КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Стр 1 из 5Следующая ⇒

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Имени В.Н.КАРАЗИНА

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующий кафедрой- д. м. н., проф. Хворостов Е.Д.

Преподаватель группы- к.м.н., доц. Захарченко Ю.Б.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Курация начата: 24.03.14

Курация закончена: 24.03.14

Куратор- студентка 4-курса-ВИ-46 группы

Ф.И.О.студентки- Кайдалова Анастасия Александровна

История болезни сдана: 05.05.14.

Оценка за написание

Оценка за защиту

Подпись преподавателя

Харьков-2014

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

(Pars officialis)

1.	Ф.И.О.пациента	Мерзликин Анатолий Алексеевич
2.	Дата рождения, возраст	01.11.1948г., 65 лет
3.	Пол	Мужской
4.	Образование	Среднее
5.	Профессия	Сторож
6.	Место работы	Пенсионер
7.	Должность	Пенсионер
8.	Адрес места проживания	г.Харьков, ул.Южная, 77, д.42, кв.14
9.	Семейное положение	Вдовец
10.	Дата и время поступления в стационар	18.03.14., в 11^-00
11.	В плановом или неотложном порядке поступил	Планово
12.	Диагноз учреждения, которое направило больного	Послеоперационная вентральная грыжа
13.	Предварительный диагноз	Послеоперационная вентральная грыжа

14.	Клинический диагноз
	Дата установления	20.03.14
	1.Основной	Послеоперационная вентральная грыжа.Спаечная болезнь брюшной полости
	2.Осложнения основного	_
	3.Сопутствующий	_

15.	Заключительный клинический диагноз
	1.Основной	Послеоперационная вентральная грыжа.Спаечная болезнь брюшной полости
	2.Осложнения основного	_
	3.Сопутствующая патология	Сахарный диабет II типа
16.	Дата выписки	24.03.14.
17.	Чем закончилось лечение	Улучшением

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА МОМЕНТ КУРАЦИИ

(Querellae aegroti)

Жалобы на периодические боли и наличие грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца выше пупка на 1 см по срединной линии, появляющееся при натуживании, кашле и стоянии, периодические колющие боли и вздутия живота; жажда, слабость, кожный зуд в области промежности.

В результате проведенного сбора жалоб характерными симптомами основного заболевания у пациента являются: боли и наличие грыжевого выпячивания, появляющееся при натуживании, кашле и стоянии.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Cчитает себя больным около 11 лет, когда впервые появились вышеописанные жалобы. В связи с увеличением грыжевого выпячивания для обследования и лечения обратился в хирургическое отделение ДКБ ст.Харьков.

В результате проведенного сбора анамнеза заболевания характерными симптомами основного заболевания у пациента являются: боли и наличие грыжевого выпячивания, появляющееся при натуживании, кашле и стоянии.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

(Anamnesis vitae)

Родился 1.11.1948г.в г.Харьков, в обеспеченной семье, роды проходили удовлетворительно, физически, умственно и психически развивался нормально.

Семейный анамнез -вдовец, есть сын.

Наследственность: отягощена по сахарному диабету II типа.

Профессиональный анамнез - частое поднятие тяжести.

Условия проживания, быта, питания: -материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает в двухкомнатной квартире, питается 3 раза в день, пища разнообразная, полноценная.

Предшествовавшие заболевания: вирусный гепатитС, туберкулез, онкологические, венерические заболевания в анамнезе отрицает. Переболел ОРВИ. Оперирован 26 лет назад-геморроидэктомия; 14 лет назад оперирован по поводу панкреонекроза(после этого отмечено появление вентральной грыжи), 2003-передняя резекция прямой кишки в связи с наличием рака прямой кишки.

Вредные привычки -злоупотребляет алкоголем, курит с 15 лет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

(Status praesens objectivus)

Положение больного в постели- активное.

Сознание -ясное.

Возможность контакта с больным- доступный.

Общее состояние больного- относительно удовлетворительное.

Строение тела -нормостеническое

Рост -178 см, Вес -88 кг. ИМТ -27(предожирение)

Состояние кожи

· Цвет- обычный.

· Температура- теплая.

· Тургор -сохранен.

· Влажность -небольшая сухость.

