ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ОСНОВНЫХ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ ВО ФТИЗИАТРИИ С ЭЛЕМЕНТАМИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Учебное пособие

Ижевск

УДК 616-002.5-073.75(075.8)

ББК 55.4+53.6я73

И 734

А в т о р ы – с о с т а в и т е л и: доц. кафедры фтизиатрии Ижевской государственной медицинской академии, канд. мед. наук О.Е. Русских, доц. кафедры внутренних болезней с курсом лучевой диагностики, к.м.н. Б.Н. Сапранов, Н.И. Тимшина

Р е ц е н з е н т ы: доцент кафедры факультетской терапии, к.м.н. Г.И. Киршин, зав. кафедрой фтизиатрии, д.м.н., проф. Е.Е. Полушкина

Одобрено центральным координационным методическим советом

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

И 734 Интерпретация основных рентгенологических синдромов во фтизиатрии с элементами дифференциальной диагностики: уч. пособие /авт.-сост. О.Е. Русских, Б.Н. Сапранов, Н.И. Тимшина. – Ижевск, 2007. - с.80

В пособии дается подробная методика расшифровки скиалогической картины на прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в норме и патологии легких. Работа включает 8 технологических карт, обеспечивающих поэтапное освоение процесса чтения рентгенограммы. Пособие предназначено для самостоятельной работы студентов 5 курса лечебного факультета, 6 курса вечернего и педиатрического факультета по циклу «Фтизиатрия». Включает освоение методики расшифровки рентгенограмм легких, распознавания основных легочных рентгенологических синдромов и знаний дифференциальной диагностики заболеваний легких, как в аудиторное, так и в неаудиторное время.

УДК 616-002.5-073.75(075.8)

ББК 55.4+53.6я73

Медицинская академия», 2007

ВВЕДЕНИЕ

Своевременная диагностика туберкулеза легких и неспецифических заболеваний легких требует от студентов медицинского вуза знаний комплексного клинико-рентгенологического обследования больного. При изучении фтизиатрии на 5 и 6 курсе лечебного и педиатрического факультетов возникает необходимость распознавать основные рентгенологические синдромы при туберкулезе легких и проводить дифференциальную диагностику.

Данное пособие призвано наглядно помочь студентам при самостоятельной работе с рентгенограммами грудной клетки. Кроме того, поможет освоить умение анализировать элементы рентгенологического изображения органов грудной клетки в норме и при патологии, усвоить образы рентгенологических синдромов при патологии в легких, возникающих при развитии туберкулеза легких и других заболеваниях.

Расшифровать (интерпретировать) рентгенограмму означает: во-первых – выявить элементы теневой картинки нормальных анатомических структур легкого и сравнить их с условными эталонами нормы, отмечая при этом сходство или различие; во-вторых – установить вид отклонений от нормы и соотнести эти явления с одним или с несколькими синдромами патологии легких.

Интерпретация рентгенограммы представляет собой процесс решения задачи на распознавание, следовательно, освоить умение читать рентгенограмму можно лишь в ходе самостоятельной работы с рентгенографическими изображениями.

Учебный материал в работе представлен в виде обучающих и контролирующих программ. Обучающие программы даны в виде ТЕХНОЛОГИЧЕСКИХ КАРТ, имеющих одинаковый принцип построения. Каждая технологическая карта включает: общую программу осваиваемой темы в виде блок-схемы и таблиц. В первом столбце определено учебное задание, во втором - существенные признаки, позволяющие выполнить это задание, в третьем – план (алгоритм) его выполнения.

Каждая технологическая карта имеет КОНТРОЛИРУЮЩУЮ ПРОГРАММУ, цель которой - проверить результаты усвоения изучаемого раздела работы. Контролирующая программа представлена в виде кода результата проделанной вами работы. Заглавной буквой кодируется выбранный вами вариант ответа, цифрами – признаки, доказывающие правильность выбора, малые буквы, следующие за цифрой, означают варианты признаков. Так, на примере технологической карты 1 ответ: «Анализируемая рентгенограмма имеет удовлетворительные характеристики» будет иметь следующий вид: А, 1б, 2а, 3а, 4а, 5а.

Проводя самостоятельную научно-исследовательскую работу по расшифровке рентгенограмм органов грудной клетки, Вы научитесь анализировать скиалогическую картину патологии легких и посиндромную диагностику изменений в легких.

РАЗДЕЛ I

РАСПОЗНАВАНИЕ ЭЛЕМЕНТОВ НОРМЫ НА РЕНТГЕНОГРАММЕ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Цель первого этапа самостоятельной учебно-исследовательской работы по расшифровке рентгенограмм – научиться сравнивать элементы теневой картинки, обусловленные нормальными анатомическими структурами органов грудной клетки с условными эталонами нормы на рентгенограмме.

Технологическая карта 1

Контролирующая карта к технологической карте 1

Анализируемая рентгенограмма имеет:

А. Удовлетворительные технические характеристики, потому, что:

Б. Неудовлетворительные технические характеристики, потому, что:

1) артефакты: а) есть; б) отсутствуют;

2) жесткость рентгенограммы: а) нормальная; б) повышенная; в) рентгенограмма “мягкая”;

3) контрастность: а) хорошая, б) недостаточная;

4) установка больного: а) правильная; б) неправильная (повернут 1-правым или 2-левым плечом вперед);

5) рентгенограмма выполнена при: а) нормальной глубине вдоха; б) при недостаточном вдохе.

