Холтеровское мониторирование ЭКГ

⇐ ПредыдущаяСтр 14 из 26Следующая ⇒

Суть метода холтеровское мониторирование (ХМ) состоит в длительной регистрации ЭКГ, в условиях свободной активности обследуемого, с последующим анализом полученной записи на специальных устройствах, так называемых дешифраторах. Главные технические компоненты методики - регистратор, на котором осуществляется длительная запись электрокардиограммы, и дешифратор, проводящий анализ полученной записи. В общепринятых коммерческих системах ХМ запись осуществляется в 2-3 отведениях, а в последнее время появились регистраторы с 1-12-канальными записями, на обычную аудиокассету, микрокассету или твердый диск регистратора (solid-state системы), с 1995 года на рынок вышли регистраторы с цифровой записью электрокардиографического сигнала. Это позволяет кроме регистрации ЭКГ проводить анализ поздних желудочковых потенциалов, длительности интервала QT, функции искусственного водителя ритма, проводить самостоятельное тестирование качества ЭКГ-сигнала в процессе исследования и осуществлять ряд других функций. Все современные типы регистраторов имеют кнопку активации, позволяющую пациенту зафиксировать момент возникновения какой-либо симптоматики в период исследования, встроенные кварцевые часы и автономный блок питания (как правило, 1, 5-вольтовые элементы питания размера АА или аккумуляторы).

В последние годы активно используются так называемые событийные регистраторы (event recorder), позволяющие записывать только определенные участки ЭКГ в период возникающих симптомов и жалоб.

Продолжительность записи при данном типе рекордеров значительно увеличивается, максимально до 14 месяцев при использовании имплантированных рекордеров типа Reveal с петлеобразной регистрацией ритма.

Показания к проведению исследования ЭКГ методом Холтера:

1. Жалобы, которые могут быть следствием нарушений ритма сердца (такие, как сердцебиение, потеря сознания, головокружение).

2. Оценка риска появления грозных, опасных для жизни аритмий у пациентов без вышеперечисленных жалоб при следующих заболеваниях: А - гипертрофическая кардиомиопатия; Б - недавно перенесенный инфаркт миокарда, осложненный сердечной недостаточностью или нарушениями ритма; В - синдром удлиненного QT.

3. Оценка эффективности антиаритмического лечения или проявления аритмических (проаритмических или аритмогенных) эффектов.

4. Оценка работы электрокардиостимулятора (ЭКС): А - у больных с жалобами, которые позволяют заподозрить аритмию; Б - в случаях индивидуального программирования стимулятора, например установление верхнего частотного предела при склонности к тахикардии или коррекции частоты ритма с учетом жизненной активности больного.

5. Оценка недостаточности кровообращения сердечной мышцы: А - при подозрении на вариантную стенокардию типа Принцметала; Б - в исключительных случаях после инфаркта миокарда для определения дальнейшей тактики ведения больного; В - в исключительных случаях при ишемической болезни сердца для оценки эффективности проводимого лечения.

6. Оценка циклической вариабельности синусового ритма у больных:

А - перенесших инфаркт миокарда; Б - с сердечной недостаточностью; В - с подозрением на нарушение функции вегетативной нервной системы, например, при сахарном диабете или синдроме апноэ.

7. Оценка суточной динамики интервала QT при подозрении на синдром удлиненного QT.

Корреляционная ритмография Корреляционная ритмография (КРГ) - это метод графического моделирования соотношений между интервалами RR на ЭКГ на основе корреляций между соседними кардиоциклами. Ритмокардиоскоп позволяет построить КРГ автоматически на экране по регулируемому количеству кардиоциклов в диапазоне от 50 до 2000. По сравнению с другими методами диагностика изменений сердечного ритма данный способ имеет ряд преимуществ, главными из которых являются: 1) получение информации о сердечном ритме за любой отрезок времени в «сжатом» виде, т.е. на одном графике, который строится автоматически; 2) выявление скрытых связей между соседними интервалами RR; 3) высокая чувствительность метода в отношении выявления внезапных изменений длительности кардиоциклов; 4) получение информации о состоянии сердечного ритма в определенный промежуток времени.

