ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХОВОЙ ФУНКЦИИ

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 5

Существуют разнообразные методы определения слуховой функции. Большинство из них учитывают субъективные данные обследуемого о восприятии услышанных звуков. К ним принадлежат уровень восприятия шепотной и разговорной речи, камертональные опыты (акуметрия), тональная, речевая, надпороговая и импедансная аудиометрия. В последние годы начали применяться методы объективного исследования слуховой функции, которые позволяют получить данные не зависящие от намерений обследуемого. Эти методы включают определение коротколатентных слуховых вызванных потенциалов, импедансную аудиометрию, отоакустическуюэмиссию и некоторые другие.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА ШЕПОТНОЙ И РАЗГОВОРНОЙ РЕЧЬЮ

Исследование проводят в тихом помещении достаточной величины (хотя бы 6 м в одном направлении). Каждое ухо исследуют отдельно, сначала шепотной речью, потом разговорной. Больной становится в самый тихий угол помещения и поворачивается лучше слышащим ухом к врачу, чтоб не видеть его лицо и не считывать слов по движению губ. При этом пациент закрывает второе ухо указательным пальцем, которым крепко перекрывает вход в наружный слуховой проход. При проведении экспертизы слуховой проход закрывает не обследуемый, а медицинская сестра, чтоб получить более объективные данные. Начиная исследование вблизи от больного врач постепенно отходит от него и шепотом говорит слова, которые пациент должен повторить. Сила шепота должна быть всегда одинаковой. Чтоб этого достичь, нужно сделать спокойный выдох и произносить слова, пользуясь лишь воздухом, который остался в легких. На практике используют двузначные числа от 21 до 99 (за исключением круглых чисел), подбирая сначала числа с глухими согласными, в которых преобладают низкочастотные звуки (например, “тридцать два”, “двадцать пять”). Затем слова с шипящими, в которых преобладают высокочастотные звуки (например, “семьдесят шесть”, “сорок семь”). Это позволит выяснить, восприятие каких частот (высоких или низких) более нарушено у данного больного.

Слух считается нормальным, если шепотная речь воспринимается с расстояния 6 м. Исследования начинают с близкого расстояния. Если больной воспринимает шепотная речь с этого расстояния, то врач постепенно отходит от пациента, пока последний начнет неточно повторять сказанные слова. Степенью восприятия шепотной речи считается наибольшее расстояние, с которого больной правильно трижды повторяет сказанные врачом слова.

Если при определении восприятия шепотной речи выявлено нарушение слуха, то определяют его остроту посредством разговорной речи. Для этого произносят слова обычной речью. Начинают определение с близкого расстояния, постепенно увеличивая ее до тех пор, пока больной перестанет точно воспроизводить услышанное. Восприятие разговорной речи в норме составляет 25-50 м. Но часто размеры комнаты, где проводят исследования, недостаточные для этого, в таких случаях уровнем восприятия разговорной речи считают “> 6 м”. При значительном снижении слуха приходится произносить слова возле самой ушной раковины или даже говорить громко, что и фиксируется в документах как уровень исследованного слуха – «громкая речь». Если слух на правое и левое уши значительно различается, при исследовании слуха разговорной речью медсестра должна заглушить лучше слышащее ухо, например, трещоткой Барани.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА КАМЕРТОНАМИ

Камертоном называют механическое устройство, способное воспроизводить чистые тона. Держат камертон за ножку, а озвучивают ударом бранш по твердому предмету (дерево) или “щипком” пальцев за обе бранши. Камертональные пробы помогают определить нарушение слуха на разных уровнях звукового анализатора.

Проба Вебера. Озвученный камертон ставят ножкой на центр лба или темени больного и просят указать, каким ухом пациент слышит звук громче, или в каком ухе слышен звук (в правом или в левом). Если больных указывает, что он лучше слышит звук одним ухом, то говорят о латерализации звука в правое или в левое ухо. Если больной слышит звук в центре головы, то говорят об отсутствии латерализации и называют „Вебер – в голове”. В норме и при приблизительно одинаковом снижении слуха на оба уха латерализиции не наблюдается «Вебер в голове».

