Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (аnamnesis morbi)



II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

· "Что вас беспокоит в настоящее время?"

· "Что Вас заставило обратиться к врачу?"

главные(связанные_с_основным_заболеванием)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

дополнительные(связанные_с_сопутствующими_заболеваниями)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  • Ваше самочуствие в данный момент? (динамика лечения)___________________________

__________________________________________________________________________________

Система дыхания:

Кашель:

· постоянный или приступообразный,

· сухой или влажный - с мокротой.

· условия, влияющие на его появление, усиление и уменьшение_________________

· время появления (утром, ночью),

· характер кашля (громкий, сильный, лающий, беззвучный).

Боли в грудной клетке:

· локализация___________________________

· интенсивность________________________

· продолжительность___________________

· характер боли (острая, тупая, колющая, ноющая),

· связь с дыханием, кашлем, положением тела_________________________________

· факторы усиливающие или ослабляющие боль__________________________________

Одышка:

· экспираторная или инспираторная,

· выраженность_______________________

· с чем связаны ее приступы, сопровождающие одышку симптомы, связь с запахами, в покое, при волнении, при разговоре, поведение больного во время приступа_______________________

· в каком положении уменьшается одышка или какими лекарственными препаратами (ингаляциями)купируется___________________________________________________________

Мокрота:

· количество (за сутки и за один раз)______

· как отходит (легко, с трудом),

· зависимость отхождения от положения тела________________________________

· консистенция, цвет, запах_____________

· облегчается ли самочувствие после отхождения мокроты (уменьшение одышки, болей)______________________

Кровохарканье:

· интенсивность (количество)___________

· цвет, алая или темная, сгустками или жидкая кровь.

Сердечно-сосудистая система:

Одышка:

 

· интенсивность, время появления (в какое время суток)___________________________

· характер (постоянная, приступообразная),

· связь с физическими напряжениями (ходьба по лестнице), в покое, при волнении, при разговоре,_____________________________

· в каком положении уменьшается (вертикальном - сидя, в горизонтальном - на левом или правом боку, на спине).

Боль:

 

· локализация (в области сердца или за грудиной),____________________________

· время и условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при волнении, на холоде),

· характер и интенсивность______________

· иррадиация____________________________

· продолжительность___________________

· сопровождение болей чувством тоски, страхом смерти, слабостью, холодным потом, головокружением;

· чем купируется боль (валидол, нитроглицерин, проходит без лекарств)

______________________________________

· частота болевых приступов_____________

Ощущение сердцебиений, перебоев:

 

· постоянные или приступообразные, частота______________________________

· интенсивность, длительность___________

· условия возникновения (при физическом напряжении, в покое, при волнении, после приема пищи, в горизонтальном положении, при изменении внешней температуры),

· чем купируется, (переменой положения тела, задержкой дыхания, рвотой и т.д.)

______________________________________

Отеки:

 

· Локализация_________________________

· Интенсивность______________________

· постоянные или исчезающие, время появления (к вечеру, утром),

· связь с физическим напряжением, прием солевой пищи, жидкости;

· чувство тяжести или боль в правом подреберье, увеличение живота.

Ощущение пульсации: перемежающаяся хромота, ощущение "мертвого" пальца.

Повышение АД.

· Как давно?____________________________

· Максимальные цифры, «рабочее».________

· Что принимает. Регулярность терапии.

______________________________________

· Наличие кризов, частота________________

· Наследственность _____________________

Система пищеварения:

Аппетит:

· характеристика хороший, повышенный, пониженный,

· отвращение к пище (какой)_____________, извращение аппетита (желание есть необычные продукты, несъедобные).

Насыщаемость:

· обычная, быстрая, постоянное ощущение голода,

· псевдодиабетическая триада (чувство голода, с полифагией, исхуданием, обильным мочеиспусканием).

Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый,

  • сухость во рту____________________
  • извращение вкуса__________________
  • жжение языка (глоссодиния)________

Жажда: сколько выпивает жидкости за сутки__________________________________

Слюнотечение: приступообразное слюнотечение. Уменьшение или отсутствие выделения слюны.

Отрыжка:

· чем?_________________, привкус кислый, горький, гнилостный, «тухлым яйцом».

