Углы сформированной полости.

⇐ ПредыдущаяСтр 9 из 21Следующая ⇒

1. Линейные углы — это соединение двух плоскостей (стенок): а) внутренние — с вершинами, направленными внутрь зуба; б) наружные — с вершинами, направленными наружу.

2. Точечные утлы — это соединение трех плоскостей (стенок). Как правило, углы слегка закругляют при препарировании. В линейных углах располагают ретенционные бороздки, в точечных — формируют ретенционные пункты.

Используя правильные названия стенок и углов полости можно четко описать особенности ее формирования и расположения ретенционных пунктов в каждом конкретном случае.

7.1.2. Этапы препарирования полостей

Раскрытие кариозной полости. На этом этапе удаляют нависающие края эмали и создают доступ для удаления некротических тканей экскаватором и низкоскоростным наконечником. Расширение кариозной полости и удаление размягченного дентина. Размягченный дентин удаляют только экскаватором или низкоскоростным наконечником, желательно крупным шаровидным бором.

Формирование полости. Предусматривает создание резистентной и ретенционной форм. Резистентность достигается максимальным сохранением интактных тканей, особенно бугров и краевого гребня окклюзионной поверхности зуба. Ретенционная форма обеспечивается формированием параллельных или слегка конвергирующих противолежащих стенок полости (например, вестибулярной и язычной стенок полости окклюзионной поверхности), а также препарированием ретенционных бороздок и пунктов.

Обработка краев полости. Края полости обрабатывают для создания качественного краевого прилегания пломбы и предотвращения сколов эмали и пломбировочного материала. Скос, формируемый на эмали под углом примерно 45, называется фальц. Фальц не только улучшает адгезию пломбы к тканям зуба, но и делает незаметной линию перехода «ткань зуба — композит». При формировании фальца иссекают остатки эмалевых призм, не имеющих основания. Важно, чтобы эмалевый край был сформирован из эмалевых призм, имеющих основание, поэтому необходимо учитывать их направление. При препарировании под композитные материалы фальц формируют примерно на половину толщины эмали. Для пломбирования амальгамой фальц формируют на всю толщину эмали. Отказаться от формирования фальца можно только в тех случаях, когда пломбировочный материал менее прочен, чем эмаль.

Очищение полости. Производится с помощью водновоздушного пистолета.

Проверка качества препарирования. Для этого испольуется как зонд, так и детектор кариеса.

Широкое внедрение в практику композитных материалов, обладающих хорошей адгезией к тканям зуба, обусловило введение, помимо классического препарирования, щадящее препарирование полостей по Н. Накабаяши. Основное отличие щадящего препарирования от классического заключается в отказе от формирования ретенционной формы, так как фиксация композитов достигается не столько за счет формы полости, сколько за счет адгезии (т. е. прилипания композитного материала к тканям зуба). При щадящем препарировании кариозные ткани. Удаляют с минимальным захватом здоровых тканей. Дно полости может быть закругленным или ступенчатым, для максимального сохранения дентина.

7.1.3. Инструменты для препарирования

Для препарирования твердых тканей зуба используют ротационные и ручные инструменты. Хотя широкое внедрение ротационных инструментов и создание разнообразных наконечников и боров привело к значительному сокращению использования ручных инструментов, качественное преирование без них невозможно.

А б в

Рис. 7.1. Ручные инструменты (схема)- а — большой эмалевый нож;

б, в — триммеры десневого края с различными формами режущей части.

Ручные инструменты включают экскаваторы, эмалевые ножи, триммеры и т. д. (рис. 7.1). Экскаваторы предназначены для удаления основной массы

размягченного дентина, снятия временных пломб; триммеры (полное название — триммер десневого края полости) применяют для формирования десневой стенки при препарировании полостей II класса (рис. 7.2), удаления эмали, лишенной подлежащего дентина, обработки эмалевых краев полости в тех случаях, когда ротационными инструментами можно повредить смежные зубы. При работе с триммером необходимо соблюдать особенную осторожность и защищать межзубный сосочек путем введения клина.

Ручные инструменты нуждаются в регулярном затачивании, так как они теряют свои режущие свойства. При затачивании инструментов необходимо соблюдать следующие правила:

• затачивать только чистый стерильный инструмент;

• при затачивании сохранять угол режущего края;

• снимать как можно меньше металла с рабочей части инструмента;

• после затачивания инструмент стерилизовать заново.

