Ентгенологический снимок, окрашивание, исследовани я актериальной активности слюны, скорост и слюноотделе

- я, буферной емкости, они не обеспечивают своевременной гарантированной диагностики.

Если начальный карие с (на стадии белого пятна) выявить не представляется возможным, то необходима его диагностика на ранней стадии образования полости. При обследовании обращают внимание на цвет эмали, наличие шероховатости, полости. Задержка зонда на поверхности зуба указывает на наличие размягченного дентина. Важное значение принадлежит рентгенологическому обследованию, особенно полостей II класса, хотя рентгеновский снимок не является бесспорным доказательством кариеса.

Стадия «белого (мелового) пятна» протекает бессимптомно и обнаруживается при внимательном осмотре после высушивания. На температурные раздражители зуб отвечает обычной реакцией — появлением чувствительности, которая проходит с устранением раздражителя. Возбудимость пульпы н е изменена. Участок деминерализации (белое пятно) окрашивается 2 % раствором метиленового синего после нанесения его на высушенную поверхность эмали. Поверхность эмали гладкая, однако в некоторых случаях (при длительном течении процесса) может выявляться шероховатость, что служи т основанием в некоторых классификациях для выделения поверхностного кариеса.

Кариес на стадии «белого (мелового) пятна» дифференцируют с гипоплазией, флюорозом. Для гипоплазии характерна симметричность поражения одноименных зубов, что обусловлено одновременностью их закладки, развития и минерализации. Кроме того, пятна локализуются на не типичных для кариеса участках коронки. При флюорозе имеются множественные, как белые, так и коричневые, не имеющие четких границ пятна, располагающиеся на поверхностях всех групп зубов. При высоком содержании фтора в питьевой вод е коронки зубов могут иметь коричневый цвет. Для флюороза характерна эндемичность поражения — появление у всего населения или большинства родившихся в этом регионе.

Начальный кариес, на стадии поверхностного поражения эмали, следует дифференцировать с эрозией твердых тканей клиновидным дефектом и гипоплазией в виде точечных углублений. При гипоплазии поверхность эмали гладкая, а поражение располагается на одном уровне у симметричных зубов на нехарактерных для кариеса поверхностях. Эрозия твердых тканей выглядит как блестящий дефект чашеобразной формы с гладким дном. Поражает вестибулярную поверхность резцов, клыков и премоляров, исключая резцы нижней челюсти.

Клиновидный дефект локализуется исключительно у шейки зубов, имеет плотные стенки и характерную форму. Обычно протекает бессимптомно.

Кариес дентина возникает на месте белого или пигментированного пятна в результате деструктивных изменений. При этой форме кариозного процесса целостность дентино-эмалевого соединения нарушена, однако пульпа закрыта большим или меньшим слоем неизмененного дентина. Если слой дентина значительный, то жалобы обычно отсутствуют, но может быть чувствительность от механических, химических и температурных раздражителей. Если произошло значительное разрушение дентина и слой неповрежденного дентина небольшой, то пациент жалуется на кратковременные болевые ощущения при попадании пищи во время еды, проходящие после ее устранения, порог возбудимости — 2—б мкА.

Кариес дентина дифференцирую т с хроническим пульпитом, при котором возникают болевые ощущения от раздражителей. При кариесе они кратковременные, при пульпите продолжаются после устранения раздражителей. Отсутствие жалоб при наличии кариозной полости требует проведения дифференциальной диагностики кариеса дентина с хроническим периодонтитом. Различие состоит в определении реакции пульпы на раздражители, в том числе на препарирование полости без обезболивания. Обязательно рентгенологическое исследование.

Кариес цемента встречается чащ е всего у пациентов старшего возраст а и характеризуется поражением обнаженной поверхности корня зуба в пришеечной области. Его возникновение связано с частым употреблением углеводов и плохой гигиеной полости рта. При этом важно е значение имеет уменьшенная секреция слюны, которая вызывается гормональными изменениями, приемом лекарственных препаратов и т. д. Особенно интенсивно карие с корня развивается у лиц, подвергшихся лучевой терапии в области головы и шеи. Возникающая при этом ксеростомия приводит к выраженным изменениям слизистой оболочки рта и быстрому возникновению кариеса на значительной поверхности обнаженного дентина.

