Ортодромная НЖТ с замедленным ретроградным проведением

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 7Следующая ⇒

ЭКГ	Как при предсердной тахикардии (см. с. 159)
Описание	Комплексы QRS узкие, интервалы QP длинные. Зубец Р обычно отрицательный в отведениях II, III, aVF
Примечания	Ортодромная НЖТ с медленным ретроградным проведением по дополнительному пути (обычно задней локализации). Тахи кардия часто устойчивая. Бывает трудно отличить ее от авто матической предсердной тахикардии и реципрокной внутрипредсердной НЖТ. Для диагностики может потребоваться ЭФИ. Массаж каротидного синуса иногда прекращает пароксизм
Лечение	см. с. 226

Описание	Неправильный ритм. ЧСС> 100 мин^-1Несинусовые зубцы Р трех и более разных конфигураций. Меняющиеся интервалы PP. PQ и RR
Причины	При ХОЗЛ у пожилых, при легочном сердце, лечении аминофиллином. гипоксии. СН, после операций, при сепсисе, отеке мерцательную аритмию. Может перейти в мерцание/трепетание предсердий
Лечение	см. с. 207

Описание	Неправильный ритм с частотой предсердных волн 150—250 мин^-1 и желудочковых комплексов 100—180 мин^-1. Несинусовые зубцы Р
Причины	Гликозидная интоксикация (75%). органические поражения сердца (25%)
Примечания	На ЭКГ, как правило, — предсердная тахикардия с АВ- блокадой 2 степени типа Мобитц I. Массаж каротидного синуса вызывает замедление АВ- проведения, но не устраняет аритмию

Описание	Обычно — правильный ритм с частотой 110—250 мин^-1. Комплекс QRS > 0, 12 с, обычно > 0, 14 с. Сегмент ST и зубец Т дискордантны комплексу QRS
Причины	Органические поражения сердца, гипокалиемия, гиперкалиемия, гипоксия, ацидоз, лекарственные и иные средства (гликозидная интоксикация, антиаритмические средства, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, кофеин, алкоголь, никотин), пролапс митрального клапана, в редких случаях — у здоровых лиц
Примечания	Может отмечаться АВ- диссоциация (независимые сокращения предсердий и желудочков). ЭОС часто отклонена влево, регистрируются сливные комплексы. Может быть неустойчивой (3 и более комплекса QRS, но пароксизм длится менее 30 с) или устойчивой (> 30 с), мономорфной или полиморфной. Двунаправленная ЖТ (с ротивоположной направленностью комплексов QRS) наблюдается главным образом при гликозидной интоксикации. Описана ЖТ с узкими комплексами QRS (< 0, 11 с). Дифференциальный диагноз ЖТ и НЖТ с аберрантным проведением — см. с.163
Лечение	см. с. 217

Описание	Обычно — правильный ритм. Продолжительность комплекса QRS обычно составляет 0, 12— 0, 14с. Отсутствуют АВ- диссоциация и сливные комплексы
Примечания	Отклонение ЭОС влево нехарактерно. Дифференциальный диагноз ЖТ и НЖТ с аберрантным проведением — см. с. 163

Описание	Тахикардия с неправильным ритмом и широкими полиморфными желудочковыми комплексами; характерна типичная синусоидальная картина, при которой группы из двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами комплексов с противоположным направлением. Наблюдается при удлинении интервала QT. ЧСС—150—250 мин^-1
Причины	см. с. 229
Примечания	Приступы обычно кратковременны, однако имеется риск перехода в ФЖ. Пароксизму часто предшествует чередование длинных и коротких циклов RR. В отсутствие удлинения интервала QT подобную ЖТ называют полиморфной
Лечение	см. с. 229

Описание	Хаотический неправильный ритм, комплексы QRS и зубцы Т отсутствуют
Причины	см. причины ЖТ
Примечания	В отсутствие реанимационных мероприятий ФЖ быстро (в течение 4—5 мин) приводит к смерти
Лечение	см. гл. 7

ЧСС > 100 мин^-1: диагностический алгоритм

Аберрантное проведение

Проявляется широкими комплексами QRS вследствие замедленного проведения импульса от предсердий к желудочкам. Чаще всего это наблюдается, когда экстрасистолическое возбуждение достигает системы Гиса—Пуркинье в фазу относительной рефрактерности. Длительность рефрактерного периода системы Гиса—Пуркинье обратно пропорциональна ЧСС; если на фоне длинных интервалов RR возникает ЭС (короткий интервал RR) или начинается НЖТ, то возникает аберрантное проведение. При этом возбуждение обычно проводится по левой НПГ, и аберрантные комплексы выглядят, как при блокаде правой НПГ. Изредка аберрантные комплексы выглядят, как при блокаде левой НПГ.

ЭКГ при тахикардиях с широкими комплексами QRS (дифференциальный диагноз ЖТ и НЖТ с аберрантным проведением)

Критерии ЖТ:

• АВ- диссоциация;

• отклонение ЭОС влево;

• QRS > 0, 14 с;

• особенности комплекса QRS в отведениях V₁ и V₆ (см. ниже).