Рис. 7.2. Формирование десневой стенки полости II класса триммером десневого края (схема):

1 — десневая стенка полости;

2 — триммер десневого края.

Печение кариеса и пломбирование дефектов твердых тканей зубов 245

Ротационные инструменты включают турбинные и механические наконечники.

В турбинных наконечниках бор (или фреза) приводится в движение сжатым воздухом и вращается со скоростью 300—500 тыс - об/мин. Угловые наконечники делят на электрические и пневматические, а скорость вращения бора составляет 10—70 тыс. об/мин. Для предотвращения перегрева тканей зуба и более длительного сохранения боров в рабочем состоянии при препарировании необходимо использовать водно-воздушное охлаждение.

В зависимости от материала, из которого изготовлены боры, их подразделяют на стальные, твердосплавные и с алмазным покрытием, которые обычно называют «алмазные головки». Стальные боры следует использовать только при препарировании дентина, твердосплавные боры и алмазные головки обладают универсальными показаниями к применению, однако не рекомендуется применять алмазные боры при препарировании дентина, а также при удалении пломб из амальгамы и пластмасс.

Названия боров отражают форму его рабочей части (рис 7.3):

• шаровидный;

• фиссурный (цилиндрический, конус, обратный конус);

Рис. 7.3. Основные формы боров (схема): а — грушевидный бор; б — шаровидный бор; в — фиссурный обратноконусный бор; г — фиссурный Цилиндрический бор; д — фиссурный конусовидный бор.

• колесовидный;

• грушевидный.

Шаровидные боры служат для раскрытия и расширения кариозной полости, удаления некротического дентина, формирования ретенционных пунктов.

Фиссурные боры бывают цилиндрические, конусовидные и обратноконусные. Фиссурный цилиндрический бор обычно применяют для формирования отвесных стенок, плоского дна и углов при препарировании под амальгаму. Фиссурный конусовидный бор используют для раскрытия и расширения полости, создания дивергирующих стенок полости, обеспечивающих ретенционную форму. Обратноконусный бор служит для формирования плоского дна, «подрезок» остры х углов.

Колесовидный бор необходим для создания ретенционных бороздок на стенках полости. Грушевидный бор применяют там, где необходимо скруглить углы и сформировать слегка расходящиеся, дивергирующие, стенки.

При работ е с ротационным инструментом рука должна быть зафиксирована для точного препарирования и предотвращени я повреждени я мягких тканей полости рта. Обычно фиксацию рук и осуществляют с помощью безымянного пальца, установленного на рядом стоящий зубили альвеолярный отросток.

Необходимо учитывать, что препарирование влечет сильное раздражение дентина и пульпы зуба, причем его интенсивность зависит от состояния и толщины дентина, скорости вращения бора и наличия водяного охлаждения. Грубое препарирование дентина алмазными головками без эффективного охлаждения или пересушивание протравленного зуба неблагоприятно влияет на состояние одонтобластов: дентинная жидкость перемещается от пульпы к периферии, вызывая аспирацию яде р одонтоб ластов в дентинные трубочки. Клинически это проявляется повышенной чувствительностью зуба и носит название «после операционной гиперестезии». При кратковременном воздействии гиперестезия постепенно проходит, однако чрезмерное или многократное воздействие грозит развитием пульпита.

7.2. Препарирование и пломбирование полостей различных классов

7.2.1. Препарирование и пломбирование полостей I класса

Кариозные поражения, локализующиеся в фиссурах моляров и премоляров, слепых ямках фронтальных зубов, относятся к I классу по классификации Блжа {рис 7.4, см. вклейку).

Резистентность зуба к кариесу определяется многими факторами, в том числе — строением поверхности его эмали. Большую роль играют также глубина и форма фиссур. В зависимости от строения фиссуры подразделяют на открытые или закрыты е (рис. 7.5).

В открытых фиссурах кариес практически не развивается, так как они легко очищаются зубной щеткой, хорошо омываются ротовой жидкостью, в них не скапливаются остатки пищи и не аккумулируется бляшка.