· Высыпания- отсутствуют

Лимфатические узлы- не пальпируются

Видимые слизистые оболочки- видимые, окраска бледная

Состояние зубов -без патологии

Состояние небных миндалин - не увеличены, не гиперемированы, без налета.

СОСТОЯНИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ

На наличие сердцебиения, боль в груди указывает; замирание, перебои, сжатие не ощущает.

Осмотр области сердца

Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено, сердечный " горб", в области сердца не определяется; cистолическое втяжение верхушечного толчка, пульсация яремной ямки, пульсация каротид, вздутие и пульсация шейных вен отсутствуют.

Пальпация

Верхушечный толчок умеренной силы, 2 см², локализуется в 5 межреберье на 1, 5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.

Локализованный, высокий, умеренной силы, резистентный, положительный. Симптом «Кошачьего мурлыканья», предсердное дрожание отсутствуют.

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая	на 1 см кнаружи от правого края грудины, 4 межреберье
левая	на 1, 5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье
верхняя	по верхнему краю 3 ребра
Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая	правая на 2, 5 см. кнаружи от левого края грудины.
левая	по среднеключичной линии.
верхняя	на уровне хряща 4 ребра.

Ширина сосудистого пучка равна 6 см (3 см справа +3 см слева) во втором межреберье. Конфигурация сердца нормальная (угол между сосудистым пучком и левым желудочком > 90.), поперечник сердца -11 см.

Данные аускультации

Ритм правильный, тоны сердца приглушенные; дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

Артериальное давление на правой и левой руках- 120/90 мм.рт.ст.

Пульс- симметричный, неритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 77 ударов в минуту.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Больной указывает на свободноеносовое, на сухость в зеве и изменения голоса не жалуется; на кашель, боли в груди не указывает; указывает на наличие одышки при ходьбе.

При осмотре: грудная клетка правильной формы с реберным углом, приближающимся к 90⁰, симметрично участвует в акте дыхания

Пальпация легких

Резистентность грудной клетки нормальная, болезненность отсутствует, над всеми участками легких голосовое дрожание без патологических изменений.

Перкуссия легких

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушки правого легкого спереди ~ 3, 5 см выше ключицы, сзади – остистый отросток VII шейного позвонка, левого - спереди ~ 3, 5 см выше ключицы, сзади – остистый отросток VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа ~ 5 см, слева ~ 5см.

Нижние границы легких:

Опознавательные линии	СправаПП	Слева
L.parasternalis	V межреберье	-
L.mediaclavicularis	VI ребро	-
L.axillaris anterior	VII ребро	VII ребро
L.axillaris media	VIII ребро	VIII ребро
L.axillaris posterior	IX ребро	IX ребро
L.scapularis	X ребро	X ребро
L.paravertebralis	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких при вдохе, с обеих сторон:

Опознавательные линии	Справа	Слева
L.mediaclavicularis	3 см	-
L.axillaris media	4 см	4 см
L.scapularis	3 см	3 см

Сравнительная перкуссия

Перкуторный звук ясный легочной.

Аускультация

Дыхание жесткое, сухие единичные хрипы.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Ощущает сухость во рту и на языке; указывает на свободное глотание; наличие диспептических явлений отрицает, указывает на небольшую обстипацию; отмечает обычный цвет фекальных масс; на наличие зуда в области заднего прохода, на геморроидальные шишки, трещины, кровотечения из ануса указывает.

При осмотре: живот округлой формы, симметричен, в акте дыхания участвует, равномерно не вздут, расширение подкожных вен и пигментации нет, рубец атрофический.

При поверхностной пальпации

Брюшная стенка мягкая, безболезненная, Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Данные глубокой пальпации

Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см.

Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см.

Поперечно-ободочная кишка: пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого.

Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра, прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2, 5 см. Не урчащие, безболезненные.

Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует.

Печень: наличия диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено; печень определяется у края правой реберной дуги. безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени у края реберной дуги, закруглен.

Желчный пузырь: не пальпируется

Поджелудочная железа: не пальпируется

Селезенка: пропальпировать не удалось; левое подреберье не деформировано .

Перкуссия живота

При перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук; шум плеска отсутствует.

Границы печени по Курлову:

· По правой срединно-ключичной линии-9 см

· По передней срединной линии-8 см

· По краю левой реберной дуги-7 см

Селезенка: перкуторно размеры селезенки - 6х4 см.

