Исследование нервно-психического статуса.

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 6

Хирургического больного следует расспросить о наличии жалоб на головные боли, нарушение сна, изменение чувствительности в ногах, руках, мышечной слабости, склонности к эпизодам потери сознания, головокружения.

Подробное исследование неврологического статуса относится к области неврологии.

В хирургической клинике достаточно оценить уровень сознания больного (ясное, прекома, коматозное.), способность его вступать в контакт (легко, с трудом, не вступает в контакт), степень интеллекта (соответственно образованию и развитию, сниженный, слабоумие и т.д.), характер речи (нормальная, скандированная, дизартрия, заикание и т.д.).

Выявляют нарушения со стороны болевой, температурной и тактильной чувствительности, двигательной сферы (парезы, параличи, судорожные подергивания и др.), изменения зрения, слуха и обоняния, проверяют содружественность и реакцию зрачков на световой раздражитель, исключают анизокорию.

Следует дать оценку мышечным рефлексам и оценить отсутствие пат ологических (Бабинского, ригидности затылочных мышц, симптома Кернига), симптомов расстройств в двигательной сфере (нарушение походки, симптом Ромберга, девиация языка).

Состояние вегетативной нервной системы оценивают по дермографизму, избыточному потоотделению.

СХЕМА НАПИСАНИЯ СТУДЕНЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Оформление титульного листа студенческой истории болезни

Учебное заведение

Факультет

Кафедра

Преподаватель

Клиника (больница)

Больной (ая)

Ф., И., О. (полностью), ___ полных лет

Диагноз

(основное заболевание и его осложнения)

Куратор

Студент (Ф.И.О.) ______группы ______курса ___________факультета

Дата начала курации

Дата окончания курации

Общие сведения о больном 1. Фамилия, имя, отчество

2. Возраст

3. Образование 4. Профессия

5. Место работы

6. Место жительства

7. Дата и час поступления в стационар

8. Диагноз при поступлении

9. Клинический диагноз:

а) основное заболевание

б) осложнения основного заболевания

3) сопутствующие заболевания

10. Операция: название, дата

(если больной не оперирован, отметить — «не было»)

11. Дата выписки

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Вначале перечисляют жалобы, обусловленные основным заболеванием, а затем, связанные с сопутствующими болезнями.

Студент – куратор подробно выясняет у больного жалобы, с которыми пациент был госпитализирован в хирургический стационар.

Описывая боли, необходимо выяснить начало возникновения болей (внезапное, постепенное), периодичность или постоянный характер болей, распространение их с течением времени (начальную и более позднюю локализацию, иррадиацию), изменение их интенсивности и характера. Важно выявить связь болей с приемом пищи, изменением положения тела. Следует выяснить сопровождающие боль симптомы (диспепсические, дизурические явления, повышение температуры тела, изменение частоты пульса и дыхания, артериального давления).

Необходимо выяснить факторы, провоцирующие боль: эмоциональное напряжение (при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), диагностическое значение может иметь выявление факторов, устраняющих боли или уменьшающих их интенсивность.

После выяснении жалоб во время госпитализации больного куратору следует выяснить наличие и характер жалоб на день курации пациента, изменились ли жалобы за время обследования и лечения больного, описать их динамику. Если жалоб больной при курации не предъявляет, в истории болезни это необходимо отметить.

Возможно и отсутствие жалоб у больного и при плановой госпитализации (непальпируемые опухоли молочной железы, ранние опухоли желудочно-кишечного тракта, легких и т.п., выявленные при диспансерном обследовании).

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

В данном разделе описывают динамику развития заболевания от момента первых его проявлений до поступления больного в стационар. Следует указать на причины, по мнению пациенту, вызвавшие начало болезни.

При описании течения язвенной болезни, хронического рецидивирующего холецистита, панкреатита Куратору нет необходимости описывать каждое из многочисленных обострений болезни. Достаточно подробно описать первое и самое типичное из них, а при последующем изложении истории болезни можно ограничиться констатацией их частоты и продолжительности. И усугубление клинического течения болезни в сторону появления тех или иных осложнений должно быть подробно описано в истории заболевания.