Закрытые фиссуры обладают плохой самоочищаемостью. Бляшку, располагающуюся в глубине фиссуры, трудно или невозможно удалить зубной щеткой, так как ее щетинки не проникают вглубь. Наиболее неблагоприятный вариант закрытых фиссур колбовидной или ампулообразной формы.

Диагностика. Для диагностики кариеса I класса применяют следующие методы.

1. Зондирование — проводится с предельной осторожностью, так как слишком активное исследование нередко приводит к повреждению деминерализованной эмали фиссуры.

Рис 7.5. Виды фиссур (схема): а — открытая; б — закрытая; в —коллбовидная.

2. Окрашивание фиссуры красителем — раствором детектора кариеса.

3. Осмотр фиссуры в синем свете.

Препарирование. Наибольшее количество дискуссий возникает по поводу объема иссечения тканей при препарировании полостей I класса. Очевидно, что этот вопрос не может быть решен однозначно и предполагает индивидуальный подход.

При обнаружении кариеса в определенном участке открытой фиссуры моляра или премоляра можно ограничиться иссечением только кариозных тканей; если поражение локализуется лишь в пределах эмали, в дентин углубляться не следует. Такое щадящее препарирование рекомендован о при низком КПУ и отличной гигиене полости рта пациента.

Если карие с обнаружен в отдельном участке закрытой фиссуры, то препарирование следует проводить на всю глубину поражения, а фиссуру иссекать только в пределах эмали. Эта методик а предусматривает разную глубину препарирования и рекомендуется при сочетании кариеса закрытых фиссур с низким КП У и отличной гигиеной полости рта. Стремление не углублять полость до дентина связано с тем, что при локализации дна полости в пределах эмали н е возникает проблемы адгезии пломбировочного материала к дентину и микроподтекания. Если кариес локализуется в нескольких участках закрытой фиссуры, необходимо полностью иссечь ее, ориентируясь на глубину распространения кариеса: в данном случае дентин поврежден в нескольких участках.

Распространенная методик а «профилактическог о расширения » по Блэку заключается в иссечени и фиссур Д°«иммунных» зон (т. е. гладких участков эмали, резистентных к кариесу) с созданием ящикообразной формы полости Преимущество данного метода в исключении возникновения рецидивирующего кариеса. Этот тип препарирования рекомендован для материалов, не адгезией к тканям зуба (амальгама, вкладки) и удерживающихся в полости за счет механической ретенции. Однако, даже выполняя «расширение для предупреждения», следует сохранять максимально возможную толщину дентина на дне полости, так как лучшей защитой для пульпы является естественный дентин.

Этапы препарирования полости I класса.

1. С помощью артикуляционной бумаги выявляют участки эмали, которые несут окклюзионную нагрузку.

2. Входят бором в середину центральной окклюзионной борозды, располагая его ось параллельно оси зуба.

3. Углубяются бором на 1, 5 мм.

4. Расширяют полость, не повреждая краевой гребень, до создания необходимой формы, обеспечивающей хороший обзор.

5. Удаляют кариозный дентин экскаватором и низкоскоростным наконечником.

6. Дорабатывают полость с учетом требований ретенции и резистентности: противоположные стенки полости должны быть параллельны. Возможно формирование слегка конвергирующих вестибулярной и язычной стенок и слегка дивергирующих дистальной и мезиальной стенок (рис. 7.6, а).

7. Обрабатывают края полости финишными борами.

8. Проверяют качество удаления некротических тканей с помощью зонда и детектора кариеса.

Рисс 7.6. Правильно сформированная полость I класса (схема):

а - вид со стороны окклюзионной поверхности: 1 — зона резистентности — сужение полости на окклюзионной поверхности; 2 — конвергирующие (сходящиеся) вестибулярная и язычная стенки; 3 — дивергирующие (расходящиеся) мезиальная и дистальная стенки.

Рис. 7.6. Продолжение: б — углы и стенки полости I класса: 1 — вестибулярная стенка; 2 — мезиальная стенка; 3 — язычная стенка;

4 — дистальная стенка;

5 — пульпарная стенка (дно полости); 6 — пульпарно- вестибулярно-мезиальный угол;

7 — пульпарно-мезиально-язычный угол-

8 — пульпарно-язычно-дистальный угол;

9 — пульпарно-вестибулярно- дистальный угол.