При аускультации: перистальтика нормальной силы, продолжительности, периодичная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

На боль в области почек не указывает; дизурические явления отрицает; чувство тяжести и боль в надлобковой области отрицает; затруднение при мочеиспускании, а также боли и жжение в уретре не ощущает.

Почки: не пальпируются; cимптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон; болезненность по ходу мочеточников отсутствует; мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки, моча прозрачная, желтого цветa.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Указывает на небольшую раздражительность, нарушение сна, снижение памяти.

Зрачкинормальной величины, глазные щели не изменены, косоглазие, двоение, нистагм отсутствуют; реакция зрачков на свет не изменена; острота зрения и слуха снижены.

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила в норме; при пальпации безболезненны.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Нарушения роста и телосложения не выявлены, телосложение пропорциональное. Избыточная масса тела. Кожные покровы слегка влажные, не истончены, без огрубления. Увеличение размеров носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук, стоп отсутствует.Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

(Diagnosis praeliminaris)

На основании жалоб больного (периодические боли и наличие грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца выше пупка на 1 см по срединной линии, появляющееся при натуживании, кашле и стоянии, периодические колющие боли и вздутия живота; жажда, слабость, кожный зуд в области промежности.); на основании анамнеза заболевания( считает себя больным около 11 лет, когда впервые появились вышеописанные жалобы. В связи с увеличением грыжевого выпячивания для обследования и лечения обратился в хирургическое отделение ДКБ ст.Харьков.); на основании анамнеза жизни (Наследственность: отягощена по сахарному диабету II типа.; профессиональный анамнез- частое поднятие тяжести;

предшествовавшие заболевания: оперирован 26 лет назад-геморроидэктомия; 14 лет назад оперирован по поводу панкреонекроза(после этого отмечено появление вентральной грыжи), 2003-передняя резекция прямой кишки в связи с наличием рака прямой кишки; вредные привычки-злоупотребляет алкоголем, курит с 15 лет.); на основании объективного статуса (общее состояние-относительно удовлетворительное; предожирение; сухость во рту и на языке; место заболевания: в области послеоперационного рубца определяются два свободно вправимых в брюшную полость, безболезненных грыжевых выпячивания размерами 10х8 см на 3 см выше и ниже пупочного кольца.Симптом кашлевого толчка положительный.Грыжевые ворота до 6 см.Симптомы раздражения брюшины отрицательны)

Можно поставить предварительный диагноз:

Основное заболевание- Послеоперационная вентральная грыжа

Осложнения основного- нет

Cопутствующая патология- Сахарный диабет II типа

Основне захворювання- Післяопераційна вентральна грижа

Ускладнення основного захворювання- немає

Супутня патологiя - Цукровий діабет II типу

Substratum morbi- Postoperative ventralis hernia

Complicationes consectetur- nulla

Comorbidities- Type II diabetes

План обследования

1. Клинический анализ крови

2. Клинический анализ мочи

3. Реакция Вассермана

4. Биохимический анализ крови

5. Анализ крови на сахар

6. Коагулограмма

7. Глюкозотолерантный тест

8. ЭКГ

9. Эхо-КГ

10. Ректороманоскопия

11. УЗИ органов брюшной полости

Коагулограмма17.03.14.

Протромбиновое время-14.7 сек.

Концентрация фибриногена-3.6 г/л

АЧТВ-время-36.8 сек.

Эталоновой тест-отрицательный

Заключение: все показатели в пределах нормы.

ЭКГ 18.03.14.

Заключение: фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма, вертикальное положение ЭОС.

Эхо-КГ 19.0.14.

Заключение: уплотнение стенок аорты. Расширение аорты Концентрическая ГЛЖ.Повышение диастолической жесткости миокарда.

Ректороманоскопия 18.03.14

Заключение: катаральный проктит.Внутренний геморрой.Операция-передняя резекция прямой кишки в 2012 году.

Консультация эндокринолога

У больного сахарный диабет 2-го типа.(отягощенная наследственность и наличие избыточной массы тела).Гликемия-7.5ммоль/л.Больному назначена диета №9 и глибенкламид(ИМТ< 30).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

( Diagnosis differentialis)

Послеоперационные вентральные грыжи дифференцируют с такими заболеваниями как: липома передней брюшной стенки, лимфаденит, а также с ущемлением послеоперационной вентральной грыжи.