Сущность КРГ как метода попарного анализа интервалов RR ЭКГ основана на последовательном откладывании на осях светящейся прямоугольной системы координат предыдущих и последующих интервалов RR. При этом соотношение двух соседних интервалов RR отражается положением точки на плоскости экрана. Если соседние интервалы равны между собой, то точка будет расположена на биссектрисе координатного угла, чем больше разница в продолжительности соседних интервалов RR, тем дальше от биссектрисы располагается точка. При нормальном ритме на биссектрисе координатного угла формируется одна совокупность, которая обозначается как основная. По мере замедления сердечного ритма эту совокупность точек смещает все дальше от места пересечения осей координат, чем больше выражена синусовая аритмия, тем большую площадь занимает «облако» точек. Для анализа основной совокупности точек КРГ используют расчет ее продольной (а) и поперечной (в) осей и их отношения «а»/«в». По мере нарастания медленной периодики изменений RR удлиняется ось «а» и увеличивается отношение «а»/«в». Чем больше отмечается апериодических случайных влияний на сердечный ритм, тем больше длина оси «в» и меньше показатель отношения «а»/»в».

Следовательно, анализ КРГ позволяет получить информацию о состоянии активности гуморального (интервал RR средний) и парасимпатического каналов (ARR) регуляции сердечного ритма, о величине аритмии (ось «а»), характере периодических колебаний ритма (ось «в») и степени их выраженности (отношение «а»/«б»).

Фонокардиография (ФКТ)

Метод фонокардиографии (ФКГ) - это способ регистрации звуковых явлений, возникающих при работе клапанов сердца. Звуковые явления возникают главным образом в связи с захлопыванием или открытием атриовентрикулярных и полулунных клапанов сердца и напряжением самого миокарда.

Звуковые колебания, возникающие при функционировании сердца, воспринимаются микрофоном и трансформируются через приставку в электрические колебания, которые подаются на прибор (усилитель), где после усиления записываются регистрирующим устройством в виде кривой - фонокардиограммы.

Регистрация звуковых явлений в сердце сводится к следующему. Исследуемому в положении лежа на спине на общепринятые места выслушивания клапанов поочередно помещают чрезвычайно чувствительный к восприятию звуковых колебаний микрофон. Эти колебания передаются в электромагнитный осциллограф, где превращаются в механические колебания и записываются в виде кривой. Для точности шифровки фонограммы принято одновременно записывать и электрокардиограмму.

Фонокардиограмма здорового человека представляет прямую линию, на которой видны собранные в характерного вида колебания, отображающие 1-й и 11-й тоны сердца. Кроме того, иногда удается зарегистрировать, 3-й, 4-й и 5-й тоны.

Первый тон сердца на фонокардиог-рамме записывается 6-10 колебаниями различной частоты и общей продолжительностью 0, 12-0, 14 с. Группу этих колебаний можно подразделить на несколько категорий, из которых практическое значение имеют четыре вида осцилляции. Вначале следует 2-3 колебания низкой частоты, совпадающие с восходящим коленом зубца R электрокардиограммы. Это предсердная часть первого тона, обусловленная систолой предсердий. Затем идет главный сегмент, начинающийся одновременно с нисходящим коленом зубца R или S. Главный сегмент первого тона состоит из 1-2 высоких и широких осцилляции. Частота колебаний этого сегмента соответствует 120 Гц и отображает результат захлопывания атриовентрикулярных клапанов. Третья часть тоже состоит из 1-2 высоких осцилляции, напоминающих главный сегмент первого тона. Эти колебания возникают за счет мышечного компонента. Заканчивается первый тон 2-3 низкочастотными колебаниями, связанными с растяжением стенок крупных сосудов: аорты и легочной артерии. При оценке функционального состояния миокарда в спортивно-медицинской практике большое значение придается оценке звучности тонов сердца. Известно, что глухие тоны сердца достаточно часто отмечаются у спортсменов. По данным СП. Летунова и Л.О. Серкиной (1939), глухие тоны у тренированных спортсменов отмечаются в 5, 5 раза чаще, чем у здоровых лиц, не занимающихся спортом. Глухие тоны могут быть обусловлены рядом причин:

- толщиной грудной стенки при значительном развитии мышц;

- состоянием вегетативной иннервации. Известно, что повышение тонуса блуждающего нерва ведет к ослаблению 1-го тона в связи с замедлением скорости нарастания внутрижелудочкового давления. Эти экстракардиальные факторы (внесердечные) приводят к ослаблению звучности тонов здорового сердца.