Технологическая карта 2

Контролирующая карта к технологической карте 2

Костные структуры грудной клетки:

А. Не имеют отклонений от нормы.

Б. Имеют патологические (аномальные) отклонения от нормы.

1. Вид теней ребер: а) не изменен; б) изменен.

2. Костная структура: а) имеет обычный вид; б) имеет изменения.

3. Хрящевые отделы ребер: а) не содержат включений; б) имеют включения высокой интенсивности.

4.Козырьки ребер: а) четко дифференцируются; б) не дифференцируются.

5.Поперечные отростки позвонков: а) четко дифференцируются; б) не дифференцируются.

Технологическая карта 3

Тема: Форма и размеры легочных полей.

Программа оценки легочных полей:

1. Форма легочных полей

2. Размер легочных полей.

Задание	Ориентировочные признаки	Состав действия
1. Оцените форму легких. 2. Оцените размер легких.	Легкие в норме имеют форму конуса, то есть линия, проведенная по боковой грудной стенке, идёт косо, под острым углом к позвоночнику. Если боковая грудная стенка идет вертикально, это расценивается как цилиндрическая форма легкого, что характерно для его вздутия, но может быть у выраженного астеника. Ребра от позвоночника имеют косонисходящее направление, симметричные межреберья имеют одинаковый размер. У гиперстеников задние ребра по направлению приближаются к горизонтальному. Легкие при обычном вдохе (см. оценку глубины вдоха) имеют вертикальный размер до купола диафрагмы, то есть до 6-го ребра справа (верхний край ребра) и до 6-го межреберья слева (или нижний край 6-го ребра. У астеников они длиннее, у гиперстеников короче. На вертикальный размер легких на рентгенограмме может повлиять (в сторону уменьшения его) легкий наклон пациента вперед, что бывает при «большом» животе, когда рентгенолаборант, стремясь прижать плечи пациента к кассете, наклоняет его вперед. Поэтому, интерпретируя рентгенограмму, нужно быть уверенным в добросовестной работе своего рентгенолаборанта. Также вертикальный размер легких будет меньше на снимке, выполненном в трохопозиции пациента (снимки тяжело больных, снимки в палате), поэтому этот факт также необходимо учитывать. Для удобства описания локализации патологического очага в случае отсутствия боковой рентгенограммы, легкие в прямой проекции делят на 4 поля: 1) верхушечное – участок легочного поля от самой высокой точки до ключицы; 2) верхнее (подключичное) – участок легочного поля от ключицы до горизонтальной линии, проведенной через передний отрезок 2-го ребра; 3) среднее – участок легочного поля между горизонтальными линиями, проведенными через передние отрезки 2-го и 4-го ребер; 4) нижнее (наддиафрагмальное) – всё остальное.

Технологическая карта 4

РАЗДЕЛ II

Технологическая карта 5

Технологическая карта 6

Технологическая карта 7

Технологическая карта 8

Синдром измененного корня

Программа оценки патологии корня:

1. Оценка нормальных структур корня: определение топографии корня, его структур - головка, тело, хвост, визуализация просвета промежуточного бронха.

2. Определение морфологической сущности измененного корня: инфильтрация корня, лимфаденопатия, фиброз корня.

Задание	Ориентировочные признаки	Состав действия
Отнесите к одному из представленных здесь симптомов выявленные Вами изменения в корне на анализируемой рентгенограмме.	Патологические изменения корня легкого могут быть представлены рядом причин. 1) симптом инфильтрации корня: а) гомогенизация корня (однородность тени) корня, б) увеличение интенсивности тени корня, в) сужение или исчезновение просвета промежуточного бронха. 2) симптом лимфаденопатии: в структуре корня выявляются овоидные тени, приводящие к деформации наружного контура полициклического характера - увеличенные лимфатические узлы. При обызвествлении лимфоузлов в структуре полициклически измененного корня определяются скорлупообразные или глыбчатые тени высокой интенсивности, неоднородной структуры, неправильной формы (в виде тутовой ягоды или скорлупы). 3) симптом фиброзно измененного корня обусловлен развитием фиброзной ткани в корне легкого и в прикорневовых зонах, что на рентгенограмме проявляется новыми элементами структуры корня – линейными тенями разной длины и направления, которые: а) пересекают тени сосудов в различных направлениях; б) нарушают прямолинейность их хода и правильность формы; в) деформируют просветы бронхов, идущих в ортоградной проекции; г) распространяются за пределы границ корня; д) обилие их повышает плотность корня и затрудняет дифференцировку теней отдельных сосудов.	Для доказательства сходства (различия) учтите следующие характеристики корня: а) дифференцированность его структуры («головка», «тело», «хвост»), просвет промежуточного бронха, топография корня; б) появление новых элементов в структуре корня (полициклические тени, фиброзные тяжи, петрификаты); в) ширину корня; г) топографию элементов корня. Рис.10. Синдром патологии корня легкого (синдром полициклического изменения правого корня легкого)

РАЗДЕЛ III

Надежда Ивановна Тимшина

В авторской редакции

Компьютерный набор Н.И. Тимшина

Верстка и оригинал-макет П.В. Смирнов