Элементы полости I класса (рис. 7.6, б): дно (пульпарная стенка полости), четыре стенки (мезиальная, дистальная, язычная и вестибулярная), восемь линейных углов (внутренние — дистально-пульпарный, мезиально-пульпарный, вестибулярно-пульпарный, язычно-пульпарный; внешние — дистально-вестибулярный, мезиально-вестибулярный, мезиально-язычный и дистально-язычный) и четыре точечных угла (дистально-вестибулярно-пульпарный, мезиально-вестибулярно-пульпарный, мезиально-язычно-пульпарный и дистально-язычно-пульпарный).

Пломбирование. Если размер полости составляет поло вину и более расстояния от середины центральной фиссуры до вершины бугра, то возникает необходимость перекрывать бугор пломбировочным материалом для предотвращения фрактуры зуба (рис. 7.7). Это правило справедливо как в отношении препарирования под амальгаму, та к и под другие пломбировочные материалы.

Если в процессе препарирования дно полости приобрело ступенчатую или неровную форм у (из-за максимального сохранения дентина над пульпой зуба), то, при необходимости, можно провести его выравнивание с помощью прокладки из стеклоиономерного цемента.

При формировании полости под композит или другой материал, обладающий адгезией к тканям зуба, рекомендуется использовать щадящий вариант препарирования — скруглить углы полости, но выполнить фальц по краю эмали и иссечь эмаль бугров, лишенную подлежащего дентина. Для подготовки полости к пломбированию амальгамой необходимо создать ретенционную и резистентную форму полости по Блэку.

Рис. 7.7. Перекрывание пломбировочным материалом бугра моляра и премоляра в зависимости от размера полости. Схема.

В настоящее время для прямого пломбирования полостей

I класса применяют:

композитные материалы светового и химического отверждения;

• упроченные компомеры;

• амальгаму;

•упроченные стеклоиономерные (полиалкенатные) цементы.

Серебряная амальгама используется в стоматологической практике более 150 лет. Описаны случаи сохранения в полости рта пломб из амальгамы в течение 70 лет. Однако по многим причинам, в том числе и эстетическим соображениям, амальгаме в настоящее время предпочитают композитные материалы. Учитывая химический состав и полимеризационную усадку, которую дают все композиты и их производные, можно с уверенностью утверждать, что амальгаме пока нет полноценной замены, с точки зрения физико- механических свойств, однако ее эстетические параметры часто приводят к отказу от ее применения (рис. 7.8, см. вклейку).

В настоящее время амальгам у применяют при лечении моляров верхней челюсти, т. е. там, где она не заметна при улыбке.

Композитные материалы для пломбирования полостей I класса включают композиты светового и химического отверждения, ормокеры, и, так называемые, постериориты, или пакуемые композиты, созданные специально для пломбирования моляров. Способ отверждения материала не имеет принципиального значения, если композитный материал относится к классу гибридов и способен выдерживать жевательную нагрузку. Однако с материалом светового отверждения удобнее работать, чем с материалом химического отверждения, так как отсутствие ограничения во времени позволяет тщательнее моделировать поверхность. При пломбировании глубокой полости с затрудненным доступом для полимеризаци и следует использовать композитные материалы химического отверждения.

Пакуемые композиты (постериориты) предназначены для пломбирования окклюзионных и контактных поверхностей зубов, однако их цветовая гамма значительно беднее, чем у гибридов. При наличии повышенных требований к эстетике реставрации следует применять композиты класса гибридов или комбинировать постериориты и гибриды. Пакуемые композиты имеют более плотную консистенцию, поэтому их следует тщательнее адаптировать к тканям зубы или накладывать первый слой пломбы из низкомодульного композитного материала.

Упроченные стеклоиономерные цементы и компомеры следует использовать при необходимости фторирования тканей зуба. Однако применение стеклоиономеров ограничивается пломбированием небольших полостей на окклюзионной поверхности. При заполнении полости I класса, особенно крупной, необходимо соблюдать принцип направленной полимеризации и вносить композит послойно — «елочкой» (рис. 7.9). Для предотвращения усадки материала светового отверждения можно наносить прокладку из стеклоиономера или заполнять часть полости материалом химического отверждения. Важный этап работы состоит в формировании окклюзионной поверхности. Необходимо стремиться к воссозданию анатомических особенностей окклюзионной поверхности, ориентируясь на интактные зубы. Нельзя ограничиваться формированием плоской окклюзионной поверхности. При моделировании бугров используют следующие методы.