Приостановившийся кариес зубов. В настоящее время ни у кого не возникает сомнения, что начальное проявление кариеса сопровождается деминерализацией. Так же бесспорно и то, что клиническим проявлением начального кариеса служит белое пятно. Многочисленными исследованиями установлено, что возможны два пути трансформации белого пятна: первый — образование кариозной полости в виде дефекта эмали (поверхностный кариес), а затем кариеса дентина; второй путь — процесс реминерализации белого пятна и стабилизации процесса. Приостановившийся кариес не сопровождается какими- либо ощущениями (протекает бессимптомно), а при осмотре обнаруживается пигментированное пятно от светло-коричневого до черного цвета.

Исследования в поляризованном свете выявляют значительные изменения в очаге поражения при маловыраженных изменениях наружного слоя. Г.Н.Пахомов (1982), изучавший структурно-динамические изменения эмали в очаге деминерализации, считает, что при белом пятне возможно восстановление структуры эмали самопроизвольно или в процессе проведения реминерализующей терапии.

При пигментированном пятне, особенно темном, реминерализующая терапия не обеспечивает восстановления структуры эмали.

На этом основании автор считает, что при наличии очага деминерализации — пигментированного пятна до 4 мм2 — возможно динамическое наблюдение. Если же площадь поражения занимает 4 мм2 и более, особенно при обширных поражениях, необходимы препарирование и пломбирование.

На пигментированные пятна следует обращать внимание при препарировании полостей II класса. Если на контактной поверхности соседнего зуба имеется пигментированное пятно значительных размеров, то необходимы его препарирование и пломбирование. Такой подход обусловлен тем, что при создании межзубного промежутка могут возникнуть неблагоприятные условия, в результате которых пигментированное пятно быстро превратится в кариозную полость.

Литература

Боровский Е. В. Кариес зубов: препарирование и пломбирование. — М.: АО «Стоматология», 2001.

Боровский Е. В., Леонтьев В. К. Биология полости рта — М.: Медицина, 2001.

Иванчикова Л. А. Строение твердых тканей зуба: В кн. Боровского Е. В., Леонтьева В. К. Биология полости рта. — М.: Медицина, 1991.

Кузьмина Э. М. Стоматологическая заболеваемость населения России. — М.: Медицина, 1990.

Леонтьев В. К. Механизмы декальцинации эмали и ее способность про

тивостоять воспалению //Стоматология. — 1987. — № 6. — С. 22—74.

Международная классификация стоматологических болезней на ос

нове МКБ-10. Третье издание. — ВОЗ, Женева, 1997.

Пахомов Г. Н. Первичная профилактика в стоматологии. — М.: Меди

цина, 1982.

Sturdevant С. М. The art and scince of operative dentistry. — Mosby, New-York, 1996.

Darling A. Stadies of the early lessions of enamel caries with transmitted light, polarised and radiography control of plaque //Brit. Dent. J. — 1956. — Vol. 1. — P. 329—341.

Jenkins G. N. The physiology and biochemistry of the mouth. Forth edition. — 1978.

Lundeen T. F., Roberson J. M. Cardiology: the lesin, etiology, pevention and control /C. Sturdevant. The art and scince of operative dentistry - Mosby, New-York, 1996.

Kidd E. A. M., Smith B. Cim Pickard's Manual of Operative Dentistry

Seventh edition. — 1996.

Глава 7 Лечение кариеса и пломбирование дефектов твердых тканей зубов

И. М. Макеева

Методы лечения. Выбор метода лечения зубов зависит от особенностей патологических изменений: глубины поражения зубов кариозным процессом и его локализации.

При кариозном поражении лечение должно быть комплексным и не ограничиваться только препарированием и пломбированием. Прежде всего, необходимо дать рекомендации по исключению или уменьшению приема легкоферментируемых углеводов, способствующих образованию зубной бляшки. При необходимости следует назначить фторсодержащие препараты. Важным этапом лечения является тщательный гигиенический уход за полостью рта.

В комплекс лечения могут входить также герметизация фиссур и реминерализирующая терапия. Препарирование полостей с последующим пломбированием является составной частью комплексного лечения при кариесе.

При начальном кариесе показано проведение реминерализующей терапии, которая способствует восстановлению структуры пораженной эмали. Наиболее широкое распространение в качестве реминерализующих агентов получили 10% раствор глюконата кальция и 2 % раствор фтористого натрия. Эффективно использование ремодента, фтористых лаков и гелей.

Кариес эмали гладких поверхностей у детей и подрост ков не требует, в большинстве случаев, оперативного вмешательства: достаточно бывает сошлифовать шероховатую поверхность, и назначить реминерализующую терапию. Исключением служат кариозные поражения, локализующиеся на апроксимальных поверхностяхи в области фиссур — в этих случаях препарирование и пломбирование обязательны.

