Постваготомические расстройства: рецидив язвы, гастростаз, рефлюкс-гастрит. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.

ГАСТРОСТАЗ - болезнь оперированного желудка, развивается после денервации его при ваготомии. Характеризуется нарушениями ритмической активности Желудка с застоем его содержимого. Проявления: тяжесть, распирание в подложечной области, отрыжка, срыгивание. Проявляется гастростаз чувством тяжести, возникающим в течение от 5 до 60 минут после принятия пищи. Причем количество съеденного роли не играет – объем пищи может быть просто мал. Иногда это чувство воспринимается как невыраженная, тупая боль. К чувству тяжести примешивается тошнота, переходящая обычно в рвоту (но не всегда). Задержавшаяся в желудке пищевая масса запускает процессы гниения, что приводит к появлению еще одного симптома – отрыжки с запахом сероводорода. Больной сам старается вызвать рвоту, потому что она приносит ему облегчение. Лечение и профилактика гастростаза

Единых методов лечения гастростаза нет. Все зависит от причин его возникновения.

РЕЦИДИВ ЯЗВЫ ПОСЛЕ ВАГОТОМИИ.

Встречается по разным литературным данным от 2 до 30% случаев и зави­сит от различных факторов, среди которых основное значение придают тща­тельности техники операции, полноте денервации кислотопродуцирующей зоны. Характерным признаком рецидивных язв является частая их бессимптомность (так называемые немые рецидивы). Различают ранние (до 12 мес) и поздние рецидивы язв. После адекват­ной (полной) ваготомии язвы в зависимости от их размеров заживают в сро­ки от 2 нед до 45 дней. По локализации различают рецидивы язв в 12-пер­стной кишке, в желудке и в области желудочно-кишечного анастомоза. Причины рецидива язвы 12-перстной кишки: неполная ваготомия, гастростаз, синдром Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреоз, " лигатурная болезнь". Рецидивов достоверно меньше у опытных хирургов. У курильщиков рецидивы в 3 раза чаще. Эрадикация геликобактерной инфекции снижает риск рецидива. В патогенезе рецидивов язвы в желудке придают значение таким факто­рам как: нарушение желудочной эвакуации, дуоденогастральный рефлюкс с возникновением атрофического гастрита, снижение защитных свойств слизис­той оболочки и нарушение кровоснабжения желудочной стенки, особенно в об­ласти малой кривизны. Из всех рецидивных язв после ваготомии примерно 25% локализуется в желудке. Симптоматика рецидивных язв нередко скудная. Как правило, они не сопро­вождаются развитием тяжелых осложнений. Лечение незаживших и рецидивных язв, в принципе, такое же как и при язвенной болезни желудка и 12-пер­стной кишки, не подвергавшейся оперативному лечению, и зависит как от ло­кализации язвы, так и от состояния желудочной секреции. Рецидивные язвы легче поддаются консервативному лечению. Оперативное лечение требуется не более чем у 10% б-х с рецидивом. Методом выбора является резекция желуд­ка, иногда при явно неадекватной денервации кислотопродуцирующей зоны возможна реваготомия, а также антрумэктомия со стволовой ваготомией.

ЩЕЛОЧНОЙ РЕФЛЮКС-ГАСТРИТ.

Щелочной рефлюкс-гастрит (ЩРГ) развивается тогда, когда привратник поврежден, резецирован или шунтирован, и может возникнуть как после клас­сической резекции желудка, так и после антрумэктомии или ваготомии с пи­лоропластикой, гастроэнтеростомии. Заболевание вызывается забросом секретов верхнего отдела пищевари­тельного тракта (желчь, панкреатический сок, дуоденальный и тонкокишеч­ный сок) в желудок, а у части больных и в пищевод, что вызывает эрозив­ный гастрит и эзофагит. Повреждение слизистой оболочки считают связанным с деструкцией защит­ного барьера на поверхности клеток. Значительную роль при этом играет ли­золецитин. Разрушение слизистого барьера вызывает обратную диффузию хло­ристоводородной кислоты ( ионов водорода) в эпителиальные клетки из прос­вета желудка. В процессе деструкции слизистой оболочки может иметь значе­ние и бактериальная флора, попадающая в желудок с кишечным содержимым. Основные клинические проявления ЩРГ включают боль в эпигастральной области, отрыжку горечью, рвоту желчью и потерю массы тела. Боль наблю­дается почти у всех больных, она постоянная, усиливается после еды и поч­ти не облегчается антацидами и рвотой. Боль и рвота часто приводят к рез­кому ограничению приема пищи и как следствие этого похуданию. Часто отме­чается также железодифецитная анемия, эпизоды кровавой рвоты и мелены. Диагноз ЩРГ устанавливают на основании жалоб больного и данных анамнеза и подтверждают эндоскопическим исследованием с биопсией. Консервативное лечение эффективно обычно только при легких степенях ЩРГ и включает применение холестирамина, связывающего желчные соли, щадя­щую диету, антациды, вяжущие и обволакивающие средства.Эффект могут ока­зывать средства, усиливающие эвакуацию из желудка и блокаторы Н-2 рецеп­торов.При выраженных степенях ЩРГ показана операция. Основная цель опера­ции - отведение содержимого 12 п.к. от желудка. После резекции ж-ка наи­большее распространение получила реконструкция анастомоза по Ру.

Болезнь Крона. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечебная тактика.

ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ КОЛИТ (БОЛЕЗНЬ КРОНА).

Хроническое гранулематозное заболевание неясной этиологии, поражаю­щее всю толщу стенки кишки и любой отдел ЖКТ.