Рис 7.9. Послойное заполнение полости I класса композитным материалом; стрелками указано направление луча при направленной полимеризации. Схема.

1. Формирование бугров и их скатов из неотвержденного сомпозита с помощью ручных инструментов. Этот метод предпочтителен при работе с пакуемым и материалами, которые в отвержденном состоянии обладают высокой прочностью.

2. Формирование бугров и их скатов после отверждения материала. Для этого применяются специальные финишные боры, имеющие особую форму рабочей части в виде «елочки», «оливы» и др.

После окончательной обработки композитной пломбы следует нанести герметик поверхности типа «Fortify» («Bisko»). Его использование позволяет:

улучшить целостность границ; герметизировать микродефекты материала; улучшить цветостойкость; снизить износ пломбы.

7.2.2. Препарирование и пломбирование полостей II класса

К полостям II класса относятся кариозные полости, локализующиеся на контактных поверхностях моляров и премоляров (рис. 7.10, см. вклейку).

Одна из причин появления полостей II класса заключается, как правило, в неудовлетворительной гигиене полости рта, в частности пренебрежением зубной нитью. Традиционным местом образования зубной бляшки служит поверхность зуба от десны до контактного пункта, поскольку оттуда ее удалить невозможно.

Диагностика. При осмотре необходимо тщательно оценивать состояние контактных поверхностей зубов для своевременного выявления кариеса. Признаки, которые указывают на поражение контактной поверхности зуба, включают:

1) жалобы пациента на застревание пищи (чаще) или флосса (реже) в межзубном промежутке, что указывает на наличие шероховатости боковой поверхности эмали в результат е деминерализации;

2) мутно-белые или сероватые пятна, расположенные под краевым гребнем и видимые при осмотре. Иногда тон ким диагностическим зондом удается войти в полость со стороны межзубного промежутка;

3) контактные полости, обнаруживаемые случайно при анализе рентгеновского снимка, сделанного по другому поводу (рис. 7.11).

Практика показывает, что в большинстве случаев проходит много времени, прежде чем пациент обратит внимание на контактную полость, и визит к стоматологу часто вызван болью, характерной для глубокого кариеса или пульпита.

Рис. 7.11. Кариозная полость II

класса 35 и 36 зубов. Рентгенограмма.

Рис. 7.12. Виды доступа при препарировании кариозных полостей II

класса (схема): а — окклюзионный доступ с иссечением краевого гребня;

6 — окклюзионный доступ с сохранением краевого гребня — тоннельное препарирование; в — прямой доступ при отсутствии смежного зуба; г — вестибулярный или язычный доступ.

Своевременная диагностика кариозного поражения II класса очень важна, так как локализация и протяженность полости влияют не только на доступ при препарировании, но и на объем иссечения тканей зуба.

Препарирование. Существуют следующие виды доступа при препарировании полостей II класса:

• окклюзионный доступ с иссечением краевого гребня (препарирование по Блэку) — наиболее распространен и применяется при обширных кариозных поражениях (рис. 7.12, а);

окклюзионный доступ с сохранением краевого гребня, или тоннельное препарирование («tonnel prep») — применяется только при локализации кариозной полости в области экватора и несколько ниже (т. е. между экватором и шейкой зуба). Препарирование полости проводят со стороны жевательной поверхности с сохранением краевого гребня зуба (рис 7.12, б). При тоннельном препарировании затруднена проверка качества удаления кариозных тканей и велик риск случайного вскрытия пульпы;

прямой доступ — используется при отсутствии соседнего зуба или возможности препарирования непосредственно через кариозную полость в соседнем зубе (рис. 7.12, в).

Рис. 7.13. Правильно сформированная полость II класса (схема):

а — вид со стороны мезиальной поверхности;

б — стенки полости II класса: 1 — аксиальная (осевая); 2 — пульпарная

(дно полости); 3 — дистальная; 4 — десневая; 5 — вестибулярная;

6 — язычная; в — вид со стороны окклюзионной поверхности: касательные, проведенные к зубу, перпендикулярны вестибулярной и язычной стенкам полости.