	Симптомы курированного больного	Симптомы заболевания№1	Симптомы заболевания№2	Симптомы заболевания№3
1.	Опухолевидное образование	+	+	+
2.	Боли в области опухолевидного образования	_	+	+
3.	Опухолевидное образование изменяется при перемене положения тела, физической нагрузке	_	_	+
	Вправимость	_	_	_
	Симптом кашлевого толчка	_	_	_

6.	_	_	Местное повышение температуры	_
7.	_	_	Отек	_
8.	_	_	Гиперемия	_
9.	_	_	_	Напряжение и резкая боль в области грыжи или по всему животу
10.	_	_	_	Метеоризм, запоры.

Основываясь на предварительном диагнозе: на основании жалоб больного(периодические боли и наличие грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца выше пупка на 1 см по срединной линии, появляющееся при натуживании, кашле и стоянии, периодические колющие боли и вздутия живота; ); на основании анамнеза заболевания ( считает себя больным около 11 лет, когда впервые появились вышеописанные жалобы. В связи с увеличением грыжевого выпячивания для обследования и лечения обратился в хирургическое отделение ДКБ ст.Харьков.); на основании анамнеза жизни(профессиональный анамнез- частое поднятие тяжести;

Грыжевые ворота до 6 см.Симптомы раздражения брюшины отрицательны) и результатах дифференциального диагноза( вправимость и симптом кашлевого толчка не характерны для липомы передней брюшной стенки, лимфаденита и ущемленной послеоперационной грыжи), можно поставить диагноз основного заболевания-Послеоперационная вентральная грыжа.

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНИ

(Classificatio morbi)

Грыжи(К40-46)

K43: Грыжа передней брюшной стенки

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

(Diagnosis clinicae)

Основываясь на предварительном диагнозе: на основании жалоб больного(периодические боли и наличие грыжевого выпячивания в области послеоперационного рубца выше пупка на 1 см по срединной линии, появляющееся при натуживании, кашле и стоянии, периодические колющие боли и вздутия живота; жажда, слабость, кожный зуд в области промежности.); на основании анамнеза заболевания ( считает себя больным около 11 лет, когда впервые появились вышеописанные жалобы. В связи с увеличением грыжевого выпячивания для обследования и лечения обратился в хирургическое отделение ДКБ ст.Харьков.); на основании анамнеза жизни(Наследственность: отягощена по сахарному диабету II типа.; профессиональный анамнез- частое поднятие тяжести;

предшествовавшие заболевания: оперирован 26 лет назад-геморроидэктомия; 14 лет назад оперирован по поводу панкреонекроза(после этого отмечено появление вентральной грыжи), 2003-передняя резекция прямой кишки в связи с наличием рака прямой кишки; вредные привычки-злоупотребляет алкоголем, курит с 15 лет.); наосновании объективного статуса(общее состояние-относительно удовлетворительное; предожирение; сухость во рту и на языке; место заболевания: в области послеоперационного рубца определяются два свободно вправимых в брюшную полость, безболезненных грыжевых выпячивания размерами 10х8 см на 3 см выше и ниже пупочного кольца.Симптом кашлевого толчка положительный.Грыжевые ворота до 6 см.Симптомы раздражения брюшины отрицательны); на основании лабораторных методов исследования( анализ крови на сахар-гипергликемия) и результатах дифференциального диагноза( вправимость и симптом кашлевого толчка не характерны для липомы передней брюшной стенки, лимфаденита и ущемленной послеоперационной грыжи), поставлен клинический диагноз:

· Основное заболевание -К43: Послеоперационная вентральная грыжа.Спаечная болезнь

· Осложнения основного заболевания -нет

· Сопутствующая патология -Сахарный диабет II типа

ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Aetiologia morbid)

Основными причинами возникновения вентральных грыж являются:

● Тампонирование брюшной полости через рану;

● Использование операционных разрезов, при которых пересекаются нервы передней брюшной стенки;

● Развитие воспаления и нагноение послеоперационной раны;

● Ожирение и жировое перерождение тканей передней брюшной стенки;

● Атрофия мышечных структур передней брюшной стенки, нарушение режима ношения бандажа передней брюшной стенки в послеоперационном периоде при несформированном рубце;

● Повышенная физическая нагрузка.