В этот раздел истории болезни должны быть вынесены сведения о предыдущем амбулаторном, стационарном и санаторном лечении, эффекты от них или их отсутствие. Необходимо изучить имеющиеся у больного на руках документы, характеризующие течение болезни (справки, выписки, лабораторные анализы, данные инструментальных методов исследования и т.п.) и соответствующую информацию занести в историю болезни. Если больной был оперирован ранее по поводу данного заболевания ( перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, желудка, кровотечения, флеботромбозы варикозно расширенных вен ног и т.п.), обязательно в этот раздел заносятся сведения о датах и характере выполненных вмешательств. Если больной затрудняется ответить на вопросы куратора по поводу вмешательств, в истории болезни делается соответствующая запись.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО(ANAMNESIS VITAE)

В разделе истории жизни следует записать сведения о дате рождения пациента, материально-бытовые условия его жизни, характер образования, указать профессию и род занятий. Там же необходимо указать условия труда пациента, контакт с профессиональными вредностями (работа с длительными переохлаждениями, на производстве, связанном с контактированием с вредными химическими соединениями, длительными вибрациями, повышенным шумом, концентрацией в воздухе пыли и т.п. ).

В этом же разделе отмечают семейный анамнез и наследственность больного (то есть важно указать, какими хроническими заболеваниями страдают ближайшие родственники больного, от каких заболеваний скончались умершие родственники (бабушки, дедушки, родители и т.п.), в том числе, онкологические, психические, эндокринные заболевания (сахарный диабет, болезни щитовидной железы, надпочечников), ИБС, инфаркт миокарда, инсульт.

Следует отметить семейное положение больного, наличие или отсутствие детей. Важно выяснить характер питания, привычки к перееданию, злоупотребление острой, жирной, жареной пищей, алкогольными напитками.

Необходимо указать и пристрастие к другой вредной привычке: курению, отметить количество выкуриваемых за сутки сигарет или папирос.

Перенесенные заболевания, оперативные вмешательства (с обязательным указанием возраста и года). Следует обратить особое внимание на такие болезни, как туберкулез, ревматизм, гепатиты, сахарный диабет, болезни сердечно-сосудистой системы, венерические заболевания. У женщин выясняют перенесенные гинекологические заболевания.

У женщин собирают гинекологический анамнез: время установления менструаций, их характеристика (регулярность, продолжительность, обильность, болезненность и т.д.), точный срок последней менструации, менопауза; количество беременностей, выкидышей, абортов, родов.

В аллергологическом анамнезе обязательно следует выяснить непереносимость каких-то лекарственных препаратов и продуктов, вид развившейся ранее повышенной чувствительности у больного ( появление уртикарной сыпи, зуда, отека Квинке, и т.д.).

НАСТОЯЩЕЕСОСТОЯНИЕБОЛЬНОГО(STATUSPRAESENS)

Данный раздел начинают с оценки общего состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое), положения больного в пространстве (активное, пассивное, вынужденное), выражение лица (страдальческое, тоскливое, возбужденное, без болезненных проявлений), тип телосложения (астеническое, нормо- и гиперстеническое), степень развития подкожно-жирового слоя (повышенная, умеренная, пониженная, резкое истощение), измеряют толщину жирового слоя (в сантиметрах) у пупка и в области угла лопаток. При обнаружении отеков подкожной клетчатки указывают их локализацию, местные или общие, условия и время их появления и исчезновения, плотность.

Следует описать состояние кожных покровов, его дериватов (волос, ногтей) и видимых слизистых оболочек ( цвет: розовый, смуглый, наличие или отсутствие сыпи, следов расчесов, язв, участков шелушения). Описывают влажность кожных покровов и слизистых внутренней поверхности щек и языка, тургор (эластичность) кожных покровов, определяя расправляемость кожной складки на наружной поверхности предплечья.Следует отметить тип оволосения (мужской, женский), выпадение, поседение, ломкость, форму и цвет ногтевых пластинок.

Производят визуальный осмотр и пальпацию периферических подчелюстных, шейных, надключичных, подмышечных, локтевых, паховых, бедренных, подколенных лимфоузлов.

Описывают их величину, консистенцию, количество (единичные или множественные), подвижность, болевую чувствительность, спаянность между собой и с окружающими тканями. Размеры приводят в истории болезни в сантиметрах или миллиметрах.

Исследование мышц предусматривает оценку общего развития мышечной системы (хорошее, умеренное, слабое), выявление атрофий или гипертрофий мышечного аппарата, определение мышечного тонуса, уплотнений в толще мышц, уточнение мышечной силы верхних и нижних конечностей.

При описании костей скелета(череп, грудная клетка, позвоночник, таз, конечности) обращают внимание на возможные утолщения и деформации, болезненность при пальпации и перкуссии, нагрузке по оси.

