Диагностика острых заболеваний органов брюшной

Диагностика острых заболеваний органов брюшной

Полости, требующие неотложные хирургические

Вмешательства

Судьба больного с острым хирургическим заболеванием органов брюшной по-лости нередко находится в руках врачей поликлинического звена, способности которых в диагностике обусловливают своевременное принятие должных мер. Трудности неотложной диагностики острых заболеваний в амбулаторных ус-ловиях связаны срочностью и, часто, невозможностью проведения полноцен-ного обследования, которое должно быть строго систематичным и проводиться по единому плану. В процессе диагностики, как подчеркивается практически во всех руководствах, необходимо анализировать данные анамнеза, объек-тивного и лабораторного исследовании.

Основным условием успешной диагностики является хорошие знания сим-птоматологии заболевании, наблюдательность и умение пользоваться метода-ми объективного исследования. Для этого нужно помнить следующее:

- каждый объективный симптом должен быть правильно воспринят и выявлен с максимальной ясностью.

-нужно помнить о весьма относительном значении симптомов. Симп-том не болезнь, а только одно из его проявлений. Для каждой болезни характе-рен не отдельный симптом, а определенная закономерная их связь.

-надо бъяснить себе происхождение каждого результата объективного исследования.

При диагностике в амбулаторных условиях острых заболеваний целесооб-разно придерживаться следующих положений:

- в каждом случае внезапного заболевания необходимо постараться поставить точный диагноз как можно раньше.

- если это невозможно, показана срочная госпитализация.

Острые заболевания органов брюшной полости

/ " Острый живот" в практике амбулаторного хирурга./

Клинический опыт на протяжении многих лет давно уже доказал, что от своевременности диагностики и оперативного вмешательства при хирурги-ческих заболеваниях органов брюшной полости зависит прогноз. Многочис-ленные острые воспалительные процессы не только органов брюшной, но и грудной полостей дает симптомокомплекс, который объединяется под назва-нием " Острый живот". Это понятие должно мобилизовать врача и заставить его принимать максимум усилий в течении короткого времени для уточнения диагноза и, при показаниях, обеспечить экстренную госпитализацию больного.

Наиболее частыми причинами " острого живота" являются перитонит, внут-рибрюшное кровотечение и нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта. Клиника этого симптомокомплекса складывается из ряда субъектив-ных и объективных проявлений. Один из частых субъективных симптомов «острого живота» - ощущение боли. Характеристика болевых ощущений многочисленна, выраженность зависит от локализации, распространенности поражения, ин-тенсивность боли может зависит от содержимого полых органов, физического напряжения. При перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки боли внезапные, выраженные, ее сравнивают с " ударом кинжала в живот".

При механической кишечной непроходимости боль приступообразная, при-чем, приступы вызываются или усиливаются физическим напряжением, паль-пацией живота. Переход приступообразных болей постоянную боль говорит в пользу поздней стадии, когда перистальтика кишечника прекращается и боль показывает на развитие перитонита.

Боль, возникающая при воспалении органов, отличается своим постоян-ством, которая со временем может нарастать. Кроме того, в объяснении про-исхождения болевого синдрома большое значение отводится его локализации.

Рвота сопутствует почти всем острым заболеваниям органов брюшной по-лости.

Отсутствие стула и неотхождение газов - важные симптомы при " остром животе".

Икота - результат раздражения диафрагмальных нервов, которое часто встречается при перитоните, скоплении гноя и экссудата в поддиафраг-мальном пространстве. Объективные симптомы " острого живота" также много-численны, они в основном являются признаками развивающегося или уже раз-вившегося перитонита различной этиологии. Из группы этих симптомов оп-ределенное значение имеют общий вид и положение больного, которые под-робно описаны в руководствах. Наиболее информативен симптом поражения мышц передней брюшной стенки - основной признак вовлечения в воспа-лительный процесс брюшины. Определение этого симптома важно еще и пото-му, что его месторасположение соответствует приблизительной локализации очага воспаления. Даже в случаях различного напряжения мышц передней брюшной стенки, можно выявить зону наибольшей болезненности. Вместе с тем, этот симптом может отсутствовать у стариков и лиц с жирной, дряблой брюшной стенкой, при слабости мышц у недавно родивших женщин, больных брюшным тифом,

Состояние токсемии и коллапса встречается при тазовых перитонитах, но может наблюдаться при инфаркте легкого, ранениях грудной клетки, острых нижнедолевых пневмониях, травмах нижних межреберных нервов, почечной и печеночной коликах, и, что особенно важно, при инфаркте миокарда, спазмах венечных сосудов и разрыве аневризмы брюшной аорты.

