Хирургическая тактика и принципы оперативного лечения при травме живота.

⇐ ПредыдущаяСтр 9 из 16Следующая ⇒

У каждого пациента необходим тщательный сбор жалоб, анамнеза и выяснение обстоятельств и механизма травмы. Обязательно берется кровь на определение содержания алкоголя. О травме передается информация в милицию.

На догоспитальном этапе при абдоминальной травме на раны накладываются асептические повязки. Прием жидкости и пищи запрещен. Целесообразен холод на живот. При открытых повреждениях возможно введение анальгетиков, при закрытой травме это противопоказано. При тяжелом состоянии на месте происшествия начинают противошоковую терапию.

Пострадавший с любой раной брюшной стенки, за исключением точечной колотой без признаков проникания, подлежит оперативному лечению. Первичную хирургическую обработку проводят под местной анестезией 0, 25% раствором новокаина. Новокаин вводят по периферии раны. Через раневой канал вводить анестетик не рекомендуется в связи с возможным инфицированием. Края раны и нежизнеспособные ткани иссекают, рану очищают от инородных тел и сгустков крови, сосуды лигируют, ход раневого канала прослеживают в тканях брюшной стенки. Если выявлен непроникающий характер ранения, рану послойно ушивают, оставляя резиновый выпускник или трубчатый дренаж.

При выявлении в париетальной брюшине дефекта любого размера выполняют лапаротомию под эндотрахеальным наркозом.

Стандартные этапы хирургического вмешательства:

1. Доступ. Выполняют широкую среднюю срединную лапаротомию. При затруднении в ревизии доступ расширяют кверху до мечевидного отростка или книзу до лонного сочленения.

2. Остановка кровотечения. Источник кровотечения определяют после эвентрации кишечных петель по локализации сгустков. Кровотечение сначала останавливают пальцевым прижатием, после чего сосуды прицельно лигируют. На магистральные сосуды накладывают сосудистый шов.

3. Реинфузия крови. Проводят при небольшой давности травмы, отсутствии повреждения полых органов и гемолиза. Кровь собирают в банку с 4% раствором цитрата натрия (30 мл на 1 л крови) через 4–8 слоев стерильной марли и переливают в вену пациенту. Перед переливанием проводят пробу на гемолиз: 5 мл крови центрифугируют в течение 10 мин (при гемолизе появляется выраженное розовое окрашивание).

4. Ревизия брюшной полости. Проводят после санации брюшной полости от крови и патологического экссудата. Ревизию начинают с желудка. Ревизию тонкой кишки производят детально от связки Трейца до илеоцекального угла. При подозрении на повреждение двенадцатиперстной кишки последнюю мобилизуют по Кохеру. Далее производят ревизию толстой кишки, прямой кишки и мочевого пузыря. При подозрении на повреждение забрюшинного отдела толстой кишки по латеральному ее краю рассекают брюшину, кишку мобилизуют. Далее осматривают и пальпируют паренхиматозные органы, забрюшинное пространство.

5. Вмешательство на поврежденных органах (ушивание, резекция, эктомия).

6. Санация брюшной полости. Проводят теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Одномоментно вливают до 1 л раствора, органы отмывают, жидкость удаляют отсосом. Манипуляцию повторяют до 3– 4 раз.

7. Дренирование брюшной полости. Все дренажи выводят через отдельные проколы в брюшной стенке. При наличии повреждений органов один дренаж подводят к зоне повреждения, второй – в малый таз. При разлитом перитоните дополнительно устанавливают дренажи в поддиафрагмальные, подпеченочное пространства, в боковые каналы.

8. Ушивание лапаротомной раны. Производят послойно.

6 6.Повреждения паренхиматозных органов брюшной полости. Лечебная тактика.

Повреждение паренхиматозных органов (печени, селезёнки, поджелудочной железы, почек):
Повреждения печени

Выделяют:

1. Закрытые повреждения.

А. По виду повреждения: субкапсулярные, центральные гематомы, разрывы с повреждением капсулы; повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов.

Б. По времени: одномоментные, двухмоментные.

В. По степени повреждения: поверхностные разрывы до 2 см, разрывы глубиной от 2 см до половины толщины органа, разрывы более половины и сквозные разрывы, размозжение печени.

Г. По локализации повреждения (доля, сегмент).

2. Открытые повреждения (по степени и локализации повреждения).

3. Сочетания закрытых и открытых повреждений.

