Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Особенности, клиника. Определение степени кровопотери. Критерии рецидива.

• Частота кровотечений язвенной этиологии составляет около 60 случаев на 100000 населения в год.

• Развиваются кровотечения в среднем у 15 – 20% пациентов, страдающих язвенной болезнью.

Особенности:

• Развившееся язвенное кровотечение повышает риск его повторения.

• После первого кровотечения в среднем у 30% больных наступает рецидив в течение ближайших 5 лет, после второго – риск рецидива повышается до 60%.

• Повторное кровотечение часто протекает тяжелее предыдущего.

• У мужчин кровотечения при язвенной болезни наблюдаются в 3 раза чаще, чем у женщин.

• Источником кровотечения у лиц молодого возраста чаще является язва двенадцатиперстной кишки, в возрасте старше 50 лет – язва желудка.

• У пациентов с чистым дном язвы после кровотечения рецидив последнего возможен в 5-7% случаев, а послеоперационная летальность при этом не превышает 2%.

• Когда язва заполнена свертком крови рецидива кровотечения можно ожидать у 20% пациентов, а летальность после экстренных операций достигает 5-7%.

• В случае крупного тромбированного сосуда в дне язвы рецидив кровотечения наступает у 40% пациентов, а послеоперационная летальность превышает 10%.

• При продолжающемся струйном кровотечении или подтекании крови из-под сгустка, которое удается остановить при гастродуоденоскопии, рецидив кровотечения развивается у 50% пациентов, а послеоперационная летальность превышает 15%.

Клиника язвенных кровотечений.

1. Гематемезис.

2. Мелена.

3. Бледность кожных покровов.

4. Слабость, потливость, сухость во рту.

5. Тахикардия, снижение АД, коллапс, шок.

Определение степени кровопотери.

• По объективным данным (пульс, АД).

• По концентрации гемоглобина, количеству эритроцитов, гематокриту. Выраженность анемии можно оценить только через сутки от момента кровотечения.

• Исследование ОЦК с красителем синий Эванса.

• Изотопный метод с использованием меченых эритроцитов и альбумина.

• шоковый индекс Альговера-Бурри – отношение частоты пульса к величине систолического артериального давления (в норме 0, 5). У пациента, не страдающего расстройствами системы кровообращения, индекс Альговера 1, 0 соответствуют потере около 20%, а 1, 5 – около 40% общего объёма крови.

• Формула Мура.

где

V – объем кровопотери в миллилитрах.

Р – вес больного в килограммах.

q – эмпирическое число, отражающее количество крови на килограмм массы тела (70 мл для мужчин и 65 мл для женщин).

Ht₁– гематокрит в норме (для мужчин 40 – 50 и для женщин 35 – 45).

Ht₂ – гематокрит пациента через 12 – 24 часа от начала кровотечения.

Степени тяжести острой кровопотери

Показатель	Тяжесть кровопотери
легкая	средняя	тяжелая
Дефицит ОЦК, (%)	до 20	до 30	свыше 30
Дефицит ОЦК, мл	до 1000	до 1500	свыше 1500
Пульс (уд/мин)	до 100	до 110	свыше 110
Сист. АД (мм. рт. ст.)	норма	выше 90	ниже 90
Количество эритроцитов	> 3, 5 х 10¹²/л	3, 5 – 2, 5 х 10¹²/л	< 2, 5 х 10¹²/л
Гемоглобин (г/л)	Выше 100	80-100	Ниже 80
Гематокрит, %	> 30	25 - 30	< 25
ЦВД (см. вод. ст.)	5-15	Ниже 5	Ниже 0

Критерии рецидива кровотечения.

Клинические критерии:

• Тяжелая кровопотеря

• Возраст старше 65 лет

• Результат по шкале APACHE III > 85 баллов, по шкале APACHE II > 11 баллов.

Эндоскопические критерии:

• Кровотечения по Forrest Ia, Ib, IIa

• Каллезная и пенетрирующая язва

• Язва задней стенки двенадцатиперстной кишки

Эндоскопическая характеристика интенсивности язвенных кровотечений по J.Forrest:

F Ia – продолжающееся струйное артериальное кровотечение.

F Ib – продолжающееся диффузное венозное кровотечение.

F IIa – видимый тромбированный сосуд, активного кровотечения нет.

F IIb – фиксированный сгусток на дне язвы, активного кровотечения нет.

F IIc – солянокислый гематин на дне язвы. активного кровотечения нет.

F III – отсутствие признаков кровотечения в дне язвы, язва с чистым белым дном.

Эндоскопические признаки нестабильного гемостаза:

1. Язва прикрыта плотным, темным сгустком крови, в желудке " кофейная гуща", свежей крови нет;

2. В кратере язвы сосуд, закрытый тромбом красного или коричневого цвета.

3. В кратере язвы виден пульсирующий сосуд.

4. Язва прикрыта рыхлым сгустком красного цвета.

Эндоскопические признаки стабильного гемостаза:

1. Дно язвы покрыто фибрином.

2. Мелкие тромбированные сосуды (в виде черных точек).

3. Дно язвы покрыто гемосидерином (черный цвет дна язвы).

Следы крови в желудке и двенадцатиперстной кишке отсутствуют

Эндоскопический гемостаз.

• показан пациентам с кровотечениями Forrest Ia, Ib, IIa.

• При кровотечениях Forrest IIc, III эндоскопический гемостаз не проводится.