Важным симптомом катастроф в брюшной полости и перитонитов служит болезненность, вызываемая пальпацией. Она может быть ограниченной, либо разлитой. Следует отметить, что боль при заболеваниях желудка и кишечника без поражения брюшины при пальпации обычно не усиливается, кроме того, поверхностное прощупывание помогает в определении болезненных зон.

Вздутие живота - частый признак заболеваний органов брюшной полости, связано оно с уменьшением или полным прекращением перистальтики кишеч-ника. Если этот симптом сочетается с нарушением общего состояния, то мож-но с большей долей вероятности считать его компонентом поражения брюшной полости.

При повышении тонуса стенки кишечника в случаях непроходимости уси-ливается перистальтика и кишечные шумы проявляются в виде урчания, ло-пания пузырей, звука падающей капли. В далеко зашедших случаях воспа-лительного процесса может наблюдаться симптом " гробовой тишины" – пол-ное исчезновение кишечных шумов. Важным признаком поражения органов брюшной полости и брюшины является расхождение между частотой пульса и высокой температурой. Пульс, обгоняющий температуру, должен заставить врача думать о наличии перитонита, в пользу последнего также говорит раз-ница между подмышечной и ректальной температурами не ниже, чем на 1 градус.

При всех воспалительных процессах в брюшной полости отмечается изме-нение состава крови в виде увеличения количества лейкоцитов с нарастанием палочкоядерных нейтрофилов и уменьшение процента содержания лимфо-цитов и эозинофилов, при тяжелых гнойных воспалениях значительно уско-ряется СОЭ.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АН-

ТИБИОТИКОТЕРАПИИ, ПРОФИЛАКТИКА

И ИХ ЛЕЧЕНИЕ

Наиболее часто встречаются из осложнений аллергические реакции, пора-жения ЦНС, психические расстройства. Нередки токсическое воздействие на различные органы: - ототоксичность, нефротоксичность, поражение зрительного нерва. Встречаются гематологические синдромы, поражения ЖКТ, печени. Учитывая токсическое действие некоторых антибиотиков на организм не толь-ко матери, но и плода, особой тактики антибиотикотерапия требует у беремен-ных. В случаях необходимости показано назначение эффективных, в первую очередь, противостафилококковых антибиотиков второго поколения, не обла-дающих эмбриотоксическим и тератогенным действием. Это полусинтетичес-кие пенициллины и цефалоспорины. Следует ориентироваться на терапев-тические дозы ампициллина, метициллина, оксациллина, кефзола, цепорина, превышение которых не желательно из-за опасности токсического воздействия на плод, особенно в ранние сроки беременности. Кормящим матерям проти-вопоказаны тетрациклины, левомицетин, аминогликозиды, которые попадают в молоко, доксациклин, цефалоспорины. Целесообразно отлучение ребенка от груди на период лечения антибиотикоами.

Среди побочных действий антибиотикотерапии можно отметить:

-суперинфекция - патологическое состояние, когда в результате прове-денной терапии ликвидируется инфекционный процесс и возникает новая бо-лезнь за счет активизации аутофлоры. Кандидоз - одно из них. Чаще последний возникает у больных СД.

ОШИБКИ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

1. Широкое, без должных показаний, применение антибиотиков.

2. Применение малых или же больших доз.

3. Назначение их без учета чувствительности.

4. Назначение без учета взаимодействия при комбинации:

ЭНЗИМОТЕРАПИЯ - еще одно направление в лечении гнойно-вос-палительных заболеваний – применение протеолитических ферментов. Из них:

- стрептокиназа - активирует плазминоген, превращая его в плазмин.

- ферменты, деполяризующие ДНК - ДНКаза, РНКаза.

- гиалорунидаза - расщепляет мукополисахариды.

Ферменты оказывают:

- протеолитический,

- противовоспалительный,

- антикоагулянтный,

- дегидратационный эффекты.

Побочные действия ферментов:

1. Аллергические реакции.