Предрасполагающие факторы

· Нарушение регенераторных процессов(нарушение гомеостаза, дефицит сывороточного белка, интоксикация, связанные с сопутствующими заболеваниями, нарушения образования коллагена в ране.

· Дефекты при ушивании слоев передней брюшной стенки.

· Использование быстро рассасывающего шовного материала.

· Нерациональное дренирование через основную срединную линию.

· Слишком редкие или тугие швы.

ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Pathogenesis morbi)

Органы брюшной полости выходят через грыжевые ворота, продвигая перед собой париетальную брюшину, и проникают далее, по ходу сосудистого пучка.Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления формирующийся грыжевой мешок с грыжевым содержимым раздвигает перед собой слои брюшной стенки. Грыжа увеличивается посредством растяжения и прогрессивного выпячивания париетальной брюшины, и в образующийся мешок проникает все большое количество грыжевого содержимого.В связи с этим грыжа клинически проявляет себя с самого начала формирования.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

(Patanotomia morbi)

Компонентами грыжи являются: 1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок из париетальной брюшины; 3) грыжевое содержимое мешка — органы брюшной полости.

Грыжевые ворота — естественное или искусственное отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки или фасци-альном футляре, через которое выходит грыжевое выпячивание.

Грыжевой мешок - часть париетальной брюшины, выпячивающейся через грыжевые ворота. В нем различают устье — начальную часть мешка, шейку — узкий отдел мешка, находящийся в канале (в толще брюшной стенки), тело — самую большую часть, находящуюся за пределами грыжевых ворот, и дно — дистальную часть мешка. Грыжевой мешок может быть одно- и многокамерным.

Грыжевоесодержимое – внутренние органы находящиеся в полости грыжевого мешка.

Оперативное лечение

1 этап Оперативный доступ:

Широкие окаймляющие разрезы с полным иссечением послеоперационных рубцов, излишков кожи и ПЖК.

Выбор доступа:

– Эпигастральная область- продольные доступы

– Мезогастрий- поперечные разрезы

– Гипогастральная область- поперечные или Т-образные ( при ожирении удаляется подкожный жировой фартук).

Заканчивают полным выделением грыжевого мешка и краёв грыжевого дефекта в мышечно-апоневротическом слое.

Иссечение грыжевого мешка

При обширных и гигантских послеоперационных грыжах грыжевой мешок нецелесообразно иссекать полностью, так как его части, в комбинации с дополнительными пластическими материалами, можно использовать для пластики грыжевого дефекта.

При малых и средних грыжах, когда грыжевые ворота невелики и их края могут быть сведены в дубликатуру без заметного натяжения, грыжевой мешок иссекают полностью по всей окружности.

Способ Сабанеева–Монакова

Матрацные швы завязаны. Подшивание лоскута апоневроза рядом узловых швов:

Способ 1 («Onlay-техника»)

Укрепление грыжевых ворот производят подшиванием трансплантата поверх аутопластики. Края грыжевого дефекта сшивают узловыми швами до плотного соприкосновения или в дубликатуру.

Затем переднюю поверхность мышечно-апоневротического слоя отделяют от подкожной клетчатки на протяжении 8–10 см от линии швов в обе стороны и подшивают трансплантат, укрепляя эту линию швов и слабые места брюшной стенки.

Способ 2 («Inlay-техника»)

С помощью трансплантата укрепляют широкую площадь брюшной стенки изнутри, между брюшиной и мышечным слоем.

После удаления грыжевого мешка и иссечения рубцов брюшину отслаивают от мышечно-апоневротического слоя на протяжении 6–8 см. Края её сшивают. Затем над брюшиной располагают трансплантат, один край которого фиксируется П-образными швами к мышечно-апоневротическому слою изнутри.

Затем подшивают второй край с таким расчётом, чтобы после сведения краёв грыжевого дефекта над трансплантатом пластическая ткань оставалась натянутой, «не парусила».

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

(Schema curationis)

Больному необходимо назначить операцию-грыжесечение с пластикой грыжевых ворот по Сапежко-Дьяконову как наиболее адекватный метод лечения для данной ситуации.

В послеоперационном периоде(рекомендовано соблюдение диеты0) и после выписки больному рекомендовано ношение бандажа для предотвращения выхождения внутренних органов и их ущемления.

