ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ КУРАЦИИ

(Querellae aegroti)

Жалобы на периодические боли и наличие грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца выше пупка на 1 см по срединной линии, появляющееся при натуживании, кашле и стоянии, периодические колющие боли и вздутия живота; жажда, слабость, кожный зуд в области промежности.

В результате проведенного сбора жалоб характерными симптомами основного заболевания у пациента являются: боли и наличие грыжевого выпячивания, появляющееся при натуживании, кашле и стоянии.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Cчитает себя больным около 11 лет, когда впервые появились вышеописанные жалобы. В связи с увеличением грыжевого выпячивания для обследования и лечения обратился в хирургическое отделение ДКБ ст.Харьков.

В результате проведенного сбора анамнеза заболевания характерными симптомами основного заболевания у пациента являются: боли и наличие грыжевого выпячивания, появляющееся при натуживании, кашле и стоянии.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

(Anamnesis vitae)

Родился 1.11.1948г.в г.Харьков, в обеспеченной семье, роды проходили удовлетворительно, физически, умственно и психически развивался нормально.

Семейный анамнез -вдовец, есть сын.

Наследственность: отягощена по сахарному диабету II типа.

Профессиональный анамнез - частое поднятие тяжести.

Условия проживания, быта, питания: -материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает в двухкомнатной квартире, питается 3 раза в день, пища разнообразная, полноценная.

Предшествовавшие заболевания: вирусный гепатитС, туберкулез, онкологические, венерические заболевания в анамнезе отрицает. Переболел ОРВИ. Оперирован 26 лет назад-геморроидэктомия; 14 лет назад оперирован по поводу панкреонекроза(после этого отмечено появление вентральной грыжи), 2003-передняя резекция прямой кишки в связи с наличием рака прямой кишки.

Вредные привычки -злоупотребляет алкоголем, курит с 15 лет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

(Status praesens objectivus)

Положение больного в постели- активное.

Сознание -ясное.

Возможность контакта с больным- доступный.

Общее состояние больного- относительно удовлетворительное.

Строение тела -нормостеническое

Рост -178 см, Вес -88 кг. ИМТ -27(предожирение)

Состояние кожи

· Цвет- обычный.

· Температура- теплая.

· Тургор -сохранен.

· Влажность -небольшая сухость.

· Высыпания- отсутствуют

Лимфатические узлы- не пальпируются

Видимые слизистые оболочки- видимые, окраска бледная

Состояние зубов -без патологии

Состояние небных миндалин - не увеличены, не гиперемированы, без налета.

СОСТОЯНИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ

На наличие сердцебиения, боль в груди указывает; замирание, перебои, сжатие не ощущает.

Осмотр области сердца

Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено, сердечный " горб", в области сердца не определяется; cистолическое втяжение верхушечного толчка, пульсация яремной ямки, пульсация каротид, вздутие и пульсация шейных вен отсутствуют.

Пальпация

Верхушечный толчок умеренной силы, 2 см², локализуется в 5 межреберье на 1, 5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Локализованный, высокий, умеренной силы, резистентный, положительный. Симптом «Кошачьего мурлыканья», предсердное дрожание отсутствуют.

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая	на 1 см кнаружи от правого края грудины, 4 межреберье
левая	на 1, 5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье
верхняя	по верхнему краю 3 ребра
Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая	правая на 2, 5 см. кнаружи от левого края грудины.
левая	по среднеключичной линии.
верхняя	на уровне хряща 4 ребра.

Ширина сосудистого пучка равна 6 см (3 см справа +3 см слева) во втором межреберье. Конфигурация сердца нормальная (угол между сосудистым пучком и левым желудочком > 90.), поперечник сердца -11 см.

Данные аускультации

Ритм правильный, тоны сердца приглушенные; дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

Артериальное давление на правой и левой руках- 120/90 мм.рт.ст.

Пульс- симметричный, неритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 77 ударов в минуту.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Больной указывает на свободноеносовое, на сухость в зеве и изменения голоса не жалуется; на кашель, боли в груди не указывает; указывает на наличие одышки при ходьбе.

При осмотре: грудная клетка правильной формы с реберным углом, приближающимся к 90⁰, симметрично участвует в акте дыхания

Пальпация легких

Резистентность грудной клетки нормальная, болезненность отсутствует, над всеми участками легких голосовое дрожание без патологических изменений.

Перкуссия легких

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушки правого легкого спереди ~ 3, 5 см выше ключицы, сзади – остистый отросток VII шейного позвонка, левого - спереди ~ 3, 5 см выше ключицы, сзади – остистый отросток VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа ~ 5 см, слева ~ 5см.

Нижние границы легких:

Опознавательные линии	СправаПП	Слева
L.parasternalis	V межреберье	-
L.mediaclavicularis	VI ребро	-
L.axillaris anterior	VII ребро	VII ребро
L.axillaris media	VIII ребро	VIII ребро
L.axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
L.scapularis	X ребро	X ребро
L.paravertebralis	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких при вдохе, с обеих сторон:

Опознавательные линии	Справа	Слева
L.mediaclavicularis	3 см	-
L.axillaris media	4 см	4 см
L.scapularis	3 см	3 см

Сравнительная перкуссия

Перкуторный звук ясный легочной.

Аускультация

Дыхание жесткое, сухие единичные хрипы.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Ощущает сухость во рту и на языке; указывает на свободное глотание; наличие диспептических явлений отрицает, указывает на небольшую обстипацию; отмечает обычный цвет фекальных масс; на наличие зуда в области заднего прохода, на геморроидальные шишки, трещины, кровотечения из ануса указывает.

При осмотре: живот округлой формы, симметричен, в акте дыхания участвует, равномерно не вздут, расширение подкожных вен и пигментации нет, рубец атрофический.

При поверхностной пальпации

Брюшная стенка мягкая, безболезненная, Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Данные глубокой пальпации

Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см.

Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см.

Поперечно-ободочная кишка: пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого.

Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра, прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2, 5 см. Не урчащие, безболезненные.

Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует.

Печень: наличия диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено; печень определяется у края правой реберной дуги. безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени у края реберной дуги, закруглен.

Желчный пузырь: не пальпируется

Поджелудочная железа: не пальпируется

Селезенка: пропальпировать не удалось; левое подреберье не деформировано .

Перкуссия живота

При перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук; шум плеска отсутствует.

Границы печени по Курлову:

· По правой срединно-ключичной линии-9 см

· По передней срединной линии-8 см

· По краю левой реберной дуги-7 см

Селезенка: перкуторно размеры селезенки - 6х4 см.

При аускультации: перистальтика нормальной силы, продолжительности, периодичная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

На боль в области почек не указывает; дизурические явления отрицает; чувство тяжести и боль в надлобковой области отрицает; затруднение при мочеиспускании, а также боли и жжение в уретре не ощущает.

Почки: не пальпируются; cимптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон; болезненность по ходу мочеточников отсутствует; мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки, моча прозрачная, желтого цветa.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Указывает на небольшую раздражительность, нарушение сна, снижение памяти.

Зрачкинормальной величины, глазные щели не изменены, косоглазие, двоение, нистагм отсутствуют; реакция зрачков на свет не изменена; острота зрения и слуха снижены.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила в норме; при пальпации безболезненны.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Нарушения роста и телосложения не выявлены, телосложение пропорциональное. Избыточная масса тела. Кожные покровы слегка влажные, не истончены, без огрубления. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп отсутствует.Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

⇐ Предыдущая 123 4 5 Следующая ⇒