2. Раздражающее действие на месте введения.

3. Интоксикация.

АМБУЛАТОРНОГО ХИРУРГА

История хирургии неразрывно связана с борьбой против инфекции. Широ-кое применение антибиотиков вследствие их мутагенного действия привело к изменению видового состава и свойств гноеродной микробной флоры, что снизило эффективность антибиотикотерапии. Особое значение приобретают вопросы лечения гнойной инфекции мягких тканей в амбулаторных условиях, где должны рационально сочетаться консервативные методы со своевремен-ным оперативным вмешательством, определением показаний для госпитали-зации такого рода больных. Частая неэффективность антибактериальных пре-паратов, особенности течения гнойно-воспалительного процесса заставляет не только прибегать к хирургическому вмешательству, но последнее должен рассматриваться как главный успех лечения.

Наиболее частая форма гнойной инфекции в амбулаторных условиях - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула - фурункул, который вызывается, как правило, различными штаммами золотистого стафи-лококка. Излюбленное место локализации их на участках кожи, подверга-ющихся загрязнению (тыл кисти, предплечье) или трению (задняя поверхность шеи, поясница, шея.). Инфекция внедряется через поврежденную кожу, мно-жественное поражение волосяных фолликулов носит название фурункулеза. Клинические проявления фурункула - формирование небольшого воспали-тельного инфильтрата, который через 1-2 суток возвышается над уровнем кожи, кожа над ним становится гиперемированной и болезненной при паль-пации. На вершине инфильтрата вскоре образуется скопление гноя с некро-тическим стержнем. На 3-7 сутки происходит отторжение некротических тка-ней. Болевой синдром при этом заболевании обычно не выражен, общее сос-тояние больного страдает мало. Вместе с тем, фурункулы лица, мошонки соп-ровождаются выраженными отеками окружающих тканей. Тяжелое течение наблюдается при локализации процесса в носогубном треугольнике. Особен-ности строения венозной сети этой области способствует распространению гнойного воспаления по венозным коллекторам в полость черепа с развитием тяжелейших осложнений, которые нередко заканчиваются летальным исхо-дом. Часты также лимфоангоит, региональный лимфоаденит, прогрессиру-ющий тромбофлебит и сепсис. Расположение фурункула в области сустава может осложниться гнойным артритом.

Лечение фурункулов лица должно производиться в условиях стационара. При других локализациях воспалительного процесса показано консервативные мероприятия в течение 2-3 дней. Рекомендуется многократная обработка кожи 5-10% спиртовым раствором иода, 70 спиртом, 5% раствором танина в спирте, 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Назначаются эритемные дозы УФО, соллюкс. Появление флюктуации или гнойного стержня - пока-зание для хирургического вмешательства. Перевязки после дренирования гной-ника целесообразно проводить с водорастворимыми мазями. Значительные трудности представляет лечение фурункулеза. Желательно мытье в ванне с раствором марганцевокислого калия или медным купоросом (из расчета 1, 0 г медного купороса на 10 л воды). Из рациона питания должны быть исключе-ны пряности, острые блюда, мед. Назначаются пивные дрожжи по 1 ст. ложке 3 раза в день, фитин, гефефитин, аутогемотерапия, иммуномодуляторы. Фурун-кулез нередко протекает на фоне латентного сахарного диабета, исходя из этого большое значение имеет исследование, причем неоднократное, содер-жания сахара в крови, а в случаях его повышения - рациональная коррекция. Острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов одновременно с образованием общего и обширного некроза кожи и подкожной клетчатки называется карбункулом. Причины его возникновения и возбуди-тели те же, что и при фурункуле. В начальных стадиях появляется инфильтрат с поверхностной пустулой, который быстро увеличивается в размере. Возни-кает напряжение тканей, распирающего характера боли. Патологоанатоми-ческая картина при карбункуле отличается от фурункула большей рас-пространенностью процесса. Развивается сплошной очаговый некроз кожи и подкожной клетчатки. При высокой вирулентности флоры некроз может рас-пространяться на фасцию и мышцы. Процесс чаще встречается у лиц пожилого возраста. Появившаяся припухлость уже через 2-3 дня становится багрово-черного цвета в центре, боли усиливаются, повышается t до 38-39. Спустя 3-4 дня появляются несколько гнойных пузырьков, которые затем превращаются в свищ с гнойным отделяемым. Осложнения заболевания могут наступить при позднем оперативном вмешательстве. Банальный карбункул необходимо от-дифференцировать от сибиреязвенного, так как при последнем хирургическое вмешательство не проводится, необходима изоляция больного и проведение противоэпидемических мероприятий. Для сибиреязвенного карбункула харак-терно появление на открытых участках кожи небольшого красного узелка, в центре которого имеется сине-багрового цвета сильно зудящийся пузырек с красно-серым содержимым. После прорыва пузырька образуется рана под плотным темно-красным струпом, который быстро чернеет и становится твердым. Вокруг струпа образуется венчик из нескольких мелких пузырьков с серозно-кровянистым отделяемым, развивается отек и некроз окружающих тканей. Характерна также малая болезненность и отсутствие нагноения. Важ-ным в диагностике и дифференциальной диагностике является бактериоло-гическое исследование.