Кровотечение из мелких ран останавливают коагуляцией. При выраженном кровотечении для временного гемостаза используют прием Прингла. Нежизнеспособные ткани резецируют. Видимые сосуды и желчные протоки лигируют. Линейные раны ушивают толстым кетгутом на круглой игле. При прорезывании швов узлы завязывают над протектором (сальник на ножке, круглая связка, полипропиленовая сетка). При обширных повреждениях печени возможна типичная и атипичная резекция. Если гемостаз ни одним из методов достичь не удается, применяют тампонирование. Небольшие раны желчного пузыря ушивают. При обширных ранах, а также при наличии конкрементов выполняют холецистэктомию. При повреждении желчных протоков раны ушивают атравматической иглой и выполняют наружное дренирование холедоха. При повреждениях печени обязательно дренируется подпеченочное и правое поддиафрагмальное пространства.

Повреждения селезенки

Возникает вследствие прямого удара, сдавления, резкого перемещения органа. Возможно ранение селезенки отломками ребер.

Выделяют:

А. Закрытые.

1. По времени: одномоментные, двухмоментные.

2. По характеру повреждений:

а) разрывы – одиночные, множественные; поверхностные, глубокие; с повреждением капсулы и без.

б) размозжение.

в) отрывы части органа, всего органа.

3. По локализации: в области ворот, полюсов.

4. По клинике кровопотери: медленные, быстрые, молниеносные.

Б. Открытые.

Чаще бывает одномоментный разрыв селезенки (до 85%). Двухмоментный разрыв (разрыв подкапсульной гематомы) обычно возникает на 3–7 сутки.

Небольшие раны селезенки коагулируют. Наложение швов на селезенку в большинстве случаев приводит к усилению кровотечения. При разрывах и размозжении селезенки производят спленэктомию. Обязательно надежное дренирование левого поддиафрагмального пространства.

Летальность при повреждениях селезенки составляет 15–25%.

Повреждения поджелудочной железы

Повреждения поджелудочной железы встречаются в 1–4%. Чаще всего причиной является автоавария (удар о рулевое колесо). Практически всегда травма поджелудочной железы сочетается с повреждением печени, селезенки, двенадцатиперстной кишки.

Выделяют:

А. Закрытые повреждения.

1. Ушиб (гематома ткани железы без повреждения капсулы).

2. Частичный разрыв, надрыв капсулы.

3. Полный разрыв железы с повреждением панкреатического протока, отрыв железы или ее части.

Б. Открытые повреждения.

Учитывают локализацию: головка, тело, хвост. Наиболее тяжелыми являются повреждения головки железы.

Поверхностные раны железы ушивают атравматической иглой. При размозжении тела и хвоста показана левосторонняя резекция железы. При обширной травме головки производят декомпрессию желчных путей (холецистостомию). Панкреатодуоденальная резекция не выполняется, так как ухудшает прогноз и увеличивает летальность. Во всех случаях повреждения поджелудочной железы дренируют сальниковую сумку и брюшную полость, а при обширных травмах выполняют марсупиализацию сальниковой сумки. Послеоперационное ведение не отличается от такового при остром деструктивном панкреатите.

Летальность при открытых повреждениях поджелудочной железы составляет 25%, при закрытых 50–65%. Сочетанные повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки приводят к смерти в 60– 80% случаев.

Повреждения почек

Повреждения почек встречаются у 7–10% травмированных, и чаще бывают при закрытых повреждениях. Выделяют:

1. Повреждения почек без нарушения капсулы (ушиб).

2. Повреждения с паранефральной гематомой (непроникающие в чашечно–лоханочную систему).

3. Повреждения, с паранефральной урогематомой (проникающие в чашечно–лоханочную систему).

4. Повреждение магистральных сосудов почки.

5. Размозжение почки.

6. Отрыв почки от сосудистой ножки.

Учитывают локализацию повреждения: тело почки, верхний полюс, нижний полюс, сосудистая ножка.

Ушибы почек лечатся консервативно. При разрыве почки клиновидно иссекают нежизнеспособные ткани, дефект ушивают кетгутовыми швами через всю толщу тканей. Для исключения прорезывания швов в качестве протектора можно использовать прядь сальника или мышечную ткань. Размозжение почки и отрыв сосудистой ножки является показанием к нефрэктомии. После нефрэктомии париетальную брюшину ушивают, а околопочечную клетчатку дренируют через люмботомию. Перед нефрэктомией необходимо убедиться в наличии второй функционирующей почки. Для этого пережимается ножка поврежденной почки, в вену вводится 5 мл раствора индигокармина. При появлении из мочевого катетера окрашенной мочи свидетельствует о сохраненной функции второй почки. При травме единственной почки по возможности накладывают нефростому и дренируют паранефральную клетчатку.

Летальность при изолированной травме почек составляет 2–5%, при сочетанной может достигать 40%.

⇐ Предыдущая 4 5 6 7 8910 11 12 13 Следующая ⇒