При поражении звукопроводящего аппарата (серная пробка в наружном слуховом проходе, воспаление среднего уха и тому подобное) пациент будет дольше и лучше слышать камертон больным ухом. При поражении звуковоспринимающего аппарата (сенсоневральная тугоухость) звук камертону будет лучше восприниматься здоровым ухом.

Опыт Ринне (сравнение слуха по костно-тканевой и воздушной проводимости). Этот опыт проводят отдельно для каждого уха. Озвученный камертон поочередно подводят: то вибрирующими браншами к наружному слуховому проходу (воздушная проводимость), то ножку звучащого камертона прикладывают к сосцевидному отростку (костно-тканевая проводимость). Определяют, какая проводимость преобладает – воздушная или костно-тканевая, то есть каким образом больной дольше воспринимает звук – через воздух или через ткани головы. Если звук воспринимается через воздух дольше, чем через ткани, то говорят, что у больного “позитивный опыт Ринне” (Ринне “+”). “Негативный опыт Ринне” (Ринне “–” ) наблюдается тогда, когда звук по костно-тканевой проводимости воспринимается дольше, чем по воздушной (кондуктивна тугоухость).

“Позитивный опыт Ринне” отмечается у лиц с нормальным слухом, а также при поражении звуковоспринимающего аппарата. В последнем случае опыт Ринне будет короче, чем в норме. При поражении звукопроводящего аппарата наблюдается “негативный опыт Ринне” (костно-тканевая проводимость преобладает над воздушной - кондуктивна тугоухость).

Опыт Швабаха. Этот опыт проводят отдельно для каждого уха, при этом сравнивают слух через костно-тканевую проводимость больного со слухом через костно-тканевую проводимость врача (при условии, что в последнего слух нормален). Озвученный камертон поочередно прикладывают ножкой к сосцевидным отросткам то больного, то врача до тех пор, пока один из них не перестанет слышать звук камертона. В норме врач и исследуемый перестают слышать звук камертона одновременно.

При заболеваниях звукопроводящего аппарата больной слышит камертон дольше врача, это помечают как “продленный опыт” Швабаха. При поражении звуковоспринимающего аппарата больной перестает слышать камертон раньше врача, и это помечают как “укороченный опыт Швабаха” (сенсоневральная тугоухость).

Даны, полученные после проверки слуха шепотным и разговорным языком, а также после проведения камертональных опытов, сплачивают в „Слуховой паспорт”. Где „AD” и „AS” отмечают правое и левое ухо соответственно; „СШ” – субъективный шум; „ШР” – шепотная и „РР” - разговорная речь; „R” – опыт Ринне; „W” – опыт Вебера; „Sch” - опыт Швабаха.

На рис. приведено слуховой паспорт больного с односторонним поражением звукопроводящего аппарата слева (кондуктивна тугоухость).

AD		AS
	-	СP	+
	6 м	ШP	2 м
	> 6 м	РМ	4 м
	+	R	–
	>	W	>
	норма	Sch	продлен

Анализ слухового паспорта: больной чувствует субъективный шум в левом ухе, а в правом ухе шум отсутствует; восприятие шепотного и разговорной речи правым ухо в пределах нормы и сниженное левым – значит пораженное левое ухо. Опыт Ринне позитивный дело и негативный слева (в больном ухе), опыт Вебера латерализуется влево (в больное ухо), опыт Швабах нормальный справа и удленен слева (в больном ухе). Все камертональные опыты указывают на поражение звукопроводящего аппарата. Вывод: поражением звукопроводящего аппарата левого уха.

На рис. приведено слуховой паспорт больного с поражением звуковоспринимающего аппарата справа (сенсоневральная тугоухость).

	AD		AS
+ +	СШ	-
1 м	ШР	6 м
5 м	РР	> 6 м
+ (малый)	R	+
>	W	>
укорочен	Sch	норма

Анализ слухового паспорта: больной чувствует субъективный шум в левом ухе, а в правом ухе шум отсутствует; восприятие шепотного и разговорной речи левым ухо в пределах нормы и сниженно правым – значит поражено правое ухо. Опыт Ринне - позитивный слева и позитивный малый дело (в больном ухе), опыт Вебера латерализуется влево (в здоровое ухо), опыт Швабаха нормальный слева и укорочен справа (в больном ухе). Все камертональные опыты указывают на поражение звуковоспринимающего аппарата. Вывод: поражением звуковоспринимающего аппарата правого уха.