Наряду с этим глухие тоны сердца могут быть связаны с пониженной сократительной способностью миокарда при заболеваниях сердечной мышцы (например, пороках сердца или миокардитах). Правильная оценка тонов имеет большое практическое значение, аускультация (выслушивание) не всегда позволяет сделать верные выводы. Это можно сделать более точно с помощью ФКГ. Глухие тоны на ФКГ регистрируются низкой амплитудой. Если глухость тонов (низкая амплитуда) связана с увеличением тонуса блуждающего нерва, то после физической нагрузки, когда будет преобладать влияние симпатического нерва, амплитуда повышается. Если глухость тонов связана со значительным развитием мышечной массы, то у таких спортсменов показатели ФКГ будут нормальными, а на ЭКГ будет регистрироваться гипертрофия миокарда. Если глухость тонов связана с заболеваниями сердца, после нагрузки амплитуда тонов не увеличивается и к тому же другие показатели, характеризующие сердечно-сосудистую систему, будут изменены. Кроме 1-го и 2-го тонов у здоровых спортсменов может регистрироваться функциональный систолический шум. Этот шум можно определить и аускультативным методом. Однако аускультативно не всегда удается отдифференцировать функциональный шум от органического, который наблюдается, например, при заболеваниях сердца.

ФКГ позволяет определить характер систолического шума (функциональный или органический). Систолический шум на ФКГ представляет собой группу зубцов (осцилляции), расположенных между 1-м и 2-м тонами сердца. Для функционального систолического шума характерна небольшая амплитуда колебаний, не превышающая S амплитуды 1-го тона, небольшая длительность (1/4-1/2 длительности систолы). Органические же шумы большой амплитуды сливаются с 1-м и 2-м тонами.

Функциональные сердечные шумы - систолические. Систолический шум функционального происхождения возникает при изгнании крови в сосудистое русло в местах, где происходит значительное изменение его ширины по отношению к желудочкам (например, начало легочной артерии); или возникновению шума способствует увеличение объемной скорости кровотока, которая определяется ударным объемом крови, длительностью периода изгнания крови из желудочка и степенью периферического сопротивления сосудов. Функциональный систолический шум бывает наиболее выраженным при аускультации в положении лежа. Аускультативно-функциональный шум имеет мягкий, нежный характер, интенсивность шума - слабая или средняя. После физической нагрузки функциональный шум значительно ослабевает или исчезает совсем.

Метод сфигмографии

Метод сфигмографии (СФГ) - один из старейших методов исследования состояния артериальной системы у человека. С помощью сфигмографической методики регистрируются колебания артериальной стенки, возникающие в связи с распространением по сосудам пульсовой волны.

При выбросе крови из левого желудочка по артериям распространяется волна давления. На записи этой пульсовой волны (сфигмограмме), произведенной от близко расположенных к сердцу сосудов (сонной артерии), видны типичные изменения давления (рис. 26). Выброс крови из желудочков приводит прежде всего к быстрому нарастанию давления до пика на кривой сфигмограммы. Затем следует фаза снижения падения, во время которой захлопываются аортальные клапаны. В момент их закрытия на сфигмограмме появляется четко ограниченная выемка - инцизура. Время от начала кривой до инцизуры соответствует периоду изгнания левого желудочка. Однако следует помнить, что начало периода изгнания не совсем соответствует подъему кривой сфигмограммы, так как для распространения пульсовой волны от аорты до сонной артерии требуется определенное время, в связи с чем пульсация сонной артерии несколько отстает от звуковых и электрических сигналов, передающихся практически мгновенно. Это так называемое время запаздывания пульсовой волны можно определить, измерив интервал от начала второго тона до инцизуры.

