Исследование системы органов дыхания.

Расспрос больного заболеванием органов дыхания следует начать с анализа его жалоб.

Общий симптом для большинства больных — кашель — от незначительного, похожего на кашель курящих, до мучительного, надсадного, часто повторяющегося. Причина такого кашля — воспалительные изменения, отек стенки бронхов, стеноз или обтурация крупного бронха, вовлечение его в прогрессирующий рост опухоли. Выделение мокроты (не имеющей неприятного запаха) бывает то скудным, то обильным — в случае стеноза бронха, расширения дистальной его части и скопления бронхиального секрета.

Нередко в мокроте видны прожилки крови. Примерно у 10% больных бронхоэктатической болезнью бывают легочные кровотечения. Источники кровохарканья и кровотечений — расширенные мелкие бронхиальные сосуды в подвергаемой гнойной деструкции стенке бронхов.

Кровохарканье не является ранним симптомом рака легкого. Кровь в мокроте может появляться в виде прожилок, иногда мокрота приобретает вид малинового желе, что и является побудительным мотивом для обращения к врачу.

Боли в груди на пораженной стороне часто беспокоят больного. Они различны по интенсивности, кратковременны в начале болезни и мучительно длительны при прогрессировании раковой инвазии в плевру, межреберные нервы, внутригрудную фасцию.

Одышка — один из достоверных признаков обширности поражения легочной ткани, сокращения дыхательной поверхности, реализующейся в виде дыхательной недостаточности. Сначала одышка появляется только при физической нагрузке. Позднее, в связи с ателектазом значительной части легкого или накоплением плеврального экссудата, сдавливающего легкое, она не покидает больного и в покое.

Рак легкого часто сопровождается неспецифическими симптомами — слабостью, потерей массы тела. Позднее могут появиться различные паранеопластические синдромы, такие как синдром Мари–Бамбергера (мучительные боли в суставах, припухлость вокруг них), синдром Ламберта–Итона (мышечная слабость, подобная миастенической), синдром Кушинга, поражения кожи и др.

При осмотре грудной клетки, прежде всего, обращают внимание, является ли форма грудной клетки у исследуемого нормальной или патологической. В зависимости от конституционального типа пациента форма грудной клетки может быть а) нормостенической, б) астенической, в) гиперстенической. У здорового человека грудная клетка имеет форму усеченного конуса, то есть бывает конической.

Отличительной особенностью астенической грудной клетки от нормостенической обусловлены не только особенностями строения скелета, но и слабым развитием межреберных мышц и мышц плечевого пояса. Гиперстеническая форма грудной клетки связана не только с особенностями скелета, но также и с сильным развитием мускулатуры грудной клетки.

Патологическими формами грудной клетки, причинами которых могут быть либо изменения в костном скелете грудной клетки, либо патологические изменения в легких и плевре, относятся следующие:

…паралитическая грудная клетка,

…эмфизематозная или бочкообразная грудная клетка,

…рахитическая грудная клетка,

…воронкообразная грудная клетка,

…ладьевидная грудная клетка.

Искривления позвоночника выпуклостью назад называется кифозом, искривления позвоночника в сторону – сколиолозом, комбинация этих двух деформаций называется кифосколиозом, а грудная клетка кифосколиотической.

Подобный осмотр грудной клетки называется статическим, а исследование участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания называется динамическим осмотром. Сюда же относится исследование в дыхании вспомогательной мускулатуры, подсчет частоты дыхания или числа дыхательных движений в 1 минуту, определение типа дыхания. Реберный тип дыхания свойственен женщинам, а брюшной или реберно-диафрагмальный – мужчинам.

При больших кистах иногда определяют ее выбухание на стороне поражения, расширение межреберных промежутков.

Перкуссия (наряду с аускультацией) является важнейшим методом объективного исследования органов дыхания. В настоящее время при физикальном обследовании врачом используется метод посредственной перкуссии, где роль плессиметра, прикладываемого к телу больного, играет средний палец левой руки врача, а роль перкуссионного молоточка - средний палец правой руки.