АУДИОМЕТРИЯ

Необходимые средства:

1. Аудиометр.

2. Бланки аудиограмм (куда будут заноситься полученные данные).

3. Цветные карандаши (даны, полученные в разное время (до и после лечение) для наглядности заносят на один бланк аудиограммы разными цветами).

Аудиометрия пороговая, сверхпороговая, речевая и импедансная.

ПОРОГОВАЯ ТОНАЛЬНАЯ АУДИОМЕТРИЯ

Более точным методом, чем исследование слуха речью или камертонами, имеется аудиометрия. Ее выполняют посредством специального прибора – аудиометра, который может создавать (генерировать) чистые тона разной частоты (высоты) и интенсивности (громкости). При исследовании больной слушает генерирующие аудиометром звуки через специальный воздушный телефон – по воздушной проводимости, или через костно-тканевый телефон – по костно-тканевой проводимости.

Постепенно снижая интенсивность генерирующего тона, определяют порог чувствительности – тот самый тихий звук, который еще слышит пациент на каждой из частот (от 125 до 10000 Гц). Это определяют отдельно для воздушной и костно-тканевой проводимости и отдельно для каждого уха. Данные о таких порогах в виде двух кривых наносят на специальную графическую сетку – аудиограмму, где по горизонтали отложенная частота генерирующего тона (в герцах), а по вертикали – интенсивность воспринятого больным звука на этой частоте (в децибелах).

В норме кривые как воздушной, так и костно-тканевой проводимости должны размещаться на аудиограмме возле уровня 0 дБ на всех частотах (горизонтально), не отклоняясь от этого уровня больше чем на 10 дБ.

При поражении звукопроводящей системы (серная пробка, острый или хронический средний отит и тому подобное) кривая костно-тканевой проводимости остается приблизительно на уровне 0 дБ (как в норме), а кривая воздушной проводимости снижается; разница между кривыми воздушной и костно-тканевой проводимости называется воздушно-костным интервалом.

При поражении звуковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость), кривые как воздушной, так и костно-тканевой проводимости снижаются приблизительно на одинаковую величину так, что идут друг возле друга. У больных с поражением волокон слухового нерва кривые воздушной и костной проводимостей идут друг возле друга, и почти не имеют наклона, то есть находятся горизонтально.

Чаще бывает, что низкие частоты (125-500 Гц) пациент воспринимает почти нормально, а высокие (3-8 кГц) – значительно хуже, поэтому кривые воздушной и костно-тканевой проводимостей имеют нисходящий характер. Такая аудиограмма характерная для поражения волосковых клеток улитки (кохлеит);

При смешанном поражении (нарушение как звуковосприятия, так и звукопроведения) обе кривые снижаются, но кривая воздушной проводимости снижается на большую величину так, что проходит ниже кривой костно-тканевой проводимости, при этом наблюдается воздушно- косный интервал.

Надпороговая тональная аудиометрия – совокупность тестов исследования слуха чистыми тонами, интенсивность которых превышает минимальный слух пациента. При этом больном предлагают прослушать и проанализировать тона, которые превышают пороги слуха, определенные при пороговой тональной аудиометрии. Надпороговая аудиометрия позволяет провести дифференциальную диагностику поражения улитковых рецепторов от других нарушений сенсоневральной системы.

При поражении волосковых клеток наблюдается феномен ускоренного нарастания громкости – ФУНГ. Он характеризуется тем, что одновременно со снижением слуха отмечается повышенная чувствительность к громким звукам и быстрое скачкообразное восприятие прыжков. Для иллюстрации: больной воспринимает правым ухом звук 60 дБ, левым – 20 дБ. Когда усиливать интенсивность звука скачкообразно на одну и ту же величину для правого и левого уха, то наступает мгновение, когда больной воспринимает звук одинаково громким обеими шами, то есть наступает выравнивание громкости звука, хотя для правого уха его усилили всего на 20 дБ, а для левого уха – на 60 дБ (тест баланса громкости по Фоулеру).

