Алгоритм действий при преждевременных родах.

Роды между 26-34 неделями.

Начало родовой деятельности и/или излитие околоплодных вод.

- осмотр в зеркалах, влагалищное исследование не проводится;

- профилактика РДС плода;

- антибактериальная терапия при излитии вод.

Профилактика РДС:

- Дексаметазон по 6 мг в/м через 12 часов. Доза 24 мг. Перорально Дексаметазон не рекомендуется – повышает риск внутрижелудочковых кровоизлияний.

или

- Бетаметазон 12 мг в/м через 12 часов, 2 раза. Является препаратом выбора.

- Антибактериальная терапия: Эритромицин 500 мг 4 раза/день до родоразрешения, но не более 7 дней (при излитии вод).

- острый токолиз нифедипином:

20 мг перорально, затем через 30 минут 20 мг повторно. В дальнейшем по 20 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов. Максимальная доза 160 мг/день.

Мониторинг:

- контроль ЧСС плода,

- измерение пульса и артериального давления у беременной каждые 30 минут в течение 1 часа, затем ежечасно в течение 24 часов.

Поддерживающая терапия в дальнейшем не рекомендуется.

- вызов санитарной авиации для перевода беременной в перинатальный центр.

Протокол ведения

Переношенная беременность

МКБ – 10: О48 Переношенная беременность

Переношенная беременность – беременность, которая продолжается 42 недели и более после первого дня последней менструации, при этом новорожденный имеет признаки перезрелости и имеются макроскопические изменения плаценты.

Частота перенашивания беременности колеблется в пределах 4-14%. Чаще наблюдается у первобеременных старше 30 лет.

- при позднем наступлении менархе;

- гиперандрогении;

- синдроме поликистозных яичников, нарушениях жирового обмена;

- перенашивания в анамнезе.

Диагностика:

- определение срока беременности по дате последней менструации, овуляции, шевелению плода, по данным УЗИ в I триместре беременности;

- увеличение высоты дна матки из-за гипертонуса нижнего сегмента, высокого расположения предлежащей части плода;

- уменьшение окружности живота на 5 см при целом плоском пузыре после 40 недель беременности;

- отсутствие нарастания или снижение массы тела беременной более чем на 1 кг;

- отсутствие биологической готовности шейки матки к родам при беременности в 40 недель.

Специальные методы:

- УЗИ

o уменьшение толщины плаценты,

o наличие петрификатов,

o маловодие,

o отсутствие прироста биометрических параметров плода,

o утолщение костей черепа,

o снижение двигательной активности плода.

- Допплерометрия

После 40 недель УЗИ и допплерометрию, проводят 1 раз в 3-4 дня.

При перенашивании – снижение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

- КТГ – изучение реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения. Если в ответ на движение плода ускорение ЧСС возникает менее чем в 80% случаев, тест считают подозрительным.

Отсутствие изменений ЧСС при шевелениях плода – тест патологический, свидетельствующий о гипоксии плода.

- Амниоскопия: проводят 1 раз в 2 дня.

o уменьшение количества, снижение прозрачности вод,

o изменение цвета вод – зеленые,

o отсутствие хлопьев сыровидной смазки.

- Цитологическое исследование влагалищных мазков.

Проводят дифференциальную диагностику переношенной и пролонгированной беременности.

Лечение:

Эффективное родоразрешение с благоприятным исходом для матери и плода.

При переношенной беременности:

- Подготовка шейки матки к родам: Препедил-гель вводят интрацервикально до внутреннего зева;

- При наличии готовности шейки матки к родам, умеренном количестве вод и удовлетворительном состоянии плода родовозбуждение начинают при целом плодном пузыре: Энзапрост 5 мг или Энзапрост 2, 5 мг + Окситоцин 2, 5ЕД;

При установившейся регулярной родовой деятельности производят раннюю амниотомию (открытие шейки матки 3-4 см).

- При маловодии – родовозбуждение начинают с амниотомии. Через 2-3 часа после амниотомии начинают в/в введение Энзапроста 5мг или Окситоцина 5ЕД.

- При отсутствии эффекта от родовозбуждения, выявления гипоксии плода – показано родоразрешение путем операции кесарево сечение.

При ведении родов через естественные родовые пути:

- КТГ – непрерывно

- функциональная оценка таза,

- профилактика гипоксии плода: каждые 3-4 часа раствор глюкозы 5%-20% 20 мл в/в; Аскорбиновая кислота 5% раствор 5 мл; Кокарбоксилаза 100 мг;

- обезболивание родов – эпидуральная анестезия;

- профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах: Метилэргометрин 0, 02% 1 мл в/в или Метилэргометрин 0, 5мл + Окситоцин 0, 5ЕД.

Показания к плановому оперативному родоразрешению при переношенной беременности.

Сочетание перенашивания с другими неблагоприятными факторами:

- возраст первородящей старше 30 лет;

- отсутствие готовности шейки матки к родам;

- рубец на матке;

- крупный или гипотрофичный плод;

- тазовое предлежание;

- прогрессирующая гипоксия плода;

- ОАГА (бесплодие, ЭКО, осложненные предыдущие роды).