• вестибулярный или язычный доступ с сохранением краевого гребня — рекомендуется при обнаружении небольшой кариозной полости с локализацией в пришеечной области апроксимальной поверхности (рис. 7.12, г);

При препарировании кариозных полостей II класса (рис 7.13) необходимо соблюдать следующие правила.

1. Эмаль, лишенную подлежащего дентина, необходимо удалять.

2. Стенку зуба окклюзионной поверхности, пораженную

кариесом более чем на 1/2 расстояния от срединной фиссуры до вершины бугра, необходимо сошлифовать для последующего перекрывания композитным материалом. Это позволит предотвратить откол стенки зуба в отдаленные сроки.

3. При препарировании жевательной поверхности следует, по возможности, сохранять сужение между язычными и вестибулярными буграми — зону резистентности, которая обеспечит зубу после пломбирования достаточную прочность. Сужение формируется слегка конвергирующими вестибулярной и язычной стенками.

4. Касательная, проведенная к зубу, и стенк и полост и (вестибулярна я и язычная) должны быть перпендикулярны.

5. Десневую стенку полости следует формировать параллельно шейке зуба: это предотвратит откол пломбы под действием жевательной нагрузки.

Этапы препарирования полости II класса с применением окклюзионного доступа.

1. Препарирование начинают с окклюзионной поверхности, установи в фиссурный бор на внутренний скат краевого гребня окклюзионной поверхности и слегка наклони в его в сторону контактной поверхности. Обычно сразу возникает чувство «проваливания» в кариозные ткани.

2. Удаление тканей зуба проводят в щечно-язычном направлении в соответствии с распространение м кариозного процесса, причем тонкий слой эмали, прилежащей к соседнему зубу, снимают эмалевым ножом для того, чтобы не повредить соседний зуб.

3. Поврежденный дентин удаляю т шаровидным бором соответствующего размера на низкой скорости.

4. Полость формирую т в соответствии с требованиями резистентности и ретенции.

Наиболее неблагоприятный вариант для сохранения тканей депульпированного зуба, пораженного кариесом— полость типа МОД (мезиально-окклюзионно-дистальная) всочетании с доступом для эндодонтического лечения. В этом случае прочность зуба значительно снижается: если интактный моляр выдерживает нагрузку в 341 кг, то после эндодонтического лечения и препарирования МОД-полости эта величина составляет только 122 кг. В таких случаях рекомендуется изготовление коронки; можно провести восстановление зуба композитным материалом с обязательным иссечением и перекрыванием бугров.

Пломбирование.

Правильно е пломбирование полостей

II класса считается одной из наиболее сложных задач: именно при восстановлении контактных поверхностей зубов возникает наибольшее количество затруднений. Это связано с тем, что в норме боковые поверхности интактных зубов плотно прилегают друг к другу, образуя так называемый контактный пункт. Для правильного моделирования контактной поверхности зуба необходимо обратить внимание на следующие элементы:

1) отверстие треугольной формы между зубами в придесневой области, которое в норме заполнено десневым сосочком;

2) собственно контактный пункт, локализующийся в области экватора;

3) контактный скат краевого гребня зуба.

Наиболее распространенные ошибки, возникающие при пломбировании полостей II класса, включают:

• отсутствие плотного контакта между пломбой и соседним зубом, что приводит к постоянному застреванию пищи в межзубном промежутке и травмированию межзубного сосочка;

• формирование контактного пункта в области краевого гребня зуба, а не на уровне экватора, что приводит к сколам пломбировочного материала;

• избыточное введение материала в область десневой стенки полости — создание «нависающего края», что служит причиной постоянной травмы межзубного сосочка и развития кармана в отдаленные сроки;

• отсутствие хорошей адаптации материала к десневой стенке, что приводи т к развитию вторичного кариеса.

Пломбирование контактных полостей невозможно без использования различных матричных систем, матриц, межзубных клиньев и др. (рис. 7.14, см. вклейку). Применение матрицы во время пломбирования:

• способствует удержанию материала в полости во время его конденсации;

• улучшает адаптацию материала в области десневой стенки;

• обеспечивает создание правильного контура контактной поверхности;

• в ряде случаев, если матрица плотно затянута вокруг шейки зуба матрицедержателем, предохраняет полость от попадания крови и десневой жидкости.