Описывают данные внешнего осмотра суставов (их конфигурацию, наличие или отсутствие деформаций, припухлости), окраску кожных покровов, правильность соотношения суставных концов), резуль таты их пальпации (наличие или отсутствие болезненности, флюктуации), объем осуществляемых в них активных и пассивных движений, болезненных ощущений, испытываемых больным при подобных движениях.

Исследование щитовидной железы Данные внешнего осмотра: щитовидная железа при осмотре не видна, или видна при акте глотания, при этом отмечают, видна ли увеличенная одна из долей, обе доли, область перешейка или вся щитовидная железа.

После пальпации отмечают размеры обеих долей и перешейка железы(с учетом ширины и высоты). Определяют консистенцию железы, характер ее поверхности, болезненность или ее отсутствие при пальпации, смещаемость при глотании; указывают глазные симптомы (Грефе, Koxеpa, Мари, Мебиуса и др.).

Исследование молочных желез (у женщин): проводя внешний осмотр, описывают форму молочных желез, их размеры, симметричность расположения, состояние кожных покровов, расположение сосков и ареол (симметричность).

Результаты пальпаторного обследования молочных желез, начиная его с верхнее-наружных квадрантов и описывая однородность ткани желез, отсутствие или наличие участков уплотнений, болезненности. Пальпируя соски, отмечают отсутствие патологических (гноя, кровянистых, слизистых выделений) или физиологических выделений (молозива, молока при лактации) из них.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы, связанные с болезными органов дыхания (отсутствуют, или их перечисляют с описанием)

Оценивая проходимость верхних дыхательных путей, отмечают дыхание пациента через нос (свободное, затрудненное); подсчитывают число дыхательных движений в 1 минуту, ритм дыхания (правильный, патологическое дыхание Куссмауля, Чейн-Стокса),

Проводя осмотр грудной клетки, описывают ее форму (коническая, цилиндрическая, бочкообразная), симметричность обеих ее половин (отсутствие выбуханий, западений, втяжений, одинаковый уровень расположения ключиц и лопаток), участие обеих половин грудной клетки в дыхании, участие вспомогательных мышц в акте дыхания.

Отмечают выраженность над- и подключичных ямок, ширину межреберных промежутков, форму эпигастрального угла (острый, тупой).

Тип дыхания (брюшной, чаще всего встречается у мужчин, грудной, преимущественно, - у женщин, смешанный).

П е р к у с с и я легких. В этом разделе приводят данные сравнительной перкуссии над симметричными участками легких с определением характера перкуторного звука (ясный легочный. коробочный, тимпанит, притупление, тупость).

Топографическая перкуссия с исследованием высоты выстояния верхушек легких (спереди над ключицей, сзади - на уровне остистого отростка Vl I шейного позвонка), ширины полей Кренига. Определение нижних границ легких по парастернальной, средне-ключичной, передней, средней и задней подмышечным, лопаточной, паравертебральной линиям.

Определение подвижности нижнего легочного края обоих легких отмечают на уровне средней подмышечной линии и на уровне средне-ключичной линии.

П а л ь п а ц и я грудной клетки: при ней определяют эластичность грудной клетки, наличие участков болезненности, максимальную дыхательную экскурсию грудной клетки. Отмечают характер голосового дрожания (неизмененное, ослабленное, усиленное) с указанием зон его изменений.

А у с к у л ь т а ц и я л е г к и х: описание дыхательных шумов (нормальное везикулярное дыхание, его усиление или ослабление, жесткое, бронхиальное, смешанное, амфорическое дыхание, отсутствие дыхательных шумов с указанием зоны отсутствия).

Описывают характер хрипов (сухие, крепитирующие, влажные и др.), их локализацию над определенными участками легких, шум трения плевры; оценивают бронхофонию.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Жалобы, связанные с заболеваниями органов кровообращения Отсутствие жалоб " жалоб не предъявляет".

0 с м о т р области сердца определяет или исключает верхушечный и сердечный толчок.

П а л ь п а ц и я. Характеристика верхушечного толчка (локализация, сила, степень распространения - ограниченный, разлитой), сердечного толчка (при его обнаружении).

П е р к у с с и я. Определение границ (правой, левой и верхней) относительной и абсолютной тупости сердца, поперечного размера притупления на аорте в сантиметрах.

