Дуоденальный стеноз. Классификация, клиника, диагностика.

СТЕНОЗ

• Наблюдается у 5% пациентов.

• Является осложнением дуоденальной язвы.

• При язвенной болезни желудка стенозы не встречаются.

• В Республике Беларусь на 100000 населения производится в среднем около 5, 0 операций по поводу стеноза.

• Пациенты, оперированные со стенозом, составляют от 20 до 45% всех оперированных по поводу осложненной дуоденальной язвы.

• В структуре летальности от язвенной болезни на долю стеноза приходится 11-13%.

• Летальность при стенозе в 1, 5-2 раза выше, чем при хирургическом лечении неосложненной язвенной болезни.

• Соотношение мужчин и женщин составляет 4: 1.

По степени

1. компенсированный.

2. субкомпенсированный.

3. декомпенсированный.

По форме

1. Инфильтративный.

2. Инфильтративно-рубцовый.

3. Рубцовый.

Морфологическое понятие стеноза включает инфильтративный и рубцовый компонент. Первый при ремиссии может уменьшаться, второй - имеет тенденцию к прогрессированию с каждым последующим обострением.

Клиника при стенозе в стадии компенсации и субкомпенсации

При рубцовых стенозах:

• Чувство переполнения в эпигастральной области после приема пищи

• Эпизодическая рвота, приносящая облегчение

• Возможен дефицит массы тела

При инфильтративных стенозах:

• Клиника более яркая

• Боли в эпигастрии, в том числе и ночные, изжога

• Рвота более частая

• Обезвоживание наступает быстрее

• Потеря массы тела прогрессирующая

Клиника при стенозе в стадию декомпенсации

• Состояние пациента значительно ухудшается, происходит резкое обезвоживание.

• Имеется значительный дефицит массы тела, вплоть до кахексии.

• Обильная рвота, в том числе вызываемая самостоятельно

• Рвотные массы содержат разлагающиеся остатки давно принятой пищи.

• Окраска кожи землистая, тургор резко снижен. Язык сухой.

• В результате гипокалиемии появляются выраженная мышечная слабость, нарушения сердечного ритма.

• В эпигастрии определяется «шум плеска».

• Самым тяжелым проявлением дуоденальных стенозов язвенной этиологии является гипохлоремия (ахлоргидрия) с последующим развитием гипохлоремической комы (2%).

Диагностика:

• Применяют клинический, эндоскопический, рентгенологический, ультразвуковой, функциональный методы.

• При эндоскопическом исследовании характерно увеличение желудка в размерах, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, наличие значительного содержимого натощак.

• Помимо этого, для инфильтративной формы стеноза характерны следующие признаки: наличие язвы, отек слизистой, гиперемия слизистой, ригидность зоны стеноза, перестройка слизистой супрастенотического отдела, множественные мелкоточечные эрозии, легкая ранимость и контактная кровоточивость слизистой.

Рентгенологическое исследование:

При рубцовых стенозах:

• В стадии компенсации желудок увеличен в размерах, перистальтика сохранена, эвакуация замедлена до 12 ч.

• В стадии субкомпенсации помимо увеличения желудка в размерах наблюдается ослабление перистальтики. Возможен симптом «трехслойного желудка» (контраст, слизь, газ). Задержка эвакуации более 12 ч.

• В стадии декомпенсации желудок резко увеличен в размерах, атоничен. Задержка эвакуации бариевой взвеси составляет более 24 ч.

При инфильтративных стенозах, помимо вышеуказанных, характерны следующие признаки: наличие язвы, грубая перестройка слизистой зоны стеноза, снижение эластичности зоны стеноза, изменение рентгенологической картины зоны стеноза при инструментальной пальпации, перестройка слизистой супрастенотического отдела.

УЗИ.

• Исследование выполняется натощак после приема внутрь 600-800 мл дегазированного изотонического раствора хлорида натрия.

• Используют аппарат ультразвуковой диагностики с широким диапазоном рабочей частоты датчиков (3, 5 – 7, 5 МГц).

• Пациент обследуется в двух основных положениях: лежа на спине и правом боку. Для лучшей визуализации может применяться положение лежа на левом боку, сидя прямо или с наклоном вперед, стоя.

• Наилучшая визуализация достигается в момент прохождения контраста (дегазированный раствор) по участку стеноза. Изучают размеры, толщину стенки желудка и ее послойное строение, активность перистальтики.

• Особое внимание уделяют непосредственному месту сужения, оценивают его протяженность, наружный и внутренний диаметр, толщину и эхогенность стенки кишки, вовлеченность в процесс близлежащих органов.

• Наиболее важным критерием, характеризующим инфильтративный процесс, является утолщение стенки луковицы двенадцатиперстной кишки в зоне стеноза более 5 мм.

