкого или небольшую часть сегмента и состоящий из нескольких бронхолобулярных очагов. Такой ограниченный инфильтрат характеризуется негомогенной тенью, представляющей собой слившиеся водин или несколько конгломератов крупные и мелкие очаги. В центре конгломерата может выявляться распад. Локализация процесса чаще всего отмечается в верхних долях, особенно в I, II и VI сегментах, что можно связать с большим количеством имеющихся здесь остаточных изменений. При прогрессировании процесса появляются перибронхиальные и периваскулярные линейные тени, направленные преимущественно к корню легкого.

Перисциссурит, краевой инфильтрат, или треугольник Sergent, — это ранний вариант инфильтративного поражения легкого, при котором процесс локализуется в верхней доле вдоль междолевой щели. Нижняя граница тени прилежит к междолевой плевре, поэтому четко отражена, а верхняя — нечеткая, размытая.

Так же, как и при других вариантах инфильтративного туберкулеза, может наблюдаться распад. Нередко отмечается поражение междолевой плевры, иногда с наблюдением выпота.

Лобит — обширный инфильтративный процесс, захватывающий целую долю легкого. Тень чаще негомогенная с наличием одиночных или множественных полостей распада. У отдельных больных возможно формирование полости больших или гигантских размеров. Долевое поражение при инфильтративном туберкулезе имеет различное происхождение. Во-первых, при прогрессировании ограниченного инфильтрата процесс может захватить 1 или 2 сегмента легкого. Во-вторых, туберкулезное воспаление сегмента или доли легкого может быть обусловлено лимфобронхиальным туберкулезом, осложненным стенозом бронха. В первом случае рентгенологическая картина характеризуется затенением пораженного участка легкого, на фоне которого видны отдельные очаги и более крупные фокусы с деструкцией или без нее. При слиянии этих фокусов могут формироваться полости распада значительных размеров с неровным внутренним контуром и секвестрами казеоза внутри полости. Во втором случае, при наличии фистулы, через которую в просвет бронха выделяются казеозные массы, возникают условия, способствующие нарушению бронхиальной проходимости, бронхогенному обсеменению доли и развитию в ней воспалительного процесса. Чаще такие изменения наблюдаются в средней доле, а также в верхних долях. Определить характер процесса в этих случаях довольно трудно. Решающее значение в диагностике приобретает бронхологическое исследование. Рентгенологическая картина характеризуется затенением доли или сегмента с хорошо подчеркнутой междолевой щелью, причем уменьшение размеров пораженной доли может быть выражено не столь значительно. На фоне затенения видны более интенсивные участки, напоминающие очаги, а также просветы долевого и сегментарных бронхов. Известно, что при прогрессирующих лобитах прежде всего возникает бронхогенная диссеминация и очень редко процесс переходит на соседнюю долю.

Дифференциальный диагноз проводится в первую очереди с внебольничной пневмонией, а также с другими воспалительными заболеваниями легких.

Рис.13. Лобит

Казеозная пневмония, как правило, поражает целую долю легкого. Рентгенологические изменения более чем в 50% случаев носят двусторонний характер и вначале не позволяют установить специфический характер заболевания, так как в 1-е сутки отмечается только диффузное затенение легкого, которое быстро становится интенсивным.

Гомогенность затенений доли или всего легкого при казеозной пневмонии в значительной степени вызывается апневматозом и гиповентиляцией как вследствие массивного казеозного перерождения легочной ткани, так и специфического поражения бронхов различного калибра. На рентгенограммах и томограммах это проявляется в интенсивном затенении пораженных участков легкого, смещении органов средостения в пораженную сторону, сужении межреберных промежутков и высоком стоянии купола диафрагмы на той же стороне.

Существенным рентгенологическим признаком казеозной пневмонии является наличие крайне небольшой зоны перифокалъного воспаления при переходе казеозных поражений на неизмененную легочную ткань.