Этиопатогенез:

1. Бактерии? (микобактерии, псевдомонас).

2. Вирусы?

3. Аллергия к продуктам питания (очищенный сахар, консервирующие средства, инородные протеины и др).

4. Факторы окружающей среды (курение, промышленность).

5. Генетические факторы (семейная предрасположенность, повышенная часто­та в некоторых этнических группах).

6. Психические факторы? (способствуют манифестации, провоцируют обостре­ние).

7. Патологическая иммунная реакция кишечника.

Клиническая картина.

1. Кишечная симптоматика:

- боли в животе, особенно после еды;

- поносы, кровь в стуле (редко);

-симптомы нарушения всасывания

- повреждения в анальной области

2. Внекишечная симптоматика:

- анемия, лихорадка;

- общее недомогание, снижение веса;

- артрит;

- узловатая эритема;

- вторичная аменоррея;

- афтозный стоматит;

глазная симптоматика

Клинические данные

-давящая боль / болезненность при пальпации в области пупка;

- резистентность при пальпации;

- объемное образование;

- анальная фистула, абсцедирующий перипроктит;

- желчные камни (при поражении тонкой кишки).

Лабораторная диагностика:

1. Диагностика активности:

- повышены СОЭ, лейкоциты, С-реактивный белок, орозомукоид, протеины ос­трой фазы;

- понижены гемоглобин, общий белок.

2. Дефициты:

- альбумина, железа, ферритина, витамина В-12, фолиевой кислоты, цинка, магния.

3. Исключение инфекционной этиологии:

- серологическое выявление возбудителя (титр антител);

- прямое выявление возбудителя в кале, в мазке со слизистой оболочки;

- путем биопсии слизистой.

4. Специальные исследования:

- SeHCAT-тест (абсорбция желчных кислот);

- дыхательный тест с H;

- тест Гордона (чреспросветная потеря белка);

- тест Шиллинга (ресорбция витамина В-12).

Диагностика.

Эндоскопия:

- афтозные и язвенные поражения на нормальной или воспаленной слизистой оболочке;

- фиссуральные язвы;

- рельеф булыжной мостовой;

- сужение просвета, стенозирование;

- сегментарное, прерывистое распространение в кишке;

- прямая кишка не повреждена (80%).

Рентгенологическое исследование:

- изъязвления (афты);

- рельеф булыжной мостовой;

- отсутствие растяжение кишки;

- феномен дистанции (утолщение стенки);

-асимметричное сморщивание брыжейки

-выявление фистул;

- сужение просвета, стеноз (нитевидный);

- сегментарное, прерывистое распространение в кишке

 

Дифференциальная диагностика:

1. Микробные колиты, обусловленные сальмонеллами, шигеллами, Campylobacter jejuni/coli, йерсиниями, амебами, хламидиями.

2. Псевдомембранозный колит (Clostridium difficile).

3. Ишемический, радиогенный, коллагенный колит.

4. Язвенный колит.

5. Медикаментозно индуцированный колит/проктит.

6. Карцинома толстой кишки

Лечение.

I.Показания к плановой операции:

1. Отсутствие эффекта от длительной консервативной терапии при тяжелом течении процесса и частых рецидивах болезни.

2. Стойкие стриктуры ободочной кишки, сопровождающиеся частичной кишечной непроходимостью, постепенно приближающейся к полной непроходимости.

3. Развитие рака на фоне болезни Крона.

II. Показания к срочной операции:

1. Повторяющееся и прогрессирующее профузное кровотечение.

2. Острая токсическая дилатация ободочной кишки, не поддающаяся консервативной терапии.

1. Перфорация кишечных язв, развитие абсцессов, свищей и перитонит.

 

Виды оперативных вмешательств:

1. Паллиативные (операции отключения) - наложение двуствольной илео- или колостомы при крайне тяжелом состоянии больного или внутрибрюшных ин­фильтратах.

2. Радикальные - сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, а также пластические операции при рубцовых стриктурах ма­лой протяженности.

3. Востановительно-реконструктивные операции.

Лечение осложнений заболевания.

К оперативному лечению прибегают при развитии осложнений, которые рано или поздно возникают в большинстве случаев. Оперативное вмешательство необходимо проводить по щадащему принципу - резецировать по возможности наименьший участок кишки. Если резекцию кишки выполнять рискованно, необ­ходимо наложить обходной анастомоз или выполнить отключение пораженного участка кишки.

Прогноз. Болезнь Крона склонна к рецидивированию, в процесс вовле­каются новые участки ЖКТ. Примерно 50% пациентов, перенесших оперативное вмешательство, в течении 5 последующих лет опять подвергаются операции. вероятность развития рецидива заболевания после каждой последующей опера­ции - от 35 до 50%.

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. Абсцессы брюшной полости. Причины, клиника, диагностика, лечение.
2. Билет 32. Криминологическая характеристика рецидивной преступности.
3. Вирусные гепатиты С, Д, Е (клиника, диагностика, лечение).
4. Вирусный гепатит А (клиника, лабораторная диагностика, лечение).
5. Генитальный эндометриоз: этиопатогенез, методы диагностики, клиническое течение. Принципы терапии.
6. Гипоталамо-гипофизарная форма аменореи. Диагностика и лечение.
7. Дифтерия у взрослых (клиника, диагностика, лечение).
8. Дуоденальный стеноз. Классификация, клиника, диагностика.
9. Инфекционно-токсический шок: этиопатогенез, клиническое течение. Принципы диагностики и лечения.
10. Кисты поджелудочной железы. Патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.
11. Клиника, лечение, классификация.
12. Клиническая классификация, менингококцемия, лечение.