А ус к у л ь т а ц и я с е р д ц а. Характеристика тонов (ясные, глухие, усиленные, ослабленные, расщепленные и т.д.), наличие дополнительных тонов и шумов (с учетом локализации, интенсивности, отношения к фазам сердечной деятельности — систолический, диастолический и т.п., мест проведения), частота сердечных сокращений.

И с с л е д о в а и е сосудов.

Описание пульса на правой и левой лучевых артериях (его частоты, ритма, напряжения, наполнения). При аритмиях обращают внимание на величину дефицита пульса. Измеряют артериальное давление на правой и левой руках.

Оценивают кровоснабжение нижних конечностей на основании исследования состояния периферических артерий ног. В этом же разделе необходимо описать состояние кожных покровов обеих голеней и стоп, отсутствие трофических изменений, состояние ногтей. Определяют пульсацию на артериях тыла стопы и задних большеберцовых артерий. С помощью проб Гольдфламма и Самюэльса, симптомов плантарной ишемии, прижатия пальца, коленного феномена Панченко констатируют недостаточность артериального кровообращения.

Осмотр вен нижних конечностей проводят в положении больного стоя. В этом положении описывают заполнение кровью расширенных поверхностных вен в бассейнах большой или малой подкожных вен обеих ног. При наличии трофических изменений кожных покровов ног, свидетельствующих о венозной недостаточности, описывают наличие отеков, синюшной окраски кожи, шелушение, следы расчесов. Затем производят пальпацию по ходу подкожных вен с целью обнаружения участков уплотнений и болезненности. Проверяют симптом Хоманса(положительный, отрицательный).

При варикозной болезни проводят пробы, отражающие функциональное состояние клапанного аппарата подкожных вен (Троянова-Тренделенбурга, Гаккенбруха), перфорантных вен (Шейниса, Тальмана), а также пробы, дающие представление о проходимости глубоких вен (Дельбе Пертеса, Пратта-1).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Жалобы, свидетельствующие о заболеваниях органов пищеварения.

Аппетит (хороший, средний, усиленный, его отсутствие), особенности глотания и прохождения пищи по пищеводу.

Хараактер акта дефекации, вид испражнений (оформленные, кашицеобразные, жидкие и т.д.), цвет каловых масс, наличие в них патологических выделений.

Ос м о т р п о л о с т и рта. Определяют запах изо рта, оценивают цвет губ, состояние слизистых оболочек внутренней поверхности губ, щек, десен, твердого и мягкого неба (окраска, изъязвления, афты, припухлости, налеты, кровоточивость из десен и т.д.), состояние зубов (санированная ротовая полость, протезированные зубы).

Описывают состояние языка (окраска, степень влажности, обложенность, выраженность сосочков, существование дефектов слизистой).

При осмотре зева выясняют состояние небных дужек, уточняют величину миндалин, цвет их слизистой, наличие налетов и гнойных пробок.

О с м о т р ж и в о т а. Описание формы ( округлой, плоской, «доскообразный» и т.п.) и симметричности живота, участие его отделов в акте дыхания, наличие видимых грыжевых выпячиваний (по ходу средней линии, в пупочной, паховых областях - особенно при кашле и натуживании), расширенных вен передней брюшной стенки, диастаза прямых мышц живота, видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта (с указанием локализации), пигментаций кожи и рубцов (если они не описаны в разделе " общее состояние" ).

В случае обнаружения грыжевых выпячиваний или диастаза прямых мышц осмотр живота следует осуществить в положении больного на приподнятых локтях.

При жалобах на боли в животе необходимо определить реакцию больного в ответ на кашель и активные движения передней брюшной стенки при вдохе. Усиление болей в животе свидетельствует о воспалительном процессе в том или ином органе брюшной полости, перешедшем на париетальную брюшину. Измерение длины окружности живота производят на уровне пупка.

Перкуссия живота.

Сравнительная перкуссия симметричных участков обеих половин живота показывает характер перкугорного звука (тимпанит, притупление, тупость), выявляет зоны максимальной перкуторной болезненности (при вовлечении в патологический процесс брюшины), свободного газа в брюшной полости (исчезновение «печеночной тупости»- симптом Спижарного).

Выполняют перкуссию отлогих отделов живота (с целью выявления скопления жидкости в латеральных каналах брюшной полости – асцита, гнойного, желчного, кишечного выпота).