Рис.14. Казеозная пневмония

Для больных казеозной пневмонией характерным является наличие множественных деструкций легочной ткани, а также наличие больших и гигантских каверн (более 4 см в диаметре). Важным и диагностически значимым рентгенологическим признаком являлось также наличие очагов бронхогенного обсеменения в нижние отделы легкого на стороне поражения и в другое легкое.

У больных казеозной пневмонией почти в ²/₃ случаев выявляется неспецифическая патогенная микрофлора, которая более чем у 60 % больных в основном состоит из грамположительных кокков, грамотрицательных палочек и грибов. В клинической картине заболевания у этих больных особенно резко выражен интоксикационный синдром и бронхолегочные проявления заболевания с сильным продуктивным кашлем и обильным выделением большого количества зловонной мокроты. Рентгенологически это проявлялось в обширных затенениях легочной ткани и наличием больших и гигантских полостей с признаками абсцедирования.

Дифференциальный диагноз проводится в первую очередь с крупозной пневмонией, инфарктом легкого и нагноительными процессами в легких.

Наличие на рентгенограмме, наряду с основным пневмоническим тенеобразованием, более старых туберкулезных изменений (петрификатов, плевральных шварт, деформаций диафрагмы) также является доводом в пользу туберкулезной природы пневмонического фокуса, поскольку туберкулезно-пневмонические фокусы часто возникают и развиваются фоне уже имеющихся туберкулезных очагов. Точно так же в пользу туберкулезного генеза инфильтрата свидетельствует обнаружение помимо него свежих очагов в виде немногочисленных их скоплений в том же легком за пределами пневмонической тени (чаще всего) или в другом легком по той причине, что острая специфическая пневмония редко возникает и протекает без образования в легких очаговых изменений.

Наличие выраженного аденита со стороны интраторакальных лимфатических узлов и воспалительных изменений со стороны легочного рисунка обычно наблюдают при неспецифической пневмонии, при туберкулезе же эти явления если и встречаются, то бывают выражены весьма слабо. С другой стороны, наличие отводящей «дорожки» от инфильтрата к корню легкого как отображения воспалительных перибронхиальных и периваскулярных изменений наблюдают, как правило, именно при туберкулезе. При неспецифической пневмонии наличие такой «дорожки» отмечают реже и выражена она бывает значительно слабее, чем при туберкулезе.

Следует подчеркнуть, что все описанные симптомы, взятые по отдельности, не являются надежными и не обладают абсолютной диагностической ценностью. Только комплексный и глубокий их учет и анализ в комплексе могут способствовать успешной дифференциальной диагностике между специфическими и неспецифическими пневмониями. Необходимо отметить, что в затруднительных в диагностическом отношении случаях большую помощь оказывает КТ-сканирование легких, позволяющее более достоверно выявлять участки распада на фоне инфильтрации, а также лимфаденит внутриторакальных лимфоузлов. Очень важно и динамическое наблюдение за течением процесса. Обычно считают, что более длительное существование инфильтрата, его индуративное превращение, как и начинающееся размягчение, свидетельствуют в пользу туберкулеза. С другой стороны, более быстрая резорбция не дает еще права выносить определенное заключение. В настоящее время известно, что как специфические, так и неспецифические воспалительные процессы могут полностью подвергнуться обратному развитию в течение относительно короткого периода времени. Большую помощь в диагностике может оказать наблюдение за течением болезни под влиянием лечебных мероприятий. Быстрый успех лечения при антибактериальной терапии нетуберкулостатическими препаратами свидетельствует в пользу неспецифической природы заболевания.