Диагностический алгоритм при тахикардиях с широкими комплексами QRS^а

^аЧувствительность для диагностики ЖТ — 99%. специфичность — 96% (Circulation 1991: 83: 1649).

Описание	Внеочередной несинусовый зубец Р, за которым следует нормальный или аберрантный комплекс QRS. Интервал PQ — 0, 12—0.20 с. Интервал PQ ранней ЭС может превышать 0, 20 с
Причины	Бывают у здоровых лиц, при усталости, стрессе, у курильщиков, под действием кофеина и алкоголя, при органических поражениях сердца, легочном сердце
Примечания	Компенсаторная пауза обычно неполная (интервал между пред- и постэкстрасистолическим зубцами Р меньше удвоенного нормального интервала РР)
Лечение	см. с. 207

Описание

Внеочередной несинусовый Р, за которым не следует комплекс QRS

Примечания

Через АВ- узел, находящийся в периоде рефрактерности, предсердная ЭС не проводится. Экстрасистолический зубец Р иногда наслаивается на зубец Т. и распознать его трудно; в этих случаях блокированную предсердную ЭС ошибочно принимают за синоатриальную блокаду или остановку синусового узла

Описание	Внеочередной комплекс QRS с ретроградным (отрицательным в отведениях II, III, aVF) зубцом Р, который может регистрироваться до или после комплекса QRS либо наслаиваться на него. Форма комплекса QRS обычная; при аберрантном проведении может напоминать желудочковую ЭС
Причины	Бывают у здоровых лиц и при органических поражениях сердца
Примечания	Источник экстрасистолии — АВ- узел. Компенсаторная пауза может быть полной или неполной
Лечение	см. с. 214

Описание	Внеочередной, широкий (> 0, 12 с) и деформированный комплекс QRS. Сегмент ST и зубец Т дискордантны комплексу QRS
Причины	см. причины ЖТ
Примечания	Зубец Р может быть не связан с ЭС (АВ- диссоциация) либо быть отрицательным и следовать за комплексом QRS (ретроградный зубец Р). Компенсаторная пауза обычно полная (интервал между пред- и постэкстрасистолическим зубцами Р равен удвоенному нормальному интервалу РР)
Лечение	см.с.215

Описание	Напоминают АВ- узловые ЭС, однако интервал до замещающего комплекса не укорочен, а удлинен (соответствует ЧСС 35—60 мин-¹)
Причины	Бывают у здоровых лиц и при органических поражениях сердца
Примечания	Источник замещающего импульса — латентный водитель ритма в АВ- узле. Часто наблюдается при замедлении синусового ритма в результате повышения парасимпатического тонуса, приема лекарственных средств (например сердечных гликозидов) и дисфункции синусового узла

Описание	Напоминают желудочковые ЭС, однако интервал до замещающего сокращения не укорочен, а удлинен (соответствует ЧСС 20—50 мин-¹)
Причины	Бывают у здоровых лиц и при органических поражениях сердца
Примечания	Замещающий импульс исходит из желудочков. Замещающие идиовентрикулярные сокращения обычно наблюдаются при замедлении синусового и АВ- узлового ритма

Нарушения проведения

Описание	Удлиненный интервал РР кратен нормальному
Причины	Некоторые лекарственные средства (сердечные гликозиды, хинидин, прокаинамид), гиперкалиемия, дисфункция синусового узла, ИМ, повышение парасимпатического тонуса
Примечания	Иногда отмечается периодика Венкебаха (постепенное укорочение интервала РР вплоть до выпадения очередного цикла)

Описание	Интервал PQ > 0, 20 с. Каждому зубцу Р соответствует комплекс QRS
Причины	Наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при повышении парасимпатического тонуса, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, прокаинамида, пропранолола, верапамила), ревматической атаке, миокардитах, врожденных пороках сердца (дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток)
Примечания	При узких комплексах QRS наиболее вероятный уровень блокады — АВ- узел. Если комплексы QRS широкие, нарушение проведения возможно как в АВ- узле, так и в пучке Гиса
Лечение	см.с.219

Описание	Нарастающее удлинение интервала PQ вплоть до выпадения комплекса QRS
Причины	Наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, b-адреноблокаторов, антагонистов кальция, клонидина, метилдофы, флекаинида, энкаинида, пропафенона, солей лития), при ИМ (особенно нижнем), ревматической атаке, миокардитах
Примечания	При узких комплексах QRS наиболее вероятный уровень блокады — АВ- узел. Если комплексы QRS широкие, нарушение проведения импульса возможно как в АВ- узле, так и в пучке Гиса
Лечение	см. с. 220

Описание	Периодическое выпадение комплексов QRS. Интервалы PQ одинаковы
Причины	Почти всегда возникает на фоне органического поражения сердца
Примечания	Задержка импульса происходит в пучке Гиса. АВ- блокада 2: 1 бывает как типа Мобитц I, так и Мобитц II: узкие комплексы QRS более характерны для АВ- блокады типа Мобитц I, широкие— для АВ- блокады типа Мобитц II. При АВ- блокаде высокой степени выпадают два и более последовательных желудочковых комплекса
Лечение	см. с. 220