Реминерализующую терапию проводят с использованием различных растворов.

1. Аппликация 10 % раствора глюконата кальция. После механического очищения зубов поверхность эмали об рабатывают 1 % раствором перекиси водорода и высушивают. Затем в течение 20 мин на поверхность зуба накладывают ватные тампоны, смоченные 10 % раствором глюконата кальция (тампоны меняют через каждые 5 мин). Завершает процедуру 5-минутная аппликация 0, 5—2 % раствора фторида натрия. После каждой процедуры рекомендуется воздержаться от приема пищи в течение 2 ч.

2. Аппликация ремодента. В состав ремодента входят кальций, магний, натрий, хлор и органические вещества. Ремодент применяют в виде 1, 2 или 3 % раствора. Курс лечения составляет 15—20 аппликаций, которые проводят в течение 20 мин, меня я тампоны с ремоден- том каждые 5 мин.

3. Аппликация 1—2 % раствора фторида натрия. Увлажненный раствором тампон накладывают на очищенную поверхность зуба на 10—12 мин. Обычно проводят 2—4 аппликации через каждые 3—5 дней. В год рекомендуется 3—4 курса. Эффективность лечения определяется по исчезновению или уменьшению меловидных пятен.

При кариесе дентина показана заместительная терапия, т. е. препарирование полости с последующим пломбированием.

Лечение кариеса и пломбирование дефектов твердых тканей зубов 237

Классификация кариозных поражений. Глубина кариозного процесса не влияет на общие принципы препарирования полостей. Особенности препарирования полости определяются ее локализацией. Наиболее ценную, с практической точки зрения, классификацию полостей предложил Дж. Блэк. Классификацией Блэка пользуются стоматологи всего мира, а предложенные им принципы препарирования полостей в различных модификациях составляют основу современной концепции препарирования и претерпевают лишь незначительные изменения в связи с появлением новых пломбировочных материалов и особенностей их применения.

Согласно классификации Блэка, существует V классов дефектов твердых тканей зуба кариозного происхождения; позднее к этой классификации другими авторами был добавлен VI класс.

I класс — полости, локализующиеся в области фиссури естественных углублений резцов, клыков, моляров и премоляров.

II класс — полости, расположенные на контактных поверхностях моляров и премоляров.

III класс — полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков без нарушения режущего края.

IV класс — полости, расположенные на контактны х поверхностях резцов и клыков с нарушением угла коронковой части зуба и его режущего края.

V класс — полости, расположенные в пришеечной области всех групп зубов.

VI класс — полости, расположенные на вершинах бугров моляров и премоляров, а также на режущих краях резцов и клыков.

При препарировании твердых тканей зубов по поводу некариозных поражений также руководствуются классификацией и приципами препарирования Блэка. Например, клиновидный дефект и эрозия эмали, локализующиеся в пришеечной области, относятся к V классу.

7.1. Основные принципы препарирования твердых тканей зуба

Препарирование (от слова praeparatio — приготовление, подготовка) — это воздействие на ткани зуба с целью удаления патологически измененных тканей и создания формы полости, обеспечивающей надежную фиксацию пломбы.

Препарирование твердых тканей зуба служит важным этапом лечения, так как только полное иссечение патологически измененных тканей и создание правильной формы полости позволят избежать дальнейшего развития кариозного процесса и обеспечат надежную фиксацию пломбы в полости.

Необходимость препарирования зубов чаще всего вызвана кариозным поражением или дефектом пломбы, нарушением эстетических и функциональных параметров зуба вследствие порока развития или травмы.

Препарирование — достаточно болезненная процедура, требующая адекватного обезболивания. Выбор метода обезболивания зависит от индивидуальных особенностей пациента и групповой принадлежности зуба.

В настоящее время существуют различные методы препарирования твердых тканей зуба:

• механический — с применением ротационных и ручных инструментов;

• химико-механический — с использованием системы

«Carisolve», содержащей смесь аминокислот и гипохлорита натрия. Их воздействие вызывает коагуляцию кариозного дентина, обеспечивая легкое его удаление из полости специальными инструментами;

• воздушно-абразивный, или кинетический — за счет действия мощного фокусированного потока частиц альфа-оксида алюминия;

• лазерный — с использованием эрбиевого лазера;

• пневматический — с использованием наконечника никфлекс».

Следует отметить, что только механическое препарирование позволяет полностью подготовить все виды полостей и дефектов твердых тканей зубов к пломбированию, другие методы имеют, различные ограничения или требуют комбинированного воздействия.