При выполнении сравнительной перкуссии грудной клетки врач преследует цель исключения патологического изменения какого-либо участка легкого на основе изменения характера перкуторного звука. В норме перкуторный звук на точно симметричных участках обеих половин грудной клетки должен быть одинаковый.

Изменения, обнаруженные при сравнительной перкуссии легких, должны быть вписаны в историю болезни, в последующем, при наблюдении и лечении больного – проверены в динамике. Поэтому, следует точно обозначать локализацию найденных нормальных или патологических данных, следовательно, сравнивать данные перкуссии обоих легких необходимо в одинаковых точках по нижеперечисленным линиям:

- передней срединной линии (lin. mediana anterior),

- по правой и левой околостернальным линеям (lin. рarasternales dext. еt sin.),

- по правой и левой срединно-ключичным линеям (lin. mediocleviculares dext. еt sin.),

- по правой и левой переднеподмышечным линеям (lin.axilares anteriores dext. еt sin.),

- по правой и левой среднеподмышечным линеям (lin.axilares mediae dext. еt sin.),

- по правой и левой заднеподмышечным линеям (lin.axilares posteriores dext. еt sin.),

- по правой и левой лопаточным линеям (lin.scapulares dext. еt sin.),

- задней срединной линии (lin. mediana posterior).

При различным заболеваниях легких объем обоих или одного легкого может увеличиваться или уменьшаться, что может быть определено по изменению положения легочных краев.

Зная топографию краев легкого у здорового человека, врач проводит топографическую перкуссию больному с определением положения нижнего края легкого на передней поверхности грудной клетки в лежачем положении больного, а данные о положении нижнего края легких на боковой и задней поверхностях – в лежачем или стоячем положении.

Подвижность нижнего края легких с обеих сторон следует вычислять в результате двух последовательных определений положения нижнего края при среднем, не очень глубоком вдохе и в фазе выдоха. Наибольшую дыхательную подвижность нижний край легких имеет по средней подмышечной линии. На этой линии в норме нижний край легких опускается при глубоком вдохе на 4 см о того положения, который он занимал при средней глубине дыхания, а при глубоком выдохе поднимается на 4 см от этого положения. Таким образом, на уровне средней подмышечной линии величина дыхательной экскурсии нижнего края легких равна 8 см. На уровне средне-ключичной линии она равна 4 см.

Перкуторно определяют ширину верхушек легких (полей Кренига). В норме их ширина колеблется от 3 до 8 см.

Аускультация легких. Везикулярное дыхание, выслушиваемое в норме у здорового человека во всех местах грудной клетки, представляет собой звук расправляющегося при вдохе здорового легкого. Над гортанью, ниже щитовидного хряща у здоровых людей выслушивается бронхиальное дыхание.И то, и другое является физиологичным.

Количественное изменение везикулярного дыхания может выражаться либо в ослаблении, либо в усилении его.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания возможно при избыточном отложении жировой ткани в подкожно-жировом слое ( в частности, при морбидном ожирении). Патологическое ослабление может быть отмечено при различных заболеваниях легких или плевры ( пневмонии, ателектазе легкого со снижением или потерей воздушности легочной ткани), скоплении экссудата, газа или транссудата в плевральной полости.

Качественным изменением везикулярного дыхания является жесткое дыхания, которое может наблюдаться при бронхитах с отеком слизистой оболочки пораженных бронхов и сужением их просветов.

При аускультации легких при различных заболеваниях возможно выслушивать различные добавочные дыхательные шумы. К добавочным дыхательным шумам относятся 1)хрипы, 2)крепитация, 3)шум трения плевры.

1) По звуковому ощущению, получаемому при выслушивании хрипов, как и по механизму их возникновения, различают сухие и влажные хрипы.

