Добровольное информированное согласие

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 6

на проведение кислородно-ксеноновых ингаляций

(основание ст.24, 30, 31, 32, 33, 34, 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан № 5487-1 от 22.07.1993)

«____»________201__г.

Лечащий врач: __________________________________

^{(Фамилия И.О. врача)}

Я, __________________________________________________________________________

^{(Ф.И.О пациента или его законного представителя - полностью)}

информирован лечащим врачом о состоянии полости рта.

Врач поставил мне следующий диагноз: _______________________________________

По моему добровольному согласию я прошу провести перед стоматологическим лечением сеанс кислородно-ксеноновой ингаляции.

Этот документ содержит также необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился (ознакомилась) с предлагаемым лечением, рисками, возможными последствиями при его проведении и после. Я могу либо отказаться от данного лечения, либо дать свое согласие на его проведение.

Альтернативными методами кислородно-ксеноновых ингаляций являются: лечение под общей анестезией (наркоз), использование закись азотной - кислородной седации, использование инфильтрационной и проводниковой анестезии.

Мне разъяснено состояние моего здоровья, преимущества и недостатки данного метода.

Достоинства:

1. Лечебное действие наступает в период от одной до трех минут.

2. Позволяет существенно уменьшить ощущение тревожности, страха перед стоматологической манипуляцией.

3. Дает возможность значительно снизить неприятные ощущения при проведении местного обезболивания.

4. Значительно усиливает действие других обезболивающих, аналгетическое действие сохранятся до 6-12 часов и более в зависимости от интенсивности болей.

5. Обладает выраженным антистрессорным эффектом.

6. Действующее вещество – лекарственное средство инертный газ ксенон, который не вступает в химические взаимодействия в организме, не подвергается биотрансформации, не является аллергеном, не вызывает токсического воздействия и осложнений.

7. Пациент находится в сознании и сохраняет контакт с медицинским персоналом.

Недостатки:

1. Возможны редкие случаи слабо выраженного эффекта (зависит от индивидуальных особенностей организма пациента).

2. Клинические и субъективные проявления в виде головокружения, эйфории заканчиваются в течение 2-5 минут после окончания ингаляции.

3. После проведения ингаляции возможны:

- незначительные изменения показателей артериального давления - ±10мм.рт.ст., которые восстанавливаются в течение 10-20 минут после окончания процедуры.

- возникновение тяжести в голове, постепенно проходящей.

- в ходе непосредственного стоматологического вмешательства проведение ингаляций ограничен в связи с необходимостью применения рото-носовой маски. Использование стандартной носовой маски в ходе стоматологического вмешательства приводит к большой потере ксенона.

4. Процедура ксеноновой терапии не отменяет использование местной анестезии при расширенном объеме стоматологического вмешательства.

Я информирован(а) о методе проведения кислородно-ксеноновой ингаляции:

Метод проведения кислородно-ксеноновой ингаляции.

Перед ингаляцией пациенту объясняют суть метода и возможные ощущения во время проведения процедуры.

Положение пациента лежа (полулежа) в стоматологическом кресле. До проведения процедуры у пациента собирают анамнез, жалобы, измеряют артериальное давление и частоту сердечных сокращений, определяют уровень тревожности и боли. С помощью аппарата для ксеноновых ингаляций Контура терапевтического ксенонового ингаляционного КТК-01, под контролем газоанализатора готовится газовая смесь выбранной концентрации. Для ингаляции используется дыхательный контур закрытого типа. Устанавливается концентрация ксенона от 15 до 35% в зависимости от самочувствия пациента. Средний расход кислорода - от 100 до 500 мл. в минуту, ксенона – от 100 до 1000 мл. в минуту. Экстренная подача кислорода до 25 литров в минуту. В качестве сорбента (поглотителя) углекислого газа применяется натронная известь. Пациент через индивидуальные маску и антибактериальный фильтр дышит готовой газовой смесью от 3 до 7 минут, при этом расход ксенона составляет от 1, 0 до 2, 5 литров. Дыхание спокойное, при возбуждении возможно учащение дыхания. Ингаляция осуществляется до появления субъективных и объективных признаков действия ксенона.