Обучение беременной.

Беременную необходимо информировать о сроке предстоящих родов и при подозрении на перенашивание – госпитализация для уточнения диагноза. Госпитализация в стационары II и III уровня.

При рождении ребёнка выявляют признаки перезрелости (с-м Беллентайна - Рунге):

- отсутствие пушковых волос;

- отсутствие смазки;

- повышенная плотность костей черепа;

- узость шов и родничков;

- удлинение ногтей;

- зеленоватый оттенок кожи;

- сухая «пергаментная» кожа;

- «банные» ладони и стопы;

- снижение тургора кожи;

- слабая выраженность слоя подкожной жировой клетчатки.

Новорожденный является переношенным, если имеется сочетание 2-х признаков или более.

Прогноз для детей:

Имеется опасность внутричерепных травм, отставание в нервно-психическом и физическом развитии.

Протокол ведения

Роды, осложненные патологией пуповины

МКБ-10: О69 Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины

Патология пуповины – состояние пуповины, при котором вследствие изменения её длины, обвития вокруг различных частей плода, наличия истинных или ложных узлов, опухолей, нарушается кровоснабжение плода, что ведет к гипоксии и нередко к его гибели.

Патология пуповины включает:

- изменение длины (абсолютная и относительно короткая пуповина);

- наличие узлов пуповины (истинные, ложные);

- аномалии сосудов пуповины (единственная артерия пуповины, атипичные анастомозы);

- опухоли пуповины (гемангиома);

- нарушение прикрепления её к плаценте (краевое, оболочечное);

- обвитие пуповины вокруг шеи, туловища, конечностей;

- изменение толщины пуповины (тощая пуповина, отечная).

Практически все виды патологии пуповины могут привести к расстройству кровообращения у плода.

Диагностика патологии пуповины:

Признаки патологии пуповины

- повышение или ослабление двигательной активности;

- задержка развития плода;

- нарушение сердечной деятельности;

- основными методами диагностики патологии пуповины во время беременности являются – УЗИ, кардиотокография, допплерометрия.

Короткая пуповина, обвитие пуповины: изменение сердечной деятельности плода во время схватки и выравнивание её при изменении положения роженицы, медленное продвижение головки плода в периоде изгнания.

В I периоде родов по данным КТГ о гипоксии свидетельствует брадикардия до 100 уд/мин, периодическая монотонность сердечного ритма.

Реакция на схватку проявляется поздними децелерациями до 70 уд/мин.

Во II периоде родов начальными признаками гипоксии является брадикардия до 90 уд/мин или тахикардия до 200 уд/мин, регистрируемая периодически монотонность ритма. Поздние децелерации до 60 уд/мин.

К выраженным признакам гипоксии плода относится брадикардия до 80 уд/мин при головном предлежании, брадикардия менее 80 уд/мин или тахикардия до 200 уд/мин при тазовом предлежании.

Во втором периоде родов к выраженным признакам гипоксии плода относятся появление выраженной брадикардии до 80 уд/мин, аритмия, длительные поздние децелерации до 50 уд/мин.

Выраженная двигательная активность плода как в первом, так и во втором периоде родов представляет большую угрозу новорожденному, является причиной развития у него аспирационного синдрома. Выделение мекония в процессе родов характеризует угрожающую ситуацию для плода.

В I периоде родов по УЗИ появление дыхательной и усиление двигательной активности являются прогностически неблагоприятными признаками.

Обвитие пуповины вокруг шеи плода, установленное по данным УЗИ, особенно двух или трехкратное, вызывающее гипоксию плода (ПСП более 1, 5) является показанием к оперативному родоразрешению.

В родах при появлении признаков гипоксии плода проводят следующую терапию:

Аминофиллин 2, 4%, 5 – 10 мл однократно в I периоде родов.

Родоразрешение определяется акушерской ситуацией: кесарево сечение, акушерские шипцы.

Основной ошибкой является несвоевременное принятие решения о необходимости оперативного родоразрешения.

При подозрении на патологию пуповины - непрерывное КТГ в I и II периодах родов.

Выпадение пуповины.

Пуповина определяется в родовом канале ниже предлежащей части.

- Дать кислород 4-6 л/минуту через маску или носовой катетер;

- Определите пульсацию пуповины;

- Определите стадию родов, немедленно проведите влагалищное исследование;

- Если женщина находится в I периоде родов:

· надев стерильную перчатку, оттолкните предлежащую часть вверх для уменьшения сдавления пуповины, сместите предлежащую часть из таза;

· положите вторую руку в надлобковую область на животе для удержания предлежащей части вне таза;

· удерживайте предлежащую часть в надлобковой области до проведения кесарева сечения;

· проведите ургентное кесарево сечение;

- Если женщина находится во II периоде родов:

· быстро проведите родоразрешение: акушерские щипцы, вакуум-экстракция;

- Если пуповина не пульсирует, плод мертв. Проводите родоразрешение самым безопасным для женщины методом.