· время появления, связь с приемом пищи и ее видами. ______________________________

Икота: после еды, независимо от еды.



Изжога:

· частота, интенсивность, ее характер, продолжительность__________________

· зависимость от приема пищи, положение тела________________________________

· чем купируется или облегчается (содофагия)__________________________

Тошнота:

· зависимость от приема пищи, ее характера,

· время появления (после еды, натощак, связь с запахом пищи),

· зависимость от положения тела: при сотрясении тела, в наклонном положении.

Рвота:

· натощак или после приема пищи - сразу же или через определенный промежуток времени______________________________

· частота______________________________

· облегчение самочувствия после рвоты_____

· характер рвотных масс - съеденной пищей, желчью, наличие крови (светлой, типа "кофейной гущи"), запах (гнилостный, кислый), без запаха, цвет.

Глотание и прохождение пищи: болезненное, безболезненное, затрудненное, какая пища не проходит__________________

Боли в животе:

· локализация и иррадиация_______________

· условия возникновения когда и при каких обстоятельствах возникают, до еды, после еды, через какое время, связь с характером пищи, ночные, "голодные" боли, связь с физической нагрузкой__________________

· что облегчает боль (положение тела, прием пищи, щелочного питья, применение медикаментов, тепла, рвота),

· интенсивность, характер боли___________

· ритмичность (в течение суток)__________

· периодичность (в течение года - сезонность)____________________________

· длительность болей, наличие приступов

· чем сопровождаются (рвота, тошнота, задержка или учащение стула, повышение температуры, вздутие живота, не появляется ли желтуха, изменение цвета мочи и кала, отхождение газов).

Стул:

· запоры или поносы_______________________

· частота, объем_________________________

Система мочеотделения:

Боли в поясничной области:

· постоянные, приступообразные,

· локализация с одной или обеих сторон,

· характер тупые, острые

· их иррадиация_________________________

· условия при которых они возникают, ослабевают____________________________

Мочеиспускание:

· Частота_____________________________

· наличие рези, жжения, затруднения при нем, ложные позывы, прерывистость струи мочи.

Моча:

· количество за сутки____________________

· цвет (нормальный, темный, "мясных помоев"),мутность, появление крови в моче (в начале, в конце мочеиспускания).

 

Нервная система:

Самохарактеристику больного - спокойный, уравновешенный, вспыльчивый, раздражительный, общительный или замкнутый.

Сон: нормальный или нарушенный (тревожный, прерывистый), бессонница или сонливость.

Головные боли:

· характер_____________________________

· интенсивность________________________

· частота______________________________

· длительность_________________________

· Локализация___________________________

· причины вызывающие или усиливающие боли, чем они сопровождаются, чем облегчаются, связь с метеоусловиями.

Головокружения:

· частота______________________________

· интенсивность________________________

· Продолжительность___________________

· "мелькание мушек"_____________________

· Обмороки_____________________________

· чем провоцируются_____________________

Психическая сфера:

· память_________________________________

· мнительность___________________________

· настроение_____________________________

· наличие навязчивых идей, галлюцинации.

Зрение: ослабление, близорукость, дальнозоркость.

Слух: ослаблен, глухота, шум в ушах.

Обоняние: ослабление, отсутствие изменения.

Расстройство чувствительности и движений: нарушение обычных восприятий холода, тепла, ощущение "ползания мурашек", онемение, нарушение походки, наличие судорог, непроизвольных движений, изменение почерка.

Эндокринная система:

Изменения со стороны психической сферы:

· раздражительность и повышенная возбудимость, бессонница, плаксивость характерна для гипертиреоза,

· вялость, апатия, адинамия, ослабление памяти при гипотиреозе.

 

Изменения двигательной активности:

· мышечная слабость, судороги, изменение походки, мышечные боли, спонтанные переломы характерны для заболевания паращитовидных желез.

 

Изменение основного обмена:

· повышение двигательной активности, усиленная перистальтика, тахикардия, умеренная лихорадка, потливость, повышенный аппетит, с наклонностью к поносам, похуданием - характерны для гипертиреоза;

· понижение основного обмена с гипотермией, избыточным весом, отеками - свидетельствует о гипотиреозе.