При обнаружении притупления в отлогих местах следует провести сравнительную перкуссию в положении больного на спине и на боку. Появление тимпанита в положении на боку является типичным признаком наличия свободной жидкости в указанных отделах брюшной полости.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота.

В данном разделе отражают результаты сравнительной пальпации симметричных отделов обеих половин живота, начиная с зон наименьшей болезненности (как и при ориентировочной перкуссии). Так, если больной испытывает боли в нижних отделах живота, пальпацию начинают сверху, и наоборот. С ее помощью выявляют защитное напряжение мышц живота, болезненность брюшной стенки (местного или распространенного характера при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости). Поверхностная пальпация в некоторых случаях позволяет обнаружить и опухолевидные образования в брюшной полости (при больших размерах кист или опухолей, предлежащих к брюшной стенке).

Глубокую пальпацию живота ведут с таким расчетом, что наиболее болезненный участок обследуют в последнюю очередь. В ходе пальпации определяют участки болезненности передней брюшной стенки, защитное напряжение мышц, выявляют новообразования и воспалительные инфильтраты в брюшной полости.

Следует подробно описать опухолевые образования или воспалительные инфильтраты, кисты в брюшной полости (локализация, размеры, консистенция, смещаемость, болезненность и т.д.).

Следует оценить симптом Щеткина-Блюмберга.

При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости глубокая пальпация неоправданна и не дает ожидаемых результатов, так как вызывает усиление болевых ощущений больного, она должна быть щадящей.

А у с к у л ь т а ц и я живота. Оценивают характер кишечных шумов - достаточные, усиленные, ослабленные, отсутствуют.

Скользящая глубокая методическая пальпация ободочной кишки по В.П. Образцову- Н.Д. Стражеско уточняет расположение пальпируемых отделов ободочной кишки, их диаметр, тонус, контуры, болезненность, консистенцию, подвижность, наличие опухолевых и воспалительных инфильтратов.

Ж е л у д о к. Определениешума плеска НАТОЩАК – симптома Василенко, связанного с нарушением эвакуации из желудка.

Методом стето-акустической пальпации определяют нижнюю границу тела желудка, что несомненно важно для пациентов органическим стенозом выходного отдела желудка.

П е ч е н ь, ж е л ч н ы й п у з ы р ь. Определение нижней перкуторной границы абсолютной печеночной тупости (по окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной линиям), размеров печени по Курлову (по правой срединноключичной, передней срединной линиям, косой размер — по краю левой реберной дуги).

Данные пальпаторного обследования нижнего края и передней поверхности правой доли печени в случае ее увеличения (болезненность, консистенция, острый, закругленный, неровный, бугристый, плотный, эластичный нижний край).

Пальпация желчного пузыря (в случае его увеличениия, необходимо описать его форму, консистенцию, болезненность, смещаемость; при

непальпируемом пузыре обращают внимание на болезненность в точке желчного пузыря).

Отмечают результаты симптомов Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского.

Поджелудочная железа. Пальпация по ходу поджелудочной железы с определением болезненности, инфильтратов, опухолевидных или кистозныхобразований. Отмечают симптомы Воскресенского, Шоффара, Де Жардена, Мейо-Робсона.

С е л е з е н к а. Определение перкуторных границ органа (с указанием ребер, между которыми она расположена), размеров поперечника и длинника в сантиметрах.

В случае увеличения размеров селезенки отмечают ее консистенцию, подвижность, чувствительность к пальпации, характер поверхности (гладкая, бугристая).

Описание осмотра перианальной области (мацерация, гиперемия кожных покровов перианальной области, выпадение геморроидальных узлов, остроконечные кондиломы, анальная трещина, паректальные свищи и т.д.).

Пальцевое исследование прямой кишки: тонус сфинктера ( нормальный, повышен, снижен), наружные геморроидальные узлы,

Описание предстательной железы у мужчин (уточняют ее форму, величину, консистенцию, болезненность).

На высоте введенного пальца хирурга описывают состояние стенки прямой кишки, наличие патологическихобразований, инфильтратов.

Следует отметить характер каловых массв просвете прямой кишки, характер содержимого на пальце перчатки хирурга.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.

Жалобы, связанные с заболеваниями органов мочевыделения (есть, отсутствуют).

Уточняют характер мочеиспускания (свободное, затрудненное, болезненное, безболезненное, его частоту в дневное и ночное время).