Поликардиография (ПКГ)

Метод поликардиографии (ПКГ) - одновременная гистрация ЭКГ, ФКГ и СФГ. Длительность фаз сердечного цикла претерпевает большие изменения под воздействием тренировочной нагрузки, хорошо характеризует состояние тренированности, повышение и снижение тренированности, наступление состояния перетренированности, перенапряжения и наступление утомления. Основной метод оценки сократительной способности миокарда широко используется в настоящее время в медицине. Поликардиография, или хронокардиог-рафия, или фазовый анализ систолы левого желудочка - все эти названия используются для обозначения этого метода, чаще его называют поликардиографией.

Суть метода в синхронной регистрации фоно-, сфигмо- и электрокардиограммы.

Сопоставление трех указанных кривых, характеризующих электрические и механические процессы, происходящие в сердце в период систолы желудочков, дает возможность определить продолжительность (в секундах) отдельных фаз систолы левого желудочка: фазу асинхронного сокращения (от начала сокращения миокарда левого желудочка до захлопывания митрального клапана), фазу изометрического сокращения (период сокращения миокарда левого желудочка при закрытых митральном и аортальных клапанах), период напряжения (период, в течение которого происходит увеличение давления в желудочке от момента возникновения сократительного процесса в миокарде до начала изгнания из сердца), представляют собой сумму времени асинхронного и изометрического сокращения, период изгнания (время опорожнения левого желудочка). Использование математических формул дает возможность оценить ряд дополнительных показателей (электромеханическую разницу, внутрисистолический показатель, индекс напряжения миокарда и др.), способствующих более полной и точной оценке сократительной способности миокарда.

Векторкардиография (ВЭКГ)

Векторкардиография (ВЭКГ) - метод регистрации электродвижущей силы сердца, векторный анализ электрических проявлений сердечной деятельности. В каждый момент времени разные участки сердца продуцируют электродвижущую силу (ЭДС). ЭДС сердца в определенный момент можно изобразить суммарным вектором, т.е. отрезком прямой, который по направлению и величине соответствует алгебраической сумме векторов ЭДС сердца в данный момент.

Если эти векторы проецируются на одну плоскость в линии - это ЭКГ. Но можно их регистрировать одновременно в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях и фиксировать на неподвижной бумаге. В результате такой регистрации получается не кривая линия, а петля или пространственное изображение ЭДС сердца - векторкардиограмма. Если представить, что известны не только величины направления векторов для периода QRS, но и для промежуточных моментов, то, соединив концы всех векторов сплошной линией, можно получить кривую, изображающую беспрерывное изменение величины направления электродвижущей силы сердца в период, соответствующий комплексу QRS. Эта замкнутая кривая фактически является траекторией, которую описывает конец вектора, или, иначе, векторкардиограммой для периода QRS. Можно также построить век-торкардиограмму для зубцов Р и Т, если известны направления и величины векторов для нескольких последних моментов в течение периода регистрации зубцов.

Векторкардиограмма здорового человека состоит из изоэлектрической точки и трех петель. Изоэлектрическая точка - это проекция изоэлектрической линии электрокардиограммы, т.е. точка, из которой начинаются и заканчиваются движения всех векторов, или петель.

Петля Р является результатом регистрации электрической активности предсердий; по размерам она меньше всех петель. На экране петля Р отображается в виде круга диаметром 1-2 мм, лежащего в той же плоскости, что и петля QRS. Время регистрации петли Р соответствует времени регистрации зубца Р электрокардиограммы, т.е. не превышает 0, 08-0, 1 с. Петля с трудом подается анализу вследствие ее слияния с изоэлектрической точкой. Петля QRS наибольшая из всех петель. Она является результатом регистрации электрической активности желудочков. Имеет форму веретена или капли, уширенным и асимметричным основанием примыкает к основанию петли Р и изоэлектрической точке. Ширина петли соответствует 1/3-1/4 ее длины. Величина максимального вектора петли равняется 6-20 мм. Время регистрации 0, 08-01 с. Петля Т шагает в пределах петли QRS. Угол отклонения петли Т от петли QRS не должен превышать 35-44°. Величина петли колеблется от 2-10 мм.

Векторкардиограмма дает несколько большую информацию об электрических явлениях в сердце и тем самым о его морфологическом и функциональном состоянии.