Ожирение:

· лунообразное лицо, повышенная сальность кожи, толстое туловище, тонкие руки и ноги, гипертония, гипергликемия, гирсутизм, аменорея, импотенция, сниженная сопротивляемость к инфекциям - является типичным симптомокомплексом для первичного или вторичного гиперкортицизма, при гипоталамическом синдроме.

 

Изменение вторичных половых признаков:

· гипертрихоз, маскулинизация у женщин при опухоли надпочечников,

· евнухоидизм, феминизация при гипогонадии.

Исхудание: вплоть до кахексии при болезни Симмондса, Шиена.

· Редкие скудные месячные или аменорея, бесплодие, гипертрихоз, склонность к ожирению при болезни Штейна-Левенталя.

Гигантизм, явления акромегалии: увеличение надбровных дуг, носа, челюсти, тяжелый подбородок, расхождение зубов, увеличение кистей и стоп свидетельствует о заболевании гипофиза.

Карликовость, олигофрения, брадикардия, запоры характерны для врожденного гипотиреоза, эндемического зоба.

 

Редкая пигментация кожи, похудание, слабость, анорексия, диарея, гипотония, гипертермия - при надпочечниковой недостаточности.

Зуд кожи, повышенный аппетит (булимия), жажда, похудание, частое обильное мочеиспускание характерны для сахарного диабета.

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

(аnamnesis vitae)

Сведения о родителях больного: о состоянии их здоровья_____________________________

возрасте ко времени рождения больного_______________________________________

продолжительности жизни родителей_______________________________________

причинах их смерти_____________________________________________________________

перенесенных ими заболеваниях__________________________________________________

сифилис, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, психические заболевания, нарушения обмена веществ.

Младенчество: Место рождения___________ каким по счету ребенком родился__________ как протекали роды у матери______________ как протекало развитие в раннем детстве

_______________________________________ Условия жизни в детском возрасте_________ вскармливание__________________________

Детство:Перенесенные детские инфекции_______________________________________

физическое развитие____________________ прививки, вакцинация____________________

Школьные годы: В каком возрасте начал учиться, способности, перенесенные в этом периоде болезни, занятия спортом. _________________________________________________________

 

Пубертатный период:Начало полового созревания, начало месячных, сразу ли установился цикл________________________

Юность: Образование, начало трудовой деятельности, ее условия, быт больного, вредные привычки_______________________

_______________________________________

В зрелом возрасте:

Перенесенные заболевания, операции, травмы________________________________

 

Семейный анамнез: сколько лет в браке, наличие детей___________________________

Половая жизнь - у женщин: регулярность менструального цикла, когда была последняя менструация, наблюдается ли регулярно гинекологом; количество беременностей, абортов, родов, способы контрацепции.________________________________________________________________

У мужчин - наличие или отсутствие либидо, половая активность.______________________

- жилищные условия, характер питании

_______________________________________

-условия труда, профессиональные вредности: место работы, характер, гигиенические условия, у мужчин - служба в армии (войска, вредности: РЛС, реакторы, ракетное топливо)______________________________________________________________

Привычные интоксикации: употребление алкоголя, количество, частота приема, толерантность.

 

Курение, употребление наркотиков._____________________________

 

Аллергологический анамнез: непереносимость каких-либо лекарств, запахов, пищевых продуктов, реакции на введение вакцин и сывороток.________________________________

Лечение гормонами: глюкокортикостероиды, эстрогены, анаболические стероиды, тироксин и т.д., причины применения, длительность приема, дозировка, переносимость_________________

 

Гемотрансфузии: группа крови___________

причины переливания, названия препаратов, количество доз, побочные реакции. ________
_______________________________________

 

Эпидемиологический анамнез: перенесенные инфекции, контакты с инфекционными больными, нарушение стула, повышение температуры тела, наличие сыпей в течение последнего месяца, пребывание в эпидемиологически неблагоприятных регионах, укусы насекомых, выезд за пределы области.________________________
______________________________________________________________________________

Осмотр.

Нос:

· состояние слизистой носа____________, лихорадочные высыпания____________

· характер дыхания (носом, ртом, свободное, затрудненное), придаточные пазухи носа - есть ли болезненность при пальпации__________________________

· выделения из носа - скудные, отсутствуют, обильные, слизистые, гнойные, кровянистые.

Гортань: голос - охриплость, афония.