В послеоперационном периоде больному рекомендован-церукал для нормализации работы кишечника.

Rp.: Reglani 0.1 N 50

D.S.По 1 таблетки 3 раза в день до еды.

Медикаментозное лечение

Rp.: Tab. “Asparkam” N 50

D.S.По 1таблетки 2 раза в день

Аспаркам устраняет проявления аритмии, поддерживает нормальную сердечную деятельность.Назначен в связи с наличием у больного фибрилляции предсердий(данные ЭКГ).

Rp.: Sol.Gorglyconi 0.06% 1ml

D.t.d.N.10 in ampull.

S.По 1 мл в вену в 20 мл 20% раствора глюкозы

Вводить медленно!

Коргликон относится к группе сердечных гликозидов и по специфическому эффекту продукт близок к строфантину, но оказывает более длительное действие. Механизм действия Коргликона связан с воздействием на Na+-K+-нacoc, транссарколемную систему обмена Na+ и Са2+, на циклический аденозинмонофосфат - вторичный медиатор, который участвует в энергетическом обеспечении сократительного процесса миофибрилл.(назначении в связи с наличием фибрилляции предсердий).

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ

Режим	Стационарный	18.03.14	19.03.14.	20.03.14
Диета	№0 №9	21.03.14	22.03.14.	23.03.14
18.03.14	19.03.14.	20.03.14
№.	Название лекарственного препарата или манипуляции	Доза	Метод введения	Кратность введения	Дата выполнения
1.	Аспаркам		Per os	1 таб.2 р.в д.	18.03.14	19.03.14.	20.03.14
2.	Коргликон	1.0	в/в	По 1 мл в/ в 20 мл 20% р-p глюкозы	18.03.14	19.03.14.	20.03.14
3.	Глибенкламид	0.05	Per os	1 таб.1 р.в д.после еды	18.03.14	19.03.14.	20.03.14
4.	Церукал	0.1	Per os	1 таб.3 р в д.до еды	21.03.14	22.03.14.	23.03.14
5.	Тиамин	0.002	Per os	2 таб. 3 р. в д.	18.03.14	19.03.14.	20.03.14
6.	Цианокобаламин	0.01%	в/в	1 мл	18.03.14	19.03.14.	20.03.14

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

( Praeoperationis epicrisis)

20.03.14г. Больной Мерзликин А.А.поступил в хирургическое отделение с установленным диагнозом послеоперационная вентральная грыжа.1.5 года назад перенес переднюю резекцию прямой кишки, после чего появилось грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца.В анамнезе –дважды оперирован по поводу панкреонекроза. Обследован, данных за рецидивирование и метастазирование онкопроцесса не выявлено.

Принято решение выполнить грыжесечение с пластикой грыжевых ворот по Сапежко-Дъяконову под эндотрахеальным наркозом.

Противопоказания отсутствуют.

Согласие больного на операцию получено.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

(Protocolis operationis)

Название оперативного вмешательства- грыжесечение с пластикой грыжевых ворот по Сапежко-Дъяконову

Дата и время оперативного вмешательства- 20.03.14.в 10^-00

Диагноз до операции- Послеоперационная вентральная грыжа

Диагноз после операции- Послеоперационная вентральная грыжа

Детальное описание выполненного оперативного вмешательства: под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля двумя полуовальными разрезами иссечен послеоперационный рубец.При ревизии имеет место два дефекта апоневроза в с/з и с/н послеоперационного рубца размерами до 4х5 и 5х5 см.

Дефекты соединены продольным разрезом, грыжевой мешок иссечен.В брюшной полости выраженный спаечный процесс между сальником и передней брюшной стенкой.Контроль гемостаза-сухо.Швы на рану. Асептическая повязка.Резиновые выпускники в подкожную клетчатку.

Макропрепарат -кожно-жировой лоскут с грыжевым мешком.