Лечение карбункулов начинается с активной антибиотикотерапии. Следует помнить, что локализация процесса в области лица, суставов, в проекции со-судисто-нервных пучков является показанием для госпитализации. При по-явлении признаков нагноения следует проводить крестообразные разрезы на всю глубину воспаления, практически до фасции с иссечением всех некроти-зированных тканей. Очищению раны способствует применение протеолити-ческих ферментов.

Абсцесс - полость, образованная при омертвении тканей в очаге воспаления, ограниченная пиогенной оболочкой и заполненная гнойными массами. Причи-нами их могут быть инфекция, чаще вызванная стафилококками, стрепто-кокками, реже кишечной палочкой или же вследствие введения в ткани неко-торых лекарственных веществ. По виду гноя можно сделать заключение о флоре. Так, стафилококковый гной слизисто-желтый, стрептокковый - жел-тый, но он жидкий, синегнойной палочки - сине-зеленого цвета, кишечный – коричневый, зловонный, тифозный - кровянистый, туберкулезный - белый, крошкообразный. Абсцесс характеризуется острым началом, если он распо-ложен близко к поверхности тела, появляются признаки воспаления - отек, гиперемия, болезненный инфильтрат. В дальнейшем в его центре определяется размягчение, кожа может расплавиться и гной самопроизвольно опоржняться. Важным диагностическим признаком являются изменения в крови. Процесс формирования абсцесса происходит сравнительно медленно (3-6 дней), поэтому в это время проводится консервативное лечение. Необходимы покой пораженной области, физиопроцедуры с целью отграничения абцесса, комп-рессы с мазью Вишневского. Общепризнанным методом лечения при сфор-мированном абсцессе является операция - с наикратчайшего доступа по направлению естественных складок кожи проводится достаточных размеров разрезы. При расположении абсцесса под собственной фасцией остро рассекается только кожа, остальные ткани разводятся тупо при помощи зажимов. Особое место занимают постинъекционные абсцессы, вызывающие асептический некроз тканей. Лечение такого рода гнойников заключается в проведении разрезов в ранние сроки.

Флегмона - острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки, может развиться в любой анатомической области, где имеется жировая клетчатка. Чаще возбудителем являются стафилококки. Пути инфицирования обычные, но в ряде случаев первичный очаг инфекции установить не удается. Клини-ческие проявления флегмон зависят от места развития и характеризуются быс-трым появлением и распространением болезненной припухлости, разлитым покраснением кожи над ней, высокой температурой. Часто встречаются зло-качественные формы, когда процесс быстро прогрессирует и сопровождается тяжелой интоксикацией. Лечение флегмон необходимо проводить в условиях стационара. Острые и хронические стафилодермии представляют собой ослож-нение ран, отличаются они упорством течения. Возникают часто на коже вокруг инфицированных ран. Среди факторов, способствующих возник-новению пиодермий, следует отметить влияние на кожу раздражающих ве-ществ - раневого отделяемого, кишечного содержимого, желчи, лекарствен-ных веществ, лейкопластыря, мазевых повязок. Наиболее частой формой явля-ется фолликулит, возникающий на коже с волосяным покровом. Он пред-ставляет собой маленькие пустулы, заполенные желтоватым гноем, в центре ее проходит волос. Второй частой формой служит хроническая сикозоформная стафилодермия, излюбленное место локализации которой - амптуационная культя. Вокруг фолликулита формируется инфильтрат синевато-красного цве-та, покрытый гнойными корками пустулами на разной стадии развития. Сме-шанные формы - стрептостафилодермии представляют собой вяло текущие эктимы, что способствует переходу раны в язву. При лечении такого рода за-болеваний необходимо стимулировать местные и общие защитные силы ор-ганизма, уменьшить нарушения трофики в области раны, проводить десенси-билизирующую терапию. Местное лечение состоит в очищении кожи от корок и наложении эмульсии синтомицина, стрептоцида, гормональных мазей, УФО. При микробной экземе необходимо обратить внимание на понижение воз-будимости ЦНС (седативные, снотворные), антигистаминные и десенсиби-лизирующие препараты.