Грудная клетка:

· форма грудной клетки - правильной формы (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая),

· патологические изменения (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная).

Характеристика эпигастрального угла. _______________________________________

Выраженность над- и подключичных ямок_______________________________________

Ассимметрия грудной клетки, выпячивание или выпадение.

  • ширина межреберных промежутков. Направление ребер_________________
  • положение лопаток: плотность прилегания, отставание их (крыловидные лопатки), симметричность___________________

Пальпация:

  • Болезненность при пальпации грудной клетки с указанием локализации, отечность________________________
  • Определение голосового дрожания (неизменное, усиленное, ослабленное, отсутствует). Локализация изменений._________________________________
  • Определение трения плевры на ощупь._________________________________
  • Определение окружности грудной клетки на уровне 4 межреберья: при спокойном дыхании_______________, при глубоком вдохе________________ и выдохе_________________________ (определить степень экскурсии).
  • Патологические изменения: Утолщение ребер, хруст, подкожная эмфизема.

Перкуссия легких:

Данные сравнительной перкуссии: ________________________________________________

Характер перкуторного звука:

· ясный, притупленный, коробочный, тимпанический над различными областями грудной клетки (область верхушек сзади и спереди, передние, боковые, лопаточные и подлопаточные).

Топографическая перкуссия:

· определение высоты стояния верхушек легких спереди_________ и сзади_______

· ширина полей Кренига(между ключицей и остью лопатки)_____________________

· определение нижней границы легких

линии Правое легкое Левое легкое
Сред-ключич VI   -  
Перед подм VII   VII  
Ср подмыш VIII   VIII  
Задняя подм IX   IX  
Лопаточная X   X  
Околопозвон Остистый отросток XI грудного позвонка

 

· определение подвижности нижних легочных краев(в см)

линии справа слева
сред-ключич
ср подмыш
лопаточная

Аускультация легких:

Характер основных дыхательных шумов

  • нормальное везикулярное, бронхиальное,
  • патологическое - жесткое, ослабленное, бронхиальное, амфорическое и т.д.).

Точная локализация измененного дыхания_______________________________

Побочные дыхательные шумы:

  • сухие (тембр на вдохе и выдохе)
  • влажные хрипы (их звучность, калибр)__________________________
  • крепитация (звучная, тихая),
  • шум трения плевры________________
  • плевро-перикардиальный шум________
  • Побочные дыхательные шумы после кашля____________________________
  • Бронхофония на симметричных участках__________________________

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр полости рта:

· Язык - величина, окраска, влажность, наличие трещин, корочек, язв, выраженность сосочков ("кардинальский язык", "географический язык", гунтеровский глоссит), наличие налетов, отпечатки зубов, запах изо рта.

· Зубы - зубная формула, наличие протезов, кариеса, пародонтоза.

· Десны – окраска________, разрыхленность, кровоточивость, наличие воспаленного набухания десен гиперемии, некрозов, болезненность.

· Мягкое и твердое небо – окраска________, налеты, геморрагии. Задняя стенка глотки, миндалины–величина______,цвет________, консистенция__________________________,

состояние лакун________________________

Исследование живота:

Осмотр(в вертикальном и горизонтальном положении);

· конфигурация обычная, имеется ли выпячивание (равномерное, неравномерное;

· участие брюшной стенки в дыхательных движениях____________________________

· симметричность живота, втянутый живот, отвисший, наличие грыжи (пупочной, паховой);

· состояние средней линии живота__________

· пигментация, наличие стрий, следов расчесов, рубцов, выраженность подкожных вен (локализация, направленность крови),

· пупок - наличие выпячивания, воспаления, мокнутия, изменение окраски пупка и околопупочной области, симптом "головы медузы", признак Куллена, эпигастральная пульсация.

· окружность живота на уровне пупка_____

Ориентировочная пальпация.

Соблюдение принципов В.П.Образцова (пальпация снизу вверх, слева направо):

· степень напряжения брюшной стенки_____, локализация___________________________, состояние кожи________________________, болезненность, перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга(рукой аккуротно плавно надавливает на правую подвздошную область и на некоторое время задерживает руку в таком положении. При этом у больного боли могут уменьшится или даже исчезнуть. При быстром отнятии руки от живота у пациента возникают резкии боли в правой подвздошной области. Появление резких болей связано с сотрясением воспаленной брюшины)__________

· зоны гиперестезии______________________

· расхождение прямых мышц живота, наличие грыжи_________________________

· симптом Менделя(при легком постукивании кончиками пальцев по стенке живота возникает боль.)