7.1.1. Общие критерии качества препарирования

Особенности препарирования полости определяются локализацией, объемом поражения и групповой принадлежностью зуба. Необходимо учитывать общее гигиеническое состояние полости рта, эстетические требования пациента и его материальные возможности, а также свойства выбранного пломбировочного материала. Однако существуют и универсальные требования к препарированию полостей:

• максимальное удаление патологически измененных тканей зуба;

• возможно полное сохранение интактных тканей зуба;

• иссечение эмали, лишенной подлежащего дентина.

Максимальное удаление пораженных тканей позволит предотвратить дальнейшее развитие кариеса. В целях максимального удаления кариозных тканей Блэк рекомендовал пользоваться принципом «расширения для предупреждения», т. е. препарировать до достижения «иммунных» зон зуба. «Иммунными» зонам и называются скаты бугров и гладкие поверхности зуба, на которых не образуется зубная бляшка и которые не поражаются кариесом.

Расположение «иммунных» зон носит индивидуальный характер: например, при наличии промежутков между зубами — трем — «иммунными» являются апроксимальные поверхности зубов.

Возможно полное сохранение интактных тканей зуба достигается осторожным и консервативным препарированием в вестибулярно-язычном и пульпарном направлениях, в поддесневой части полости. Внутренние углы полости следует закруглять (только под амальгаму формируют прямые внутренние углы). На дне глубокой полости можно оставлять пигментированный дентин в том случае, если зондирование свидетельствует о его плотности. Важное требование заключается в максимальном сохранении бугров окклюзионной поверхности и краевых гребней зуба (валиков, расположенных на краю окклюзионной поверхности в месте ее соединения с апроксимальной).

Иссечение эмали, лишенной подлежащего дентина позволит предотвратить, возможные сколы тканей зуба исключение из этого правила составляют лишь те случаи, где на первый план выходят эстетические соображения. Например, на вестибулярной поверхности резцов можно сохранить эмаль, лишенную подлежащего дентина, если она не имеет признаков деминерализации.

При кариесе и дефектах твердых тканей зубов некариозного происхождения лечение должно предусматривать определенную последовательность манипуляций.

1. Выявление участков эмали оклюзионной поверхности, которые несут жевательную нагрузку. Рекомендуется, по возможности, избегать препарирования этих участков. Для этого перед препарированием следует использовать артикуляционную бумагу.

2. Проведение адекватного обезболивания. Если планируется использование матрицедержателя и/или межзубных клиньев, необходимо проводить обезболивание тканей десны даже при лечении девитальных зубов.

3. Использование коффердама, минидама или иных средств изоляции зуба, подлежащего лечению, от ротовой жидкости (ватные валики, ретракционные нити, матрицы, слюноотсос и др.).

4. Препарирование полости с созданием ретенционной (устойчивой к нагрузкам и предотвращающей возможность скола) и резистентной (способствующей удержанию пломбы) формы.

5. Наложение прокладки (в зависимости от глубины полости):

• лечебной;

• изолирующей;

• для выравнивания дна полости при наличии углублений и «ступенек».

6. Протравливание.

7. Нанесение адгезивной системы и наложение пломбировочного материала в соответствии с инструкцией изготовителя.

8. Моделирование поверхности пломбы.

9. Проверка окклюзии; рекомендуется проводить ее, когда пациент находится в положении сидя и нижняя челюсть занимает естественное физиологическое положение.

10. Шлифование и полирование пломбы с последующим нанесением защитного слоя герметика поверхности композитной пломбы типа «Fortify».

Для правильного описания формы полости существуют определенные понятия и термины.

Стенки полости.

1. Внутренние стенки полости — это стенки, которые не соприкасаются с поверхностью зуба:

а) осевая (аксиальная) — это внутренняя стенка, параллельная вертикальной оси зуба;

б) пульпарная — это внутренняя стенка полости, перпендикулярная вертикальной оси зуба.

Существует также понятие «дно полости», подразумевающее плоскую стенку полости, перпендикулярную вертикальной оси зуба (С. М. Sturdevant). Однако часто «дном полости» называют пульпарную стенку, например в полостях III и V классов.

2. Внешние стенки — они соприкасаются с поверхностью зуба и носят название этой поверхности:

а) дистальная;

б) мезиальная;

в) вестибулярная;

г) язычная;

д) десневая.

⇐ Предыдущая 3 4 5 6 789 10 11 12 Следующая ⇒