Гидроаденитом называется гнойное воспаление апокриновых потовых же-лез. До периода полового созревания эти железы не функционируют. Гид-роаденит может возникнуть везде, где расположены эти железы, но чаще в - подмышечной впадине. Причинами заболевания являются проникновение в них гноеродной инфекции, как правило, золотистого стафилакокка. Воспалитель-ный процесс начинается на границе кожи и подкожной клетчатки – появляется воспалительный инфильтрат из полинуклеаров, лимфоцитов, эозинофилов и плазмоцитов. По мере развития воспаления происходит некроз тканей, гибнет вся железа. Клинически в подмышечной впадине появляется один или не-сколько плотных, ограниченных инфильтратов, расположенных поверхностно, которые со временем увеличиваются, нарастают и боли. Реже заболевание регрессирует самопроизвольно или же под влиянием консервативного лече-ния. Последнее заключается в тщательном туалете кожи подмышечной впа-дины, обработке ее 2-3% раствором формалина для уменьшения потливости, 5% спиртовым раствором танина или 2% раствором метиленового синего. Не следует смазывать ее растворами иода. Рекомендуется УФО, сульфаниламиды, антибиотики. При рецидивирующих формах целесообразно назначение специ-фической иммунотерапии (анатоксин, вакцина). В случаях нагноения необ-ходимо оперативное вмешательство. Нужно помнить, что разрезы, проведен-ные поперек оси подмышечной впадины не удачны, так как при опущенной руке края раны плотно соприкасаются, а ее глубина не позволяет вводить дренажи. Поэтому разрезы должны проводиться вдоль оси. Многократные рецидивы гидроаденита, одновременное поражение многих потовых желез может явиться показанием для иссечения гнойного очага вместе с пораженной клетчаткой.

ИНФЕКЦИЙ

Путями введения антибактериальных препаратов являются, в зависимости от распространенности процесса:

1.ограниченный процесс, пероральный путь:

ампициллин+оксациллин 2000 мг, при осложненных до 4г, амоксацил-лин+кавулоновая к-та 2000 мг до 12г, линкомицин 900 мг клиндомицин до 2700 мг, доксациклин 100 мг, азитромицин 500 мг, рокситромицин 300 мг, фузидин 2000 мг, фурагин 600 мг, цефтибутен 400 мг.

2. осложненные формы, в/венно или в/артериально:

клиндомицин до 2, 7 г, гентамицин до 240 мг, сигмомицин 150 мг, карбе-нициллин до 20 г, нетилмицин 400 мг, амикацин 2 г, цефотаксим до 4 г, ди-оксидин до 120 мл 1% раствора

СТОЛБНЯК

Столбняк - острое инфекционное гнойное заболевание, вызываемое ана-эробной спороносной палочкой B. tetani. Выделяемый ею экзотоксин состоит из тетаноспазмина и тетаногемолизина. Первый из них, действуя на нервную систему, ведет к развитию тонических и клонических судорог поперечно-по-лосатой мускулатуры, а второй разрушает эритроциты.

B.tetani встречается как сапрофит в кишечнике многих домашних живот-ных, а также человека. Выделяясь с фекалиями, палочка попадает на почву. Таким образом, при всякой загрязненной ране возникает угроза заболевания. В мирное время, до 80% заболевших приходится на сельских жителей, из них по-ловину составляют дети. Следует отметить, что у большинства заболевших были мелкие раны, по поводу которых они не обращались за помощью.