• При кровотечениях Forrest IIb проведение эндоскопического гемостаза возможно, но имеются данные об эффективности монотерапии ингибиторами протонной помпы.

Виды эндоскопического гемостаза.

· Моно- и биактивная диатермокоагуляция.

· Лазерная фотокоагуляция.

· Аргоно-плазменная коагуляция.

· Инъекции этанола.

· Инъекции адреналина.

· Эндоклипирование сосудов.

· Эндолигирование сосудов.

· Комбинированные методы.

Принципы консервативного лечения при язвенных кровотечениях.

1. Строгий постельный режим, при низком артериальном давлении подъем ножного конца кровати.

2. Гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, этамзилат натрия, викасол, свежезамороженная плазма, криопреципитат).

3. Инфузионная терапия, коррекция анемии (коллоидные, кристаллоидные растворы, препараты крови).

4. Антисекреторная терапия (омепразол, эзомепразол, квамател, фамотидин).

5. Местная гипотермия (холод на живот).

По показаниям для контроля может быть установлен назогастральный зонд

Инфузионная терапия при язвенных кровотечениях.

• Первоочередной задачей является устранение дефицита ОЦК.

• Центральное венозное давление (ЦВД) ниже 3 – 5 см водного столба свидетельствует о гиповолемии.

• Инфузионную терапию проводят до достижения уровня ЦВД 10 – 12 см водного столба, а почасового диуреза до 25 – 30 мл в час.

• Кристаллоидные растворы: 0, 9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, дисоль, трисоль, ацесоль, лактасол.

• Коллоидные растворы: полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, желатиноль, 6% и 10% гидроксиэтилкрахмал (ГЭК), HAES, альбумин.

Инфузионная терапия в зависимости от степени кровопотери

• При кровопотере 20% объема ОЦК (до 1000 мл) коррекция заключается в инфузии кристаллоидных растворов в объеме 100 – 150% от величины кровопотери, в том числе возможна инфузия коллоидов до 20% общего объема. Трансфузия компонентов крови не показана.

• При кровопотере 20 – 30% ОЦК (1000 – 1500 мл) производится инфузия кристаллоидов (до 60% объема) и коллоидов (до 20% объема), свежезамороженной плазмы (до 20% объема) с общим объемом инфузии в 150 – 220% от величины кровопотери. Трансфузия эритроцитарных сред не показана.

При кровопотере 30 – 40% ОЦК (1500 – 2000 мл и выше), гемоглобине 65 – 70 г/л и гематокрите 25 – 28% показано переливание эритроцитарной массы или ЭМОЛТ, а по показаниям тромбоцитарной массы. На первом этапе производят инфузию коллоидных (до 30% общего объема) и кристаллоидных растворов (до 20% объема), затем проводят терапию анемии. Общий объем инфузии должен быть 220 – 300% от величины кровопотери, в том числе до 20% объема эритроцитарной массы и до 30% свежезамороженной плазмы

Тактика при язвенных кровотечениях:

1. Все пациенты с язвенными гастродуоденальными кровотечениями нуждаются в экстренной госпитализации в хирургическое отделение.

2. Необходимо максимально раннее начало консервативной терапии, по возможности еще на догоспитальном этапе.

3. Пациентов с тяжелой степенью кровопотери целесообразно госпитализировать в отделение интенсивной терапии.

4. При профузных кровотечениях пациент из приемного покоя транспортируется в операционную, где проводят все диагностические и лечебные мероприятия.

5. Продолжающееся и недавно перенесенное кровотечение являются показанием к эндоскопическому гемостазу.

6. Продолжающееся кровотечение при неэффективности эндоскопического гемостаза является показанием к экстренной операции.

7. Остановленное кровотечение при высоком риске рецидива и при адекватной подготовке пациента является показанием к экстренной операции.

8. Остановленное кровотечение при высоком риске рецидива и при неадекватной подготовке пациента является показанием к интенсивной терапии и срочной операции.

9. Остановленное кровотечение при низком риске рецидива является показанием к консервативному лечению с возможной последующей плановой операцией.

10. Рецидив кровотечения в стационаре является показанием к экстренной операции.

Показания и выбор метода операции.

• В случае профузного кровотечения, неэффективности консервативных и эндоскопических методов гемостаза, рецидива кровотечения в стационаре показано экстренное оперативное вмешательство.

• При наличии эффекта от консервативных и эндоскопических методов гемостаза, но высоком риске рецидива кровотечения производится срочная операция в течение 12 – 24 часов от поступления. Это время необходимо для адекватной подготовки пациента к операции.

• Пациентам преклонного возраста с предельной степенью операционного риска, а также при кровотечениях из острых язв применяются иссечение и прошивание кровоточащей язвы.

• Прошивание хронической язвы может применяться лишь в крайних случаях, так как при этом в половине наблюдений наступает рецидив кровотечения с вероятностью летального исхода в 60 – 70%.

Операции при дуоденальной кровоточащей язве.

1. Селективная проксимальная ваготомия с иссечением язвы.

2. Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой.

3. Органосберегающие операции (антрумэктомия с ваготомией).

4. Резекция желудка по Бильрот-1.

5. Резекция желудка по Бильрот-2.

Операции при желудочной кровоточащей язве.

1. Резекция желудка по Бильрот-1.

2. Резекция желудка по Бильрот-2.

В среднем, после срочных операций по поводу язвенных кровотечений летальность составляет 5 – 8%, после экстренных 15 – 22%.

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 10 Следующая ⇒