Матрицы могут иметь различный дизайн. Матрица со специальным ушком применяется в случаях, если десневая стенка полости расположена ниже уровня десны. В некоторых случаях, при обширных разрушениях коронковой части зуба, приходится использовать матрицедержатель. Для правильного восстановления контактного пункта необходимы межзубные клинья различных размеров. Они плотно прижимают матричную ленту к тканям зуба, обеспечивая фиксацию матрицы и предотвращая образование нависающего края материала в межзубном промежутке.

Клинья бывают пластиковыми и деревянными. С помощью деревянных клиньев можно проводить «предварительное расклинивание». Клин вводят между межзубным сосочком и матрицей, обеспечивая плотное прилегание матрицы к зубу: треугольное сечение клина должно соответствовать форм е и размеру межзубного сосочка. Намокая, клин разбухает и слегка раздвигает зубы. При пломбировании полостей II класса, даже в девитальных зубах, необходимо проводить обезболивание, так ка к наложение матрицедержателя или введение клина болезненны для пациента.

Правильно сформированная контактная поверхность зуба ни в коем случае не может быть плоской — она имеет форму, близкую к сферической. Зона контакта между зубами должна располагаться в области экватора и чуть выше — как в интактных зубах. Распространенной ошибкой является моделирование контактного пункта на уровне краевых гребней зубов: в этом случае помимо застревания пищи в межзубном промежутке возможны сколы материала, из которого выполнена пломба. Как правило, эта погрешность связана с использованием плоской матрицы, не имеющей выпуклого контура в области экватора. Формирование контактного ската краевого гребня осуществляется с помощью штрипсов или дисков «SofLex» (рис. 7.15, см. вклейку). Наличие ската краевого гребня предотвращает сколы материала в этой области и застревание пищи.

При пломбировании полостей II класса традиционно применяют композитные материалы класса гибридов, пакуемые композиты и амальгаму. В связи с повышенными эстетическими требованиями амальгаму используют в основном при пломбировании моляров.

Гибридные композитные материалы обеспечивают хороший эстетический и функциональный эффект при пломбировании полостей II класса, однако если разрушение контактной поверхности зуба значительно и необходим особенно плотный контакт материала и матрицы, следует использовать постериориты из-за их пакуемой консистенции. Первым слоем при работе с постериоритами следует наносить текучие мате риалы (особенно в придесневой области) для обеспечения адаптации материала к тканям зуба. Применение ормокеров и упроченных компомеров также обеспечивает хороший эффект пломбирования; упроченные стеклоиономерные цементы используют при пломбировании очень мелких полостей. Качество пломбирования полостей II класса проверяют с помощью флосса. Тестом для оценки качества восстановления контактной поверхности зуба служи т затрудненное введение флосса в межзубный промежуток, свободное сколь жени е по поверхностям зуба и пломбы и выведение его с характерным щелчком.

Если флосс застревает в межзубном промежуткеили надрывается, то это указывает на наличие дефект а или нависающего края пломбы, которые необходимо выявить и устранить.

7.2.3. Препарирование и пломбирование полостей III класса

К полостям III класса относятся поражения, локализующиеся на контактных поверхностях резцов и клыков, без нарушения целостности угла коронковой части зуба (рис. 7.16, см. вклейку).

Диагностика. При наличии поражений III класса пациенты жалуются на застревание флосса и пищи в межзубном промежутке, на появление темного или белого просвечивающего пятна. Болевые ощущения зависят от глубины кариозной полости.

Полости III класса располагаются, как правило, на смежных контактных поверхностях, поэтому при обнаружении такой полости на одном зубе необходимо тщательно осмотреть смежную контактную поверхность.

Препарирование. При препарировании полостей III класса важное значение имеет доступ — прямой, язычный или вестибулярный. Прямой доступ возможен в случае отсутствия рядом стоящего зуба или при наличии отпрепарированной полости на смежной контактной поверхности.

Предпочтителен язычный доступ, так как он позволяет сохранить вестибулярную поверхность эмали и обеспечить более высокий эстетический уровень восстановления зуба.

⇐ Предыдущая 4 5 6 7 8910 11 12 13 Следующая ⇒