Инкубационный период болезни от 4 до 14 суток, но может растягиваться и до 30 дней, редко - до 4-5 месяцев. В половине наблюдений столбняк, особен-но поздний, возникает вскоре после дополнительной травмы и отличается осо-бой тяжестью и высокой летальностью. Обычно, чем короче инкубационный период, тем тяжелее клиническое течение и выше летальность. Наибольшее количество заболевших столбняком с коротким инкубационным периодом отмечается при ранениях нижних конечностей и туловища. Длительность инку-бационного периода определяется:

- видом (палочка, спора),

- дозой и вирулентностью,

- локализацией, характером и степенью разрушения тканей,

- состоянием иммунобиологических сил организма.

Человек очень чувствителен к столбнячному токсину и практически не об-ладает естественным иммунитетом к нему.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. По месту внедрения возбудителя различают

- столбняк раневой

- послеожоговый,

- послеоперационный,

- после отморожений,

- после электротравм.

Выделяют также столбняк новорожденных и послеродовый.

2.По распространнености:

- общий

- первично общий,

- нисходящий,

- восходящий.

- местный

- ограниченный (конечностей, головы, туловища, сочетание ограниченных локализаций).

Местный столбняк развивается в результате неравномерного распределе-ния тетанотоксина с максимальной концентрацией и действием на соответст-вующие сегменты спинного мозга, чем объясняется локальный синдром в виде ограниченного поражения мышц с локализацией в области ранения; течение заболевания более легкое, чем при общем столбняке. Местный столбняк явля-ется первой фазой развития общего, не нередко своевременно не распознается.

3. По клиническому течению:

- острый, с бурным течением,

- хронический,

- ясно выраженный столбняк,

- стертые формы, нехарактерное течение.

Особо выделяют форму очень тяжелую, средней тяжести, легкую. Чем тя-желее форма, тем обычно короче инкубационный период.

К Л И Н И К А

Начальные, маловыраженные симптомы слагаются из головной боли, утом-ляемости, раздражительности, слабости, обильной потливости, болей в области раны и некоторого напряжения и подергивания мышц вокруг нее, что неред-ко отмечается в продромальном периоде. Специфический симптом столбняка - возникновение тонических и клонических судорог скелетной мускулатуры. Бо-лезнь начинается остро, появляется утомляемость жевательных мышц при приеме пищи, их напряжение и тонические судороги - тризм, что затрудняет открывание рта. Мимические мышцы судорожно сокращаются и придают лицу типичное выражение сардонической улыбки. При развитии болезни судороги быстро распространяются на мышцы шеи, спины, живота, конечностей. Они следуют друг за другом, сопровождаются мучительными болями, появляясь при всяком, даже незначительном раздражении. Спастические сокращения мышц спины, шеи, конечностей вызывают у больных положение опистотонуса. Судороги длятся до нескольких минут, сознание же остается сохраненной. С самого начала болезни повышается температура, причем, степень ее повыше-ния определяется силой мышечных сокращений и может достигать до 40 и бо-лее градусов. Пульс до 120, обильный пот. Во время общих судорог может нас-тупить смерть от асфикции вследствие сильного сокращения межреберных мышц, гортани и диафрагмы. Тонические сокращения мышц промежности ве-дет к затрудненной дефекации и мочеиспусканию. Симптомы могут нарастать очень быстро и привести к смерти в течение 1-2 суток (молниеносная форма). При острой форме клинические симптомы нарастают в течение 4-5 дней. Под-острая форма заболевания отличается медленным нарастанием симптомов, умеренным их проявлением, при этой форме большинство заболевших выздо-равливают в течение 20-30 дней. При хроническом столбняке медленно раз-вивается напряжение мышц, клонических судорог не отмечается, температура нормальная или субфебрильная. Болезнь обычно тянется несколько недель или месяцев и заканчивается выздоровлением. Более 61% больных выздоравливают в сроки от 11 до 30 дней.

Описаны поздний и рецидивный столбняк. Поздний развивается через не-сколько месяцев, даже лет после ранения и вызывается по всем данным, вто-ричным инфицированием или мобилизацией " дремлющей инфекции" травмой, оперативным вмешательством. Рецидив возникает по аналогичным причинам.

ОСЛОЖНЕНИЯ:

Осложнения выделяются ранние и поздние:

1. ранние, связанные со столбняком и осложнениями ран,

2. поздние.