Описание	Предсердия и желудочки возбуждаются независимо. Частота сокращений предсердий превышает частоту сокращений желудочков. Одинаковые интервалы РР и одинаковые интервалы RR, интервалы PQ варьируют
Причины	Полная АВ- блокада бывает врожденной. Приобретенная форма полной АВ- блокады возникает при ИМ, изолированной болезни проводящей системы сердца (болезнь Ленегра), аортальных пороках, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, прокаинамида), эндокардите, лаймской болезни, гиперкалиемии, инфильтративных заболеваниях (амилоидоз, саркоидоз), коллагенозах, травмах, ревматической атаке
Примечания	Блокада проведения импульса возможна на уровне АВ- узла (например при врожденной полной АВ- блокаде с узкими комплексами QRS), пучка Гиса или дистальных волокон системы Гиса—Пуркинье
Лечение	см. с. 221

Определение электрической оси сердца

Направление ЭОС примерно соответствует направлению наибольшего суммарного вектора деполяризации желудочков.

Для определения направления ЭОС необходимо подсчитать алгебраическую сумму зубцов амплитуды комплекса QRS в отведениях I, II и aVF (из амплитуды положительной части комплекса вычесть амплитуду отрицательной части комплекса) и далее руководствоваться приведенной ниже таблицей.

Положение ЭОС	Суммарная амплитуда QRS	Причины
I	aVF	II
Нормальное положение ЭОС (от 0° до+90°)	+	+
Допустимое отклонение от нормального положения ЭОС (от 0° до-30°)	+	-	+
Отклонение ЭОС вправо (> +90°)	-	+		ХОЗЛ, легочное сердце, гипертрофия ПЖ, блокада правой НПГ, боковой ИМ, блокада задней ветви левой НПГ, отек легких, декстрокардия, синдром WPW. Бывает в норме. Сходная картина наблюдается при неправильном наложении электродов
Отклонение ЭОС влево (от -30° до -90°)	+	-	-	Блокада передней ветви левой НПГ, нижний ИМ, блокада левой НПГ, гипертрофия ЛЖ, дефект межпредсердной перегородки типа ostium primum, ХОЗЛ, гиперкалиемия. Бывает в норме
Резкое отклонение ЭОС вправо (от-90° до+180°)	-	-		Блокада передней ветви левой НПГ на фоне гипертрофии ПЖ, блокада передней ветви левой НПГ при боковом ИМ, гипертрофия ПЖ, ХОЗЛ

(+) — положительная сумма зубцов, (-) — отрицательная.

Анализ зубцов и интервалов

Интервал ЭКГ — промежуток от начала одного зубца до начала другого. Сегмент ЭКГ — промежуток от конца одного зубца до начала следующего зубца.

При скорости записи 50 мм/с каждая маленькая клеточка на бумажной ленте соответствует 0, 04 с.

Нормальная ЭКГ в 12 отведениях
Зубец Р	Положителен в отведениях I, II, aVF, отрицателен в aVR. может быть отрицательным или двухфазным в отведениях III, aVL.V1.V2
Интервал PQ	0, 12—0, 20с
Комплекс QRS	Ширина—0, 06—0.10 с. Небольшой зубец Q (ширина < 0.04 с. амплитуда < 2 мм) бывает во всех отведениях, кроме aVR, V1 и V2. Переходная зона грудных отведений (отведение, в котором амплитуды положительной и отрицательной части комплекса QRS одинаковы) обычно находится между V2 и V4
Сегмент ST	Обычно на изолинии. В отведениях от конечностей в норме возможны депрессия до 0, 5 мм. подъем до 1 мм. В грудных отведениях возможен подъем ST до 3 мм выпуклостью вниз (синдром ранней реполяризации желудочков, см. с. 184)
Зубец Т	Положителен в отведениях I, II, V3—V6. Отрицателен в aVR, V1. Может быть положительным, уплощенным, отрицательным или двухфазным в отведениях III, aVL, aVF, V1 и V2. У здоровых молодых людей бывает отрицательный зубец Т в отведениях V1—V3 (стойкий ювенильный тип ЭКГ)
Интервал QT	Длительность обратно пропорциональна ЧСС; обычно колеблется в пределах 0.30—0, 46 с. QTс = qt√ rr, где QTс — корригированный интервал QT: в норме QTс< 0, 46 у мужчин и < 0, 47 у женщин

Ниже приводятся некоторые состояния, для каждого из которых указаны характерные электрокардиографические признаки. Нужно, однако, иметь в виду. что электрокардиографические критерии не обладают стопроцентной чувствительностью и специфичностью, поэтому перечисленные признаки могут быть выявлены порознь или в разных сочетаниях, либо отсутствовать вовсе.

Зубец Р

Высокий остроконечный Р во II отведении

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 Следующая ⇒