Крупозная пневмония. У часток затемнения имеет или неправильную форму с расплывчатыми контурами, постепенно переходящими в нормальную легочную ткань, или форму неправильного треугольника при строго сегментарном или долевом поражении, и один из контуров треугольника будет иметь четкий характер, так как он соответствует междолевой плевре. Пораженный участок легкого всегда увеличен в объеме, на что указывает выпуклый характер контуров. Характер тени при пневмонии менее интенсивный и более гомогенный, интенсивность обычно нарастает к костальной плевре. При туберкулезном инфильтрате затемнение более равномерное и интенсивное, менее гомогенное, и в нем или вокруг можно обнаружить очаговые включения.

Инфаркт легкого характеризуется фокусным интенсивным затенением самой различной формы, с неровными, но более или менее четкими, нередко вогнутыми, контурами. В одной из проекций выявляется тенденция к «вытягиванию» фокуса затенения в сторону корня, то есть к формированию тени неправильной треугольной формы. Характерна динамика тени в плане уменьшения её в размерах с увеличением в интенсивности вследствие фибротизации фокуса инфаркта с последующим формирование очага ограниченного пневмосклероза (ОПС).

Бронхиолоальвеолярный рак (БАР). Большие диагностические сложности вызывает пневмониеподобная форма бронхиолоальвеолярного рака. Участок инфильтрации при БАР почти не отличается от неспецифической пневмонии – интенсивная тень с нечеткими контурами, локализующаяся всегда в наружных зонах легкого, но, в отличие от пневмонии, имеющая стабильную картину. Эта особенность требует дифференциации и с туберкулезным инфильтратом, но последний также характеризуется динамическими изменениями при проведении специфической терапии.

Синдром тотального и субтотального затенения - затенение, занимающее не менее 2/3 легочного поля.

Казеозная пневмонии. Рентгенологическая картина отличается от выше описанной только объемом поражения – в данном случае речь о тотальном поражении одного легкого.

Аплазия и агенезия легкого характеризуется тотальным затенением неоднородного характера (в верхнем отделе обычно участки просветления от пролабирующей верхушки правого легкого), с резким уменьшением объема половины грудной клетки на стороне поражения и выраженным смещением средостения в сторону затенения. Верификация проводится с помощью бронхоскопии или КТ-сканирования по выявлению рудиментарных или отсутствующих бронхов пораженного легкого.

Цирроз или пневмосклероз всего легкого очень напоминает вышеописанную картину, однако участки просветления хаотично разбросаны по всему легочному полю, а бронхиальное дерево имеет обычное строение.

Крупозная пневмония одного легкого редкое в настоящее время заболевание, характеризуется гомогенным затенением всего легочного поля с некоторым увеличением межреберий на стороне поражения и выраженным усилением легочного рисунка в здоровом легком.

Ателектаз легкого, фиброторакс (развивается после пульмонэктомии) имеют практически аналогичную рентгенологическую картину – однородное затенение с выраженным уменьшением грудной клетки на стороне поражения, со смещением средостения в сторону тотальной тени. Здесь решающее значение имеет анамнез и осмотр кожных покровов грудной клетки (наличие постоперационного рубца).

Массивный гидроторакс (экссудативный плеврит, гемоторакс, выпоты при злокачественных новообразованиях, транссудаты при сердечной недостаточности или коллагенозах) характеризуются характерной картиной: гомогенная интенсивная тень неправильной треугольной формы с косовосходящим внутренним контуром – линия Эллис-Дамуазо-Соколовского. Органы средостения всегда смещены в противоположную сторону.

Плевральный выпот — это скопление патологической жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры либо при нарушении соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы кров и гидростатическим давлением в капиллярах.

Выпот в плевральную полость ежегодно диагностируется примерно у 1 млн. больных. Но истинную частоту плевральных выпотов установить трудно, так как патологические процессы в плевре имеют вторичный характер. Несмотря на вторичный характер накопления жидкости в плевральной полости, часто определяется тяжесть течения основного заболевания, а в ряде случаев оно требует специальных лечебных мероприятий. Дифференциальная диагностика строится по принципу: от установления факта наличия плеврального выпота через его характеристику (транссудат или экссудат) — к выявлению этиологии этого выпота. Такой подход обеспечит возможность раннего распознаваний заболевания и своевременного его лечения.