Тактика при стенозах.

• Стеноз - абсолютное показание к операции.

• В предоперационном периоде производится коррекция электролитных и белковых нарушений.

• При инфильтративной форме также показано интенсивное противоязвенное лечение.

• При компенсированном и субкомпенсированном стенозах применяются ваготомии с дренированием.

• При декомпенсированном стенозе показана резекция желудка, но в ряде случаев возможно выполнение ваготомии.

• При ахлоргидрической коме проводится интенсивная терапия с последующей гастроэнтеростомией по жизненным показаниям.

Виды операций при стенозах.

Резецирующие:

· Резекция желудка по Бильрот-1;

· Резекция желудка по Бильрот-2.

Органосберегающие (экономные резекции):

· Антрумэктомия в сочетании со стволовой ваготомией.

Органосохраняющие (ваготомии):

· Изолированная СПВ;

· СПВ с пилоропластикой;

· СПВ с гастродуоденоанастомозом;

· СПВ с расширяющей, резецирующей, комбинированной дуоденопластикой.

Гастроэнтеростомия.

Пенетрация язвы. Клиника, диагностика. Лечебная тактика. Выбор метода операции.

ПЕНЕТРАЦИЯ

• Встречается у 5 – 10% страдающих язвенной болезнью.

• Чаще у мужчин при длительном язвенном анамнезе.

• Дуоденальная язва пенетрирует: в головку pancreas, гепатодуоденальную связку, стенку желчного пузыря.

• Желудочная язва пенетрирует: в гепатогастральную связку, pancreas, печень, поперечно-ободочную кишку и ее брыжейку.

• При пенетрации язвы течение болезни становится более тяжёлым.

• К клинике язвенной болезни присоединяются симптомы, свойственные заболеваниям органов, вовлечённых в патологический процесс.

• Болевой синдром становится интенсивным, постоянным, трудно поддается консервативному лечению.

• Усиливается тошнота, учащается рвота, может появиться субфебрильная температура.

• В проекции локализации пенетрации пальпаторно определяется выраженная болезненность.

• При пенетрации часто наблюдаются профузные язвенные кровотечения, стенозы.

• Характерны межорганные свищи (холецисто-дуоденальный, холедохо-дуоденальный, двенадцатиперстно-толстокишечный), массивные воспалительные инфильтраты, острый панкреатит, обтурационная желтуха.

• При формировании внутренних свищей интенсивность болевого синдрома уменьшается, так как желчь и кишечное содержимое нейтрализует соляную кислоту.

• При эндоскопическом исследовании пенетрирующая язва представляет собой глубокий обрывистый кратер с высокими краями в виде вала.

• Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа. При пальпации может быть отмечена малая подвижность зоны пенетрации язвы.

• Консервативное лечение в большинстве случаев неэффективно.

• Оперативное лечение производят в плановом порядке.

• При пенетрирующей дуоденальной язве показана ваготомия или резекция желудка

• При пенетрирующей желудочной язве выполняют только резецирующие вмешательства.

• При резекциях дно пенетрирующей язвы оставляют на органе, в который она пенетрировала.

Малигнизация желудочной язвы. Клиника, диагностика. Лечебная тактика. Выбор метода операции.

МАЛИГНИЗАЦИЯ

• Малигнизации подвержена только желудочная язва.

• При язве двенадцатиперстной кишки озлокачествления не бывает.

• Риск развития малигнизации составляет 10%. Реже наблюдается истинная малигнизация, чаще встречается первично-язвенная форма рака желудка.

• При малигнизации язвы боли приобретают постоянный характер, иногда наблюдается исчезновение болевого синдрома, развиваются потеря аппетита и веса, анемия, увеличивается СОЭ, желудочная секреция снижается вплоть до ахилии.

• Повышенную склонность к малигнизации имеют каллёзные язвы больших размеров, а также язвы, расположенные в кардиальном отделе желудка и на большой кривизне.

• Характерные рентгенологические и эндоскопические признаки злокачественных язв желудка: большие размеры язв (более 3 см в диаметре), неправильная форма язвенного дефекта с неровными и бугристыми краями, инфильтрация слизистой оболочки вокруг язвы, конвергенция складок, ригидность стенки желудка в зоне локализации язвы.

• 3 – 5% доброкачественных по данным рентгеноскопии язв являются малигнизированными.

• Основой диагностики является фиброгастроскопия с полипозиционной биопсией и гистологическим исследованием. Гастробиопсия проводится также из постязвенного рубца.

• Малигнизация язвы является абсолютным показанием к плановой операции.

• Минимально радикальная операция – субтотальная резекция желудка.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 10 Следующая ⇒