Протокол ведения

Дистресс плода в родах

МКБ-10: О68 Роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом плода (дистресс).

Внутриутробная гипоксия не имеет четкого определения и часто представляет собой клиническую оценку.

В родах внутриутробной гипоксией следует считать состояние, которое, сохраняясь, может привести к гибели плода или развитию у него стойкой патологии.

Чаще всего в родах плоду угрожает гипоксия и травма. Инфекция, аспирация мекония и кровопотеря – другие осложнения, которые могут привести к гибели плода, и могут быть связаны как с гипоксией, так и с травмой.

Интранатальные факторы риска гипоксии плода:

- маловодие;

- примесь мекония;

- продолжительность родов более 8 часов;

- эпидуральная анестезия;

- стимуляция родовой деятельности окситоцином;

- родовозбуждение окситоцином.

Здоровый плод устойчив к неблагоприятным влиянием родов: сдавливанию головки, сдавлению пуповины, уменьшению плацентарного кровотока.

Диагноз внутриутробной гипоксии должен определяться не только из данных КТГ. КТГ можно использовать с дополнительными методиками: определить рН крови, взятой из кожи головки плода.

Дистресс плода в родах:

- Патологическая частота сердцебиения плода (меньше 100-120 и больше 180 ударов в минуту).

- Наличие вод, окрашенных меконием.

В норме частота сердечных сокращений плода может замедляться в момент схваток, но возвращается к норме, как только матка расслабляется.

Патологическая частота сердцебиений плода:

- резкое замедление частоты сердечных сокращений плода в отсутствии схваток или его замедление после схваток свидетельствует о дистрессе плода;

- учащение ЧСС плода может быть вызвано высокой температурой у матери, учащением сердцебиения матери вследствие приема лекарств (токолитики), гипертензией, амнионитомией.

При отсутствии учащенного сердцебиения у матери высокая частота сердечных сокращений свидетельствует о дистрессе плода;

- если состояние матери не объясняет появление патологического сердечного ритма плода, а ЧСС плода остается патологической на протяжении трех схваток, необходимо провести влагалищное исследование для выявления причин, объясняющих появление признаков дистресса плода (исключение предлежания или выпадение петли пуповины);

- при наличии признаков инфекции (температура, влагалищные выделения с запахом) назначаются антибиотики как при амнионите;

- наличие кровянистых выделений, перемежающаяся или постоянная боль требуют исключения отслойки плаценты;

- при патологической частоте сердечных сокращений плода, наличии густого мекония в амниотической жидкости планируется срочное родоразрешение.

Кардиотокографические признаки внутриутробной гипоксии плода:

- поздние или вариабельные децелерации;

- тахикардия со снижением вариабельности сердечного ритма;

- снижение вариабельности сердечного ритма с «блуждающей» ЧСС;

- брадикардия у плода (ЧСС менее 100 ударов в минуту), сохраняющаяся дольше 3-6 минут.

Меконий:

- Примесь мекония в амниотонической жидкости не всегда указывает на дистресс плода. Незначительная примесь мекония в амниотической жидкости при отсутствии нарушений сердечного ритма плода является предупреждением о необходимости внимательного ведения женщины (участие врача, КТГ - контроль);

- Наличие густого мекония в амниотической жидкости предполагает пассаж мекония в уменьшенную в объеме амниотическую жидкость и может свидетельствовать о необходимости срочного родоразрешения и специальных мероприятий по предупреждению аспирации мекония у новорожденного;

- При тазовом предлежании меконий освобождается из-за сдавления брюшной полости плода при родоразрешении. Это не является признаком дистресса плода, если это не случилось в ранней стадии родов.

Последовательность событий при внутриутробной гипоксии плода:

Гипоксия влечет ацидемию. Последняя развивается, когда содержание молочной кислоты превышает возможности буферных систем крови плода. В норме при аэробном гликолизе в цикле Кребса образуются 38 молекул АТФ на одну молекулу глюкозы. Анаэробный гликолиз гораздо менее эффективен: он дает только 8 молекул АТФ.

Нарушение образования энергии и развитие ацидемии – вызывают нарушение сократительной функции сердца и функции остальных органов, что приводит к гибели плода.

Основная тактика при гипоксии плода:

- Изменение положения женщины; придайте ей полусидячее положение или положите на левый бок;

- Остановите введение окситоцина, если он был ранее назначен.

- Начните введение жидкости.

Как только диагноз внутриутробной гипоксии подтвержден, устраняют причины гипоксии и родоразрешают в течение короткого периода времени.

Выбор тактики зависит от течения родов и индивидуальных особенностей каждого случая.

- Если шейка матки раскрыта не полностью и более чем 1/5 головки плода определяется над симфизом – проводится родоразрешение путем операции кесарева сечения.

- Если шейка матки раскрыта полностью и головка плода определяется не более чем на 1/5 над симфизом – проводится родоразрешение с помощью акушерских щипцов.

Прием Кристеллера запрещен!

Протокол ведения

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 10 Следующая ⇒