Плевральные выпоты классически подразделяются на транссудативные и экссудативные. Транссудативные плевральные поты наблюдаются в тех случаях, когда изменения системных факторов (системного или легочного капиллярного давления или онкотического давления плазмы), влияющих на движение плевральной жидкости, приводят к образованию плеврального выпота. В качестве примера можно привести случаи повышения капиллярного давления в висцеральной плевре у больных с левосторонней сердечной недостаточностью, случаи повышений капиллярного давления в париетальной плевре у больных с правосторонней сердечной недостаточностью, а также снижения онкотического давления сыворотки у больных циррозом печени. Экссудативные плевральные выпоты наблюдаются в тех случаях, когда развиваются изменения самой плевральной поверхности, которые ведут к увеличению содержания белка в плевральной жидкости или снижению внутриплеврального давления.

Считается, что в париетальной плевре образуется 100 мл жидкости в час, всасывается же 300 мл, поэтому в плевральной полости жидкости практически нет. Другой способ передвижения жидкости: выведение жидкости из плевральной полости может происходить по лимфатическим сосудам париетальной плевры. У здоровых лиц дренаж жидкости через лимфатические сосуды составляет 20 мл/час, то есть по 500 мл в сутки.

Плевриты туберкулезной этиологии , составляя 6—8% среди других легочных форм этого заболевания, имеет достаточно большой удельный вес (до 45—50%) среди другой патологии с аналогичной картиной в диагностических фтизиопульмонологических отделениях. Дифференциальная диагностика при плевральном синдроме строится на основе подтверждения или исключения туберкулезной этиологии плеврита с применением значительного числа диагностических тестов.

Рис.15. Экссудативный туберкулезный плеврит

Туберкулезный плеврит — относительно частое проявление туберкулеза, преимущественно у лиц молодого возраста. Это объясняется тесной анатомической и функциональной взаимосвязью между плевральными листками и лимфатической системой легких.

Самым распространенным вариантом туберкулезного плеврита является экссудативный плеврит с накоплением серозного выпота. По клеточному составу экссудат может быть лимфоцитарным. Как правило, экссудативный плеврит характеризуется острым или подострым началом после короткого периода недомогания или без всяких предвестников.

Этиологическая диагностика плевритов является одним из труднейших разделов фтизиопульмонологии.

Для диагностики туберкулезной этиологии выпотного плевритасуществуют прямые и косвенныепризнаки.

К прямым признакам относятся: 1 ) с пецифическое поражение легких (очаговая, инфильтративная формы, диссеминированный туберкулез легких) с бацилловыделением, осложненное выпотным плевритом; 2) туберкулезный бронхоаденит, осложненный экссудативным плевритом, причем при ФБС, как правило, выявляют свищевую форму бронхоаденита; 3) обнаружение микобактерий туберкулеза в экссудате (по данным литературы наблюдается в 6%); 4) выявление гранулем при морфологическом изучении биоптата плевры с элементами казеозного некроза.

Косвенные признаки: 1) начало заболевания связано с продромой (умеренно выраженные симптомы интоксикации, боли в груди, сухой кашель), затем резкое повышение температуры до фебрильных цифр, боли в груди исчезают; 2) отсутствие изменений в легких после эвакуации экссудата, быстрое осумкование (плевральные наложения, шварты); 3) серозно-лимфоцитарный характер экссудата; 4) проба Манту - гиперергическая реакция; 5) аускультативно – грубый, стойкий шум плевры.

Синдром круглой тени – теневое образование круглой или овальной формы, в том числе часть круга или овала, размерами не менее 15 мм.