· наличие болевых аппендикулярных симптомов

Мак-Бурнея(болезненная точка на границе средней и наружной трети линии, соединяющей правую передневерхнюю ость подвздошной кости с пупком)________________

Ланца(ослабление или исчезновение кремастер-рефлекса справа)_________________________________

Абражанова(точка Абражанова-болевая, располагается к середине от точки Мак Бурнея)__________________

Розанова(признак внутрибрюшинного кровотечения при разрыве селезенки; больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами; при попытке повернуть больного на спину или на другой бок, он тот час же переворачивается и занимает прежнее положение)_________________________

Губергрица(болезненность, возникающая при надавливании под пупартовой связкой в скарновском треугольнике)_____

· определение аппендикулярных симптомов Ровзинга(усиление болей в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной кишки и одновременном толчкообразном давлении на нисходящую ободочную кишку)___________

Ситковского(в положении больного на левом боку усиливаются боли в правой подвздошной области)______

Кохера(изначально боль появляется в эпигастральной области, затем, через 2-4 часа, боль спускается в правую подвздошную область)________________________

Раздольского(при перкуссии брюшной стенки возникает болезненность в правой подвздошной области)_________

Данные перкуссии живота:

· наличие болезненности живота_____, место максимальной болезненности____________, направление____________________, область распространения_______________________,

· определение скопления жидкости в брюшной полости, изменения границ притупления перкуторного тона сидя или стоя, лежа, в отлогих местах живота, наличие тимпанического тона в необычной области (в области легких, печени), ограничен ли он определенной постоянной областью либо распространяется по всему животу,_______________________________

· шум плеска:

- в терминальном отрезке подвздошной кишки - симптом Стражеско(признак выраженных форм перигастрита: перкуторно определяется более горизонтальное, чем в норме, положение тимпанической зоны желудка при одновременном значительном ее расширении вправо)_________________________

- справа в эпигастрии натощак - симптом Василенко(2-появление шума плеска во время пальпации надчревной области при стенозе привратника)_____________________________

Глубокая пальпация (в горизонтальном положении больного): при наличии любого необычного образования определяются его локализация, размеры, форма, поверхность, консистенция, болезненность, связь с окружающими тканями и органами, подвижность, при выявлении болезненности, если она ограничена небольшим участком, можно применять пальпацию одним пальцем.

______________________________________________________________________________

Пальпация кишечника – локализация, форма, подвижность, болезненность, консистенция, поверхность различных отделов, урчание________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________

Пальпация желудка (большая, малая кривизна, привратник) - определение болевых точек в эпигастрии, около пупка, около позвоночника Гербста, Боаса, Опенховского, определение границ желудка (аускульто-пальпацией)____________________________
______________________________________________________________________________

Пальпация поджелудочной железы - определение болезненности в зоне Шофера

· болевые точки А.Я.Губергрица__________

· болевые точки Мейо-Робсона___________

· болевые точки Дежардена______________

· болевые точки Кача___________________

Пальпация печени - видимое увеличение области печени, свойство края, поверхности, болезненности, консистенция. В случаях асцита применение "баллотирующей пальпации"_____________________________

Определение верхней и нижней границы перкуторно (по передней срединной линии, по правой окологрудинной, по правой СКЛ, по правой передней подмышечной)___________________________________

Пальпация желчного пузыря: - болезненность, прощупываемость,

· симптом Кера1(-признак холецистита; боль при вдохе во время пальпации правого подреберья)________

2- (признак внутрибрюшинного кровотечения: сильная боль в левом плече.)________________

· симптом Василенко(появление боли на высоте вдоха при поколачивании по передней брюшной стенке в области проекции желчного пузыря; признак холецистита, холелитиаза) _____________________________

· симптом Мюсси-Георгиевского(признак о. холецистита; болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками m. SCM)_____

· симптом Захарьина(признак о. холецистита; боль при поколачивании или надавливании на область проекции желчного пузыря)__________________________

