Следует уметь определить локальные симптомы, характерный для острых воспалительных заболеваний отдельных органов брюшной полости.

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 6Следующая ⇒

При остром аппендиците пальпация живота позволяет обнаружить два наиболее важных симптома— локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. Поверхностную пальпацию следует начинать в зоне, наиболее удаленной от места максимальных болевых ощущений, — в левом подреберье. Последовательно сравнивают тонус косых и прямых мышц живота в симметричных отделах, заканчивая поверхностную пальпацию живота в правой подвздошной области.

Симптом защитного напряжения мышц живота возникает рефлекторно (висцеромоторный рефлекс) в результате раздражения париетальной брюшины воспалительным процессом. Его местоположение соответствует локализации воспаленного отростка.

В случае типичного расположения червеобразного отростка симптом локальной мышечной защиты выявляют только в правой подвздошной области. Более обширная зона мышечного напряжения свидетельствует о распространении воспаления по брюшине, т.е. о диффузном перитоните. Отчетливо определяемое напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать у лиц с выраженной подкожно-жировой клетчаткой, много рожавших женщин, престарелых людей, пациентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения.

Скольжение рукой по брюшной стенке через рубашку в направлении от эпигастрия к лонной области позволяет обнаружить (в 60–70%) зону кожной гиперестезии (болезненности) в правой подвздошной области (симптом Воскресенского).

Нередко (40%) обнаруживают появление или усиление боли в правой подвздошной области при резком, отрывистом кашле (симптом Кушниренко).

Сотрясение внутренних органов происходит и при симптоме Ровзинга: надавливание левой рукой на брюшную стенку в левой подвздошной области в месте проекции сигмовидной кишки, а правой — на ее вышележащую часть (толчкообразно) вызывает появление или усиление боли в правой подвздошной области. Автор считал, что при пережатии сигмовидной кишки левой рукой происходит ретроградное перемещение газов в сторону слепой кишки и червеобразного отростка, что приводит к возникновению боли в правой подвздошной области. Однако объяснение механизма появления боли несколько проще и связано с механическим сотрясением брюшной стенки по аналогии с симптомом Щеткина‑ Блюмберга.

При повороте больного на левый бок червеобразный отросток становится более доступным для пальпации вследствие смещения влево большого сальника и петель тонкой кишки. При пальпации в этом положении в правой подвздошной области отмечают появление или усиление болезненности (положительный симптом Бартомье).

Если в положении больного на левом боку кистью правой руки медленно сместить петли кишечника снизу вверх и слева направо, а затем во время выдоха резко убрать руку, внутренние органы под влиянием силы тяжести смещаются в исходное положение. Это приводит не только к сотрясению внутренних органов и воспаленной брюшины, но и к натяжению брыжейки отростка, что провоцирует при остром аппендиците резкую боль в правой подвздошной области.

Если воспаленный отросток предлежит к правой подвздошно-поясничной мышце, то пальпация правой подвздошной области в момент подъема больным выпрямленной в коленном суставе правой ноги будет вызывать резкую болезненность (симптом Образцова). Наиболее часто данный симптом выявляют при ретроцекальном расположении воспалительно измененного червеобразного отростка.

Желчный пузырь прощупывается в области вырезки в нижнем крае печени кнаружи от края правой прямой мышцы живота. Однако, при значительном его увеличении и растяжении он может сместиться далеко от своего нормального местоположения. При пальпации пузырь ощущается в виде яйцевидного или грушевидного тела, консистенция которого зависит от состояния его стенки и характера содержимого. При воспалительных изменениях стенки пузыря он часто остается недоступным для пальпации. Однако, в этих случаях удается прощупать ту часть печени, которая вытягивается в виде язычка над пузырем (риделевская долька); она представляется болезненной и набухшей. При остром холецисти те или желчной колике можно определить положительный симптом Мерфи ( выраженную болезненность при глубоком вдохе в токе проекции на переднюю брюшную стенку дна желчного пузыря. Часто этот симптом сопровождает положительные симптомы Ортнера (болезненность при перкуссии в области средней трети правой реберной дуги, по сравнению с ощещениями при перкуссии в аналогичном месте левой реберной дуги) и Георгиевского‑ Мюсси (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

У пациентов острым панкреатитом патогномоничным при объективном обследовании бывают резистентность и болезненность в эпигастрии в зоне проекции поджелудочной железы (положительный симптом Керте), наряду с болезненностью при пальпации в левом реберно-позвоночном углу (проекция хвоста поджелудочной железы) (положительный симптом Мейо− Робсона).