Ранние осложнения:

- пневмонии, носят ателектатический характер, нередко являются аспира-ционными или гипостатическими.

- асфикция,

- анаэробные или гнойно-септические осложнения.

ДИАГНОСТИКА:

При характерной клинике диагноз не представляет трудностей. Но успех лечения определяется ранним началом лечения, то особо важным является вы-явление столбняка в начальных фазах заболевания. Ранними симптомами счи-таются:

- тянущие боли в области раны, подергивания мышц этой области,

- обильное потоотделение, не соответствующее высоте подъема темпе-ратуры,

- иногда боли в спине.

Нужно помнить, что бактериальное исследование громоздкое, длительное и не всегда дает ответ.

Дифференциальную диагностику нужно проводить с:

- отравлением стрихнином,

- энцефалитом,

- менингитом,

- переломами основания черепа,

- бешенством.

Профилактика заболевания гораздо легче, чем лечение.

1.Специфическая активно-пассивная антитоксическая профилактика, нап-равленная на повышение иммунитета к столбнячному токсину.

2.Неспецифическая профилактика, состоящая из мероприятий, направлен-ных на удаление микробов из раны, на создание в ране условий, не благопри-ятных для их развития. По существу эти мероприятия сводятся к ранней и полноценной ПХО, которая механически освобождает рану от попавших в нее микробов B.tetani, от мертвых, обреченных на некроз тканей, сгустков крови, являющихся питательной средой для микрофлоры. Комплекс мероприятий, состоящих из пассивно-активной иммунизации и ранней полноценной активной хирургической обработки ран обеспечивает почти полное предупреждение развития столбняка.

Лечение столбняка значительно менее эффективно, чем его профилактика. Основными задачами комплексного лечения являются:

- уменьшение поступления и нейтрализация вновь поступающих из раны в организм токсинов,

- уменьшение и полное прекращение тонических и клонических судорог,

- улучшение общего состояния, нормализация сердечной деятельности, облегчение легочной вентиляции,

- профилактика и борьба со вторичными осложнениями.

Решение первой задачи:

- ревизия и лечение ран, особенно слепых, в которых нередко находят ино-родные тела,

- в/мышечное введение массивных доз ПСС, противостолбнячного гамма- глобулина.

Для уменьшения, прекращения судорог назначаются наркотики, сернокис-лая магнезия, алкоголь, нейролептики, мышечные реляксанты под защитой ИВЛ. Больному создают покой, следят за состоянием ССС, обеспечивают вы-сокалорийное питание. Часто возникает необходимость в трахеостомии. Лече-ние раны, антибиотикотерапия, наблюдение за дыханием помогают профилак-тике осложнений. Развивающийся после криминальных абортов столбняк от-личается особой тяжестью и почти 100% летальностью. По современным взглядам инфекционистов, в результате перенесенного столбняка иммунитета не создается.

Г А З О В А Я Г А Н Г Р Е Н А

Анаэробная клостридиальная инфекция - это патологический процесс, вы-зываемой анаэробными спорообразующими клостридиями и имеющей своео-бразное течение. Характерными являются отсутствие воспалительной реакции и прогрессирующее развитие отека, газообразование, омертвение тканей, тяже-лая интоксикация, обусловленная бактериальными токсинами и продуктами распада тканей. Анаэробная инфекция - как правило, удел военного времени. Частота осложнений ран такой инфекцией различна и зависит от многих ус-ловий. Решающие из них:

- степень загрязнения ран анаэробной инфекцией,

- время и характер ПХО.

ЭТИОЛОГИЯ:

Газовая гангрена вызываются клостридиями Cl. perfringenes, odematicus, sep-ticus, hystoliticus. Последний редко самостоятельно вызывает газовую гангре-ну, но в сочетании с другими приводит к быстрому расплавлению тканей и тя-желой интоксикации. Обычно болезнь вызывается сочетанием их, нередко при-соединяется гноеродная инфекция. К развитию газовой гангрены способ-ствуют:

- осколочные, слепые ранения с большим количеством повреждений, за-грязненных землей,

- все моменты, приводящие к местному или общему нарушению кровооб-ращения,

- понижение сопротивляемости организма,

- транспортная травма области раны, особенно при недостаточности им-мобилизации.