· симптом Ортнера(болезненность при поколачивании по правой реберной дуге)______________________

· симптом Мерфи(это непроизвольная задержка дыхания. на вдохе. при давлении на область правого подреберья)______________________________

Пальпация селезенки - определение продольных и поперечных размеров органа (перкуторно), пальпаторно обращают внимание на:

1) локализацию__________________________

2) форму________________________________

3) наличие специфических вырезок_________

4) консистенцию_________________________

5) подвижность__________________________

6) пальпаторную болезненность____________

7) характер поверхности__________________

Пальпация проводится в положении лежа на спине и на правом боку (метод Сали). Определяют степень увеличения селезенки:

1 - селезенка выходит из-под левой реберной дуги на I поперечный палец;

2 - селезенка доходит до середины расстояния между пупком и левым подреберьем;

3 - селезенка доходит до срединной линии живота (занимает левую половину брюшной полости);

4 - селезенка не только занимает левую половину брюшной полости, но и заходит в правую и тазовую область.

Аускультация области кишечника: (выслушивание перистальтики, шума трения брюшины).______________________________________________________________________

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области.

Пальпация почек (вертикальное и горизонтальное положение больного): определение их формы, локализация, характер поверхности, болезненность, степень подвижности.

Определение болевых точек, мочеточников:

· реберно-позвоночная (в углу, образованном позвоночником и XII ребром);

· реберно-поясничная (в углу между XII ребром и поясничными мышцами);

· подреберная (у переднего конца X ребра);

· верхняя мочеточниковая (на пупочной линии на три пальца или слева от пупка, у наружного края прямой мышцы живота);

· средняя мочеточниковая (на горизонтали, соединяющей обе передне-верхние ости подвздошных костей, на месте ее перекреста с вертикальной линией, проходящей на стыке внутренней и двух наружных третьей пупартовой связки).

Симптом Пастернацкого. Поколачивание сзади в области почек: определение болезненности при этом с одной или с обеих сторон ___________________________

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Осмотр: соответствие физического и умственного развития возрасту.

Первичные и вторичные половые признаки: (явление вирилизма, евнухоидизма, феминизма).

Нарушение роста тела (гигантизм, карликовость), размеров и соотношения частей лицевого скелета и других частей тела. Пропорциональность.

Состояние кожи: гиперпигментации, истончение, огрубление, влажность, стрии, витилиго.

Распределение волосяного покрова: лицо - его выражение, изменение со стороны глаз, экзофтальм резкий, умеренный.

Глазные симптомы:

· Грефе(один из основных признаков тиреотоксикоза. Он выражается в неспособности верхнего века опускаться при опускании глаз вниз)_____________

· Кохера(признак тиреотоксического экзофтальма; верхнее веко передвигается кверху быстрее, чем глазное яблоко)________________________________

· Мебиуса(проявляется потерей способности к фокусировки глаза при приближении к нему предмета. При приближении к глазам, например, ручки или молоточка, глазные яблоки возвращаются в исходное положение)_____________________________

· Елинека(появление коричневатой пигментации век, обусловленной гипертиреоидизмом)_____________

· Дальримпля(слишком широкие глазные щели в связи с ретракцией верхнего века. Для определения этого симптома исследователь просит пациента зафиксировать взгляд на неподвижной точке или закрыть глаза. Исследователь может заметить нечастое моргание и заметно затрудненное движение век. Пациент может оказаться неспособен полностью закрыть глаза)___________________________

· Розенбаха(мелкое быстрое дрожание опущенных век; наблюдается при тиреотоксикозе)______________

· Штельвага(редкое мигание)________________

Пальпация щитовидной железы: не увеличена, увеличена, соответственно II-V степени: форма, равномерность или неравномерность консистенции (узловатость), болезненность.

Тремор рук. Основной обмен по формуле Рида 0,75 (П+0,74 ПД) - 72=+-10%, где П - частота пульса, ПД - пульсовое давление.

  • С-м Труссо(это тоническая судорога кисти, возникающая в ответ на давление в области нерв­но-сосудистого пучка на плече; признак спазмофилии или тетании)_______________

· С-м Хвостека(сокращение мимических мышц, возникающее при раздражении лицевого нерва при постукивании по коже лица в зоне его проекции)___

Ожирение: общее, степень выраженности, недавно, развития п\к жировой клетчатки, объем талии (ОТ), объем бедер (ОБ), соотношение ОТ\ ОБ. _____________________
________________________________________

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Высшая нервная деятельность: поведение больного: адекватное, не адекватное, ориентировка в пространстве, во времени. Настроение: спокойное, возбужденное, угнетенное.