Округлый туберкулезный инфильтрат описан Assmann и Redeker в 20-х гг. прошлого столетия — характеризуется округлой гомогенной тенью слабой интенсивности с достаточно четкими контурами. Возможно образование распада, определяемого в виде просветления, который на ранних этапах можно выявить только при томографическом исследовании. Диаметр таких инфильтратов достигает 3-5 см. Наличие или отсутствие отходящей от фокуса «дорожки» к корню легкого может говорить об активности или прогрессирующем развитии процесса. При рассасывании возможно образование отдельных очагов, туберкулемы или остаточных изменений в виде индурацитивных полей, при прогрессировании — полости распада и очагов обсеменения.

Облаковидный инфильтрат впервые описан Г. Р. Рубинштейном в 1928 г. — характеризуется наличием нежной, не очень интенсивной гомогенной тени с нечеткими, размытыми контурами. Часто отмечается быстрое формирование распада и свежей каверны.

Динамическое наблюдение за больными подтверждает мнение, что оба эти образования — облаковидные и округлые инфильтраты — следует считать одним и тем же вариантом инфильтративного туберкулеза, находящимся в разных стадиях развития. Облаковидные инфильтраты следует чаще всего представлять как продолжение уже бывших ограниченных инфильтративных фокусов. Значительно реже они образуются в интактных участках легочной ткани.

Туберкулема характеризуется округлым или овоидным образованием в среднем 2-4 см в диаметре с четкими, иногда фестончатыми контурами. Иногда их бывает несколько. Тень туберкулемы чаще неоднородная, с участками уплотнения вплоть до наличия кальцинатов. Реже встречаются участки просветления. Могут наблюдаться тяжеобразные тени, идущие как от их наружного контура к костальной плевре (плевральные тяжи или фиброзные изменения), так и от внутреннего контура, к корню, обусловленные перибронхиальным фиброзом (симптом дорожки). Некоторым дифференциально-диагностическим подспорьем ряде случаев является локализация патологической тени: для туберкулом наиболее типична локализация в кортикальных отдела I, II и VI бронхолегочных сегментов.

Рис.16. Туберкулема

В окружающей легочной ткани или более отдаленных бронхолегочных сегментах того же или другого легкого весьма часто выявляются другие изменения туберкулезного характера: индурированные или обызвествленные очаги, фиброзные тяжи, плевральные изменения и другие. Ни в коем случае не следует, однако, предполагать, что наличие указанных туберкулезных изменений категорически исключает опухоль, так как опухоли, как раз, чаще развиваются в измененной, а не в полноценной ткани.

Периферический рак легкого (рак, растущий из бронха 4-го и большего порядка), рентгенологически выявляется как интенсивное округлое или овальное тенеобразование с бугристым контуром, резко отграниченное от здоровой легочной ткани. Бугристость контура обусловлены несколькими моментами: а) мультицентричным ростом опухоли на ранних фазах ее развития (симптом В. И. Соболева, А. А. Калиниченко и Б. К. Шарова), б) наличием перибронхиальных уплотнений, в) развитием опухоли на местах рубцовых изменений («рубцовый рак» немецких авторов).

На «жестком» снимке или линейной томограмме видно, что тенеобразование не совсем гомогенное, так как состоит из несколько мелких узлов, что и определяет бугристый контур опухоли на рентгенограмме. Специфичным рентгенологическим признаком является симптом Риглера - локальная вогнутость на медиальном контуре тени (не обязательно на прямом снимке, может быть только на боковом, или косом, или на томограмме), отражающий корень или ворота опухоли, куда входят питающие сосуды. Вследствие роста опухоли к периферии в процесс обычно вовлекается плевра, может произойти происходит прорыв в плевральную полость, сопровождающийся появлением выпота. Реже плевра реагирует слипчивым воспалением с образованием шварт.

Рис.17. Периферический рак легкого (внутридолевой узел)

Большие трудности представляет дифференциальная диагностика необызвествленной туберкулемы и периферического рака легкого. При обоих заболеваниях рентгенологически отмечают наличие большей частью изолированного, округлого тенеобразования, отграниченного от соседней здоровой легочной ткани., но при туберкулеме чаще вокруг или в другом легком выявляются очаговые или тяжистые тени.