При осмотре выявляют припухлость в поясничной области. Оценивают симптом Пастернацкого. Проводят пальпацию почек в вертикальном и горизонтальном положениях больного. При возможности пропальпировать почку, определяют еѐ размеры, болезненность, характер поверхности. Выявляют болезненность по ходу мочеточников (с указанием конкретной локализации), выполняют пальпацию и перкуссию лонной области - области проекции дна мочевого пузыря, обращая внимание на высоту выстояния его дна над лоном.

У мужчин производят осмотр наружных половых органов, исследуют состояние мошонки и наружных отверстий паховых каналов, ощупывают яички, придатки, семенные канатики (получение информации о величине, консистенции, болезненности). Если состояние предстательной железы не было описано в разделе «прямая кишка», его приводят в этой части истории болезни.

У женшин в целом ряде случаев возникает необходимость проведения бимануального влагалищного исследования с целью определения величины влагалища, болезненности и нависания его сводов, положения, величины и

подвижности матки, состояния шейки и придатков матки, оценки характера выделений из влагалища.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Оценивают уровень сознания больного (ясное, спутанное, подавленное и т.д.), способность его вступать в контакт (легко, с трудом, не вступает в контакт), степень интеллекта (нормальный, сниженный, слабоумие и т.д.), характер речи (нормальная, дизартрия, заикание и т.д.).

Выявляют нарушения со стороны болевой, температурной и тактильной чувствительности.

Оценивают сухожильные рефлексы, реакциюзрачков на свет. Отмечают отсутствие или наличие анизокории.

Следует исключить расстройства в двигательной сфере (нарушение походки, симптом Ромберга).

Местный статус (STATUS LOCALIS)

Представляет собою подробное описание изменений того или иного органа или топографической области, где локализуется патологический процесс. Этот раздел присутствует в истории болезни больных хирургическими запболеваниями.

При заболеваниях органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения местный статус соответствует описанию этого раздела.

Так, при язвенной болезни, желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите и других заболеваниях пищеварительного тракта, раздел " ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ" - и есть STATUS LOCALIS. Поэтому в указанных случаях принадлежность местного статуса к соответствующему разделу обозначается следующим образом: ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ (STATUS LOCALIS).

При заболеваниях легких (рак, абсцесс, бронхоэктатическая болезнь и др.), раздел " ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ" включает в себя всю информацию, относящуюся к местному статусу, что и находит свое отражение в оглавлении — ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ (STATUS LOCALIS).

Заболевания периферических артерий, вен, кардиохирургические больные с изменениями в сердечно-сосудистой системе должны быть описаны в соответствующей СИСТЕМЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ о обозначены как STATUS LOCALIS.

В то же время при ряде болезней (наружные брюшные грыжи, заболевания молочной и щитовидной желез, геморрой, опухоли мягких тканей и др.) местный статус является заключительным, самостоятельным разделом хирургической истории болезни, и его выносят после НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Включает основное заболевание (нозологическую форму) со стадией, если возможно ее определение, локализацией патологического процесса, наличием осложнений. Предварительный диагноз допускает ВОПРОСИТЕЛЬНЫЕ знаки.

Предварительный диагноз должен также включать сопутствующие заболевания с их осложнениями.

П ример – Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострения, язва луковицы12-перстной кишки? Рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки, компенсированный стеноз выходного отдела желудка.Эрозивно-язвенный гастрит? Состояние после желудочно-кишечного кровотечения(12.12.2015) в виде мелены.

Атерослероз аорты, венечных аретрий, атеросклеротический кардиосклероз, пневмосклероз, эмфизема легких, сахарный диабет 2типа, стадия компенсации.Морбидное ожирение 3 степени.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

План обследования должен включать обязательные для каждого пациента хирургического стационара лабораторные (группа крови, резус-фактор, общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, исследования на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С) и инструментальные обследования (рентгенография органов грудной клетки и ЭКГ).

План инструментальных мптодов обследования включает рентгенографические контрастные методы ( рентгенография пищевода и желудка, ирригоскопия), эндоскопические методы ( бронхоскопия, гастроскопия, колоноскопия ретроградная панкреатохолангиография), ультразвуковые исследования органов брюшной полости, малого таза, сердца, крупных сосудов, мельтиспиральные компьюторные исследования с болюсным контрастированием, МРТ и т.д.

План обследования должен включать и оценку сопутствующих заболеваний. Например, суточный анализ мочи на сахар, гликемическая кривая, консультация окулиста и эндокринолога при обнаружении у больного сахарного диабета.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 56