При объективном обследовании больных острой странгуляционной кишечной непроходимостью при глубокой пальпации иногда можно обнаружить наибольшую болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. У ряда больных удается прощупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя), при перкуссии над которой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (симптом Кивуля). В поздние сроки заболевания при сильном растяжении кишечника, определяется характерная резистентность брюшной стенки.

При этом во время аускультации можно определить усиленную перистальтику (урчание, переливание, булькание), симптом Склярова — шум плеска при незначительном сотрясении брюшной стенки. Бурная перистальтика более характерна для обтурации кишки. При странгуляции усиление перистальтических шумов наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом гробовой тишины).

После поверхностной пальпации выполняют глубокую скользящую пальпацию живота по методу Образцова‑ Стражеско‑ Василенко. Пальпацию внутренних органов живота следует проводить в такт с дыхательными движениями брюшной стенки в различных положениях больного: вертикальном, лежа на спине, на правом и левом боку. Изменение положения тела позволяет определить не только локализацию болезненности, но и ее смещаемость, распространенность, изменение характера.

При пальпации живота пальпируют нижнюю поверхность левой доли печени и нижний край печени, оценивая их свойства: , плотную или мягкую консистенцию, гладкость или бугристость поверхности, болезненность, форму нижнего края (острый, закругленный).

В норме селезенка не прощупывается. Если бимануально удается прощупать нижний край селезенки, то это либо говорит о ее увеличении, либо об опущении

Обследование больных наружными вентральными грыжами, являющимися частыми плановыми пациентами хирургических стационаров, выполняют в двух положениях: вертикальном и горизонтальном.

Осматривая пациента в вертикальном положении, врач описывает локализацию выпячивания в той или иной анатомической области, его форму (шаровидную, овоидную, полигональную), размеры ( в 3-х проекциях как любого объемного образования). Проводя перкуссию над выпячиванием и его пальпацию, врач определяет консистенцию грыжевого выпячивания (кишечная петля в грыжевом мешке дает упруго-эластическую консистенцию и тимпанический перкуторный звук, большой сальник – тестоватую консистенцию и перкуторный «тупой» звук),

В горизонтальном положении больного, при вправимости грыжевого выпячивания (самопроизвольном или насильственно произведенном, следует определить размеры и форму грыжевых ворот. При покашливании больного палец врача ощущает толчки органов, находящихся в грыжевом мешке – симптом «КАШЛЕВОГО ТОЛЧКА».

Он всегда характерен для вправимой наружной вентральной грыжи и свидетельствует об отсутствии ущемления в момент исследования.

Описание вентральной грыжи в паховой области должно бать проведено с обязательных исследование пахового канала с контрлатеральной стороны и описанием обоих яичек у мужчин (их локализации: в мошонке или вне ее, размеров, болезненности при пальпации, наличия патологических образований и т.п.).

Пальцевое исследование прямой кишки производят в колено-локтевом положении больного или на левом боку с приведенными к животу ногами, согнутыми в коленях.

Оно позволяет определить тонус сфинктера, состояние кожных покровов перианальной области, наличие анальной трещины, содержимое кишки (кал, кровь, слизь), состояние предстательной железы, матки. Также могут быть выявлены опухоли анального и нижнеампулярного отделов кишки, инфильтраты в малом тазу (при параректальных абсцессах), метастазы рака по тазовой брюшине (метастазы Шницлера).

При пальцевом исследовании прямой кишки у больных острой кишечной непроходимостью нередко выявляют баллонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние заднего прохода вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки (симптом Обуховской больницы). Обычно данный признак встречают при низкой толстокишечной непроходимости.