Реография (РГ)

Этот метод исследования сердечно-сосудистой системы основан на регистрации изменений электрического сопротивления тела при прохождении через него тока высокой частоты. Изменения сопротивления обусловлены ритмической деятельностью сердца и движением крови по сосудам.

Различают центральную (реокардиограмму) и периферическую реограмму. На основании анализа реокардиограммы можно судить о длительности периода напряжения и суммарной длительности механической систолы.

Большое значение имеет возможность с помощью реографии определить величины ударного и минутного объема крови. Амплитуда реограммы при увеличении скорости распространения пульсовой волны во время мышечной работы существенно возрастает. У новичков и спортсменов средней подготовленности после нагрузки отмечается снижение амплитуды реограммы, как работающей, так и ненагруженной конечности.

У спортсменов высокого класса амплитуда реограммы работающих конечностей возрастает.

Баллистокардиография (БКГ)

Баллистокардиография (БКГ) представляет собой запись механических движений тела, связанных с деятельностью сердца и выбрасыванием сердцем крови в аорту и легочную артерию.

Принцип баллистокардиографии основан на третьем законе Ньютона, согласно которому «всякое действие вызывает равное себе противодействие». Применительно к БКГ это значит. Что выбрасывание крови в аорту и в легочную артерию сопровождается обратным толчком, отдачей, передающейся телу. Графическая запись этих движений получила название баллистокардиограммы, что означает дословно «запись метательного снаряда»; само же название «баллистокардиография» берет свое начало от военного термина «баллистика», т.е. наука метания снарядов.

Метод непрямой БКГ основан на регистрации колебаний, связанных с сердечной деятельностью, платформы, на которой должен лежать испытуемый на спине на жесткой кушетке. На голени помещается электромагнитный датчик, фиксирующий осцилляции человеческого тела синхронные с сердечными сокращениями. Эти колебания передаются на осциллограф, который и записывает соответствующую кривую. Одновременно с БКГ записывают ЭКГ, по зубцам Р и Т которой устанавливают соотношения волн БКГ. В соответствии с собственной частотой колебаний платформы различают ультразвукочастотные, низкочастотные и высокочастотные баллистокардиограммы.

При патологических состояниях и изменениях сердечно-сосудистой системы нарушается форма, длительность и амплитуда отдельных волн БКГ.

Кроме того, с помощью БКГ можно выявить функциональную недостаточность сердечно-сосудистой системы. При этом проводятся пробы: с физической нагрузкой, нитроглицерином, вдыханием газовой смеси, содержащей 10% кислорода, проба с задержкой дыания и т.д. У здоровых людей эти пробы почти не дают изменений волн БКГ, отражаясь лишь на их амплитуде.

Динамика обсуждаемых показателей определяется функциональным состоянием миокарда. Методика использовалась для диагностики тренированности спортсменов.

Рентгенологические методы

К рентгенологическим методам относятся: рентгеноскопия, рентгенокимография, электрокимография.

К наиболее простым и распространенным рентгенологическим методам исследования сердца относится рентгеноскопия (просвечивание) и рентгенография (снимок).

Для точного определения размеров сердца используют ортографию и телерентгенографию, для оценки функционального состояния миокарда - рентгенокимографию, а также рентгеноэлектрокимографию и ангиокардиографию - рентгенологическое исследование сердца и сосудов с применением контрастного вещества.

Рентгеноскопия является неотъемлемой частью комплексного врачебного обследования спортсменов, поскольку дает общую обзорную характеристику органов грудной клетки. При этом определяется: форма грудной клетки, подвижность и уровень стояния диафрагмы, состояние легких и плевральных синусов, положение и форма сердца, его размеры и соотношение различных отделов, тонус сердечной мышцы, характер пульсации, состояние крупных сосудов.

Тонус сердечной мышцы определяют в основном по ее состоянию в момент диастолы: сохранение формы сердца при выдохе указывает на хороший тонус сердечной мышцы, изменение же конфигурации сердца - на ухудшение тонуса. У тренированных здоровых спортсменов тонус сердечной мышцы обычно хороший, снижение тонуса бывает чаще всего вследствие переутомления или остаточных явлений перенесенных заболеваний.

Рентгенокимография (РКМГ) - объективный метод изучения сокращений различных сегментов сердца и сосудов в течение сердечного цикла.