Следует отметить, что наряду с большим сходством рентгенологической картины и в клинических проявлениях, по существу, нет патогномоничных симптомов, на основании которых можно было бы провести дифференциальную диагностику.

Многие признаки, которые в недавнем прошлом позволяли исключить рак легкого, в последние годы уже не являются надежными. Например, молодой возраст больного теперь не исключает категорически этот диагноз, ибо в настоящее время рак легкого встречается даже у детей. Длительное течение болезни, зачастую на протяжении ряда лет, по мнению многих авторов, наблюдают не только при туберкулеме, но и при раке легкого. Поэтому и данный признак также не является достаточно убедительным для диагностики. Даже волнообразное течение болезни, когда у больного периоды плохого самочувствия сменяются периодами улучшения состояния, сопровождающимися одновременно ослаблением или даже исчезновением ряда объективных симптомов болезни (например, уменьшением размеров патологической тени в рентгеновском отображении), отмечается при обоих заболеваниях. Аналогично и такой признак, как быстрое рассасывание выпота в плевральную полость, не исключает рак легкого. Выпот при раке отнюдь не всегда является обязательно неиссякаемым, что считается патогномоничным для опухолевой природы плеврита.

Правильная диагностика невозможна без тщательного всестороннего клинико-рентгенологического обследования больного с вдумчивым анализом всех полученных данных, с учетом малейших деталей и особенностей.

При периферическом раке наблюдается и симптом дорожки к корню легкого, но это уже поздний признак, свидетельствующий о метастазировании в регионарные лимфоузлы (бронхопульмональные, бифуркационные, паратрахеальные). Она имеет характер нечетких линейных теней, так как обусловлена раковым лимфангаитом, в отличие от дорожки при туберкулемах, когда она более тяжистая, «грубая», так как обусловлена перибронхиальным фиброзом.

Некоторым дифференциально-диагностическим подспорьем ряде случаев является локализация патологической тени: для туберкулом наиболее типична периферический рак не имеет излюбленной локализации, хотя в литературе есть указания, что опухоли чаще определяются в передних или центральных отделах легкого.

Рис.18. Туберкулема

Метастатические опухоли легких. Все злокачественные опухоли могут метастазировать в легкие. Чаще всего в легкие метастазируют гипернефрома, остеогенная саркома, семинома, рак молочной и щитовидной желез, хорионэпителитомы, рак матки, меланома.

Сложности для диагностики представляет одиночный очаг, так как он почти не отличается от доброкачественной опухоли или кисты с жидкостью - резко ограниченная, округлая тень, гомогенного характера, различных размеров. Когда округлых образований в легких несколько, то в этом случае диагностика облегчаются, так как в подавляющем большинстве случаев множественные округлые образования это метастазы. При этом они обычно гуще расположены в нижних отделах легочных полей, чем в верхних.

Некоторые рентгенологические признаки могут способствовать правильной диагностике. Так, туберкулезные фокусы, которые преимущественно локализуются в верхних отделах легких, обычно менее четко (вернее, менее резко) отграничены, чем тени метастатических опухолей. Кроме того, метастатические опухоли всегда дают однородную тень, тогда как тень туберкулезного инфильтрата часто неоднородна и иногда пронизана линейными тенями и очаговыми включениями. При метастатической опухоли «дорожка» к корню легкого отсутствует, а при туберкулезных тенях, напротив, часто отмечают наличие такой «дорожки», обусловленной воспалительными или фиброзными перибронхиальными и периваскулярными изменениями. При множественных туберкулезных инфильтратах обычно отмечают на рентгенограммах и другие изменения туберкулезного характера. Наконец, такие клинические данные динамического наблюдения, как повышенная температура, ночные поты, сдвиг влево в лейкоцитарной формуле, повышенная СОЭ, также свидетельствуют больше в пользу туберкулеза.