Визуально определить внутренние геморроидальные узлы возможно только при их выпадении при натуживании больного в положении на корточках

Вагинальное исследование проводят у всех женщин для выявления гинекологических заболеваний, опухолей органов малого таза, метастазов опухолей. Несмотря на то, что вагинальное исследование женщин относится к курсу гинекологии, хирург, особенно для дифференциальной диагностики острых хирургических и гинекологических заболеваний, должен уметь оценить состояние сводов влагалища, подвижность и болезненность при пальпации шейки матки, характер выделений из половых путей (кровянистых, гнойных, слизистых). Пальпируя своды влагалища можно обнаружить метастазы рака в яичники (Крукенберга), большие кистозные образования в яичнике, скопления экссудата в малом тазу (перитонит, тазовые абсцессы).

Исследование органов мочевыделения.

Расспрос больного.К патологическим ощущениям, отмечаемым больными заболеваниями органов мочевыделения, являются боли и расстройства мочеиспускания.

Боли. Серьезные заболевания, такие как хронические гломерулонефриты, пиелонефриты, рак почки могут не сопровождаться никакими болевыми ощущениями в поясничной области. При остром воспалении почки, с отеком почечной паренхимы, вследствие быстрого растяжения капсулы почки больной может жаловаться на боли в поясничной области ноющего распирающего характера различной интенсивности.

Интенсивные схваткообразные боли, иррадиирующие по ходу мочеточника, в паховую область, в промежность, возникают при обтурации мочевыводящих путей конкрементом, при туберкулезе, раке области лоханки почки. При этомпроисходит сильное растяжение лоханки почки вследствие задержки в ней мочи. Если положить левую ладонь на соответствующую половину поясничной области, а правой рукой, сложенной в кулаке, постучать по тыльной поверхности левой кисти, то больной испытывает резкую боль ( симптом Пастернацкого).

Интенсивная постоянная боль в поясничной области, иррадиирующая в подреберье, возникает у больного при воспалении околопочечной клетчатки (паранефрите). Если пациент жалуется на боли ноющего или жгучего характера, усиливающиеся при мочеиспускании, в нижних отджелахживота, в надлобковой области, следует думать об остром цистите или остром воспалении мочеиспускательного канала.

Расстройсства мочеиспускания (дизурия) чаще всего связаны с заболеваниями мочевого пузыря, мочеиспукательного канала или у мужчин предстательной железы, относятся к урологическим заболеваниям. Учащенное мочеиспускание наблюдаются при воспалении мочевого пузыря, задней части уретры, конкрементах в просвете мочевого пузыря, при авлении на стенки пузыря вследствие заболеваний соседних органов )яичников, матки, прямой кишки). При поллакиурии с выделением при каждом мочеиспускании нормального (200 мл) объема мочи следует исключить у больного сахарный диабет, несахарное мочеизнурениеи т.д.

Гематурия (или примесь крови в моче, мочекровие) возможны как при воспалительных поражениях мочевыводящих путей, при пиелонефритах, геморрагических циститах, уретритах, так и при опухолевом поражении ( рак мочевого пузыря, рак почки).

Осмотр области почек.

В норме у здорового человека вследствие глубокого расположения почек в забрюшинной клетчатке почки визуально, перкуторно и пальпаторно не определяются. Лишь в двух случаях почки становятся доступными для объективного исследования: при их увеличении и смещении.

Наилучшее положение, когда врач может пропальпировать смещенную или увеличенную в размерах почку, - это лежачее, так как при этом достигается достаточное для пальпации расслабление мышц передней брюшной стенки. Если пальпировать почку в вертикальном положении больного, его следует попросить наклониться вперед. Пальпация производится бимануально, подкладывая ладонь левой руки под соответсвующую половину поясничной области, при задержки больным дыхания на глубоком вдохе. Оценивают форму, размеры, характер передней поверхности почек, консистенцию, подвижность, наличие болезненных ощущений при пальпации.

Перкуссия мочевого пузыря производится при его наполнении и заключается в определении перкуторной границы дна мочевого пузыря методом определения тупого перкуторного звука по средней линии живота над лонным сочленением. Если пузырь не содержит мочу, то в этом месте при перкуссии определяется тимпанический звук из-за располающихся кпереди от дна пузыря петель тонкой кишки.

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 Следующая ⇒