Для выявления ФУНГ используют разные сверхпороговые тесты: дифференциальный порог восприятия интенсивности звука (за Люшером), определение порога дискомфорта (ПД), Si-Si теста – индекса чувствительности к коротким нарастаниям звука и тому подобное. ФУГН обычно выявляют у больных со значительным снижением слуха по костно-тканевой проводимости (более 40 дБ) уменьшениями дифференциального порога до 0, 2 дБ, и до 70-100 % при Si-Si тесте.

РЕЧЕВАЯ АУДИОМЕТРИЯ

Необходимые средства:

1. Речевой аудиометр.

2. Таблица разнообразных слов.

3. При отсутствии речевого аудиометра можно пользоваться аудиометром и магнитофоном с записями блоков слов.

Целью речевой аудиометрии является определение порогов разборчивости языка на разной интенсивности звука. Больному дают прослушать блоки по 30 слов (это могут быть числа или общеупотребительные слова), записанных на магнитную пленку и воспроизведенные магнитофоном. Посредством аудиометра изменяют громкость звучания слов и предлагают пациенту максимально точно повторить услышанное. Подсчитывают процент вес правильных ответов на разной интенсивности звучания. При этом определяют: пороги восприятия - наименьшая интенсивность, при которой больной может повторить по крайней мере одно услышанное слово (из 30 предложенных); пятидесяти процентный порог - громкость, при которой больной воспроизводит половинууслышанных слов; стопроцентный порог – громкость, при которой больной повторяет все предложенные слова.

При кондуктивной тугоухости (поражение звукопроведення) кривая разборчивости речи проходит параллельно нормальной, но смещена вправо и достигает стопроцентной разборчивости. При сенсоневральной тугоухости разборчивость языка часто не достигает ста процентов даже при самом громком звучании аудиометра.

ИМПЕДАНСНАЯ АУДИОМЕТРИЯ

Необходимые средства:

1. Импедансометр.

2. Бланки імпедансограм.

Импедансная аудиометрия – объективный способ определения слуховых нарушений, а также изменения давления в барабанной полости и наличии в ней жидкости или срастаний. Импедансометрия – базируется на регистрации звуковых раздражений (стимулов), посланных к барабанной перепонке и отраженных от нее. Выявлено, что способность барабанной перепонки поглощать или отражать звуковую энергию зависит от ее импеданса (сопротивления), которая, в свою очередь, связана со многими факторами (разница давления воздуха в наружном слуховом проходе и в барабанной полости, изменения барабанной перепонки и в барабанной полости и тому подобное).

Исследование проводят таким образом: в наружный слуховой проход герметически вводят обтуратор, который имеет три канала и поэтому одновременно: 1) изменяет в слуховом проходе давление от -400 до +400 мм водн. ст.; 2) генерирует звуковые колебания заданной частоты 125-10000 Гц; 3) регистрирует отраженные от барабанной перепонки звуковые колебания. В момент, когда давление в наружном слуховом проходе будет равнятьсядавлению в барабанной полости, барабанная перепонка будет колебаться наилучше и эти колебания будет регистрироваться импедансометром. Это дает возможность определить состояние (импеданс) барабанной перепонки и изменения в барабанной полости – наличие экссудата, разрыв цепи слуховых косточек и тому подобное. Кривая нормальной импедансометрии (А) имеет пикообразный характер.

Импедансометрия позволяет также определить рефлекторное сокращение внутриушных мышц (акустический рефлекс), поскольку при интенсивных звуках (свыше 80 дБ) эти мышцы сокращаются, чтоб предотвратить повреждение внутреннего уха избыточными звуковыми раздражениями. Такие сокращения мышц можно зарегистрировать во время исследования и в определенных границах определить состояние слуха обследуемого. Следовательно, импедансометрия дает возможность получить объективную информацию о функциональном состоянии разных звеньев среднего и внутреннего уха.

⇐ Предыдущая 1 2 3 45