Доброкачественные опухоли. Картину округлого образования в легком могут дать также сравнительно редко встречающиеся доброкачественные опухоли легких. К ним относятся: аденома, фиброма, фиброаденома, миома, липома, хондрома, ангиома, гамартома, остеома и другие. Они составляют около 10% всех первичных опухолей легких. Клинические проявления доброкачественных опухолей чрезвычайно скудны и могут полностью отсутствовать, при этом они зависят от локализации и размеров опухоли, состояния окружающих тканей, характера роста опухоли. При большой величине опухоли могут появиться симптомы сдавления бронха, сосуда, стенки грудной клетки. Многие опухоли, растущие экзобронхиально, даже достигнув значительных размеров (5—6 см в диаметре), обычно не дают клинически проявлений и протекают полностью бессимптомно (например, хрящевые опухоли). Такие опухоли обнаруживают лишь при рентгенологическом исследовании.

Доброкачественные опухоли обладают экспансивным характером роста, и потому при рентгенологическом исследовании обычно отображаются в виде округлых, реже овальных тенеобразований, больше частью не очень больших размеров, с гладкими или иногда нерезко выраженными полициклическими контурами (хондромы).

При рентгенологическом исследовании доброкачественные опухоли обычно дают интенсивную тень. Степень интенсивности тени опухоли колеблется в зависимости от ее размеров. Структура тени доброкачественной опухоли обычно однородна. Исключение представляет хондрома, в тени которой определяют костные частицы и частицы извести. Эти неравномерно расположенные в центральных отделах опухоли хрящевого типа крупинки (глыбки) извести и кости более отчетливо видны на томограммах. Иногда их выявляют только при послойном исследовании. В некоторых случаях, наряду с указанными глыбками извести, обнаруживают мелкие кистевидные полости.

Вокруг доброкачественных опухолей легочная ткань обычно не изменена, но когда опухоль достигает больших размеров (5—6 см в диаметре), она может обусловить изменение легочного рисунка. Опухоль раздвигает бронхиальные и сосудистые ветви в окружающей легочной ткани вследствие чего происходит их сближение и сгущение рисунка по периферии опухоли. Это особенно отчетливо видно на бронхограммах и ангиопульмонограммах.

При дифференциальной диагностике туберкулезных инфильтратов от доброкачественных опухолей следует руководствоваться следующим: 1. Туберкулезные инфильтраты менее резко отграничены от окружающей легочной ткани. 2. Нередко наряду с туберкулезным инфильтратом определяют наличие других туберкулезных изменений. 3. Изменения в гемограмме, характеризующие воспалительные процессы, повышенная СОЭ так же свидетельствуют в пользу туберкулеза. 4. Локализация патологического образования в передних сегментах легкого (III, IV и более) характерна для доброкачественного новообразования.

Как указано выше, туберкулемы благодаря тому, что их казеозное содержимое окружено тонкой фиброзной капсулой, же, как и опухоли, резко отграничены от окружающей легочной ткани. Стабильно устойчивое клиническое состояние наблюдают и при туберкулемах, и при доброкачественных новообразованиях. Наличие известковых отложений в туберкулеме также не может являться отличительным ее признаком от хондромы. Однако при хондроме у некоторых больных одновременно отмечают наличие пороков развития хряща и в других органах, — например, хондродистрофию трубчатых костей. С другой стороны, томографическое исследование нередко выявляет полость распада в туберкулеме, и тогда становится возможным обнаружить МБТ в мокроте.

Рис.19. Туберкулема в фазе распада

Закрытые (жидкость содержащие) кисты. Заполненные кисты легкого также могут по своей рентгенологической картине симулировать округлые инфильтраты, и дифференциальная их диагностика часто представляет значительные трудности.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 Следующая ⇒