ПАТОГЕНЕЗ:

Анаэробы при наличии большого количества мертвых, разможженных, ишемизированных тканей, служащих питательной средой, начинают быстро размножаться. Токсическое их влияние приводит к повреждению и последую-щей гибели здоровых тканей, которые также становятся питательной средой. Богатство мышц гликогеном делает их особо благоприятной для развития ана-эробов.

В процессе развития патологии можно выделить 2 фазы:

1. Токсический отек,

2. Газообразование, гангрена мышц и соединительной ткани.

При воздействии токсинов на стенки сосудов в ране последние становятся проходимыми для плазмы и части форменных элементов, что приводит к оте-ку, который быстро увеличивается за счет спазма сосудов. Нарастание отека, образование газа приводит к повышению внутритканевого давления, к сдав-лению кровеносных и лимфатических сосудов, нарушению кровообращения и развитию ишемии, получается замкнутый круг. При бурном развитии отека и газа они по межтканевым щелям, ложу сосудов продвигаются глубоко в здо-ровые ткани, занося туда инфекцию. Способностью разлагать сахара с обра-зованием газов обладают все анаэробы.

КЛИНИКА

Инкубационный период заболевания длится от 1 до 7 дней. Чем меньше он, тем тяжелее течение болезни. Клиника определяется симптомами:

- общими - неадекватное поведение больного,

- повышение температуры,

- частый пульс.

-местные: - жалобы на боли в ране, давление повязки,

- выбухание мышц,

- отечность краев раны

- появление пузырей воздуха,

- следы вдавления повязки и врезания швов.

Этих признаков обычно достаточно для постановки диагноза. Наличие газа - бесспорный признак. Газ образуется глубоко в тканях и в ранних стадиях его можно определить рентгенологически. По А.В.Мельникову, сочетание боли, высокой температуры, увеличение объема конечности должны служить пока-занием для немедленной ревизии раны. Развитие анаэробной инфекции сопро-вождается выраженной интоксикацией, увеличением количества лейкоцитов с относительной и абсолютной лимфопенией, анемией. Рана покрыта серо-гряз-ным налетом, отсутствуют грануляции, экссудата ма-ло, цвет его - от светло-желтого до грязно-бурого. Гнилостный запах, густое, малинового цвета отде-ляемое из раны указывают на прогрессирование процесса. Неблагоприятным в прогностическом отношении является изменение характера экссудата.

Анаэробная инфекция может развиться в гнойной ране как вторичная.В та- ких случаях болезнь начинается незаметно без характерных симптомов. Диа-гноз ставится поздно, нередко на секции. Особо важным для успеха лечения анаэробной инфекции является ранний диагноз, причем, большое значение имеет знание клиники заболевания перевязочными сестрами.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

По патологоанатомическому принципу различают:

- эмфизематозная (классическая), характеризуется преобладанием газа в тканях над отеком, Чаще вызывается Cl.perfringens - легкая форма болезни.

- отечная (токсическая) - Cl.oedematicus,

- смешанная - вызывается ассоциацией этих микробов.

- флегманозная - протекает обычно в комбинации с нагноениями.

- тканерасплавляющая - встречается редко, протекает исключительно бур-но и тяжело.

Клиническая по течению:

- молниеносная - развивается через несколько часов после ранения или повторной травмы, протекает бурно и ведет к гибели.

- острая - все остальные случаи.

По анатомической классификации:

- эпифасциальная (клостридиальный целлюлит),

- надфасциальная газовая гангрена.

- субфасциальная (клостридиальный некротический миозит).

ПРОФИЛАКТИКА:

- ранняя медицинская помощь

- профилактика и лечение шока, кровотечений, анемии,

- ранная и активная полноценная ПХО, (отказ от глухих швов при

массивной травме).

- внимательное наблюдение за раной.

Антигангренозная сыворотка – вводится в дозе 30000 АЕ.

ЛЕЧЕНИЕ

Больные подлежат строгой изоляции из-за контагиозности болезни.

Комплексное лечение состоит из:

- обеспечения остановки распространения процесса,

- прекращения всасывания токсинов и ликвидация имеющейся инток-сикации,

- нормализации нарушенных функций,

- активизации иммунных сил.

ДИАГНОСТИКА

Осмотр, пальпация, аускультация - это те способы, которые применяются для диагностики любого заболевания. Самым важным признаком атеросклероза является систолический шум над пораженным сосудом.

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