Сухие хрипы. Если в области отечной стенки бронха происходит значительное неравномерное его сужение по всему протяжению, то в этом месте возникает стенотический шум, имеющий характер свистящего хрипа. Характер сухого хрипа зависит от степени сужения бронхиального дерева, от длины, ширины и толщины образовавшихся пленок мокроты, от ее формы, состава и плотности.

Влажные хрипы возникают при скоплении в просвете бронхов жидкой среды 9мокроты, крови, отечной жидкости). Они напоминают звуки, выслушиваемые при лопании пузырьков, возникающих при вдувании воздуха через трубочку в воду. Если же жидкость, скопившаяся в бронхах имеет густую консистенцию (густая мокрота), то возможность прохождения через нее воздуха минимальная. В таком случае на поверхности густой мокроты воздухом выдувается тонкая пленка, которая при лопании дает звук, воспринимаемый как влажный хрип.

Влажные хрипы подразделяются на мелкопузырчатые и крупнопузырчатые ( по звуковому ощущению и калибру пораженных бронхов).

2) Крепитация. Если над пораженным участком грудной клетки, где в легком имеется очаг воспаления (пневмония) при аускультации одновременно с дыханием в конце вдоха выслушивается мелкий треск, то этот треск называется крепитацией. Крепитация обычно выслушивается только в первые дни пневмонии и в начале выздоровления. В отличии от хрипов крепитация возникает не в бронхах, а в альвеолах. Крепитация может выслушиваться также при инфаркте легкого, когда стенки альвеол пропитаны кровью, при отеке легкого при развитии застойной транссудации в альвеолах.

3) Шум трения плевры выслушивается при сухом плеврите. Возникает этот шум вследствие трения друг от друга париетальной и висцеральной плевры при дыхательных движениях.

Исследование бронхофонии у легочного больного имеет важное значение для определения зоны уплотнения легочной ткани, например, при крупозной пневмонии доли легкого. Энергия колебания голосовых связок больного при произношении им звуков ( пациенту обычно предлагают шепотом произнести слова «раз, два, три») вызываетпопеременные сгущения и разрежения воздуха в трахео-бронхиальном дереве, распространяясь по легочной ткани, значительно ослабевает, так как поглощается плохо проводящей колебания тканью легкого. У больного пневмонией слова, произносимые им, слышны гораздо громче. В уплотненном легком звуковые колебания, выслушиваемые ухом или стетоскопом, проводятся гораздо лучше, чем через воздухосодержащее легкое.

Пальпация грудной клетки имеет важное значение при диагностике некоторых хирургических заболеваний грудной клетки (определение флюктуации при абсцессах грудной стенки или субпекторальной флегмоны, определение переломов ребер, уплотнений и бугристости при воспалительных или опухолевых поражений ребер и мягких тканей грудной стенки).

Наиболее важное применение в диагностике заболеваний органов дыхания пальпация грудной клеткинаходит при определении так называемого голосового дрожания (fremitus pectoralis). Если приложить ладонь к грудной стенке, когда больной произносит какие-либо слова, то ощупываются сотрясения грудной стенки. Причиной голосового дрожания является передача на грудную стенку колебаний голосовых связок.

Кроме громкого голоса, для формирования голосового дрожания необходимы несколько условий: проходимость бронхов, прилежания легкого к грудной стенке, сохранение эластических свойств легочной ткани. Для лучшего ощущения голосового дрожания необходимо попросить больного произнести слова, содержащие букву «р»: «тридцать три» или «раз, два, три».

Усиление голосового дрожания наблюдается над уплотненной легочной тканью из-за лучшего проведения звуковых колебаний в уплотненной легочной ткани.

Ослабление голосового дрожания вплоть до полного исчезновения может быть вызвано, если между легким и грудной стенкой есть массы, поглощающие звуковые колебания (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс, опухоли плевры, ожирение с избыточным отложением жира в подкожно-жировой клетчатке).

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 Следующая ⇒