Принцип РКМГ заключается в следующем: между исследуемым и кассетой с пленкой помещают свинцовую решетку, состоящую из 23 свинцовых пластинок. Пластинки имеют 12 мм высоты. Между пластинками располагаются 22 щели, каждая шириной 1 мм. Решетка при помощи специального устройства движется с определенной скоростью. И пленка через щели облучается рентгеновскими лучами. На пленке записываются пульсаторные движения сердца и сосудов и одновременно получается конфигурация сердечно-сосудистой тени. Зубец желудочков состоит из пологого подъема, соответствующего диастоле, и крутого падения, соответствующего систоле. Предсердия дают двойной зубец, первая верхушка обусловлена сокращением предсердий, а вторая - сокращением желудочков.

Зубцы больших сосудов состоят из крутого подъема пологого падения, обусловленных систолой и диастолой желудочков. Таким образом, на контуре РКМГ возможно различить отдельные сегменты сердца и сосудов и получить представление о пульсаторной подвижности этих сегментов.

Изучение РКМГ имеет важное практическое значение. Оно позволяет изучать сократительные свойства миокарда как в норме, так и при различных заболеваниях сердца и крупных сосудов.

Рентгенокимография дает возможность судить о функциональном состоянии сердца, в частности сократительной его способности. Рентгенокимография фиксирует движение сердца и больших сосудов в момент систолы и диастолы и позволяет объективно следить за изменением отдельных показателей, характеризующих работу сердца в связи с динамикой тренированности и воздействием физической нагрузки.

Электрокимография - метод исследования сердца, аорты, легочной артерии и легких как в норме, так и при различных заболеваниях (приобретенных и врожденных пороках сердца, перикардитах, инфаркте миокарда и аневризме сердца, аневризме аорты, реже легкого, опухолях средостения и т.д.).

Сущность метода заключается в том, что фотоэлектрическое устройство, имеющее щель, устанавливают перпендикулярно направлению пульсации сердечного контура. Во время пульсаторных и колебательных движений сердце меняется освещенность фотоэлемента. В нем возникает электрический ток, который усиливается и регистрируется с помощью двухканального электрокардиографа.

Запись ЭКГ производят при обычной рентгеноскопии в сидячем положении, а также в положении лежа. ЭКГ отражает движение избранного участка сердечно-сосудистого контура в виде больших по амплитуде (30-40 мм) и развернутых зубцов, регистрируемых синхронно с ЭКГ и ФКГ. Электрокимография создает дополнительные возможности для изучения сократительной способности миокарда, так как позволяет оценить кинематику сердца на основании качественного анализа рисунка ЭКГ и количественно характеризовать сократительную способность (контрактильность) миокарда с помощью фазового анализа кардиодинамики. ЭКГ дает возможность определить не только фазы систолы, но и диастолические фазы, и является, по-видимому, лучшим из бескровных методов изучения цикла деятельности правых отделов сердца. С помощью этой методики было установлено (И.Г. Аблов, 1968), что функциональная гиподинамия миокарда у спортсменов в состоянии покоя является тотальной, характерной для обоих желудочков «спортивного сердца». Электрокимография является также ценным диагностическим методом, с помощью которого определяются ранние признаки нарушения сократительной способности миокарда.

Эхокардиография (ЭхоКГ)

Метод ультразвуковой эхокардиографии основан на отражении импульсного ультразвукового луча на границе двух сред (в месте их соприкосновения). Создается луч ультразвука при прохождении переменного электрического тока через пьезоэлектрический кристалл.

Созданный таким путем ультразвуковой пучок направляется через тело и проникает в те структуры сердца, которые попадают в поле действия этого луча. При достижении анатомических барьеров (границы сред) часть энергии отражается обратно. Отраженный звук (эхо) принимается пьезоэлектрическим кристаллом и после преобразования в электрическую энергию отражается на осциллоскопе. Общий пробег ультразвукового луча в теле человека составляет 20-25 см. Метод безболезнен, необременителен для исследуемого, совершенно безвреден, позволяет определить размеры стенок полостей сердца, объем полостей и состояние клапанного аппарата.

⇐ Предыдущая 9 10 11 12 131415 16 17 18 Следующая ⇒