Осмотр.

Двигательная функция.

Глазные щели одинаковы, не одинаковы, птоз, нистагм.

Симметричность лица, положение языка, высовывается прямо, отклоняется в сторону. Речь свободная, скандированная, афазия, дизартрия, голос громкий, тихий.

Движение верхних и нижних конечностей в полном объеме или ограничено.

________________________________________

Сила мышц одинакова или снижена.

Координация движений сохранена, нарушена.

В позе Ромберга устойчив, неустойчив. Функция тазовых органов нарушена, не нарушена.

Рефлекторная функция: зрачки одинаковые, не одинаковые, реакция на свет быстрая, замедленная. Сухожильные рефлексы усиленные, ослабленные.__________________

Патологические рефлексы_________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рецепторная функция: зрение____________, слух____________, обоняние______________ - хорошие, ослабленные, отсутствуют.

Болевая чувствительность усилена, ослаблена, где?___________________ Температурная чувствительность - усилена, ослаблена, где?___________________________________

Ригидность затылка____________________

Вегетативная функция: дермографизм - красный, белый, усилен, ослаблен. Гипергидроз - не отмечается или выражен. Частота пульса в горизонтальном__________ и вертикальном положении________________

СИСТЕМА КРОВЕТВОРЕНИЯ.

Осмотр.

Окраска кожи - "мраморность", сетчатость -"ливедо", бледность, иктеричность, "восковой" оттенок, вишнево - красный цвет.

Наличие геморрагической сыпи.

_______________________________________

Изменение языка ("лакированный", красный, трещины, сглаженность сосочков). Некротические и гангренозные поражения в полости рта - состояние миндаликовой зоны, десен.

Наличие ассимметрии живота, увеличение первой половины, состояние суставов, опорно - двигательного аппарата.

______________________________________________________________________________

Пальпация:

Состояние лимфатической системы, болезненность при пальпации костей, печени, селезенки, дать характеристику поверхности, консистенции.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перкуссия:

Определение размеров печени и селезенки. Перкуссия по длинным трубчатым костям, по грудине, ребрам - наличие болезненности,

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проверка симптомов

· жгута(определяется посредством накладывания жгута из резины на плечо в средней его трети. Сила наложения обязана перекрыть отток венозной крови. Ток артериальной крови должен быть сохранен, что подтверждается сохранением пульса на лучевой артерии. Тест длится 3-5 минут, после чего обследуется наличие или отсутствие изменений кожи локтевого сгиба и предплечья. В норме изменения кожи не наблюдается. Появление сыпи петехиального характера с количеством элементов 4- 5 и более свидетельствует о высокой ломкости сосудов.)_____________________

· щипка(нужно взять кожную складку большими и указательными пальцами обеих рук во 2 межреберном промежутке. Между пальцами рук промежуток не должен превышать 2-3 мм. Левую и правую часть складки следует смещать разнонаправленно. Выявление на месте проведения симптома щипка геморрагического пятна расценивается как положительный симптом щипка)____________________________

 

 

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

· "Что вас беспокоит в настоящее время?"

· "Что Вас заставило обратиться к врачу?"

главные(связанные_с_основным_заболеванием)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

дополнительные(связанные_с_сопутствующими_заболеваниями)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  • Ваше самочуствие в данный момент? (динамика лечения)___________________________

__________________________________________________________________________________

Система дыхания:

Кашель:

· постоянный или приступообразный,

· сухой или влажный - с мокротой.

· условия, влияющие на его появление, усиление и уменьшение_________________

· время появления (утром, ночью),

· характер кашля (громкий, сильный, лающий, беззвучный).

Боли в грудной клетке:

· локализация___________________________

· интенсивность________________________

· продолжительность___________________

· характер боли (острая, тупая, колющая, ноющ





Читайте также:



Последнее изменение этой страницы: 2016-03-26; Просмотров: 659; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2022 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.116 с.) Главная | Обратная связь