ДНЕВНИК

(Decursus morbi)

№	Дата	Течение заболевания	Назначения
1.	21.03.14.	Состояние удовлетворительное. Жалобы на тянущие боли в области рубца. Сознание ясное, положение лежа в постели. Температура тела 37.6⁰С. Артериальное давление 110/70 мм Т. Ст., ЧСС-77 в минуту. Кожные покровы слегка влажные. Дыхание поверхностное свободное, частота дыхательных движений 23 в минуту. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, тоны приглушены сердца, без изменений. Живот мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области. Края шва гиперемированы, ровные, чистые, умеренно болезненны.	Постельный режим.Диета№0; Диета№9 Rp.: Reglani 0.1 N 50 D.S.По 1 таблетки 3 раза в день до еды. Rp.: Tab.“Asparkam” N 50 D.S.По 1таблетки 2 раза в день Rp.: Sol.Gorglyconi 0.06% 1ml D.t.d.N.10 in ampull. S.По 1 мл в вену в 20 мл 20% раствора глюкозы Вводить медленно! Rp.: Tab.Thiamini chloridi 0.002 N 30 D.S.По 2 таблетки 3 раза в день. # Rp.: Sol.Сyanocobalamini 0.01% 1ml D.t.d.N. 20 in ampull S.По 1 мл внутривенно # Rp.: Tab. Glibenclamidi 0.05 N 100 D.S.По 1 таблетки 1 раз в день Rp.: Reglani 0.1 N 50 D.S.По 1 таблетки 3 раза в день до еды. Rp.: Tab.“Asparkam” N 50 D.S.По 1таблетки 2 раза в день Rp.: Sol.Gorglyconi 0.06% 1ml D.t.d.N.10 in ampull. S.По 1 мл в вену в 20 мл 20% раствора глюкозы Вводить медленно! Rp.: Tab.Thiamini chloridi 0.002 N 30 D.S.По 2 таблетки 3 раза в день. # Rp.: Sol.Сyanocobalamini 0.01% 1ml D.t.d.N. 20 in ampull S.По 1 мл внутривенно # Rp.: Tab. Glibenclamidi 0.05 N 100 D.S.По 1 таблетки 1 раз в день

22.03.14.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на небольшие тянущие боли в области рубца. Сознание ясное, передвигается. Температура тела 37.6⁰С. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст., ЧСС-77 в минуту. Кожные покровы слегка влажные. Дыхание поверхностное свободное, частота дыхательных движений 23 в минуту. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, тоны приглушены сердца, без изменений. Живот мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области. Края шва слегка гиперемированы, ровные, чистые, умеренно болезненны.

Диета№0; Диета №9 Rp.: Reglani 0.1 N 50 D.S.По 1 таблетки 3 раза в день до еды. Rp.: Tab.“Asparkam” N 50 D.S.По 1таблетки 2 раза в день Rp.: Sol.Gorglyconi 0.06% 1ml D.t.d.N.10 in ampull. S.По 1 мл в вену в 20 мл 20% раствора глюкозы Вводить медленно! Rp.: Tab.Thiamini chloridi 0.002 N 30 D.S.По 2 таблетки 3 раза в день. # Rp.: Sol.Сyanocobalamini 0.01% 1ml D.t.d.N. 20 in ampull S.По 1 мл внутривенно # Rp.: Tab. Glibenclamidi 0.05 N 100 D.S.По 1 таблетки 1 раз в день Ношение бандажа.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

(Diagnosis definita)

На основании данных клинического диагноза(основное заболевание-послеоперационная вентральная грыжа.Спаечная болезнь) и динамического наблюдения(консультация эндокринолога) за пациентом и проведенного лабораторных методов исследования( анализ крови на сахар и глюкозотолерантный тест)выставлен заключительный диагноз:

1. Основное заболевание -Послеоперационная вентральная грыжа.Спаечная болезнь брюшной полости.

2. Осложнение основного заболевания -

3. Сопутствующая патология -Сахарный диабет II типа

ПОСЛЕДСТВИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Consequentiae orbid)

В результате проведенного лечения у больного отмечается улучшение общего состояния.

ПРОГНОЗ

(Prognosis)

1.Прогноз для жизни(Prognosis quo ad vitam)- благоприятный

2.Прогноз для выздоровления(Prognosis quo ad valetudinem)- благоприятный

3.Прогноз для трудовой деятельности(Prognosis quo ad laborem)- неблагоприятный.

ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Prophilacsis morbi)

• Ношение бандажа после операции на брюшной полости

• Правильное питание

• Нормализация веса

• Ограничение физических нагрузок после операции

ЭПИКРИЗ

12 3 4 5 Следующая ⇒