Во время ингаляции кислородно-ксеноновой смеси, как правило, происходит:

· гиперемия (покраснение) лица;

· чувство онемения пальцев рук и ног;

· чувство онемения слизистой полости рта и лица;

· чувство эйфории;

· изменение восприятия звука;

· головокружение;

Во время ингаляции кислородно-ксеноновой смеси возможно:

· учащение дыхания;

· возбуждение.

В ходе ингаляции врач ориентируется на объективные и субъективные показатели организма пациента, а также следит за составом газовой смеси по показаниям газоанализатора, при необходимости осуществляет дополнительную подачу газов с помощью регуляторов расхода газов, при возникновении затруднения дыхания производит разгерметизацию дыхательного контура. После окончания ингаляции, измеряется артериальное давление, пульс и начинается выполнение запланированного стоматологического лечения.

Я информирован(а) о показаниях и противопоказаниях.

Показаниями к проведению кислородно-ксеноновых ингаляций являются:

· психоэмоциональное напряжение перед стоматологическим вмешательством;

· дентофобия;

· болевой синдром и обезболивание при болезненных лечебных и диагностических манипуляциях;

· комбинированное обезболивание в сочетании с местной инъекционной анестезией;

· повышенный риск вегетативных кризов (гипертонический криз, обморок, коллапс) – профилактика неотложных состояний в стоматологии;

· аллергозы;

· повышение эффективности обезболивания в условиях воспалительного процесса;

· купирование гипертонуса жевательной мускулатуры при болевой дисфункции нижне-челюстного сустава;

· купирование болевого синдрома при нейропатии тройничного нерва;

· реабилитация после комплексного стоматологического лечения с целью послеоперационного болеутоления, восстановления нейромышечных функций жевательной и мимической мускулатуры и психо-эмоционального статуса пациента.

Противопоказаниями к проведению кислородно-ксеноновых ингаляций являются:

· индивидуальная повышенная чувствительность к препарату;

· расстройство функций дыхательного центра (в т.ч. бронхиальная астма);

· заболевания с высоким риском пневмоторакса;

· острая фаза инфаркта миокарда (до 14 дней) и нестабильная стенокардия;

· брадикардия;

· тяжелые степени недостаточности кровообращения (НК 2 и выше);

· повышенное внутричерепное давление;

· состояния, сопровождающиеся выраженным угнетением центральной нервной системы (отравление алкоголем, снотворные препаратами, наркотическими анальгетиками, психотропными средствами);

· инфекционные заболевания, сопровождающиеся высокой температурой;

· кровотечения (носовые, желудочно-кишечного тракта, менструальный цикл);

· беременность и период лактации.

Я подтверждаю, что анкета о перенесенных и имеющих место заболеваниях заполнена мною лично. Мне были объяснены все возможные исходы лечения, а также альтернативные методы предложенного лечения.

Я имел (имела) возможность задать все интересующие меня вопросы.

Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным Приложением и понимаю, что последнее является юридическим документом и несет для меня правовые последствия.

Информация о моем состоянии здоровья может быть сообщена моему законному представителю: _____________________________________________________________________

Настоящее Приложение является неотъемлемой частью истории болезни. Содержание настоящего документа мною прочитано, разъяснено мне врачом, оно мне полностью понятно.

Я даю согласие на предложенное мне проведение кислородно-ксеноновой ингаляции, что я и удостоверяю своей подписью.

Пациент (или его законный представитель): ________________________/______________________

Ф. И.О. пациента или его законного представителя

или что удостоверяют присутствующие при беседе свидетели:

1.______________________________________________________________(Ф.И.О., подпись)

2.______________________________________________________________(Ф.И.О., подпись)

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 56